Acta Neurológica Colombiana

Broadcasting Consensus on Parkinson's Disease in Colombia

Introduction, epidemiology and diagnosis of Parkinson's disease

RESUMEN La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que tiene múltiples manifestaciones motoras y no motoras. El proceso patológico inicia años o décadas antes del debut de los síntomas no motores, tiempo en el que se desarrollan otros síntomas que muy frecuentemente preceden el inicio clínico. Si bien se ha avanzado mucho en el conocimiento sobre la patogénesis y en el reconocimiento de las numerosas manifestaciones no motoras, el diagnóstico se sigue centrando en el síndrome motor o parkinsonismo. En este capítulo se muestra una actualización sobre datos recientes relacionados con el incremento en la prevalencia mundial de la enfermedad, así como el diagnóstico basado en los nuevos criterios definidos por la Sociedad Internacional de Trastornos del Movimiento en 2015, que se basan en los criterios centrales pero tienen en cuenta banderas rojas para la posible existencia de otros parkinsonismos, criterios de exclusión absoluta y criterios de soporte, éstos últimos reconociendo la utilidad de los síntomas no motores y de algunas ayudas paraclínicas para soportar el diagnóstico in vivo.

SUMMARY Parkinson's disease is a neurodegenerative disorder that has multiple motor and non-motor manifestations. The pathological process begins years or decades before the onset of non-motor symptoms, at which time other symptoms develop that frequently precede clinical debut. Although much progress has been made in the knowledge of pathogenesis and in the recognition of the numerous non-motor manifestations, the diagnosis is still focused on motor syndrome or parkinsonism. This chapter shows an update on recent data related to the increase in the global prevalence of the disease, as well as the diagnosis based on the new criteria defined by the Movement Disorders Society in 2015, which focus on the central criteria but defined red flags for the possible existence of other parkinsonisms, absolute exclusion criteria and support criteria, the latter recognizing the utility of non-motor symptoms and some paraclinical aids to support in vivo diagnosis.

Treatment of early Parkinson's disease

RESUMEN La enfermedad de Parkinson (EP) es principalmente una enfermedad de pacientes ancianos. Es un trastorno multifacético que comprende síntomas motores y no motores en todas las etapas de la enfermedad. Esta revisión busca integrar los datos de las opciones de tratamiento más recientes con los datos de las terapias establecidas, a fin de proporcionar una referencia actualizada basada en la evidencia para los médicos que tratan la EP temprana, con medicamentos que puedan usarse como alternativa a la levodopa. El enfoque de los médicos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) temprana debe tener en cuenta numerosos aspectos, entre ellos, cómo informar al paciente sobre el diagnóstico y la decisión crítica de qué terapia adoptar y cuándo iniciarla. El tratamiento del trastorno motor asociado con la EP temprana debe considerar varios factores cruciales, como la edad de inicio, las comorbilidades y los requisitos funcionales del paciente, y no se puede resumir en una fórmula simple. En pacientes más jóvenes (es decir, antes de la edad de 70 años) y en aquellos sin altos requisitos funcionales, el tratamiento generalmente se inicia con agonistas de dopamina y / o inhibidores de la enzima monoaminooxidasa-B (MAO- B I). En pacientes más jóvenes, la levodopa se debe agregar a los agonistas de la dopamina y / o MAO-B I, según lo requiera la progresión de la enfermedad, mientras que en los pacientes mayores, cuando la respuesta a la levodopa sola no es satisfactoria, los agonistas de la dopamina o los inhibidores de la catecol-O- metiltransferasa pueden posteriormente ser agregados.

SUMMARY Parkinson's disease (PD) is primarily a disease of elderly patients. Is a multifaceted disorder comprised of both motor and non-motor symptoms at all stages of the disease. This review seeks to integrate data from the newest treatment options with data from established therapies, so as to provide an up-to- date evidence-based reference for clinicians treating early PD, with medications that can be used as an alternative to levodopa. The clinicians' approach to the treatment of early Parkinson's disease (PD) should take into account numerous aspects, including how to inform a patient upon diagnosis and the critical decision of what therapy to adopt and when to start it. The treatment of the motor disorder associated with early PD needs to consider several crucial factors, such as age at onset, comorbidities, and the patient's functional requirements, and cannot be summarized in a simple formula. In younger patients (i.e., before the age of 70) and in those without high functional requirements, treatment is usually initiated with dopamine agonists and/or monoamine oxidase-B enzyme inhibitors (MAO-B I). In younger patients, levodopa should be added to dopamine agonists and/or MAO-B I, as required by disease progression, whereas in older patients, when response to levodopa alone is not satisfactory, dopamine agonists or catechol-O- methyltransferase inhibitors may subsequently be added.

