Colombian Journal of Anestesiology

Medellín blooms with new ideas in anesthesiology: the XXXVI Colombian Congress of Anesthesiology and Resuscitation

The 5Ps as a compass in times of change: challenges and commitments for sustainable anesthesiology

Description of the double-puncture epidural technique for plastic surgery: a historical cohort

Abstract Introduction: The epidural technique has been used for anesthesia during surgical procedures and also as a primary anesthetic or adjuvant for pain management. Objective: To describe the double-puncture epidural technique in plastic surgery. Methods: Observational retrospective study including data from patients who underwent plastic surgery between 2013 and 2022. For the double-puncture epidural technique intervertebral spaces T3-T4 and/or L1-L2 are identified with patients in the sitting position. The solution used for epidural anesthesia (EA) comprised 30mL of levobupivacaine 0.75%, 10mL of 0.5% bupivacaine, and 20mL of normal saline. First, 20mL of the EA are administered into the T3-T4 space, and later, the remaining 40mL are administered into the L1-L2 space. The catheter is secured with sterile micropore, and the patient is prepared for surgery. Descriptive statistics were used to characterize the population. Results: A total of 1963 patients were analyzed, of which 79.89% received double-puncture epidural anesthesia. Just a few patients (2.04%) required additional boluses of EA, 1.85% experienced bradycardia and 3.57% developed hypotension. Using the Bromage motor block scale, 97.03% of the patients had a score between 0 and 1. Only 0.38% of the patients had at least one complication. There was no relationship between the type of anesthesia and the variables including puncture level, booster, hemodynamic stability, pump use, and Bromage. Conclusions: Our results suggest that the double-puncture EA technique is a safe and reliable option, associated with few complications and effective analgesia.

Resumen Introducción: La técnica epidural se ha utilizado para la anestesia durante procedimientos quirúrgicos y también como anestésico primario o adyuvante para el manejo del dolor. Objetivo: Describir la técnica epidural de doble punción en cirugía plástica. Métodos: Estudio observacional retrospectivo que incluyó datos de pacientes sometidos a cirugía plástica entre 2013 y 2022. Para la técnica epidural de doble punción se identifican los espacios intervertebrales T3-T4 y/o L1-L2 con los pacientes en posición sentada. La solución que se usó para la anestesia epidural (AE) comprendía 30 mL de levobupivacaína al 0,75%, 10 mL de bupivacaína al 0,5% y 20 mL de solución salina normal. Primero, se administran 20 mL de la AE en el espacio T3-T4 y luego, los 40 mL restantes, en el espacio L1-L2. El catéter se asegura con micropore estéril y el paciente se prepara para la cirugía. Se utilizaron estadísticas descriptivas para caracterizar la población. Resultados: Se analizaron 1963 pacientes, de los cuales el 79,89% recibió anestesia epidural de doble punción. Solo unos pocos pacientes (2,04%) requirieron bolos adicionales de AE, el 1,85% experimentó bradicardia y el 3,57% desarrolló hipotensión. Usando la escala de bloqueo motor de Bromage, el 97,03 % de los pacientes tuvo una puntuación entre 0 y 1. Solo el 0,38 % de los pacientes tuvo al menos una complicación. No hubo relación entre el tipo de anestesia y las variables que incluyen nivel de punción, refuerzo, estabilidad hemodinámica, uso de bomba y Bromage. Conclusiones: Nuestros resultados sugieren que la técnica de AE de doble punción es una opción segura y confiable, asociada con pocas complicaciones y analgesia efectiva.

Volatile anesthetics in oxygenators during cardiopulmonary bypass

Abstract Introduction Continuous monitoring of exhaled concentrations and CO2 levels is often lacking during the administration of inhaled anesthetics in cardiopulmonary bypass (CPB), these levels often being adjusted intermittently based on blood gas values. This approach disregards variations in fresh gas and circulatory flows between blood samples. Objective To assess gas behavior during bypass circulation, evaluate data reliability, and analyze gradients through the membrane oxygenator. Methods Real-time monitoring of inhaled and exhaled volatile anesthetics, CO2, and oxygen was conducted at the oxygenator inlet and outlet ports during CPB. Seventy adult patients undergoing cardiac surgery on CPB were included in order to analyze the impact of circulatory flow across different oxygenators. Results A strong correlation was found between end-tidal CO2 and arterial blood gas CO2 (Spearman's Rho = 0.74, p = 0.00). Isoflurane gradients differed significantly among the Affinity, Fusion, and Terumo oxygenators (p = 0.015). Equilibrium for Isoflurane was reached in 493.9 ± 164.98 seconds (95% CI: 454-532 seconds). When circulatory flow was reduced to 0.5 L/min, exhaled concentrations increased significantly (Fisher's T, p = 0.07). Sevoflurane washout varied significantly across oxygenators at CPB initiation (mean: 117.5 s). Conclusions Continuous monitoring of inhaled and exhaled gases during CPB should be mandatory to optimize anesthetic delivery and achieve targeted plasma concentrations.

