Colombian Journal of Anestesiology

Actualización en neuroanestesia

Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico

Traumatic Brain Injury (TBI) is a complex disease with a high social burden because of its high mortality and high rate of sequelae. Outcome after TBI is related to early management, including anesthetic management. In this article we review up to date concepts for anesthetic management of TBI patients; from pre-anesthetic evaluation to different aspects of surgical management: induction of anesthesia, airway control, mechanical ventilation, intravenous fluid management, maintenance of anesthesia during neurological and nonneurological surgery, and the treatment of brain edema, coagulopathy, electrolyte balance and temperature. We think the treatment must be directed to goals in order to offer the patient the best conditions for recovery and to avoid secondary brain injury.

El Trauma Cráneo Encefálico (TCE) es una enfermedad compleja, con gran repercusión social por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas. El desenlace que tenga nuestro enfermo está relacionado con el manejo temprano que reciba, incluido el manejo anestésico. En este escrito se revisan los conceptos actuales de manejo anestésico de enfermos con TCE, desde su evaluación preanestésica hasta los diferentes aspectos del manejo quirúrgico: inducción de anestesia, control de la vía aérea, ventilación mecánica, manejo de líquidos intravenosos, mantenimiento anestésico en cirugía neurológica y no neurológica, manejo del edema cerebral, de la coagulopatía, de los electrolitos y de la temperatura. Nuestro enfoque se basa en el manejo orientado a metas de manera que ofrezcamos al paciente las mejores condiciones de recuperación y evitemos la lesión secundaria.

Anestesia total intravenosa versus anestésicos inhalados en neurocirugía

Introduction: The way neurosurgery has evolved has led to increased emphasis on anaesthetic techniques aimed at improving patient well-being. In the United States alone, the number of neurosurgeries has increased significantly, with growth reflected in approximately 12,000 spine procedures per year and another 2700 different neurosurgical procedures per year. For anaesthetists, this means that they are faced more frequently with the need to select the most adequate neuroanaesthesia technique for each patient. Objectives: The purpose of this review is to analyze the role of inhaled and intravenous anaesthetics in neurosurgical procedures. Methodology: A search was conducted in PubMed using the terms TIVA, inhaled anaesthetics, neurosurgery and spine surgery. Results: The articles included in the review show that the adequate anaesthetic technique, besides ensuring a rapid onset of action, contributes to ease of titration with minimum effect on systemic and cerebral haemodynamics; it must enable intraoperative neurophysiological monitoring and rapid emergence, in order to allow early assessment of the patients neurological function and improved outcome. Conclusions: In recent years, the question regarding the use of inhaled vs. intravenous anaesthetics in neurosurgery has given rise to several research studies. Although TIVA is the technique used most frequently, inhaled anaesthetics have also been shown to be safe, titratable, and to provide for adequate intraoperative monitoring and cerebral haemodynamic stability. In patients with normal intracranial compliance, inhaled agents (IA) are a good alternative to TIVA, especially in places where hospital resources are limited.

Introducción: La evolución en neurocirugía ha fomentado las técnicas anestésicas en pro del bienestar del paciente. Solo en Estados Unidos el volumen de neurocirugías ha aumentado de forma significativa, mostrando un crecimiento aproximado de 12.000 procedimientos de columna al a no, y de otros procedimientos neuroquirúrgicos de 2.700/a no. Esto enfrenta con mayor frecuencia a los anestesiólogos a la elección de la técnica neuroanestésica adecuada para cada paciente. Objetivos: Esta revisión pretende realizar un análisis del rol de los anestésicos inhalados e intravenosos en procedimientos neuroquirúrgicos. Metodología: Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando TIVA, anestésicos inhalados, neurocirugía y cirugía de columna como términos de búsqueda. Resultados: Los artículos revisados muestran que, la técnica anestésica adecuada, además de tener un rápido inicio de acción, ser fácilmente titulable, con mínimo efecto en la hemodinámia sistémica y cerebral; debe permitir monitorización neurofisiológica intraoperatoria, y un rápido despertar, con el fin de permitir una evaluación temprana de la función neurológica del paciente y mejorar su desenlace. Conclusiones: Durante los últimos a nos la disyuntiva del uso de anestésicos inhalados ver sus intravenosos en neurocirugía ha producido el desarrollo de diversas investigaciones. Aunque TIVA es la técnica usada con mayor frecuencia, los anestésicos inhalados, también han mostrado ser seguros, titulables, proveer una adecuada monitorización intraoperatoria, y estabilidad hemodinámica cerebral. En pacientes con complacía intracraneal normal los agentes inhalados, son una buena alternativa a la anestesia con TIVA, especialmente en lugares con recursos hospitalarios limitados.

