Acta Medica Colombiana

La Asociación Colombiana de Medicina Interna hacia el futuro

Escala "UNAL" de predicción para identificar pacientes con hemorragia digestiva alta que necesitan endoscopia urgente

La determinación de variables clínicas que permitan predecir cuáles pacientes con hemorragia digestiva alta (HVDA) tienen sangrado activo es muy importante, porque identificarían a los que necesitan endoscopia digestiva urgente (dentro de las primeras 12 horas de ingreso) o si el procedimiento se puede diferir para hacerlo dentro de las primeras 24 horas. Además de lo anterior, una escala predictiva sería muy útil para los servicios de urgencias de hospitales y centros de salud porque facilita optimizar los recursos y más aún en Colombia donde son insuficientes y muy pocos hospitales prestan un servicio de endoscopia las 24 horas del día. El propósito de este trabajo fue evaluar, en nuestro medio, la utilidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio para identificar aquellos pacientes con HVDA que al momento del ingreso están presentando sangrado activo, para construir con ellos una escala original, que posteriormente fue validada de manera prospectiva en un grupo diferente de pacientes. Objetivo: definir las variables clínicas y de laboratorio, en pacientes con hemorragia digestiva alta, que puedan ser usadas para realizar una escala que permita identificar aquéllos con sangrado activo al momento del ingreso y que necesitan endoscopia urgente. Pacientes y métodos: es un estudio observacional analítico, de tipo transversal en el que se tomó la información de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. Los hallazgos clínicos al ingreso de los pacientes fueron tomados como variables de predicción y la presencia o ausencia de sangrado activo durante la endoscopia realizada en las primeras 12 horas fueron tomadas como variables de desenlace. La muestra la constituyen dos cohortes prospectivas de pacientes que fueron seleccionados en forma consecutiva. La primera cohorte fue reclutada desde enero de 2004 hasta agosto de 2005 para la validación interna de la escala y la segunda cohorte, otro grupo independiente, reclutada desde septiembre de 2005 a junio de 2006. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de HVDA. Utilizando las variables que fueron identificadas como predictoras de sangrado activo en el análisis multivariado, se construyó la escala. Resultados: en la primera corte, incluimos 109 pacientes con HVDA (edad media = 59,3 años ± 19,1 fueron hombres en 69.7%). El principal síntoma de presentación fue melenas en el 73.4% y el principal hallazgo endoscópico fue úlcera péptica en 58.7%. Seis variables (lipotimia, inestabilidad hemodinámica, hemoglobina menor de 8, leucocitos mayores de 12000, sangre en la sonda nasogástrica (SNG) y edad > 65 años), fueron identificadas como predictores independientes de sangrado activo en la endoscopia de vías digestivas altas (EVDA) urgente y fueron utilizadas para realizar la siguiente escala: Escala de sangrado = 5 x (sangre en la SNG) + 4 x (hemoglobina < 8)+4 x(lipotimia)+2x(leucocitos > 12.000/mm³)+2x(Edad > 65 años)+1x(inestabilidad hemodinámica). Los valores de la escala variaron entre 0 y 18 y se utilizó la curva de características operativas del receptor (ROC) en la determinación del punto de corte donde se hace máxima la sensibilidad y especificidad y se evaluó la capacidad de predicción de la escala, encontrando que ese punto era 7 de tal forma que si el paciente tiene menos de 7 puntos significa ausencia de sangrado activo y por lo tanto no necesita EVDA urgente. Si tiene 7 o más puntos hay sangrado activo y necesita la EVDA urgente. Esta escala fue validada externamente en el otro grupo independiente constituido finalmente por 98 pacientes (edad media = 56.2 años ± 16, fueron hombres en 62.2%), de los cuales el 15.6% tenían sangrado activo. Al aplicar la escala con el punto de corte establecido se encontró una sensibilidad 100%; especificidad de 83.1%; valor predictivo de 64.3%; VP negativo de 100% Conclusiones: los hallazgos sugieren que una escala simple, de fácil memorización, construida con parámetros clínicos y de laboratorios disponibles en cualquier hospital de nuestro país, puede identificar pacientes con HVDA que necesitan una EVDA urgente de los que no la necesitan. Esta escala realizada sobre sólidas bases matemáticas puede ser utilizada en hospitales que no cuentan con un servicio de gastroenterología las 24 horas del día o como herramienta para priorizar la remisión de los pacientes desde los centros que no tengan disponibilidad de EVDA. Los resultados de este estudio nos permiten recomendar la aplicación clínica de esta escala original porque en la validación externa tuvo un excelente rendimiento sobre todo para descartar sangrado activo y demostró ser consistente y de alto valor discriminativo cuando se evaluó en dos grupos independientes de pacientes.