Treatment of motor complications in Parkinson's disease

RESUMEN Las fluctuaciones motoras y las discinesias hacen parte de las complicaciones motoras que invariablemente se presentarán con la progresión y avance de la enfermedad de Parkinson. Se estima que el 90 % de los pacientes las padecen después de 10 años de enfermedad. El tratamiento de estas condiciones requiere entender el patrón, las características y el tipo de fluctuaciones o discinesias de cada paciente. En este capítulo se realiza una revisión detallada sobre cada una de estas complicaciones motoras y se muestran los algoritmos para su abordaje y manejo, incluyendo las indicaciones y recomendaciones de las terapias avanzadas disponibles en Colombia, como la cirugía de estimulación cerebral profunda y la apomorfina subcutánea.

SUMMARY Motor fluctuations and dyskinesias are complications that invariably occur with the progression of Parkinson's disease, affecting about 90 % of patients after ten years of disease. The treatment of these conditions requires an understanding of the pattern, features and type of motor fluctuations and dyskinesias in each patient. In this chapter, the characteristics of motor complications are reviewed and the strategies and algorithms for its management are described, including the indications and recommendations of the available advanced therapies in Colombia, such as functional neurosurgery and subcutaneous apomorphine.

Impulse control disorders (ICD) in Parkinson's disease

RESUMEN Los trastornos del control de impulsos (TCI) son complicaciones psiquiátricas de la enfermedad de Parkinson (EP), cada vez más reconocidos, pero que persisten subdiagnosticados y pueden llegar a ser muy disruptivos para la vida familiar del paciente, en especial si no son detectados a tiempo. Si bien uno de sus principales riesgos es el uso de agonistas dopaminérgicos, estos no son su única causa, se pueden ver sin relación con medicamentos o con cualquier tratamiento para la EP. Por lo tanto, se debe interrogar sistemáticamente por su presencia y educar al paciente y su familia para que sean reportados en cualquier momento. El objetivo de este capítulo es describir los diferentes tipos de TCI, sus factores de riesgo y tratamiento.

SUMMARY Impulse Control Disorders (ICD) are psychiatric complications of Parkinson's Disease (PD), increasingly recognized, but which persist underdiagnosed and can be vert disruptive to the patient's family life, especially if they are not detected in time. Although one of its main risks is the use of dopamine agonists, these are not the only cause, they can be seen without realtion to medications ot any treatment for PD, therefore it should be questioned systematically by their presence and educate the patient and his family to be reported at any time. The objective of this chapter is to describe the different types of ICD, their risk factors and treatment.

Clinical spectrum, evaluation and treatment of cognitive disorder and dementia associated with Parkinson's disease

RESUMEN La prevalencia del deterioro cognitivo mínimo en pacientes con EP está en un rango de 20-50 %. La prevalen-cia puntual de la demencia asociada a la enfermedad se estima en alrededor del 25-30 °% con un incremento proporcional en relación con la edad y el tiempo de evolución de la enfermedad. El perfil clínico puede ser heterogéneo y hace referencia a la alteración en los diferentes dominios que supone un substrato neurobiológico diferente. La disfunción ejecutiva suele ser más frecuente en etapas tempranas de la enfermedad, aunque también hay perfiles clínicos corticales. Hay síntomas neuropsiquiátricos como la depresión, la ansiedad y el discontrol de impulsos que pueden afectar la cognición. La valoración rutinaria de las actividades de la vida diaria y el desempeño funcional se ha relacionado con el grado de compromiso así como con el rendimiento cognitivo global. Pacientes en estadios avanzados y candidatos a la cirugía de estimulación cerebral profunda requieren la evaluación neuropsicológica para seguimiento e identificación de potenciales riesgos o contraindicaciones cognitivas, comportamentales y/o emocionales. Las conclusiones del consenso de cognición son: 1) el deterioro cognitivo mínimo es común en los pacientes, incluso en estadios tempranos; 2) el perfil clínico es heterogéneo, aunque la disfunción ejecutiva es más frecuente; 3) la valoración inicial permite detectar perfiles de riesgo a demencia; 4) deben usarse instrumentos validados para esta población; 5) los síntomas neuropsiquiátricos pueden afectar el desempeño del paciente, y 6) la valoración de la independencia funcional permite explorar el impacto de la cognición en la cotidianidad.