Resumen Introducción: La monitorización continua de las concentraciones exhaladas y los niveles de CO2 a menudo falta durante la administración de anestésicos inhalados en la circulación extra-corpórea (CEC), niveles que se ajustan de manera intermitente basándose en los valores de gases en sangre. Este enfoque no considera las variaciones en los flujos de gas fresco y circulatorio entre las muestras de sangre. Objetivo: Evaluar el comportamiento de los gases durante la circulación extracorpórea, evaluar la fiabilidad de los datos y analizar los gradientes a través del oxigenador de membrana. Métodos: Se realizó una monitorización en tiempo real de los anestésicos volátiles inhalados y exhalados, CO2 y oxígeno en las entradas y salidas del oxigenador durante la CEC. Se incluyeron 70 pacientes adultos sometidos a cirugía cardiaca con CEC para analizar el impacto del flujo circulatorio en diferentes oxigenadores. Resultados: Se encontró una fuerte correlación entre el CO2 al final de la espiración y el CO2 en los gases arteriales (Rho de Spearman = 0,74, p = 0,00). Los gradientes de isoflurano difirieron significativamente entre los oxigenadores Affinity, Fusion y Terumo (p = 0,015). El equilibrio para el isoflurano se alcanzó en 493,90 ± 164,98 segundos (IC 95%: 454-532 segundos). Cuando el flujo circulatorio se redujo a 0,5 L/min, las concentraciones exhaladas aumentaron significativamente (T de Fisher, p = 0,07). El lavado de sevoflurano varió significativamente entre los oxigenadores al inicio de la CEC (media: 117,5 s). Conclusiones: La monitorización continua de los gases inhalados y exhalados durante la CEC debería ser obligatoria para optimizar la administración de anestésicos y alcanzar las concentraciones plasmáticas deseadas.

Characterization of neonatal anesthesia in Colombia from a multidisciplinary perspective. Observational study

Abstract Introduction: The neonatal period, encompassing the first 28 days of life, is marked by low functional reserve and adaptation to extrauterine life. Neonates have higher postoperative morbidity and mortality compared to older pediatric patients. The anesthesiologist's expertise significantly influences neonatal perioperative outcomes. In Colombia, disparities in healthcare access and education impact neonatal anesthesia training. However, there is limited information on neonatal anesthesia practice and training in the country. Objective: To characterize neonatal anesthesia from the perspective of anesthesiologists, pediatric surgeons, neonatologists, and directors of specialization programs in anesthesiology in Colombia. Methods: An observational, cross-sectional study was conducted. A survey was administered among practicing anesthesiologists, pediatric surgeons, neonatologists, and directors of anesthesiology programs in Colombia with regards to several aspects of neonatal anesthesia. An ad hoc questionnaire was designed including 5 domains: perception of professional practice, techniques used, technical and logistical resources of the institutions, training received during the anesthesiology residency, and curricular aspects of the anesthesiology postgraduate program in Colombia. Results: According to the neonatologists, the anesthesia categories with the worst performance were thermoregulation (poorly managed 38.8% and very poorly managed 22.4%) and management of intravenous fluids (poorly managed 34.7% and very poorly managed 6.1%). With regards to the opinion of the pediatric surgeons, the categories with the lowest performance were thermoregulation (poorly managed 12.5%) and the use of vasoactive medications (poorly managed: 6.3% and very poorly managed 3.1%). 77.8% of the country's anesthesiology programs fail to include neonatal anesthesia as part of the syllabus. 61.5% of anesthesiologists considered their training inadequate to manage a surgical neonate and 89.6% believe that pediatric anesthesia should be a subspecialty in Colombia. Conclusions: There is a discrepancy between anesthesiologists' self-perception of neonatal care and the views of neonatologists and pediatric surgeons. In Colombia, academic training in neonatal anesthesiology appears to be limited, reflecting gaps in the curricular content of training programs.