Determination of clinical variables that allow to predict which patients with upper gastrointestinal tract bleeding (UGTB) present active bleeding is very important because it would help to identify those who need en emergency endoscopy (within the first 12 hours after admission to the hospital) or if the procedure may be delayed to do it within the next 24 hours. Besides the above, a predictive scale would be very useful for the hospitals' and health centers' emergency services because it facilitates the optimization of resources, and further more in Colombia where there are not enough or very few hospitals that provide endoscopy services 24 hours a day. The purpose of this work was to assess the usefulness of the clinical and laboratory findings to identify those patients with UGTB with active bleeding at admission and who need emergency endoscopy, to build an original scale that later on was validated in a prospective way in a different group of patients. Objective: to define clinical and laboratory variables in patients with UGTB, that can be used to make a scale that allows the identification of those with active bleeding at admission and who need emergency endoscopy. Patients and methods: it is an analytical observational cross over study taking the information from those patients that were admitted in the emergency service of a third level hospital. The clinical findings at admission were taken as prediction variables and the presence or absence of active bleeding during the endoscopy within the first 12 hours ware taken as outcome variables. The sample is made up of two prospective patients' cohorts who were consecutively selected. The first cohort was recruited from January 2004 until August 2005 for internal validation of the scale, and the second cohort, another independent group, was recruited from September 2005 to June 2006. The inclusion criteria were patients older than 18 years with a clinical diagnosis of UGTB. The 97 scale was built using the variables that were identified as predictors of active bleeding in the multivariance analysis. Results: in the first cohort we included 109 patients with UGTB (age X = 59.3 +/-19.1, men 69.7%). The main symptom for presentation was melena in 73.4% and the main endoscopic finding was peptic ulcer (58.7%). Six variables (lypotimia, hemodinamic instability hemoglobine less than 8, white cells higher than 12000, blood in the SNG, and age >65) were identified as independent predictors of active bleeding in emergency UGTE and were used to do the following scale: Bleeding scale = 5 x (Blood in the SNG) +4 (hemoglobin <8) + 4x (lipotimia) + 2x (white cells> 12.000) + 2x (age > 65) + 1x (homodynamic instability. The scale values ranged between 0 and 18 and the operative characteristics curve was used (ROC) in the determination of the cut off point where the highest sensitivity and specificity are shown and the predictions capacity of the scale was assessed, finding that the point was 7 in such a way that if the patient has less than 7 points it means absence of active bleeding and does not need an emergency UGTE. However, if the patient has 7 or more points there is active bleeding and needs emergency UGTE. This scale was externally validated in the other independent group with 98 patients (age X = 56.2 ± 16, men 62.2%), of which 15.6% had active bleeding. Using the scale with the established cut off point, a sensitivity of 100% was found, specificity of 83.1%; predictive value of 64.3%; negative PV of 100%. Conclusions: the findings suggest that a simple scale, easy to remember, built with the clinical and laboratory parameters available in any hospital in our country, may identify patients with UGTB that need an emergency UGTE as well as those that do not need it. This scale with solid mathematical basis may be used in those hospitals that do not have gastroenterology services 24 hours a day or as a tool to establish priorities in terms of patients' remission from the centers that do not have UGTE services available. The results of this study allow us to recommend the clinical application of this original scale because it had en excellent performance in the external validation, especially to rule out active bleeding and was consistent with high discriminative value when assessed in two independent patients' groups.

