Revista Colombiana de Cardiología

Generation of knowledge as high value merchandise: importance of its diffusion

Heart resynchronization therapy: experience, clinical follow-up and optimization of the device with echocardiography

Antecedentes: en pacientes con falla cardiaca avanzada, clase funcional III-IV, la mortalidad alcanza el 50% a un año y el 80% a dos años. Algunos permanecen sintomáticos y tienen pobre estado funcional a pesar del tratamiento farmacológico. La terapia de resincronización cardiaca es una alterativa terapéutica que mejora la hemodinámica y los síntomas en estos pacientes. Objetivo: analizar la experiencia en el manejo de la falla cardiaca con dispositivos de terapia de resincronización cardiaca con o sin cardiodesfibrilador. Diseño metodológico: se realizó un estudio de intervención, sin asignación aleatoria de los pacientes, con evaluación antes y después de la intervención. Resultados: la población estuvo constituida por 82 pacientes, 73% hombres. La edad promedio fue de 65,4 ± 11,9 años. La etiología fue no isquémica en 50 pacientes e isquémica en 32. La fracción de expulsión promedio inicial fue de 19,4% ± 11,7%. La clase funcional inicial fue clase III-IV en el 85,4% de los casos y todos los pacientes recibían tratamiento médico óptimo. Durante el seguimiento se observó mejoría de clase funcional, función diastólica, diámetro diastólico del ventrículo izquierdo, fracción de expulsión, insuficiencia mitral, área de la aurícula izquierda, presión sistólica pulmonar, parámetros de sincronía e índice de función miocárdica con diferencia estadísticamente significativa con relación al valor inicial (p<0,05). La supervivencia a 44 meses fue del 72%. Conclusión: la experiencia con terapia de resincronización cardiaca y seguimiento clínico y ecocardiográfico de los pacientes estudiados, es similar a la de los hallazgos de otros estudios descritos en la literatura.

Antecedents: in patients with advanced heart failure, functional class III-IV, mortality reaches 50% at one year and 80% at two years. Some remain asymptomatic and have a poor functional state, regardless of the pharmacologic treatment. Heart resynchronization therapy is a therapeutic alternative that improves hemodynamic and symptoms in these patients. Objective: to analyze the experience in the management of heart failure with heart resynchronization therapy devices with or without cardio defibrillator. Methodologic design: an intervention study without aleatory patients' assignment, with evaluation before and after the intervention. Results: the cohort was constituted by 82 patients. 73% were men. Mean age was 65.4 ± 11.9 years. The etiology was non-ischemic in 50 patients and ischemic in 32. Mean initial ejection fraction was 19.4%± 11.7%. Initial functional class was class III - IV in 85% of cases and all patients received optimal medical treatment. During the follow-up, it was observed improvement of functional class, diastolic function, diastolic diameter of left ventricle, ejection fraction, mitral insufficiency, left atrial area, systolic lung pressure, synchrony parameters and myocardial function index with statistical significant difference in relation to the initial value (p<0.05). Survival at 44 months was 72%. Conclusion: the experience with heart resynchronization therapy and clinical and echocardiographic follow-up of the studied patients is similar to that found in other studies described in the literature.

Monitor of cardiac events implemented in PDA platform

El monitoreo ambulatorio de eventos electrocardiacos es una herramienta valiosa en el diagnóstico de arritmias cardiacas, involucradas en procesos patológicos como miocardiopatías, estadios post-infarto, lesiones del sistema autónomo cardiaco, etc.; infortunadamente aún no es posible su uso extensivo debido a los altos costos que implica la adquisición de estos equipos. Con este propósito, se diseña y desarrolla mediante el uso de asistentes digitales personales, un monitor de eventos cardiacos con capacidad de grabación pre-sintomática y post-sintomática, visualización de señal electrocardiográfica en tiempo real, grabación automática de bradicardias y taquicardias, y posibilidad de anotación de síntomas por parte del paciente. Para ello se desarrolló un componente de hardware para la adquisición y tratamiento de las señales, un software para el monitoreo en plataforma Palm OS® y una aplicación para la descarga y análisis de los datos almacenados. Las validaciones del prototipo se realizaron mediante un simulador electrocardiográfico, un simulador de arritmias basado en registros de la base de datos de arritmias del Massachusetts Institute of Technology y Beth Israel Hospital, y pruebas piloto con personas sanas y pacientes con arritmias. En este reporte preliminar se enseña cómo el prototipo desarrollado, constituye una alternativa viable para el monitoreo ambulatorio de arritmias aprovechando las capacidades de almacenamiento, procesamiento y visualización con que cuentan los asistentes digitales actuales, con la ventaja adicional de que su uso no está restringido a una sola utilidad y su accesibilidad económica se facilita debido a su amplia disponibilidad comercial.

