Revista Colombiana de Cirugía

Hippocratic Oath

Shock or "choque"?

Methods of presumptive antibiotic therapy in abdominal and thoracic penetrating trauma at a specialized center

Objetivo: Evaluar las conductas de prescripción de antibióticos presuntivos en pacientes que sufren trauma torácico y abdominal en un centro especializado. Métodos: Estudio prospectivo tipo cohorte Población: Pacientes mayores de 12 años que fueron atendidos por el servicio de cirugía general de la institución. Se excluyeron los pacientes que : a)fallecieran durante las 48 horas siguientes al ingreso, b) se les hubiera realizado algún procedimiento quirúrgico en otra institución previo al ingreso, c) embarazadas, d) tuvieran antecedentes de alergia a cualquier antibiótico o que la desarrollaran durante la hospitalización, e) estuvieran recibiendo tratamiento antibiótico previo al ingreso, f) niveles de creatinina = 2 mg/dl, g) solicitaran alta voluntaria antes de concluir la terapia antibiótica, y h) evidencia clínica o paraclínica de infección activa al momento del ingreso. Medición y variables: Los pacientes fueron seguidos por los investigadores diariamente durante su hospitalización y hasta 30 días después del alta, ya fuera por revisión clínica o por contacto telefónico, registrando en un formulario prediseñado las siguientes variables: fecha y hora de ingreso, edad, sexo, tiempo entre el trauma y la cirugía, mecanismo y localización anatómica del trauma, clasificación de ASA (American Society of Anestesia), presencia de shock al ingreso, hallazgos intraoperatorios, uso de antibiótico, tipo de antibiótico, dosis, intervalo de administración y duración de la terapia antibiótica, tiempo entre el trauma y la administración del antibiótico, momento de la administración del antibiótico con respecto a la cirugía, tiempo quirúrgico, uso de antibiótico intraoperatorio, complicaciones infecciosas y tiempo entre el trauma y la aparición de la complicación. La observación fue independiente del tratamiento de los pacientes, el cual era responsabilidad del cirujano tratante. Lugar: Universidad de Antioquia-Hospital Universitario San Vicente de Paúl Resultados: Se evaluaron 230 pacientes: 120 con trauma de tórax y 110 con trauma abdominal o toracoabdominal. Se usaron antibióticos presuntivos en 45.8% de los pacientes con trauma de tórax y en 94.5% de los de trauma abdominal. Los antibióticos fueron administrados en el postoperatorio en 72% de los pacientes con trauma de tórax y en 25% en el de trauma abdominal. La duración promedio de la terapia antibiótica fue de 3.2 días en los pacientes de trauma de tórax y 2.9 en los de trauma abdominal. Se usaron antibióticos no recomendados en 23% de los pacientes con trauma de tórax y 27% de los de trauma abdominal. Existió amplia variabilidad en las dosis, la frecuencia y el tipo de antibiótico utilizado. Conclusiones: A pesar de la existencia de recomendaciones sobre el uso de antibióticos presuntivos en trauma basadas en la evidencia, la adherencia de los cirujanos a dichas recomendaciones es pobre. La variabilidad en el tipo de antibiótico, la dosis y la frecuencia de administración puede elevar los costos y la frecuencia de resistencia antibiótica. Es necesario establecer protocolos institucionales sobre el uso de estos medicamentos.