Grupo sanguíneo A y riesgo de cáncer gástrico en el Hospital Universitario de Santander (Bucaramanga, Colombia)

Objetivo: determinar la asociación entre el grupo sanguíneo tipo A y cáncer gástrico. Pacientes y metodos: se realizó un estudio de casos y controles; los casos fueron pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico confirmado por histopatología, atendidos en la unidad de oncología del Hospital Universitario de Santander en el periodo comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2005, residentes en Bucaramanga y en el área de influencia de la institución y los controles fueron pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna general por causas médicas diferentes a cáncer gástrico y pacientes atendidos en la unidad de gastroenterología, sometidos a endoscopia digestiva alta cuyo resultado fue normal. Se excluyeron pacientes en los que no se obtuvo la información o aquellos que manifestaron su deseo de no participar. Los datos se tomaron de las historias clínicas y por teléfono cuando se requería precisar detalles. Se hizo una base de datos en Microsoft Access 2003, y posteriormente se analizaron usando el software Stata 9.0. Resultados: se revisaron 208 historias clínicas de pacientes con cáncer gástrico de los cuales 153 cumplieron con los criterios de inclusión obteniéndose la información completa. La prevalencia de los diferentes grupos sanguíneos en la población estudiada fue: 56.74% para el grupo O, 32.17% para el grupo A, 10.22% para el grupo B y de 0.87% para el grupo AB. Se encontró una asociación santandereana estadísticamente significativa entre cáncer gástrico y el grupo sanguíneo A, mostrando un OR = 2.22 (IC 95%: 1.38-3.57); se encontró asociación entre cáncer gástrico y tener familiares en primer grado con otro tipo de cáncer, OR = 1.91 (IC 95%: 1.05-3.46). Además de lo anterior, el análisis multivariable de regresión logística mostró que tener una edad menor de 50 años redujo el riesgo de cáncer (OR = 0.44, IC 95%: 0.26-0.77). No se encontró asociación entre hábitos alimentarios como consumo de frutas, cereales, verduras, café, arepa santandereana, carnes procesadas, alimentos salados y ají con la aparición de cáncer gástrico. El tipo de cáncer predominante fue el adenocarcinoma variedad intestinal con un 45.75% y la ubicación antropilórica con un 43.14%. La proporción de Helicobacter pylori reportada por patología fue de 30.07%. Conclusiones: en el presente estudio se encontró asociación significativa entre tener grupo sanguíneo A y familiares con otros tipos de cáncer y cáncer gástrico; los pacientes menores de 50 años presentaron reducción del riesgo de la enfermedad.

Objective: to determine the association between blood group A and gastric cancer. Patients and methods: a study of cases and controls was performed; the patients had gastric cancer confirmed by histopathology, were taken care of in the oncology unit of the Hospital Universitario de Santander between january 2001 and december 2005, living in Bucaramanga and in the influence area of the institution; the controls were patients admitted in the hospital in the general internal medicine service due to medical causes different from gastric cancer and patients in the gastroenterology unit who were subject to upper gastrointestinal tract endoscopy with normal results. Those patients from whom there was no information or those that did not wish to participate were excluded. The data were taken from the clinical histories or by telephone if more details were needed. A data base was built on Microsoft Access 2003, and later on they were analyzed using the Stata 9.0 software. Results: 208 clinical histories of patients with cancer were reviewed of which 153 met the inclusion criteria and the information was complete. The prevalence of the different blood groups in the population studied was: 56.74% for group O, 32.17% for group A, 10.22% for group B and 0.87% for group AB. A statistically significant association was found between gastric cancer in blood group A showing an RO = 2.22 (IC 95%: 1.38-3.57); an association was found between gastric cancer and first consanguinity family members with a different type of cancer, RO =1.91 (CI 95%: 1.05-3.46). Besides the above, the logistic regression multivariable analysis showed that being less than 50 years old reduced the risk of cancer (RO = 0.44, CI 95%: 0.26-0.77). No association was found between eating habits such as fruits and vegetables, cereals, coffee, corn bread from Santander, processed meats, salty food and hot pepper with the onset of gastric cancer. The predominant cancer type was adenocarcinoma, intestinal variety with 45.75% and the anthral - pyloric location with 43.14%. The proportion of Helicobacter pylori reported by pathology was 30.07%.

