Colombian Journal of Anestesiology

Principios filosóficos de la cirugía ambulatoria

Correlación entre exámenes solicitados en la consulta preanestésica y exámenes recomendados por SCARE, ASA Y NICE. Estudio de cohorte

La solicitud o revisión de los exámenes paraclínicos y pruebas de laboratorio se realiza con el objetivo de identificar, comprobar o descartar patologías que puedan afectar el manejo perioperatorio, valorar la respuesta a un esquema de tratamiento y formular planes específicos y alternos para el manejo óptimo del paciente, por lo que nunca debe considerarse como una prueba de tamizaje. Mas del 60% de los exámenes ordenados pueden ser evitados, si éstos son ordenados bajo indicación clínica, dado que la probabilidad de encontrar un resultado anormal en un paciente sano es baja y sólo un pequeño porcentaje revela anormalidades que pudieran influir en el manejo perioperatorio. Mediante un estudio de cohorte prospectivo, pretendemos demostrar la falta de correlación entre las recomendaciones de las sociedades científicas como SCARE, ASA y NICE (National Institute for the Clinical Excellence, UK) y la solicitud de exámenes prequirúrgicos. La investigación se realizó en forma multicéntrica, involucrando 900 pacientes. Se evidenció un correlación muy baja: 38% para SCARE, 31% para NICE (National Institute for the Clinical Excellence, UK) y 28% para la ASA, con una sobresolicitud de exámenes mayor o igual al 60% en procedimientos menores y pacientes sin coomorbilidad. Hubo un promedio de 6 exámenes por paciente. A pesar de reportar anormalidades en 22% de los exámenes (149 pacientes), ésto sólo influyó en un aplazamiento. El anestesiólogo contribuyó en la solicitud del 0.15% de éstos y el 97.97% estuvo a cargo del médico tratante. Hubo sobrecosto proyectado mayor de $45.000.000.oo. Es necesario divulgar las recomendaciones entre las especialidades quirúrgicas y ejercer por parte del anestesiólogo un papel más activo en este tópico.

The request or revision of paraclinical laboratory tests are realized with the objetive to identify and prove or disprove pathologies that can affect the perioperative management of patients. It is also focused on the evaluation of the responses during treatment scheme and to formulate specific and alternative plans for the optimal management of the patient. However, this should never be considered as a sifting exercise. More than 60% of the tests requested can be avoided if they are ordered under indications. The probability of finding abnormal results in a healthy patient is low and only a low percentage reveals abnormalities that could affect the perioperative management. Through a prospective cohort study, we intend to demonstrate the lack of correlation between the recommendations that scientific societies such as SCARE, ASA and NICE (National Institute for the Clinical Excellence,UK) , and the presurgical tests. The research was done in a multicentric form, involving 900 patients. A very low correlation is found in the investigation: 38% for SCARE, 31% for NICE and 28% for ASA. This includes, an excess of tests request greater than or equal to 60% in minor procedures and in patients without associated diseases. An average of six tests per patient were recorded. regardless of reporting abnormalities in 22% of the exams (149 patients), this only influenced in the postponement of one procedure. The anesthesiologist contributed only in the 0.15% of the cases and in 97.97% this was in head of the treating physician. There were projected over cost of over $45.000.000.00, therefore, it is necessary to share the recommendations amongst specialists as well as for anesthesiologists to exercise a more active role in this matter.

Tiempos de recuperación y costos en cirugía ambulatoria, utilizando diferentes técnicas anestésicas. Ensayo clínico controlado

Desde hace algunos años se ha venido planteando la práctica de una medicina costo eficaz. El rápido avance en fármacos, técnicas y monitorización anestésica ,nos ha permitido perfeccionar las técnicas anestésicas, sin que hasta el momento podamos asegurar que existe una "técnica anestésica ideal" costo-efectiva en cirugía ambulatoria. Al no existir un agente o técnica ideal, realizamos un ensayo clínico comparando tiempo, perfil de recuperación y costo entre las diferentes técnicas de mantenimiento anestésico con inhalatorios (isoflurane, sevoflurane y desflurane), balanceadas con óxido nitroso o remifentanyl, comparada con isoflurane solo o isoflurane/óxido nitroso, con el objetivo de poder presentar a los administradores de la institución una justificación para la introducción de nuevos fármacos. Con la hipótesis de un tiempo de recuperación el doble para isoflurane comparado con sevoflurane o desflurane, se estudiaron setenta pacientes programados para cirugía ambulatoria, con edades entre los 18 y 65 años y estado físico ASA I o II .Se evaluó el tiempo hasta la apertura ocular, el tiempo postoperatorio hasta la orientación témporo-espacial, la memoria reciente y remota, así como la presencia o no de efectos secundarios postoperatorios y el costo/minuto de mantenimiento de cada técnica. Nosotros obtuvimos un tiempo de recuperación significativamente menor en las técnicas con desflurane - remifentanyl y sevoflurane-remifentanyl, aunque el costo es mayor comparado con isoflurane solo o balanceado.