Anestesia para Neurocirugía Mínimamente Invasiva

Introduction: Advances in imaging, computing and optics have encouraged the application of minimally invasive surgical approach to a variety of neurosurgical procedures. The advantages include accurate localization of lesions usually inaccessible to conventional surgery, less trauma to healthy brain, blood vessels and nerves, shorter operating time, reduced blood loss, and early recovery and discharge. Nevertheless minimally invasive neurosurgical (MIN) procedures still have potential intra-and post-operative complications that can cause morbidity and mortality. Objectives: The aim of this study was to review and analyze published literature describing experiences in the anesthetic management of the most commonly performed MIN procedures. Materials and methods: Neurosurgical and neuroanesthesia literature (1990-2013) was reviewed and description of anesthetic technique/management and perioperative morbidity/mortality was reported. We also compared the different authors' experience with MIN procedures. Results: The neurosurgical literature dealing with MIN has expanded, but there are few references in relation to anesthetic management. Anesthesia goals remain the same: careful pre-operative assessment and planning, and meticulous cerebral hemodynamic control to ensure adequate cerebral perfusion pressure. The degree of postoperative care depends on local practice, patient factors and postoperative brain imaging.

Introducción: Los avances en la formación de imágenes, la computación y la óptica han alentado la aplicación del enfoque quirúrgico mínimamente invasivo a una variedad de procedimientos neuroquirúrgicos. Las ventajas incluyen la localización exacta de las lesiones generalmente inaccesibles a la cirugía convencional, menos trauma al cerebro sano, vasos sanguíneos y nervios, más corto el tiempo de funcionamiento, la reducción de la pérdida de sangre, la recuperación temprana y el alta. Sin embargo los procedimientos neuroquirúrgicos mínimamente invasivos (NMI) todavía tienen potencial complicaciones intra y post-operatorias que pueden causar morbilidad y mortalidad. Objetivos: El objetivo de este estudio fue revisar y analizar la literatura publicada que describe las experiencias en el manejo anestésico de los procedimientos más comúnmente realizados en NMI. Materiales y métodos: Literatura sobre neurocirugía y neuroanestesia (1990-2013). Revisión y descripción de la técnica anestésica/gestión y morbilidad perioperatoria/mortalidad notificada. Comparación de la experiencia de los diferentes autores en procedimientos de NMI. Resultados: La literatura sobre NMI se ha expandido, pero hay pocas referencias en relación con el manejo anestésico. Las metas anestésicas siguen siendo las mismas: la evaluación preoperatoria cuidadosa y la planificación, el meticuloso control de hemodinámica cerebral para asegurar la presión de perfusión cerebral adecuada. El grado de cuidado postoperatorio depende de la práctica local, factores del paciente y de imagen cerebral postoperatoria.

Anestesia para craneotomía en el paciente despierto: una actualización

Awake craniotomy has become a common procedure and its application has been continually evolving. Anesthesia for awake craniotomy poses a unique challenge to anesthesiologists. The aims of this article are to review under a critical perspective of the author, the current evidence and application of awake craniotomy and to briefly describe the principles of anesthetic management during this procedure.

La craneotomía en el paciente despierto se ha generalizado y su aplicación ha evolucionado continuamente. La anestesia para este procedimiento plantea un reto singular para los anestesiólogos. Son revisar, bajo una perspectiva crítica del autor, la evidencia actual y la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto, y describir brevemente los principios del manejo anestésico durante el procedimiento.

Manitol versus solución salina hipertónica en neuroanestesia

Background: Hyperosmolar therapy with mannitol or hypertonic saline solution is the main medical strategy for the clinical management of intracranial hypertension (IH) and cerebral oedema. IH and cerebral oedema are usually the result of acute and chronic brain injuries such as severe head trauma, ischaemic stroke, intracerebral haemorrhage, aneurismal subarachnoid haemorrhage, tumours and cerebral infections. Objective: We conducted this research in order to assess the benefits and side effects of osmotherapy and to identify the current trends in the management of IH and cerebral oedema. These two conditions worsen neurological outcomes and are the major cause of mortality in neurological patients. In this article we show the current evidence supporting the use of HTS and mannitol, and examine the question of which of the two agents is considered the best option for the medical treatment of IH. We review the efficacy data for HTS compared with mannitol in terms of clinical considerations. Conclusion: Data availability is limited because of small sample sizes, inconsistent methods and few prospective randomized comparative studies, although both agents are effective and have a reasonable risk profile for the treatment of cerebral oedema and IH. Currently, several trials show that HTS could be more effective in reducing ICP, with longer lasting effects. HTS maintains systemic and cerebral haemodynamics.