Ambulatory monitoring of electro-cardiac events constitutes a valuable tool in the diagnosis of cardiac arrhythmias involved in pathologic processes such as myocardiopathies, post-infarction stages, autonomous cardiac system injuries, etc.; unfortunately, its extensive use is not possible yet, due to the high costs that imply the acquisition of these equipments. For this purpose, through the utilization of personal digital assistants, a monitor of cardiac events with pre and post-symptomatic recording capacity, electrocardiographic signal visualization in real time, automatic recording of bradycardias and tachycardias and the possibility of annotation of symptoms by the patient, is designed and developed. It consists of a hardware component for the acquisition and treatment of the signals, a software for the monitoring in Palm OSÒ platform and an appliance for the discharge and analysis of the stored data. Prototype validations were realized through an electrocardiographic simulator, an arrhythmia simulator based on arrhythmia data base registers of the Massachusetts Institute of Technology and Beth Israel Hospital and on pilot tests of healthy people and of patients with arrhythmias. In this preliminary report, we show the way in which the developed prototype constitutes a viable alternative for ambulatory monitoring of arrhythmia, taking advantages of the storage capacity, processing and visualization that have the actual digital assistances with the additional advantages that its use is not restricted to only one utility and its economic accessibility is facilitated due to its wide commercial availability.

Slow coronary flow phenomenon: Register of 140 patients in the Abood Shaio Clinic

El fenómeno de flujos lentos se ha considerado como un hallazgo benigno en la angiografía coronaria. En la actualidad, se habla de este fenómeno como un síndrome y no como un fenómeno aislado. Se presenta el estudio descriptivo retrospectivo de 140 pacientes con fenómeno de flujo coronario lento, el cual se encontró con mayor frecuencia en hombres (75%), hipertensos (50,7%) y dislipidémicos (59%). El tabaquismo fue un factor importante en el 36% de los pacientes. La presentación clínica inicial más frecuente, fue el síndrome coronario agudo con 60%, seguido por dolor torácico inespecífico en 35%. Un porcentaje importante (52%) de pacientes, presentó hospitalizaciones previas por la misma causa (dolor torácico), lo que indica la recurrencia de esta entidad. La mayoría de los pacientes (74%) no presentaba enfermedad coronaria significativa (definida como >50%), lo que concuerda con otras series antes publicadas y podría sugerir que esta entidad se trata de un síndrome aparte de la enfermedad coronaria, con un comportamiento diferente.

Slow flow phenomenon has been considered as a benign finding in coronary angiography. Recently, it is described as a syndrome rather than an isolated angiographic finding. A descriptive retrospective study of 140 patients with slow coronary flow phenomenon is presented. It was found most frequently in men (75%). 50.7% had hypertension and 59% had dyslipemia. Cigarette- smoking was an important factor in 36% patients. Initial most frequent clinical presentation was acute coronary syndrome (60%), followed by non-specific chest pain (35%). An important 52% of patients had previous hospitalizations due to chest pain, pointing out the recurrence of this entity. Most patients (74%) had had no significant coronary disease (defined as >50%), which agrees with previous published series and could suggest that this disease is a syndrome that differs from coronary disease, and has a different behaviour.