Resumen Introducción: El periodo neonatal, que abarca los primeros 28 días de vida, se caracteriza por una baja reserva funcional y la adaptación a la vida extrauterina. Los neonatos presentan una mayor morbilidad y mortalidad posoperatoria en comparación con los pacientes pediátricos mayores. La experiencia del anestesiólogo influye significativamente en los resultados perioperatorios neonatales. En Colombia, las disparidades en el acceso a la atención médica y la educación afectan la formación en anestesia neonatal. Además, hay información limitada sobre la práctica y la formación en anestesia neonatal en el país. Objetivo: Caracterizar la anestesia neonatal desde la perspectiva de anestesiólogos, cirujanos pediátricos, neonatólogos y directores de programas de especialización en anestesiología en Colombia. Métodos: Se realizó un estudio observacional, transversal. Se realizó una encuesta entre anestesiólogos en ejercicio, cirujanos pediátricos, neonatólogos y directores de programas de anestesiología en Colombia con respecto a varios aspectos de la anestesia neonatal. Se diseñó un cuestionario ad hoc que incluía cinco dominios: percepción de la práctica profesional, técnicas utilizadas, recursos técnicos y logísticos de las instituciones, formación recibida durante la residencia en anestesiología y aspectos curriculares del programa de posgrado en anestesiología en Colombia. Resultados: Según los neonatólogos, las categorías de anestesia con peor desempeño fueron la termorregulación (mal manejada 38,8% y muy mal manejada 22,4%) y el manejo de líquidos intravenosos (mal manejado 34,7% y muy mal manejado 6,1 %). En cuanto a la opinión de los cirujanos pediátricos, las categorías con peor desempeño fueron la termorregulación (mal manejada 12,5%) y el uso de medicamentos vasoactivos (mal manejado 6,3% y muy mal manejado 3,1 %). El 77,8% de los programas de anestesiología del país no incluyen la anestesia neonatal como parte del plan de estudios. El 61,5% de los anestesiólogos consideraron que su formación era inadecuada para manejar a un neonato quirúrgico y el 89,6% creen que la anestesia pediátrica debería ser una subespecialidad en Colombia. Conclusiones: Hay una discrepancia entre la autopercepción de los anestesiólogos sobre el cuidado neonatal y las opiniones de los neonatólogos y cirujanos pediátricos. En Colombia, la formación académica en anestesiología neonatal parece ser limitada, reflejando lagunas en el contenido curricular de los programas de formación.

Incidence of postoperative residual neuromuscular blockade: a prospective observational study

Abstract Introduction The use of non-depolarizing neuromuscular blockers (ND-NMB) is essential in anesthetic management as it improves ventilation conditions, airway management, and surgical conditions. However, the residual neuromuscular blockade (RNMB) in the immediate postoperative period derived from the use of these agents is associated with complications such as desaturation, pneumonia, and unplanned intensive care unit admission. The incidence varies significantly across different studies, and associated risk factors have not been consistent. Objective To estimate the incidence of RNMB and to identify characteristics of intraoperative management and potential risk factors for RNMB. Methods A prospective observational study was conducted at a university hospital, using convenience sampling. Train-of-four (TOF) measurements were performed in the post-anesthesia care unit. An exploratory multivariate analysis was performed to identify potential risk factors. Results A total of 300 patients were included. The incidence of residual neuromuscular blockade (RNMB) was 19% (95% CI: 14.9% - 23.8%). Evidence of relaxation monitoring was observed in 21.3% of the patients. Significant associations with RNMB were found for female gender (OR 1.97, 95% CI 1.02 - 3.81), absence of pharmacological reversal (OR 2.31, 95% CI 1.02 -5.24), abdominal surgery (OR 2.81, 95% CI 1.37 -5.72), and multiple intraoperative doses of ND-NMBs (OR 2.77, 95% CI 1.48 - 5.18). Conclusions Residual neuromuscular blockade (RNMB) is common in our setting, with a low frequency of intraoperative monitoring. The associated risk factors identified can point to specific scenarios that require special attention.

Resumen Introducción: El uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (ND-NMB) es esencial en el manejo anestésico, ya que mejora las condiciones de ventilación, el manejo de la vía aérea y las condiciones quirúrgicas. Sin embargo, el bloqueo neuromuscular residual (RNMB) en el periodo posoperatorio inmediato derivado del uso de estos agentes se asocia con complicaciones como desaturación, neumonía y admisión no planificada en la unidad de cuidados intensivos. La incidencia varía significativamente entre diferentes estudios y los factores de riesgo asociados no han sido consistentes. Objetivo: Estimar la incidencia e identificar características del manejo intraoperatorio y posibles factores de riesgo para RNMB. Métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en un hospital universitario, utilizando un muestreo por conveniencia. Se realizaron mediciones de Train-of-Four (TOF) en la unidad de cuidados posanestésicos. Se hizo un análisis multivariado exploratorio para identificar posibles factores de riesgo. Resultados: Se incluyeron 300 pacientes. La incidencia de bloqueo neuromuscular residual (RNMB) fue del 19% (IC 95%: 14,9%-23,8%). Se observó monitoreo de la relajación neuromuscular en el 21,3% de los pacientes. Se encontraron asociaciones significativas con RNMB para el sexo femenino (OR 1,97; IC 95%: 1,02-3,81), ausencia de reversión farmacológica (OR 2,31; IC 95%: 1,02-5,24), cirugía abdominal (OR 2,81; IC 95%: 1,37-5,72) y múltiples dosis intraoperatorias de ND-NMB (OR 2,77; IC 95%: 1,48-5,18). Conclusiones: El RNMB es común en el entorno, con una baja frecuencia de monitoreo intraoperatorio. Los factores de riesgo asociados identificados pueden señalar escenarios específicos que requieren atención especial.