SUMMARY The prevalence of minimal cognitive impairment in patients with PD is between 20-50 °%. The prevalence of dementia associated with the disease is estimated at around 25-30 °% with a proportional increase in relation to age and time of disease progression. The clinical profile can be heterogeneous and refers to the alteration in the different domains that a different neurobiological substrate supposes. Executive dysfunction is usually more frequent in the early stages of the disease, although there are also clinical cortical profiles. There are neuropsychiatric symptoms such as depression, anxiety and impulse control disorders that can affect cognition. The routine assessment of activities of daily living and functional performance has been related to the degree of commitment as well as to the overall cognitive performance. Patients in advanced stages and candidates for deep brain stimulation surgery require neuropsychological evaluation to monitor and identify potential risks or cognitive, behavioral and/or emotional contraindications. The conclusions of the consensus of cognition are 1. Minimal cognitive deterioration is common in patients even in early stages, 2. The clinical profile is heterogeneous, although executive dysfunction is more frequent, 3. An initial assessment allows detecting risk profiles to dementia, 4. Validated instruments should be used for this population, 5. Neuropsychiatric symptoms can affect the patient's performance and 6. The assessment of functional independence allows for exploring the impact of cognition in everyday life.

Psychosis in Parkinson's disease

RESUMEN La psicosis en enfermedad de Parkinson es una entidad recientemente descrita cuya importancia radica en su alta morbilidad y mal pronóstico asociados. Su diagnóstico y manejo representan un reto clínico cotidiano. Sin embargo, el conocimiento de su definición y criterios diagnósticos, el uso de determinadas escalas de severidad y seguimiento y el ejercicio terapéutico riguroso permitirán al clínico abordar en forma sistemática y exitosa este tipo de paciente.

SUMMARY Psychosis in Parkinson's disease is a recently described entity, whose importance lies in the high morbidity associated. Its diagnosis and management represent a daily clinical challenge. However, knowledge of its definition and diagnostic criteria, use of certain scales of severity and follow-up, besides rigorous therapeutic exercise will allow the clinician to systematically and successfully address this type of patient.

Depression and other affective disorders in Parkinson's disease

RESUMEN Los síntomas no motores son frecuentes en la enfermedad de Parkinson (EP). La depresión, la ansiedad y la apatía son síntomas muy prevalentes en la población afectada. Estos síntomas han demostrado ser determinantes en el deterioro de la calidad de vida de los pacientes con EP y el resultado es un empeoramiento de su estado funcional y cognitivo, además de aumento en la mortalidad. Diversos sistemas de neurotransmisión, como el dopaminérgico y las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas, pueden contribuir a la alta aparición de depresión en la EP. Existen varias escalas que sirven como herramientas para monitorizar cambios a lo largo del tiempo y determinar el efecto de las estrategias terapéuticas en estos pacientes. El abordaje terapéutico se puede enfocar desde el punto de vista farmacológico y no farmacológico. Antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores mixtos de serotonina y noradrenalina han demostrado efectividad. También hay reportes positivos de opciones no farmacológicas como la estimulación magnética transcraneal, la terapia cognitiva conductual y la cirugía de estimulación cerebral profunda. Sin embargo, estas últimas requieren más evidencia. La ansiedad se relaciona con empeoramiento de la sintomatología motora y frecuentemente se asocia a síndrome depresivo. Como tratamiento se utilizan habitualmente antidepresivos con perfil ansiolítico y benzodiazepinas. La apatía se asocia con edad avanzada, peor función cognitiva, aumento de los síntomas motores, discapacidad más grave y menor calidad de vida, con una mayor carga para el cuidador.