Right ventricular infarction

Por lo general, el infarto del ventrículo derecho se asocia con infarto de la pared inferior del ventrículo izquierdo. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipertrofia del ventrículo derecho, son factores que lo predisponen. Casi siempre ocurre como consecuencia de obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha que conduce a disfunción sistólica y diastólica del ventrículo derecho. El volumen latido disminuye y el volumen diastólico y la presión de llenado del ventrículo derecho aumentan, con lo que se ocasiona hipotensión y congestión periférica. Se disminuyen el flujo sanguíneo pulmonar y el retorno venoso para el ventrículo izquierdo que puede llevar a estado de choque. Además, se pueden presentar complicaciones como bloqueo aurículo-ventricular, disfunción sinusal y aneurisma ventricular. El electrocardiograma muestra supradesnivel del ST en las derivaciones III, V1 a V3 y en V4R. El ecocardiograma muestra hipoquinesia o aquinesia de la pared libre del ventrículo derecho y hay dilatación de las cavidades derechas e insuficiencia tricúspide. El Doppler demuestra aumento en la duración de los intervalos de contracción y relajación isovolumétrica; el período eyectivo se acorta y el índice de desempeño miocárdico aumenta a valores anormales. El Doppler tisular es anormal por la disminución de la velocidad sistólica del anillo tricúspide. Una parte importante del tratamiento es optimizar el ritmo y la frecuencia cardiaca por lo que se debe evitar el uso de beta-bloqueadores; dependiendo de la severidad de la bradicardia se puede usar atropina, aminofilina o marcapasos transitorio, con la finalidad de asegurar una frecuencia adecuada. En caso de fibrilación auricular se pueden usar antiarrítmicos o cardioversión eléctrica. Se debe asegurar un adecuado volumen de llenado, para mantener la presión venosa central mayor de 15 mm Hg. El uso de vasodilatadores o diuréticos está contraindicado. Es importante recanalizar rápidamente la arteria obstruida mediante trombólisis o angioplastia. Si persisten signos de bajo gasto se debe usar inotrópico parenteral. Se puede usar un balón de contrapulsación aórtica o dispositivo de asistencia mecánica. Recientemente, se ha descrito el uso de óxido nítrico para reducir la resistencia vascular pulmonar y mejorar el gasto cardiaco.

In general, right ventricular infarction is associated with left ventricular inferior wall infarction. Obstructive chronic pulmonary disease and right ventricular hypertrophy are predisposing factors. It usually occurs as a consequence of proximal obstruction of the right coronary artery, which leads to right systolic and diastolic ventricle dysfunction. Stroke volume is diminished and diastolic volume and right ventricular filling pressure increase, causing hypotension and peripheral congestion. Pulmonary blood flow and left ventricular venous return are diminished, which may lead to shock. Besides, complications such as atrioventricular block, sinus dysfunction and ventricular aneurysm may occur. The electrocardiogram shows ST elevation in leads III, V1 to V3 and in V4R. The echocardiogram shows right ventricular free wall hypokinesis or akinesis and there is right cavities dilation and tricuspid regurgitation. The Doppler shows an increment in the duration of isovolumetric contraction and relaxation intervals; the ejection period is shortened and the myocardial performance index increase to abnormal values. The tissue Doppler is abnormal because of the decrease of systolic velocity in the tricuspid annulus. The optimization of rhythm and heart rate is an important part of treatment, and by this reason, beta-blockers may be avoided; depending on the severity of bradycardia, atropine, aminophylline or transient pace-maker can be used in order to ensure an adequate heart rate. In case of atrial fibrillation, anti-arrhythmic drugs or electric cardioversion may be used. An adequate filling volume may be guaranteed for maintaining the central venous pressure over 15 mm Hg. The use of vasodilators and diuretics is contraindicated. It is important the quick recanalization of the obstructed artery through thrombolisis or angioplastia. If the low cardiac output signs persist, a parenteral inotropic must be used. Intra-aortic balloon pump or mechanic assistance device can be used.Recently, the use of nitric oxide for pulmonary vascular resistance reduction and enhancement of heart output have been described.