Descripción de una cohorte de 74 pacientes del suroccidente colombiano con síndrome de Sjögren primario

Objetivo: describir las características clínicas e inmunológicas básicas en una cohorte de 74 pacientes del suroccidente colombiano con síndrome de Sjögren primario (SSP). Material y métodos: estudio descriptivo de una cohorte de pacientes basados en un protocolo para recolección de datos del estudio "Polimorfismo de los receptores Fc gamma IIA, IIIA y IIIB en pacientes colombianos con síndrome de Sjögren primario". Mediciones: estadística descriptiva de medias, rangos, desviaciones estándar (DE) y porcentajes. Resultados: se incluyeron 74 pacientes con diagnóstico de SSP evaluados en la unidad de reumatología, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia, de agosto de 2001 a septiembre de 2006. La edad promedio fue de 51.32 años con rango de 25 a 88 y DE de 13.37 años. Una duración promedio de la enfermedad al momento del diagnóstico de 4.5 con un rango de 1 a 21 y DE de 11.5 años. Setenta y dos pacientes fueron mujeres (97.3%). Las manifestaciones clínicas exocrinas de superficie se presentaron en los 74 pacientes (100%), exocrinas de órgano interno en 25 (33.8%), monoclonal de células B en uno (1.4%), no exocrinas inflamatorias-vasculares en 67 (90.5%), vasculares no inflamatorias en 30 (40.5%), inducidas por mediadores en 49 (66.2%) y endocrinas autoinmunes en 23 (31.1%). Anticuerpos antinucleares fueron positivos en 60 pacientes (81.1%), anticuerpos anti-Ro/SS-A en 55 (74.3%), anticuerpos anti-La/SS-B en 26 (35%), factor reumatoide en 39 (52.7%) y manifestaciones posiblemente mediadas por complejos inmunes en 27 (36.5 %). El diagnóstico de SSP se confirmó por biopsia de glándula salivar menor con un focus score promedio de 3. Conclusión:el presente informe constituye la descripción general de una cohorte de pacientes del suroccidente colombiano con SSP. La forma de presentación clínica y de laboratorio fue similar a otras series de pacientes colombianos de otras regiones geográficas.

Objective: to describe the clinical and immunological characteristics of a cohort of patients with Primary Sjögren´s Syndrome (PSS) in the Southwest part of Colombia. Materials and methods: a cohort of patients based in data collected from the study "Fc g receptor IIA, IIIA and IIIB polymorphisms in Colombian Primary Sjögren´s Syndrome" mean, ranges, standard deviation (SD) and percentages were used for data analysis. Results: we included 74 colombian patients with PSS seen in the Rheumatology unit of the Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia, between August 2001 and September 2006. 72 women (97.3%). The mean age was 51.32 years (range: 25 to 88, SD: 13.37), mean duration of disease 4.5 years (range: 1 to 21, SD: 11.5). Clinical disease manifestations: surface exocrine disease was seen in 74 patients (100%), exocrine internal organ manifestation in 25 (33.8%), monoclonal B lymphocytes! in one (1.4%), inflammatory-vascular disease in 67 (90.5%), non inflammatory vascular 30 (40.5%), mediator induced signs and symptoms in 49 (66.2%) and autoimmune endocrine disease in 23 (31.1%). Antinuclear antibodies were positive in 60 patients (81.1%), anti-Ro/SS-A antibodies in 55 (74.3%), anti-La/SS-B antibodies in 26 (35%) and rheumatoid factor positive in 39 (52.7%). The possible "immune complex deposit mediated manifestation" in 27(36.5%). The PSS diagnosis was confirmed by minor salivary gland biopsy with a mean focus score of 3. The general presentations of this series were not different from other Colombian series of patients (Antioquia and Cundinamarca geographic areas). Conclusion: this study presents the general description of a cohort PSS patients of the Southwest region of Colombia. Clinical and immunological characteristics were similar to other colombian patients in other geographic areas.