Objective: To validate the methods of presumptive antibiotic prescription in patients with thoracic and abdominal trauma at a specialized center. Methods: Prospective cohort type study. Population: Patients older than 12 years admitted to the general surgery service of our institution. The following patients were excluded: a) those that died within 48 hours of admission, b) those that had undergone some type of surgical procedure at another institution before admission, c) pregnant women, d) patients with history of antibiotic allergy or that developed it during hospital stay, e) those that had surgical treatment prior to admission, f) patients with serum creatinine = 2 mg/dl, g) those that requested hospital discharge before antibiotic therapy, and h) those presenting clinical or paraclinical evidence of active infection at the time of admission. Measurement and variables: Patients had a daily follow-up by the investigators during hospital stay and up to 30 days following discharge, by direct examination or by telephone communication; the following variables were recorded in a specially designed format: date and hour of admission, age, sex, time elapsed between trauma and operation, mechanism and anatomical location of trauma, ASA classification, presence of shock at the time of admission, intraoperative findings, type of antibiotics utilized, dosage, interval between trauma and antibiotic administration, timing of administration in reference to surgery, operating time, use of intraoperative antibiotic, septic complications, and interval between trauma and detection of complications. Observation was independent of treatment, for wich the surgeon was responsible. Place: University of Antioquia - San Vicente de Paul University Hospital, Medellín, Colombia. Results: 230 patients were studied, 120 with thoracic trauma and 110 with abdominal or thoraco-abdominal trauma. Presumptive antiobiotics were used in 45.8% of patients with thoracic trauma and in 94.5% of patients with abdominal trauma. Antibiotics were administered postoperatively in72% of the patients with thoracic trauma and in 25% of those with abdominal trauma. Average duration of antibiotic therapy was 3.2 days in the thoracic trauma patients and 2.9 days in the abdominal truma patients. Non recommended antibiotics were utilized in 23% of patients with thoracic trauma and in 27% of patients with abdominal trauma. There was ample variability in dosage, frequency, and type of the prescribed antibiotic. Conclusions: Regardless of available recommendations on evidence- based use of presumptive antibiotics in trauma, there is poor adherence in surgical practice. Variability in the type of antibiotic prescribed, dosage, and frequency may elevate costs and incidence of antibiotics resistance. It becomes necessary to establish institutional protocols on the prescription of antibiotics.

Evaluation of the use the da Vinci system at St. Mary's Hospital in London

Hipótesis: El sistema robótico da Vinci™ permite superar las limitaciones que impone al cirujano la cirugía mínimamente invasora en términos de destreza, control del campo operatorio y ergonomía. Los estudios incluidos en esta compilación evalúan la curva de aprendizaje, la visión en tercera dimensión y el análisis de movimientos, con el propósito de comprobar las ventajas del sistema da Vinci sobre la cirugía mínimamente invasora y establecer métodos de evaluación de desempeño.

ypothesis: The da Vinci™ Surgical System allows surgeons to overcome the limitations imposed by minimally invasive surgery (MIS) in terms of dexterity, operative field control and ergonomy. The studies included evaluate the learning curve, 3-D vision and motion analysis to reveal the system’s advantages over MIS and to establish performance assessment methods. Methods: system employed: da Vinci™ Surgical System. Three comparative experiments with 11 to 13 surgeons performing different tasks looking at: learning curve comparing experienced and non-experienced surgeons, advantages of 3D over 2D vision, and advantages of robotic surgery over Minimally Invasive Surgery (MIS). Assessment: measurement of surgeon’s performance by means of a global scale for skills (OSATS) and errors count, with blind scoring by experts. Additionally, motion analysis software for MIS (ICSAD) and robotic surgery (ROVIMAS), both developed by the Department and previously validated in other studies. Statistic calculations: SPSS 10,0™ software. P<0,05. Results: The learning curve rendered an OSATS score of 18 for the first attempt and 26 for the fifth (p=0,02, Cronbah alpha: 0.894). Motion analysis showed reduction in number of movements and path length (p=0,01). Comparing robotic surgery with 3-D vision vs. MIS rendered a 40% reduction in time taken (p=0,001) and 70% reduction in path length (0,008), with 93% less skill-related errors. 3-D vision was proved to be superior to 2-D in several trials. Conclusion: “Endowrist” instruments, tremor abolition, motion scaling and 3-D vision of the da Vinci™ Surgical System enhance the surgeon’s dexterity and performance in robotic assisted MIS.

Surgical site infection at a level II hospital

La infección del sitio operatorio es la segunda infección nosocomial reportada más frecuentemente. El Comité de Vigilancia Epidemiológica del Hospital Mario Correa Rengifo en Cali, Colombia, inició sus actividades en diciembre de 2001 y entre las cuales se incluyen la vigilancia de las infecciones del sitio operatorio. El objetivo de este trabajo es describir la situación de éstas en el hospital. En un período de dos años se encontraron 133 pacientes con infección del sitio operatorio, que correspondió a una tasa promedio de 1,84%; 53,4% de los pacientes eran hombres y la edad osciló entre 14 y 85 años. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentes fueron colecistectomía abierta (15,8%), apendicectomía (12,8%) y rafia de intestino (9,8%). Entre los factores principales de riesgo descritos en la literatura se encontraron uso de drenajes (17,4%), estancia previa a la cirugía mayor de 72 horas (14,4%), cirugía previa (14,4%) y edad mayor de 65 años (12,9%). Los criterios principales para el diagnóstico de infección del sitio operatorio fueron secreción seropurulenta (75,2%), cultivo positivo (26,3%) y eritema (19,5%). En 123 casos (92,5%) se obtuvo el resultado del cultivo y la bacteria cultivada con mayor frecuencia fue E. coli (36%), seguida por S. aureus (27%). La tasa de mortalidad fue 3,76%.