Role of perivascular tissue in vascular tone regulation: repercussion in the use of aortocoronary bypass for myocardial revascularization

Desde hace más de treinta años, la inserción quirúrgica de puentes aorto-coronarios autólogos de vena safena y de arteria mamaria, constituye el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad coronaria severa. La vida útil de estos injertos ha demostrado ser mayor en los colgajos de tipo arterial, aunque su uso está limitado por la restringida disponibilidad de los mismos. Por esta razón, y a pesar de que tienen mayor riesgo de presentar oclusión, los injertos de vena safena son los que más se usan en estos procedimientos de reperfusión miocárdica. Aún no se han esclarecido del todo las razones por las cuales los injertos venosos se ocluyen luego de su inserción en los lechos arteriales; no obstante, se ha propuesto que podría deberse a diferentes factores como: trauma mecánico quirúrgico, aumento de la presión arterial y disminuido estrés de fricción. En 1996 se describió la técnica "no-touch" de preparación de los injertos venosos, en la cual se implantaron los puentes venosos en los lechos coronarios junto con el tejido peri-vascular que los circunda, y demostró mejorar la vida útil de este tipo de injertos. Recientemente se ha propuesto que el tejido adiposo peri-vascular podría desempeñar un papel en la regulación del tono vascular, e incluso se ha descrito la existencia de un factor relajante derivado del adipocito (ADRF), cuya naturaleza no se ha esclarecido completamente. El objetivo de este articulo es revisar los diferentes factores vinculados con la oclusión de los injertos aorto-coronarios, las posibles vías fisiopatológicas que configuran este fenómeno, las nuevas alternativas quirúrgicas utilizadas para la preparación de los injertos venosos y los avances en la descripción del ADRF y su papel en la regulación del tono vascular.

Since more than thirty years, surgical insertion of autologous aortocoronary bypasses from saphenous vein and mammary artery constitute the election treatment for patients with severe coronary disease. The lifespan of these grafts has shown to be longer with arterial tissue even though its use is limited by its restricted availability. This is why the saphenous vein bypasses, although having a greater risk of presenting occlusion, are the most used in these procedures of myocardial reperfusion. The reasons by which the venous grafts are occluded after its insertion in the arterial site are still not clear; nevertheless, it has been proposed that it could be due to different factors such as: surgical mechanical trauma, increment of arterial pressure and diminished friction stress. In 1996 the «no-touch» preparation technique of venous grafts was described, in which the venous bypasses were implanted in the coronary site along with the surrounding perivascular tissue and demonstrated to improve the lifespan of this type of grafts. Recently it has been proposed that the perivascular fat tissue could play a role in the vascular tone regulation and it has been even described the existence of an adipose cell derived relaxing factor (ADRF), whose nature has not been completely cleared yet. The objective of this article is to review the different factors related to the aortocoronary grafts occlusion, the possible physiopathologic channels that form this phenomenon, the new surgical alternatives used for vein grafts preparation and the advances in the description of ADRF and its role in vascular tone regulation.

Atrialization in one case of atrial palsy syndrome

El síndrome de aurícula paralítica es una entidad poco común y generalmente se presenta aislada o asociada a trastornos degenerativos musculares. Se ha propuesto un mecanismo de transmisión familiar por transmisión autosómica dominante. Su presentación es más frecuente en hombres jóvenes y puede manifestarse como evento cerebrovascular, falla cardiaca o fenómenos tromboembólicos. En este artículo se presenta el caso de un hombre joven con historia de síncope recurrente y quien había recibido, tiempo atrás, implante de marcapaso definitivo monocameral. Se descartaron enfermedades inflamatorias cardiacas, distrofias musculares y otras causas secundarias de su trastorno en la formación del impulso sinusal. Una vez la batería de su marcapaso se encontró cerca de su fin de vida y durante el cambio programado del generador, se realizó estudio electrofisiológico de la aurícula y no se encontró mayor actividad. Se implantó electrodo atrial y se realizó seguimiento ecocardiográfico de la función auricular, la cual mostró una discreta mejoría al cabo de seis meses post-implante, para retornar a los valores basales, razón por la que se apagó el canal atrial. Aunque algunos pacientes recuperan la función atrial posterior a la cardioversión por fibrilacion atrial, no se conoce el porcentaje de pacientes que lo hacen tras la estimulación atrial en una aurícula poco activa mecánica y eléctricamente. Esto hace útil la medición de la actividad atrial y la estimulación, antes de decidir sobre el implante de un electrodo en el atrio.