Enfermedad de Gaucher: Casuística del Tolima

Las enfermedades de depósito lisosomal son un grupo de desórdenes hereditarios ocasionados por errores innatos del metabolismo con una fisiopatología y manifestaciones clínicas heterogéneas. De todas estas enfermedades la más común es la enfermedad de Gaucher (EG), que consiste en un desorden multisistémico que resulta de mutaciones autosómicas recesivas en el gen codificador de la enzima glucocerebrosidasa (GBA). Hasta el momento han sido identificados más de 300 alelos mutantes. Existe en estos casos una deficiencia en la actividad de la GBA, que lleva al acúmulo de su principal sustrato, el glucocerebrósido, dentro de los lisosomas de los macrófagos, produciendo las características células de depósito llamadas células de Gaucher, con acúmulo de estas células en una gran variedad de tejidos, especialmente el hígado, el bazo, médula ósea, tejido óseo, pulmones y sistema nervioso central. Los pacientes con EG no neuronopática, tipo I, pueden presentar hepatomegalia, esplenomegalia, trombocitopenia, tendencia al sangrado, anemia, patología ósea, retardo en el crecimiento y disminución de la calidad de vida. La terapia de remplazo enzimático (TRE) con imiglucerasa revierte o aminora estos hallazgos. En este estudio se reporta la casuística del Tolima, que comprende cuatro pacientes con EG tipo I, con manifestaciones moderadas de la enfermedad; tres niños y un adulto; dos hombres y dos mujeres; entre los 4 y 35 años de edad. Todos tenían esplenomegalia, anemia, trombocitopenia y aumento leve de transaminasas. Tres pacientes han sido manejados con TRE presentando mejoría hematológica, bioquímica y clínica.

The lysosomal storage disorders are monogenic inborn errors of metabolism with heterogeneous pathophysiology and clinical manifestations. Gaucher's disease (GD) is the most common lysosomal storage disorder and is a multi-system condition that results from autosomal recessive mutations in the gene encoding glucocerebroside. More than 300 discrete mutant alleles have been identified. A deficiency of glucocerebroside (GBA) activity leads to the accumulation of its major substrate, glucocerebroside, within the lysosomes of macrophages, resulting in characteristic storage cells, commonly known as Gaucher cells, in a variety of tissues but mainly in the liver, spleen, bone marrow, bones, lungs and central nervous system. Patients with non-neuronopathic (type 1) GD may suffer from hepatomegaly, splenomegaly, thrombocytopenia, tendency to bleed, anemia, hypermetabolism, skeletal pathologies; growth retardation, pulmonary disease and poor quality of life. Enzyme replacement therapy (ERT) with immiglucerase reverses or ameliorates many of the manifestations of type 1 Gaucher´s disease. Four GD type I patients, three children and one adult, two male and two female, ages 4-35 y, with moderate to life-threatening manifestations are the Tolima casuistic and are reported in this study. All patients had splenomegaly, anemia and mild to moderate thrombocytopenia and transaminases elevated. Three patients had been treated with ERT and showed hematological, biochemical and clinical improvements.

Síndrome nefrótico secundario a deficiencia de lecitin-colesterol acil-transferasa (LCAT): Reporte de un caso

La triada de anemia, síndrome nefrótico y opacidad corneal sugiere deficiencia de lecitin-colesterol aciltransferasa (LCAT), desorden familiar autosómico recesivo que cursa con altos niveles de fosfatidilcolina y colesterol no esterificado con formación de una lipoproteína anormal (lipoproteína X). La acumulación de componentes lipídicos ocurre en sitios intra y extracelulares. Reportamos un caso de síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica estadio 3 con opacidad corneal, anemia no hemolítica, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados y biopsia renal con membrana basal de 1666 nm por presencia de estructuras vacuolares lipídicas y espacios lacunares.

The triad of anemia, nephrotic syndrome and corneal opacity suggests lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT) deficiency, family autosomal recessive disorder that is studied with increased levels of phosphatidylcholine, unesterified cholesterol in the blood and with the formation of an abnormal lipoprotein ( lipoprotein X ). Accumulation of lipid component occurs in both, intracellular and extra cellular sites. We report a case of Nephrotic Syndrome and Chronic renal failure in stage 3 with corneal opacity, non hemolytic anemia, cholesterol HDL reduced, high triglycerides and renal biopsy with basement membranes 1666 NM showing intramembranous lacunae that seem to contain bubbles and have a vacuolated appearance.

¡Humanicemos al internista!: El compromiso es de todos

TAC multicorte y arteritis de Takayasu