Antecedentes: La terapia hiperosmolar con manitol o solución salina hipertónica (SSH) es la principal estrategia médica para el manejo clínico de la hipertensión intracraneal (HIC) y del edema cerebral. La HIC y el edema cerebral suelen ser las consecuencias de lesiones cerebrales agudas y crónicas tales como el trauma craneoencefálico severo, el accidente cerebrovascular isquémico, la hemorragia intracerebral, la hemorragia subaracnoidea aneurismática, y los tumores e infecciones cerebrales. Ambas entidades, contribuyen a peores resultados neurológicos y producen mayor mortalidad en los pacientes neurocríticos. Objetivo: Realizamos esta investigación con el objetivo de valorar lo efectos beneficiosos y secundarios de la osmoterapia y cuáles son las tendencias actuales para el manejo de la HIC y del edema cerebral. En el presente artículo mostramos la evidencia actual que soporta a la SSH y al manitol y cuál se considera la mejor opción como terapia médica en el tratamiento de la HIC. Revisamos la eficacia de los datos para SSH frente a manitol hablando sobre sus consideraciones clínicas. Conclusión: La disponibilidad de los datos es imitada por las muestras pequeñas, métodos inconsistentes y pocos estudios aleatorizados prospectivos comparativos, y aunque ambos agentes son eficaces y tienen un perfil de riesgo razonable para el tratamiento del edema cerebral y en la HIC, en la actualidad varios ensayos demuestran que la SSH podría ser más eficaz en la reducción de la PIC y por más tiempo. La SSH mantiene la hemodinamia sistémica y cerebral.

Embolismo aéreo venoso en neurocirugía

Venous air embolism is a potentially serious neurosurgical complication. Every neurosurgical procedure is at risk of developing the condition but the sitting and semi-sitting position represent a higher risk. The neuroanesthesiologist plays a key role in the management of the venous air embolism, from diagnosis to treatment. This article reviews the literature on air embolism in terms of its incidence, etiology, diagnosis and therapy.

El embolismo aéreo venoso es una complicacion de neurocirugia que puede llegar a ser potencialmente seria. Todos los procedimientos neuroquirurgicos tienen riesgo de presentarlo, siendo las posiciones sentada y semisentada las que mayor riesgo conllevan. El neuroanestesiologo forma parte primordial en el manejo del embolismo aéreo venoso, desde su diagnostico hasta el tratamiento. Este articulo revisa la literatura relacionada conel embolismo aéreo en cuanto a incidencia, etiologia, diagnostico y terapéutica.

Anestesia para el Tratamiento Quirúrgico de Aneurismas Cerebrales

Although most cerebral aneurysms are asymptomatic and discovered incidentally, their rupture often results in significant morbidity and mortality. The anesthesiologist may become involved in surgical clipping of aneurysms either before aneurysm rupture or after subarachnoid hemorrhage. After subarachnoid hemorrhage, a multisystemic preoperative evaluation is mandatory because both neurological complications (elevated intracranial pressure, rebleeding, hydrocephalus, vasospasm) and non-neurological complications (respiratory insufficiency, cardiac dysfunction, electrolyte abnormalities, endocrine disturbances) might influence anesthetic management. Besides being prepared for potential sudden profuse bleeding, the anesthesiologist caring for craniotomy for aneurysm clipping should follow four main principles. First, acute increase in the aneurysm transmural gradient (mean arterial pressure minus intracranial pressure) should be avoided to prevent rupture or rebleeding. Second, the cerebral perfusion pressure should be maintained with euvolemia and vasopressors to avoid brain ischemia caused either by brain retractors or temporary clipping of the feeding vessel. Third, surgical exposure should be optimized by providing brain relaxation with normal cerebral oxygenation, normal ventilation or transient hyperventilation, appropriate anesthetic choice, mannitol and perhaps lasix, and occasionally cerebrospinal fluid drainage. Fourth, early emergence is favored to allow recognition of potentially reversible complications. By being vigilant and achieving these goals, the anesthesiologist will contribute to optimal patient outcomes. The following article provides information to guide the anesthesiologist in optimal management of surgical clipping of aneurysms.

