Acta Medica Colombiana

Informe sobre el 8º Congreso Regional de Información en Ciencias de la Salud (CRICS 8)

Evaluación de concordancia entre estrategias de profilaxis de tromboembolismo venoso en paciente médico en un hospital universitario, Bogotá, D.C. 2007-2008

Algunas estrategias y algoritmos buscan mejorar la evaluación del riesgo de tromboembolismo venoso. El objetivo de este estudio fue evaluar el grado de acuerdo entre profilaxis farmacológica para enfermedad venosa tromboembólica (EVT) realizada por el médico en escenario real y en un escenario teórico recomendada por un programa computacional (Decision Matrix). Secundariamente, realizar análisis exploratorio entre tres algoritmos de evaluación del riesgo de EVT y el programa Decision Matrix (DM). Población y métodos: estudio de concordancia. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, hospitalizados por patología médica, sin contraindicación para profilaxis farmacológica. Resultados: incluidos 896 pacientes (52,6%) de 1703 evaluados. Edad promedio 60,6 años. Por DM 95,8% requería profilaxis, 52% recibe profilaxis no indicada por DM y 22% estando indicada por DM, no la recibe. Kappa entre el clínico y DM fue deficiente (0,08). 57,7% no anticoagulado en escenario teórico, se anticoaguló en escenario real. Kappa entre el clínico y DM fue deficiente (0,08). No hubo concordancia entre algoritmos de Menajobsky, Cohen, Milani y Decision Matrix en pacientes de riesgo bajo. Conclusiones: deben ser dirigidos esfuerzos a mejorar las tasas de profilaxis, disminuyendo simultáneamente la profilaxis innecesaria. Decision Matrix puede ser útil con la limitante de su poca difusión, requerir de un computador para su uso y de estudios adicionales de validación. Algoritmos de Menajobsky, Milani y Cohen son demasiado sensibles y poco específicos.

Introduction: some strategies or algorithms have been proposed in order to improve VTE risk evaluation and prophylaxis. Our main purpose was to evaluate agreement between VTE pharmacological prophylaxis indicated by physician in a real and hypothetic scenario with prophylaxis suggested by a computational program (Decision Matrix). Additionally, we explore agreement between three algorithms for VTE risk evaluation and the decision matrix program (DM). Patients and methods: concordance study. Consecutive patients older than 18 years old, hospitalized for = 24 hours in a Universitary hospital with acute medical illnesses, were included. Exclusion criteria included therapeutic anticoagulation, active bleeding, indication for critical care unit and suspicious of VTE. Results: in all, 1703 patients were eligible, out of which 896 (52,6%) were included. The average age was 60,6 years. Decision Matrix program indicated prophylaxis in 95,8%. Patient received unnecessary prophylaxis in 52% and 22% did not receive any at all when it was indicated. Fifty seven patients without prophylaxis in a hypothetic scenario received it in the real scenario Kappa index between clinical decision and decision matrix was deficient (0,08). In low risk patients, there was disagreement between Menajobsky, Cohen and Milani algorithm’s and the decision matrix program. Conclusions: efforts are required to increase prophylaxis when it is indicated but simultaneously decreasing inappropriate prophylaxis. Menajobsky, Milani and Cohen algorithms are extremely sensible and little specifics.

¿Es apropiada la profilaxis actual del tromboembolismo venoso en pacientes médicos?: Evaluación de desenlaces colombianos en el Registro Internacional sobre Prevención Médica del TEV (IMPROVE)