Surgical site infection (SSI) is the second most common type of nosocomial infection. The Committee on Epidemiologic Surveillance of Hospital Mario Correa Rengifo, Cali, Colombia, began activities in December, 2001, including surveillance of SSI. The purpose of this study was to describe the situation of SSI at this hospital. One hundred and thirty three patients with SSI were identified in a two year period, corresponding to an average incidence of 1.84%; 53.4% of patients were male, with ages between 14 and 85 years. Most common surgical procedures were open cholecystectomy (15.8%), appendectomy (12.8%), and intestinal suture repair (9.8%). Among the risk factors described in the literature we found the use of drains (17.4%), preoperative hospital stay longer than 72 hours (14.4%), previous surgery (14.4%), and age older than 65 years (12.9%). Most frequent diagnostic criteria of infection were seropurulent secretion (75.2%), positive culture (26.3%), and erythema (19.5%). Most frequent isolate was E.coli (36%), followed by S. areus (27%). Mortality rate was 3.76%.

Determination of physical characteristics, contamination, and coagulation state in autotransfused blood in trauma patients

En la Universidad de Antioquia, desde 1984 se practica rutinariamente la autotransfusión de salvamento en pacientes quirúrgicos de urgencia. Se realiza manualmente con métodos aún “rudimentarios”, lo que genera temores en el equipo quirúrgico respecto a la posible contaminación y cambios del estado morfológico y fisiológico de esta sangre (hemólisis y riesgo de embolia o lesiones renales) y por el desconocimiento de su estado de coagulabilidad. Sin embargo, continúa practicándose con base en los buenos resultados observados; sólo durante 1995 se autotransfundieron en este centro 1.480 litros de sangre. Esta investigación midió los parámetros morfológicos, fisiológicos y bacteriológicos de esta sangre y demostró que los componentes sanguíneos y su morfología se conservan dentro de límites perfectamente tolerables, sin presencia de hemólisis importante. Esta sangre se encuentra en estado de fibrinólisis severa, con déficit de fibrinógeno y plaquetas, y rica en productos de la degradación de la fibrina (dímero D), por lo cual prácticamente no coagula. No obstante, al mezclarla con plasma normal, recupera toda su capacidad de coagulación. En consecuencia, la autotransfusión de salvamento se puede considerar un procedimiento fácil, seguro y de bajo costo.

Medical and surgical recommendations intended to diminish the use and loss of blood components

El uso de los derivados sanguíneos ha venido disminuido en la práctica médica, dado el aumento de enfermedades transmitidas por las transfusiones y la concientización de los médicos de considerar a la transfusión como un verdadero trasplante con todas sus complicaciones; los cirujanos se ven enfrentados a la negativa de los pacientes ha recibir derivados sanguíneos por convicciones personales o religiosas, como es el caso de los testigos de Jehová. Existen muchas medidas para disminuir el uso y pérdida de sangre en cirugía, que abarcan desde una buena técnica quirúrgica, pasando por el uso de sustancias que favorecen el volumen de eritrocitos, como la eritropoyetina e hierro; sustancias antifibrinolíticas como los análogos de la lisina, y medidas intraoperatorias (como el salvador de células) y técnicas anestésicas para reducir la pérdida de sangre. En este artículo se presenta el caso de un paciente testigo de Jehová manejado con algunas de estas medidas y se realiza una revisión sobre las recomendaciones actuales en prácticas transfusionales avanzadas.

The use of blood components has been diminishing in medical practice because of the increase in the incidence of diseases transmitted by blood transfusions and the awareness on the part of the medical profession that blood transfusion is a true transplant with all inherente complications; surgeons are confronting the patients´ refusal to receive blood components due to personal or religious convictions, as in the case of Jehova´s witnesses. There are many approaches to minimize the loss and use of blood in surgery, varying from meticulous surgical technique to the use of substances that stimulate erithrocyte volume, such as erithropoyetin and iron; antifibrinolytic substances such as the analogues of lysine and intraoperative measures (such as cell saving) and anesthetic techniques oriented torward disminishing the loss of blood. In this paper we report the case of a Jehova´s witness managed with some of these measures and review the literatures pertaining to current recommendatious for advanced transfusional techniques.