Atrial palsy syndrome is an uncommon entity which generally occurs isolated or associated with degenerative muscular disorders. An autosomic dominant familiar transmission mechanism has been proposed. It appears more frequently in young males, and may be manifested as cerebro-vascular event, heart failure or thromboembolic phenomena. In this article, the case of a young man with history of recurrent syncope, who had received in the past a definitive single chamber pacemaker implant, is presented. Inflammatory heart diseases, muscular dystrophies and other secondary causes of his sinus impulse disorder were ruled out. An atrial electrophysiological study during the programmed change of the generator was performed, just before one of the pacemakers batteries began to discharge. No mayor activity was found. An atrial electrode was implanted and echocardiographic follow-up of the auricular function was performed, showing a discrete improvement six months after the implant and then returning to the basal values, reason by which the atrial channel was turned off. Although some patients regain atrial function after cardioversion for atrial fibrillation, the percentage of patients that could do it after atrial stimulation in a little mechanically and electrically active auricle, is unknown. Therefore, the measurement of atrial activity and the stimulation before deciding the implant of an atrial electrode are very useful.

Brugadas syndrome: description of a clinical case

El síndrome de Brugada es un diagnóstico clínico electrocardiográfico que se basa en la presentación de episodios de síncope y/o muerte súbita en pacientes con un corazón estructuralmente normal y con un patrón electrocardiográfico que se caracteriza por elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con una morfología que se parece a un bloqueo de rama derecha. A continuación se presenta la descripción de un caso clínico.

Brugadas syndrome is a clinical and electrocardiographic diagnosis based on the appearance of episodes of syncope and/or sudden death in patients with a structurally normal heart and with an electrocardiographic pattern characterized by ST segment elevation in prechordial leads VI to V3, with a morphology resembling a right bundle branch block. The description of a clinical case is presented.

Propanolol: a close alternative for the treatment of fetal supraventricular tachycardia

Las taquiarritmias son las alteraciones del ritmo cardiaco más comunes en el feto que pueden generar complicaciones fatales. En general, se recomienda tratamiento cuando son persistentes. Los medicamentos más usados para el tratamiento de esta arritmia en los fetos son digoxina, flecainida, sotalol y amiodarona. Si bien son efectivos, su aplicación en los fetos se fundamenta en las características mecánicas y no electrofisiológicas, con riesgo de generar arritmias fatales o de más difícil control. El fenómeno pro-arritmogénico y los efectos secundarios, comprometen también a las gestantes. La hipotensión y arritmias como el flutter auricular, exigen una vigilancia comprometida. Es importante considerar un medicamento más seguro que pueda ser útil en las formas más simples y comunes de taquiarritmias del feto. Objetivo: mostrar, por medio de un caso clínico y mediante la revisión de artículos relevantes, que el propanolol puede estar dentro del grupo de los medicamentos para el tratamiento de la taquicardia supraventricular del feto. Para el tratamiento de esta patología se han impuesto una serie de alternativas, con resultados adecuados; sin embargo, son exigentes en su conocimiento y control, y definitivamente no están exentas de riesgos. El objetivo es mostrar que el propanolol es aún una alternativa para casos específicos de taquiarritmias del feto, ya sea como aplicación aislada o en combinación con otros fármacos.

Tachyarrhythmias are common alterations of cardiac rhythm in the fetus that may generate fatal complications. In general, when they are persistent, treatment is advised. The more used drugs for the treatment of this arrhythmia in fetuses are digoxin, flecainide, sotalol and amiodarone. Even though they are effective, its use in fetuses is based on mechanical and not in electrophysiological characteristics, with the risk of generating fatal arrhythmias or some of more difficult control. The pro-arrhythmogenic phenomenon and the secondary effects involve also the pregnant women. Hypotension and arrhythmias such as auricular flutter demand a compromised vigilance. It is important to consider a safer drug that may be useful in the simpler and more common forms of fetal tachyarrhythmias. Objetivo: to show by means of a clinical case and by revision of relevant articles, that propanolol can be part of the group of drugs for the treatment of fetal supraventricular tachycardia. A series of alternatives have been imposed with adequate results; nevertheless, these are exigent in its knowledge and control and definitely not exempt of risks. Our objective is to show that propanolol is still an alternative for specific cases of tachyarrhythmias in fetuses, isolated or combined with other drugs.