Introducción: el tromboembolismo venoso (TEV) puede ser una complicación mortal en el paciente con patología médica aguda severa que se hospitaliza. Se ha demostrado que la profilaxis farmacológica es efectiva y segura, pero existe muy poca información proveniente de países latinoamericanos, sobre su frecuencia de utilización y lo apropiado de la misma. Objetivo: caracterizar la práctica clínica de profilaxis del TEV en cinco instituciones colombianas y compararla contra otros centros participantes en el Registro Internacional sobre la Prevención Médica del TEV (IMPROVE). Pacientes y método: se incluyeron pacientes consecutivos hospitalizados =18 años, hospitalizados por =3 días con enfermedad médica aguda. Los criterios de exclusión fueron el uso terapéutico al ingreso de agentes trombolíticos o antitrombóticos; trauma o cirugía mayor en tres meses previos al ingreso; y TEV en las primeras 24 horas después de la admisión hospitalaria. Se utilizó un comité central adjudicador de eventos clínicos claves, incluyendo el tipo y la duración de la profilaxis, muerte, episodios de TEV y sangrado. Resultados: se incluyeron 15,156 pacientes en 52 hospitales de 12 países, de los cuales 1.948 pacientes se incluyeron en cinco centros hospitalarios de Cali y Bogotá. En Colombia, 60% de los pacientes recibieron algún tipo de profilaxis (versus 50% en la muestra internacional, P<0.01). En Colombia, sólo 39% de los pacientes eran candidatos a recibir profilaxis, de acuerdo con las guías de la ACCP, en comparación con 52% y 43% en los EUA y en el resto de la muestra internacional. En Colombia, 76% de aquellos que eran candidatos apropiados, recibieron profilaxis, en comparación con sólo 60% en la muestra internacional. En Colombia se vieron mejores desenlaces hospitalarios (sangrados, diagnósticos de TEV y muerte), que en el resto de la población mundial participante. Conclusiones: en los centros colombianos participantes se hizo más profilaxis contra TEV en pacientes apropiados, que en el resto de los países participantes y esto pudo haber estado asociado con mejores desenlaces hospitalarios. Sin embargo, también se hizo más profilaxis en pacientes que no se beneficiaban claramente de ella, que en el resto de los países participantes. Se requieren todavía más esfuerzos en Colombia para mejorar la tasa de profilaxis del paciente médico, pero simultáneamente disminuyendo la profilaxis indiscriminada.

Introduction: VTE can be a fatal complication for the acutely ill medical patient who needs hospital care. Pharmacological prophylaxis has been shown to be effective and safe in this context, but little information is available from Latin America on the frequency and rationality of prophylaxis. Objective: to characterize VTE-prophylaxis practices in five Colombian institutions, and to compare them with other centers participating in the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE). Patients and method: consecutive patients older than 18 years old, hospitalized for =3 days with acute medical illnesses, were included. Exclusion criteria included therapeutic use of thrombolytic or antithrombotic agents, trauma, or major surgery within the past three months, as well as VTE within the first 24 hours of hospital care. A central adjudication committee was in charge of allocating relevant events, such as type and duration of prophylaxis, death, VTE episodes, and bleeding. Results: in all, 15.156 patients were included in 52 hospitals in 12 countries, out of which 1948 patients were included in the 5 Colombian centers in Cali and Bogotá. In Colombia, 60% of patients received some type of prophylaxis (versus 50% in the overall international sample, P<0.01). In Colombia, only 39% of patients were candidates for receiving prophylaxis in accordance with the ACCP guidelines, compared with 52% and 43% in the USA and the rest of the international sample respectively. In Colombia, 76% of appropriate candidates (by ACCP guidelines) did receive prophylaxis, compared with just 60% in the international sample. Colombian centers had significantly better outcomes (bleeding, VTE events, and mortality) than the rest of the IMPROVE population. Conclusions: in Colombian centers more prophylaxis to prevent VTE was prescribed in appropriate patients than in all other centers that participated in the international sample, and this may have been associated with better outcomes. However, in Colombia significantly more prophylaxis was also prescribed for patients for whom no evidence of efficacy is available. More efforts are required to increase the rate of prophylaxis, but simultaneously decreasing inappropriate prophylaxis.