Over the course of the last few years it has become increasingly interesting to have a practice in medicine that would be cost effective. The fast advance in techniques, drugs and anesthetic monitoring has allowed us to improve the way that anesthesia is currently practiced; however, we do not have an ideal anesthetic technique for outpatient surgery. We carry out a clinical trial comparing the recovery time and cost of the different anesthetic technique commonly used in our institution for maintenance. The main objective was to have a cost analysis to be presented to our pharmacy administration to justify the introduction of new anesthetic agents in our institution. We hypothesize that the recovery time will be decrease by half with sevoflurane or desflurane and that the increased cost of the new agents will be offset by the decreased recovery time. We studied seventy patients scheduled for ambulatory surgery, with ages between 18 and 65 years and with an ASA PS I or II. After anesthesia, we evaluated time until the ocular opening, post anesthesia time until the patient was oriented on time and space, recent and remote memory as well as any adverse events, side effects and the cost of each of the therapies. We did obtain a significantly less time to full recovery with desflurane or sevoflurane combined with remifentanyl compared to isoflurane alone or in combination. However, the cost analysis was still higher with the new evaluated anesthetic agents than with isoflurane alone or combined with remifentanyl or nitrous oxide.

Midazolam - fentanyl, conveniencia para sedación en cirugía oftálmica. Ensayo clínico

La sedación previa al bloqueo para cirugía oftálmica, usando fentanyl más midazolam vs. fentanyl más tiopental sódico, disminuyen el dolor, la ansiedad y producen colaboración del paciente y estabilidad hemodinámica con un menor costo, comparado con otros medicamentos. Mediante un estudio aleatorizado a uno de dos grupos de sedación tiopental sódico más fentanyl o midazolam más fentanyl, se encontró diferencia a favor del uso del midazolam. La incidencia de depresión respiratoria fue de 35% en el grupo del tiopental más fentanyl comparado con un 3.1% en el grupo del midazolam más fentanyl. También se halló una diferencia en la proporción de niveles no deseados de sedación a los 30 minutos del inicio de la sedación, 13.8% en el grupo del tiopental sódico más fentanyl contra 0% en el grupo del midazolam más fentanyl.

Previus sedation for regional anesthesia during ophthalmic surgery using fentanyl and midazolam vs. fentanyl and pentothal decrease pain, anxiety, make patients more cooperative and gives hemodynamic stability at a less cost when compared to others drugs.

Intubación digital hoy: Una técnica subestimada al alcance de su mano

Objetivos: Evaluar la eficacia, aplicabilidad y respuesta hemodinámica durante la intubación digital en pacientes quirúrgicos, comparada con la laringoscopia directa, para determinar su papel actual en el ámbito clínico. Métodos: Se realizó un estudio prospectivo controlado aleatorizado, involucrando 88 pacientes mayores de 12 años sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general. Se excluyeron aquellos sujetos que tenían indicación para intubación con paciente despierto, intubación de secuencia rápida, y aquellos que recibían betabloqueadores o calcioantagonistas. Luego de una inducción anestésica estandarizada, fueron aleatorizados en dos grupos; Grupo de intubación digital (ID) grupo de laringoscopia directa (LD). Se analizó la presión arterial y la frecuencia cardiaca antes, durante y después de la intubación. Se midieron los tiempos del procedimiento y los casos de intubación esofágica o que requirieron otra técnica adicional. Además de la capnografía, la verificación de la adecuada posición del tubo fue realizada por palpación en los pacientes de ID y por auscultación en el grupo de LD. Los datos fueron expresados como medianas y rangos y medianas ±SD. Resultados: No se encontraron diferencias significativas en términos de tiempos de procedimiento [ID 28 seg. (15-70); LD 22 seg. (12-78), p=0,32] . En el grupo ID se abortó el procedimiento en 6 casos por dificultades técnicas vs. 3 casos en el grupo LD. El método de confirmación digital de la ubicación del tubo fue efectivo en todos los casos de ID. Los valores de tensión arterial y frecuencia cardiaca durante los procedimientos mostraron diferencias significativas con respecto a los valores basales [ID 15,9% y 4,6 vs. LD 63% y 34,1% respectivamente (P<0.001] pero sin diferencias significativas entre los grupos al analizar el comportamiento hemodinámico a través del tiempo. No hubo complicaciones derivadas de los procedimientos ni se presentaron casos de intubación esofágica no detectada en ninguno de los grupos. Conclusiones: La técnica de intubación digital es una herramienta válida durante el abordaje de la vía aérea en pacientes quirúrgicos adultos y adolescentes. El método digital de confirmación de la ubicación del tubo es altamente sensible. Es importante tener en mente la intubación digital, pues literalmente en una situación difícil podemos tener la solución en nuestras manos.