SUMMARY Non-motor symptoms are frequent in Parkinson's disease (PD), being depression, anxiety and apathy symptoms very prevalent in this population. These symptoms have been shown to be determinants of quality of life in patients with PD, resulting in reduced quality of life, poorer functional status and worse cognitive function, and have been associated with an increase in mortality. Various neurotransmitters systems, such as dopaminergic, serotonergic and noradrenergic pathways, may contribute to the high onset of depression in PD. There are several scales that serve as tools to monitor changes over time and determine the effect of therapeutic strategies in these patients. The therapeutic strategy can be approached from the pharmacological and non-pharmacological point of view. Tricyclic antidepressants, serotonin reuptake inhibitors and mixed serotonin and norepinephrine inhibitors have shown effectiveness. There are also positive reports of non-pharmacological options such as transcranial magnetic stimulation, cognitive behavioral therapy, and deep brain stimulation surgery, however the latter require more evidence. Anxiety is related to worsening of motor symptoms and is frequently associated with depressive symptoms. As a treatment, antidepressants with anxiolytic profile and benzodiazepines are commonly used. Apathy is associated with advanced age, worse cognitive function, increased motor symptoms, more disability and lower quality of life with a greater burden for the caregiver.

Sleep disorders and pain in Parkinson's Disease

RESUMEN Las alteraciones del sueño y el dolor, síntomas que han venido siendo cada vez más reconocidos como síntomas no motores en la enfermedad de Parkinson, pueden ser tan incapacitantes como los síntomas motores e impactan significativamente la calidad de vida de quienes los padecen. En este artículo se habla de la importancia del reconocimiento, el abordaje y el tratamiento de los trastornos del sueño más frecuentes en pacientes como Parkinson, como el trastorno conductual del sueño MOR, el insomnio y sueño fragmentado, la somnolencia diurna y el síndrome de piernas inquietas, así como el abordaje general del dolor en el paciente con esta enfermedad.

SUMMARY Sleep disorders and pain are symptoms that have been increasingly recognized as non-motor symptoms in Parkinson's disease, these no motor symptoms can be some of the most disabling and significantly impact the quality of life of patients that suffer it. This article discusses the importance of the recognition, approach and treatment of the most frequent sleep disorders in patients with Parkinson's disease, such as MOR sleep behavior disorder, insomnia and fragmented sleep, daytime sleepiness and restless legs syndrome, as well as the general approach to pain in patients with this disease.

Autonomic dysfunction in Parkinson's disease: A practical approach

RESUMEN Los síntomas por disfunción autonómica son comunes en la enfermedad de Parkinson y están presentes en todas las fases de la enfermedad. Cubren una amplia variedad de síntomas, como manifestaciones gastrointestinales, urinarias, disfunción eréctil e hipotensión ortostática, entre otros, lo que genera discapacidad y deterioro en la calidad de vida. Afortunadamente, con intervenciones no farmacológicas y farmacológicas estos síntomas pueden mejorar sustancialmente, por lo que su evaluación resulta vital para el bienestar del paciente.

SUMMARY Symptoms due to autonomic dysfunction are common in Parkinson's Disease, being present in all phases of the disease. It covers a wide variety of symptoms including gastrointestinal, urinary, erectile dysfunction, and orthostatic hypotension among others, generating disability and deterioration in quality of life. Fortunately, with non-pharmacological and pharmacological interventions, these symptoms can improve substantially, making the evaluation of these symptoms vital for the patient's well-being.

Medications for Parkinson's disease: A practical guide

RESUMEN En este capítulo se enumeran los medicamentos utilizados en el tratamiento de las diferentes etapas de la enfermedad de Parkinson, relacionando sus principales características, indicaciones de uso, ventajas y desventajas. También se dan recomendaciones relacionadas con terapias no aprobadas, debido a la falta de evidencia o la no efectividad en los síntomas de la enfermedad. Por último, se enumeran algunos de los medicamentos que deben evitarse por su riesgo de producir o empeorar los síntomas parkinsonianos.

SUMMARY This chapter lists the medications used in the treatment of Parkinson's disease, reviewing their main characteristics, indications, advantages and disadvantages. Recommendations related to non-approved therapies are also given, due to absence of evidence or non-effectiveness. Finally, some of the medications that should be avoided are listed because of their risk of producing or worsening parkinsonian symptoms.