A pesar de que la mayoría de los aneurismas cerebrales son asintomáticos y se describen incidentalmente, su ruptura suele resultar en una morbilidad y mortalidad significativas Por lo tanto, el anestesiólogo pudiera intervenir realizando un clipaje quirúrgico del aneurisma, bien sea de manera electiva o posterior a una hemorragia subaracnoidea. Luego de una hemorragia subaracnoidea es indispensable hacer una evaluación preoperatoria sistémica porque el manejo anestésico puede verse afectado tanto por las complicaciones neurológicas (presión intracraneal elevada, repetición de la hemorragia, hidrocefalia, vasoespasmo) y complicaciones no neurológicas (insuficiencia respiratoria, disfunción cardíaca, anomalías electrolíticas, alteraciones endocrinas). Además de estar preparado para una hemorragia profusa súbita, el anestesiólogo a cargo de una craneotomía para clipaje de un aneurisma debe adherirse a cuatro principios fundamentales. Primero, debe evitarse el incremento agudo en el gradiente transmural del aneurisma (presión arterial media menos la presión intracraneal) para impedir una ruptura o recurrencia de hemorragia. Segundo, la presión de perfusión cerebral debe mantenerse con euvolemia y vasopresores para evitar isquemia cerebral, bien sea con separadores cerebrales o clipaje temporal del vaso nutriente. Tercero, debe optimizarse la exposición quirúrgica con relajación cerebral mediante oxigenación y ventilación cerebral normal, selección apropiada del anestésico, manitol y tal vez lasix, drenaje de líquido cefalorraquídeo o hiperventilación transitoria. Cuarto, se recomienda el despertar temprano de la anestesia para reconocer precozmente las complicaciones potencialmente reversibles. Siendo vigilantes y logrando estas metas, el anestesiólogo contribuirá al logro de desenlaces óptimos para el paciente. El siguiente artículo ofrece información para orientar al anestesiólogo para el óptimo manejo del clipaje quirúrgico de aneurismas.

Oximetría cerebral: tres preguntas esenciales

Cerebral oximetry based on near-infrared spectroscopy can non-invasively measure hemoglobin oxygen saturation in mixed arterial, venous and capillary blood in the brain. In order to determine if this is a clinically desirable monitor, we need to answer three questions in order. The first question is if cerebral oximetry monitors an important aspect of physiology. The second question is if the physiology can be optimized based on this monitor. The third question is if the outcome can be improved based on cerebral oximetry-guided clinical care. In this review, we share our answers to these three questions.

La oximetría cerebral basada en la espectroscopia cercana al infrarrojo puede medir demanera no invasiva la saturación de oxígeno de la hemoglobina en la sangre mixta arterial, venosa y capilar en el cerebro. A fin de determinar si este monitor es deseable en la clínica, es preciso responder 3 preguntas, en su orden. La primera es si la oximetría cerebral monitorea un aspecto importante de la fisiología. La segunda es si se puede optimizar la fisiología con base en este monitor. La tercera es si se puede mejorar el desenlace mediante una intervención clínica basada en la oximetría cerebral. En esta revisión presentamos nuestras respuestas a estas 3 preguntas.

Manejo anestésico para craneotomía en paciente gestante con ruptura de malformación arteriovenosa cerebral: reporte de caso

Intracranial haemorrhage (ICH) is the third leading non-obstetric indirect cause of maternal death. We describe the anaesthetic management of a 32-year-old woman at 22 weeks gestation with intracranial haemorrhage due to a ruptured arteriovenous malformation (AVM). Managing these patients requires a complex approach with a highly individualised plan involving neurosurgeons, neuroradiologists, anaesthetists, obstetricians and neonatologists to assess the risk and benefit of all the different therapeutic alternatives. Given the high risk of further bleeding during pregnancy and the location of the AVM, the best therapeutic option in this case was considered to be a craniotomy and complete removal of the lesion. © 2014 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

La hemorragia intracraneana (HIC) es la tercera causa indirecta no obstétrica de muerte materna. Describimos el manejo anestésico de una mujer de 32 a ños con 22 semanas de gestación, quien presentó hemorragia intracraneana debida a la ruptura de una malformación arteriovenosa (MAV). Para el manejo de esta clase de pacientes se requiere un enfoque complejo con un plan altamente individualizado en el que participen neurocirujanos, neurorradiólogos, anestesiólogos, obstetras y neonatólogos a fin de evaluar los riesgos y los beneficios de las diferentes alternativas terapéuticas. Considerando el riesgo elevado de sangrado ulterior durante el embarazo y la localización de la MAV, se consideró que la mejor alternativa terapéutica en este caso era la craneotomía para extirpar por completo la lesión.

Síndrome pierde sal en el postoperatorio de cirugía de fosa posterior: reporte de caso

Hyponatremia is the most common electrolyte disorder following intracranial surgery. Its aetiology is multifactorial. We present a case of a patient taken to microvascular decompression (Janetta surgery) for the treatment of trigeminal neuralgia who developed a symptomatic magnification of basal hyponatremia in the immediate post-operative period. Cerebral salt wasting syndrome was diagnosed. The management of this condition poses a challenge for physicians involved in postoperative neurosurgical care.

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más frecuente después de la cirugía intracraneal. Su etiología es multifactorial. A continuación presentamos un caso de un paciente sometido a una descompresión microvascular (cirugía de Janetta) como tratamiento de la neuralgia del trigémino que en el postoperatorio inmediato desarrolló una magnificación sintomática de su hiponatremia basal. Se diagnosticó un síndrome pierde sal cuyo manejo supone un reto para los médicos implicados en los cuidados neuroquirúrgicos postoperatorios.