Droperidol versus haloperidol on postoperative nausea and vomiting: a retrospective analysis

Abstract Introduction Butyrophenones are effective prophylactic drugs against postoperative nausea and vomiting (PONV). Our practice used droperidol for PONV prophylaxis until supply chain issues in 2020 required a substitution to haloperidol. Objective To compare the use of these two butyrophenones and their association with the magnitude of reduction PONV and sedation during admission to postanesthesia care unit (PACU). Methods Retrospective review of the records of adult surgical patients administered a butyrophenone and admitted to the PACU, from May 2018 through December 2022. PONV was defined as administration of rescue antiemetics during PACU admission. Inverse probability of treatment weighing (IPTW) analysis was performed using generalized estimating equations with robust variance estimates to assess the effects of droperidol and haloperidol on PONV rate. Results We identified 905 (2018 - 2020) and 651 patients (2020 - 2022) receiving droperidol or haloperidol, respectively. The IPTW PONV rate was 75 (8.3%) for droperidol and 84 (12.9%) haloperidol (odds ratio 0.60; 95% confidence interval 0.41 to 0.87, for the use of droperidol vs haloperidol). Moderate or higher levels of sedation (Richmond Agitation Sedation Scale score < -3) was noted in 163 (18.0) of droperidol and 102 (15.7%) of haloperidol patients, which was nonsignificant, P0.222, following IPTW adjustment, P0.269. Median [interquartile range] PACU length of stay was comparable for two butyrophenones, 70 [51, 99] vs. 68 [48, 105] minutes for droperidol vs haloperidol, respectively, P0.647. Conclusions Droperidol was associated with lower rates of PONV during PACU admission than haloperidol, but the rate of sedation was higher.

Resumen Introducción: Las butirofenonas son medicamentos profilácticos efectivos contra las náuseas y el vómito posoperatorios (NVPO). En la práctica de los autores de este artículo utilizaron droperidol para la profilaxis de NVPO hasta que los problemas de la cadena de suministro en 2020 requirieron una sustitución por haloperidol. Objetivo: Comparar el uso de estas dos butirofenonas y su asociación con la magnitud de la reducción de NVPO y la sedación durante la admisión a la unidad de cuidados posanestésicos (UCPA). Métodos: Revisión retrospectiva de los registros de pacientes quirúrgicos adultos a los que se les administró una butirofenona y fueron admitidos en la UCPA entre mayo de 2018 y diciembre de 2022. La presencia de NVPO se definió como condición para administrar antieméticos de rescate durante la admisión a la UCPA. Se realizó un análisis de ponderación de probabilidad inversa de tratamiento (IPTW, por sus siglas en inglés) utilizando ecuaciones de estimación generalizadas con estimaciones de varianza robusta para evaluar los efectos de droperidol y haloperidol en la tasa de NVPO. Resultados: Se identificaron 905 pacientes (2018-2020) y 651 pacientes (2020-2022) que recibieron droperidol o haloperidol, respectivamente. La tasa de NVPO IPTW fue de 75 (8,3%) para droperidol y 84 (12,9%) para haloperidol (razón de probabilidades 0,60; intervalo de confianza del 95% [0,41-0,87], para el uso de droperidol vs. haloperidol). Se observaron niveles moderados o superiores de sedación (escala de sedación/agitación de Richmond < -3) en 163 (18,0%) de los pacientes con droperidol y 102 (15,7%) de los pacientes con haloperidol, lo cual no fue significativo, p=0,222, después del ajuste IPTW, p=0,269. La mediana [rango intercuartílico] de la duración de la estancia en la UCPA fue comparable para las dos butirofenonas, 70 [51, 99] vs. 68 [48, 105] minutos para droperidol vs. haloperidol, respectivamente, p=0,647. Conclusiones: El droperidol se asoció con tasas más bajas de NVPO durante la admisión a la UCPA que el haloperidol, pero la tasa de sedación fue mayor.