Niveles séricos de procalcitonina y sepsis en el posoperatorio inmediato de diversos tipos de cirugía

Introducción: la procalcitonina (PCT) es un marcador que ha demostrado ser útil en el diagnóstico de infecciones bacterianas. Considerando que algunas cirugías como la cardiaca inducen liberación de PCT, se necesitan múltiples estudios que demuestren su utilidad en estas circunstancias. Objetivo: evaluar la capacidad discriminatoria de la PCT entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) con sepsis y sin sepsis, en el periodo posoperatorio temprano para un valor de PCT mayor a 2 ng/ml. Material y métodos: evaluamos 119 pacientes con SRIS en las primeras 72 horas de posoperatorio. Se midió los niveles séricos de PCT semicuantitativa y se realizo seguimiento a los pacientes para clasificarlos en SRIS con sepsis y SRIS sin sepsis basados en el protocolo de sepsis de la Fundación Cardio-Infantil de Bogotá. Resultados: la sensibilidad para el diagnóstico de sepsis con procalcitonina de > 2 ng/ml fue de 28% y especificidad de 68%. La mortalidad global de la población fue 11,7% encontrándose asociación con los niveles de procalcitonina dado por un OR 5.20 (IC 95% limites 1.42 – 19.86). Discusión: las características demográficas de la población son reflejo de las características y estadísticas institucionales. Los resultados difieren de la literatura probablemente por el uso de procalcitonina semicuantitativa y no LUMI-test®, además de los tipos de cirugía incluidos. Estas observaciones deben ser confirmadas por otros estudios. Conclusión: la medición de procalcitonina semicuantitativa no es una herramienta útil en discriminar pacientes sépticos de los no sépticos en posoperatorio temprano.

Introduction: procalcitonin (PCT) is a marker whose utility for the diagnosis of bacterial infections has been demonstrated. Since some types of surgery (for example heart surgery) induce PCT liberation, further studies are needed in order to assess its utility in those circumstances. Objective: to assess the ability of PCT (with a cut point of PCT > 2 ng/ml) to discriminate between systemic inflammatory response syndrome (SIRS) with sepsis and without sepsis during the early post-operative period. Methods: 119 patients who developed SIRS during the first 72 hours after surgery were assessed. Measurements of semiquantitative serum PCT were performed, and follow-up up the patients’ clinical evolution was carried out in order to classify their condition as septic SIRS or non-septic SIRS, according with the sepsis protocol of the Cardio-Infantil Foundation. Results: the sensitivity and specificity of PCT for diagnosing sepsis in the postoperative setting were, respectively, 28% and 68%. The overall mortality was 11.7% with an odds ratio of 5.2% (IC 1.42-19.86). Discussion: the demographic characteristics of the population reflect institutional characteristics and statistics. The results probably differ from those reported in the literature due to the use of semiquantitative procalcitonin and non LUMI-test®, in addition to the types of surgery included. These observations must be confirmed by further studies. Conclusion: semiquantitative procalcitonin levels are not clinically useful for discriminating between septic SIRS and non-septic SIRS during the early postoperative period.

Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e indicaciones en medicina interna: types, techniques and indications in internal medicine

La plasmaféresis es un procedimiento extracorpóreo, en el cual a partir de la sangre extraída del paciente se procede a separarla en sus componentes plasma y elementos celulares. Constituye una variedad de aféresis, y su objetivo principal es remover elementos específicos del plasma, los cuales se consideran que son mediadores de procesos patológicos. Existen dos métodos de plasmaféresis: plasmaféresis por centrifugación, el cual requiere de equipos complicados y de uso común en bancos de sangre, y plasmaféresis por filtración, la que se puede practicar también por equipos exclusivamente diseñados para ese propósito y que son de difícil obtención. La plasmaféresis por filtración con plasmafiltros adaptados a máquinas de hemodiálisis es un alternativa terapéutica de fácil utilización, bajo costo y con la posibilidad de ser practicada por el personal médico y paramédico que labora en unidades renales. Con base en nuestra experiencia de 16 años en la práctica de este procedimiento, presentamos nuestras recomendaciones de cómo llevar a cabo el procedimiento, detalles técnicos y acercamiento al manejo de las complicaciones que se presentan durante el mismo.