Objectives: To evaluate the efficacy, applicability and hemodynamic response to digital intubation on surgical patients in comparison to direct laryngoscopy to determine its usefullness at present time. Methods: This is a randomized controlled prospective trial involving 88 patients more than 12 years old for elective surgery in which general anesthesia with endotracheal intubation was required, excluding those who had indications for rapid sequence or direct vision intubation, those who were under effects of beta-adrenergic antagonists and calcium entry blockers. After standarized induction of anesthesia, each patient was ramdomly allocated to each of two groups: Digital intubation ID or Direct Laryngoscopy LD. Blood pressure and heart rate were recorded before during and after intubation procedure, as well as the time spent on the procedure. The ubication of tube was confirmed (by touch in group ID and by auscultation in group LD) and recorded. Results: There was not significative differences between average spent in intubation procedure in both groups[ID 28 seg. (15-70); LD 22 seg. (12-78), p=0,07] nor non detected esophagical intubation in any group; in ID group the procedure was aborted in 6 patients because of technical difficulties vs. 3 in the LD group. Digital confirmation method was a succesfull in all cases of ID. The arterial pressure and heart rate values had significative differences with respect to basal data [ID 15,9% y 4,6 vs. LD 63% y 34,1% respectively (P<0.001] without differences for the hemodynamic variables across the time between groups. No complications was derived from the procedures. Conclusion: Digital intubation technique is valid, even in adults and adolescent patients. Digital confirmation method of tube location is highly sensitive. It is important to keep in mind digital intubation, because in difficult cases we could have the solution in our hands.

Prevención/minimización de la injuria secundaria en el TCE

La injuria secundaria es la principal causa prevenible de los desenlaces neurológicos adversos, en pacientes con TCE severo. A la luz del conocimiento actual, se sabe que una adecuada prevención de estos factores injuriantes, puede evitar estos malos desenlaces. Se describen los mecanismos causales de la injuria secundaria, que hacen que el tejido de la penumbra eventualmente empeore su perfusión, desarrolle isquemia y muerte. Es trascendental que todo el personal que intervenga en el manejo de estos pacientes conozca estos conceptos, además de comprender que la simple ejecución de intervenciones sencillas, puede salvar miles de vidas sin implicar costos inmanejables. Es responsabilidad de todos divulgar estos conceptos.

Secondary injury is the most important preventable determinant of poor outcome in patients with severe traumatic brain injury (TBI). It is essential to understand that the adequate management of the insults responsible for it, can produce a dramatic improvement in outcome. The mechanisms responsible for secondary injury which lead to penumbral tissue to develop further ischemia and death, are described. It is of foremost importance to educate all personnel involved in caring for these patients to understand that the execution of simple medical interventions can save thousand of lives without incurring in unbearable costs. It is the responsibility of everyone involved to ensure the maximum diffusion of these concepts.

Hipertensión arterial perioperatoria: ¿Cuándo operar?

El paciente hipertenso que va a ser sometido a cirugía, enfrenta en ocasiones al anestesiólogo a situaciones difíciles no sólo relacionadas con el manejo médico, sino a la toma de decisiones en cuanto a cuál es el mejor momento para proceder con ella. Esto es particularmente cierto en pacientes con hipertensión arterial no controlada o aquéllos en un estadío avanzado de la enfermedad. En este grupo de pacientes es necesario contar con parámetros objetivos, que nos permitan identificar qué paciente podrá ser sometido a cirugía con el mínimo de riesgo asociado a su patología cardiovascular. El presente artículo pretende ofrecer algunos lineamientos, que serán de utilidad la próxima vez que tengamos a un paciente con estas características.

The hypertensive patient who will undergo surgery, in occasions faces the anesthesiologist to difficult situations. This is not only related to the medical management but also to take the decision of when is the best time to proceed with the surgical intervention. This is true specifically in patients with uncontrolled or advanced stages of hypertension. In this group of patients, it is necessary to count with defined parameters which allow us to identify which patient can undergo surgery, with the minimum risk associated to its cardiovascular pathology. This article intends to offer some guidelines that will be useful the next time in which we have a patient with these characteristics.

Implantación anómala de la arteria coronaria izquierda en un lactante

Trombosis de senos venosos posterior a analgesia peridural para trabajo de parto

El óxido nitroso - un adyuvante rentable para anestesia general