Challenges in the management of malignant hyperthermia in Colombia: Case report

Abstract Malignant hyperthermia is a potentially life-threatening pharmacogenetic disorder characterized by a hypermetabolic response triggered by exposure to halogenated anesthetics, succinylcholine, and other agents. This is a case of a 40-year-old woman who developed masseter muscle spasm, bronchospasm, hypercapnia, muscle stiffness, and hyperthermia upon the administration of general anesthesia at a clinic in the capital of Colombia. This resulted in a high clinical suspicion of malignant hyperthermia and hence the institutional protocol for management of this condition was activated. It should be highlighted however that the drug used to treat this condition-dantrolene-is not readily available at most clinical institutions in Colombia and in this case a special emergency line must be used in order for the drug to be delivered. Once the drug was received and administered, the patient experienced clinical and hemodynamic recovery, with satisfactory postoperative response. She was discharged on day five without any sequelae. This case report reviews the pathophysiology, diagnosis, and treatment for malignant hyperthermia, as well as the challenges in accessing pharmacological treatment in Colombia.

Resumen La hipertermia maligna es un desorden farmacogenético potencialmente mortal, manifestado por un estado hipermetabólico desencadenado por la exposición a anestésicos halogenados, succinilcolina y otros agentes. Se presenta el caso de una mujer de 40 años, quien después de recibir anestesia general en una clínica en la capital de Colombia cursó con espasmo del músculo masetero, broncoespasmo, hipercapnia, rigidez muscular e hipertermia, con alta sospecha diagnóstica de hipertermia maligna, por lo que se activó el protocolo de manejo de dicha entidad. Cabe mencionar que en Colombia el fármaco para atender esta situación, el dantroleno, no se encuentra disponible en las instituciones clínicas, por lo que se debe informar a una línea específica para su obtención; una vez recibido y administrado, la paciente tuvo recuperación clínica y hemodinámica. La evolución posoperatoria fue satisfactoria y se dio egreso al quinto día sin secuelas. En este reporte de caso se revisa la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, así como la dificultad en la obtención del manejo farmacológico en Colombia.

Thirty years of the Anesthesiology Department at Clínica Reina Sofía

Abstract This article describes the establishment of the first anesthesiology department of a hospital of a health maintenance organization (HMO) in Colombia. It was founded by a heterogeneous group of anesthesiologists, several of them with formal subspecialty training abroad, who designed its administrative, academic and clinical strategies. This led to innovative approaches of perioperative medicine including preanesthetic assessment, deep venous thrombosis prophylaxis, optimization of preoperative testing, massive transfusion protocols, patient blood management (PBM) protocols, enhanced recovery after surgery (ERAS), intensive care unit bypass for neurosurgical procedures, and perioperative outcome analysis, all which were novel in the country. Moreover, for over three decades it hosted an annual anesthesia course to address original topics, hosting global opinion leaders in anesthesia and reinvesting the profits in continuous medical education, more than 20 anesthesia journal subscriptions and simulation equipment as well as physiological data acquisition software and equipment. Lastly, it established the first four-year residency program in Colombia, focusing on perioperative medicine based on interventions for improving patient outcomes.

Resumen Se describe la gestión del primer departamento de anestesiología de un hospital de medicina prepagada en Colombia. Fue constituido por un grupo heterogéneo de anestesiólogos, varios con entrenamiento formal en el exterior, quienes planificaron su funcionamiento administrativo, académico y asistencial. Esto permitió innovar con aproximaciones de medicina perioperatoria: evaluación preanestésica con intervenciones para optimización, seguridad perioperatoria, profilaxis de trombosis venosa, optimización de pruebas preanestésicas, protocolos de transfusión masiva, programa de ahorro de sangre (PBM, por las iniciales en inglés de patient blood management), recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS, por las iniciales en inglés de enhanced recovery), bypass de unidad de cuidado intensivo en procedimientos neuroquirúrgicos y análisis de desenlaces, todos de manera novedosa en el país. Además, la realización de un curso anual de actualización anestesiológica durante tres décadas, con temas originales en el país, y con la participación de los principales líderes de opinión del mundo y con la reinversión de las utilidades de esta actividad en educación continuada, suscripciones a más de 20 revistas anestesiológicas y adquisición de equipos de simulación y registro fisiológico. Por último, la creación del primer posgrado de cuatro años en Colombia con énfasis en medicina perioperatoria entendida como la intervención para mejorar los desenlaces de los pacientes.