Plasmapheresis is an extracorporeal procedure by which the patient’s blood is separated into its components: plasma and cellular elements. It represents a variety of apheresis, and its main objective is to remove specific elements from plasma, which are considered mediators of pathological processes. There are 2 methods of plasmapheresis: plasmapheresis with centrifugation devices, which requires complicated equipment commonly used in blood banks, and plasmapheresis with highly permeable filter, which is also carried out in equipment exclusively designed for the purpose. This equipment is difficult to obtain. Plasmapheresis with highly permeable filters adapted to standard hemodialysis equipment is a simple, low-cost therapeutic option that can be put into practice by the medical and paramedical staff working in renal units. Based on our experience of 16 years practicing this procedure, we present our recommendations on how to perform it, as well as technical details and an approach on how to handle the complications that may arise.

Linfoma cerebral en paciente postrasplante renal

El linfoma primario del sistema nervioso central (LPSNC) ha tenido un aumento en la incidencia en los últimos 40 años asociado con estados de inmunosupresión, principalmente en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y con trasplante de órganos. La tumorogénesis se relaciona con el virus de Epstein Barr (VEB). El inmunofenotipo más frecuente es el linfoma de células B. Las manifestaciones clínicas son dependientes de la localización de la masa tumoral, principalmente trastornos del comportamiento y síndrome de hipertensión endocraneana. El diagnóstico diferencial etiológico se hace con procesos infecciosos, enfermedad cerebrovascular (ECV), tumores primarios gliales del sistema nervioso central y metástasis cerebrales. Al diagnóstico se llega a través de imágenes diagnósticas principalmente resonancia magnética (RM ) cerebral y con estudio histopatológico. Es importante descartar infección por VIH al hacerse diagnóstico de LPSNC. En esta revisión reportamos un linfoma primario del SNC en una paciente con antecedente de trasplante renal por enfermedad poliquística ocho años antes.

The incidence of primary central nervous system lymphoma (PCNSL) has increased during the past 40 years. This has been associated with immunodeficiency, mainly in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV) and in transplant patients. Tumor genesis is related with the Epstein-Barr virus (EBV). The most frequent PCNSL immunophenotype is B-cell lymphoma. Clinical manifestations depend on tumor localization, and are usually behavior dysfunctions and intracranial hypertension syndrome. Differential diagnosis must take into consideration infectious processes, stroke, primary brain tumors, and metastases. The diagnosis of PCNSL requires brain MRI and brain biopsy. It is important to assess HIV infection when diagnosing PCNSL. This review reports a case of primary brain lymphoma in a patient who underwent renal transplantation due to polycystic kidney disease 8 years before.

Enfermedad aneurismática coronaria: Presentación de caso clínico y revisión de la literatura

La enfermedad aneurismática coronaria o ectasias y dilataciones de segmentos coronarios, son hallazgos típicamente incidentales en los estudios angiográficos. Aunque no está claramente establecida la etiología, muchas series describen como factor más común la aterosclerosis coronaria, pero también un desorden congénito, secundario a inflamación o enfermedad del tejido conectivo. Es bien estudiada su asociación con enfermedad de Kawasaki. Se revisa el caso de un paciente con síndrome coronario agudo (SCA) y dilataciones aneurismáticas en arterias coronarias, su enfoque diagnóstico y terapéutico.

Coronary artery aneurysms or ectasias are dilatations of arterial segments, which are typically incidentally identified at angiography. Although the etiology isn´t clearly established, several large clinical series described that the most common etiologic factor for coronary aneurysms is atherosclerotic coronary artery disease, but they can also be congenital or secondary to inflammatory or connective tissue disorders. A well-known association with Kawasaki disease is also studied. We review the case of a patient with acute coronary syndrome (ACS) and aneurysms dilations in coronary arteries, its diagnosis and therapeutic approach.

Conferencia Lombana Barreneche: La medicina interna en Colombia Relevancia de la Asociación Colombiana de Medicina Interna

Hambre y violencia* La espiral del miedo ambiente

Dolor articular y lupus eritematoso sistémico: Un caso en imágenes