Iatreia

Evaluación de la incidencia y los factores de riesgo para hemorragia intraventricular (HIV) en la cohorte de recién nacidos prematuros atendidos en la unidad neonatal del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, en el período comprendido entre enero de 1999 y diciembre de 2004

La hemorragia intraventricular (HIV) es la principal complicación neurológica de los recién nacidos prematuros, cuyas frecuencia y gravedad aumentan con el menor peso al nacer y la menor edad gestacional. Se han encontrado otros factores asociados con el aumento o disminución de su frecuencia. Objetivo: determinar la incidencia de HIV en prematuros atendidos en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), de Medellín, Colombia, entre 1999 y 2004 y establecer su asociación con condiciones de la madre y del recién nacido. Metodología: estudio retrospectivo de los prematuros menores de 32 semanas y por debajo de 1.500 gramos, atendidos en el HUSVP entre 1999 y 2004. Se calculó una muestra de 330 historias clínicas, seleccionadas en forma aleatoria, con un nivel de confianza de 95%, error del 3% y poder del 80%, con base en una incidencia del 15% de HIV en la población general. Resultados: la incidencia encontrada de HIV fue 29,8%. Como factores protectores se encontraron los siguientes: parto por cesárea, parto en un centro de tercer nivel y maduración pulmonar. Como factores que aumentaron el riesgo de HIV se encontraron: parto vaginal, edad gestacional menor de 28 semanas, uso de surfactante, ventilación mecánica, cateterismo umbilical, acidosis e hipercapnia. Conclusiones: se debe insistir en la importancia de que haya programas adecuados de control prenatal para tratar de disminuir la frecuencia de parto prematuro, procurar la remisión oportuna de las gestantes de alto riesgo a centros de referencia, estimular el uso antenatal de esteroides y el control cuidadoso de los parámetros ventilatorios en los pacientes que requieran este soporte, buscando mantener un adecuado equilibrio acido-base en los recién nacidos.

Introduction: intraventricular hemorrhage is the main neurological complication of preterm newborns. Its frequency and severity increase as gestational age and weight at birth decrease. Other factors have been described that may influence its incidence. Objective: to determine the incidence of intraventricular hemorrhage at the Neonatal Care Unit of the Hospital Universitario San Vicente de Paúl, in Medellín, Colombia, from 1999 to 2004, and to establish its association with maternal and newborn conditions. Results: an incidence of HIV of 29.8% was found. Cesarean section, labor in a third level attention center and pulmonary maturation were found to be protective factors. On the other hand, the incidence of HIV increased with the following circumstances: vaginal labor, gestational age under 28 weeks, use of surfactant, mechanical ventilation, acidosis, hypercapnia and umbilical catheterism. Conclusions: prenatal programs have to be reinforced in order to avoid preterm labor; high risk pregnant women ought to be opportunely referred to specialized centers; the antenatal use of steroids is to be encouraged and careful management of ventilatory parameters avoiding acidosis is mandatory.

Características clínicas de niños infectados por VIH atendidos en un hospital universitario en Medellín, Colombia, 1997-2005

Introducción: la infección por VIH en el niño ha sido diagnosticada en el mundo desde 1982 y en Colombia desde 1987; se ha convertido en un serio problema de salud pública, especialmente para la población infantil por sus implicaciones en el deterioro progresivo de la inmunidad celular y, en general, del estado de salud de los niños infectados. Se manifiesta con enfermedades infecciosas y no infecciosas, desnutrición secundaria y compromiso neurológico con deterioro del desarrollo psicomotor; todo ello puede dejar secuelas graves que afectan la calidad de vida y la ponen en riesgo. Métodos: se llevó a cabo un estudio descriptivo, retrospectivo transversal a partir de las historias clínicas de los niños con diagnóstico de infección por VIH en el HUSVP de Medellín, Colombia, entre 1997 y 2005. Resultados: durante este período se diagnosticó la infección por VIH en 54 niños de los cuales 28 (51,9%) fueron del sexo femenino; sus edades estuvieron entre 24 días y 108 meses; 29 niños (54%) fueron casos índice. Veinticinco (46,3%) procedían de Medellín; 52 (96,3%) adquirieron verticalmente la infección; el estado clínico más frecuente fue el B (36; 66,7%); en cuanto al estado inmunológico hubo 17 niños (31,5%) en la categoría 3 o de inmunosupresión grave; 12 niños (22,2%) presentaron desnutrición grave cuando se comparó el peso con respceto a la edad y la neumonía ocurrió en 39 (72,2%) como primera manifestación clínica, seguido por el compromiso de los sistemas gastrointestinal, linfático, nervioso y renal; se hallaron también problemas hematológicos, compromiso cardíaco y manifestaciones cutáneas. La fiebre por encima de 38 ºC, sola o acompañada de otros síntomas o signos, se presentó en 38 pacientes (70,4%).

Introduction: HIV infection of children was first diagnosed in 1982. The first Colombian case was described in 1987. It has become a serious public health problem, especially in the pediatric population. Its clinical manifestations include both infectious and non-infectious diseases, secondary malnutrition, and neurological affection. Methods: A descriptive, retrospective, crosssectional study was carried out based on the medical histories of 54 HIV-infected children seen at Hospital Universitario San Vicente de Paúl, in Medellín, Colombia, between 1997 and 2005. Results: Out of the 54 children 28 (51.9%) were females. Ages were between 24 days and 108 months. Twenty nine patients (54%) were index cases. In 52 (96,2%) transmission of the infection had been vertical. The most frequently found clinical stage was B (36 children; 66,7%). Concerning the immunological situation, 17 children (31,5%) were in the category 3, namely, severe immunosupression. Twelve patients (22,2%) were severely malnourished. Neumonia was the first clinical manifestation (39 patients; 72,2%), followed by gastrointestinal, lymphatic, nervous, and renal manifestations; also present were hematological, cardiac and skin problems. Fever (above 38 ºC) was present in 38 patients (70,4%), either alone of along with other symptoms or signs.

Alergia ocular: un reto diagnóstico

El ojo es uno de los órganos más sensibles y está permanentemente expuesto a diversos agentes ambientales. Dado que la conjuntiva es un tejido inmunológicamente activo, no es sorprendente que sea un sitio común de respuestas alérgicas. Las alergias oculares son un grupo de enfermedades que afectan a la superficie conjuntival y están asociadas usualmente a reacciones de hipersensibilidad tipo 1. Pueden ser divididas en varias categorías: conjuntivitis alérgica estacional, conjuntivitis alérgica perenne, queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atópica. La inflamación de la superficie ocular produce prurito, lagrimeo, edema conjuntival y fotofobia. Como en otras enfermedades alérgicas, se puede desarrollar una condición crónica, acompañada de remodelación de los tejidos oculares. Las estrategias para el manejo de la alergia ocular han aumentado exponencialmente y los clínicos disponen de un inventario cada vez mayor de agentes dirigidos a la protección del ojo contra la inflamación. En este trabajo presentamos una revisión sobre las principales formas de alergia ocular, haciendo énfasis en cuadro clínico, diagnóstico y en las nuevas opciones terapéuticas disponibles en la actualidad.

The eye, one of the most sensitive organs, is permanently exposed to different environmental agents. Since the conjunctiva is an immunologically active tissue, it is not surprising for it to be a common site for allergic responses. Ocular allergies constitute a group of diseases affecting the conjunctival surface; they are usually associated with type 1 hypersensitivity reactions. This disorder can be divided into several categories: seasonal allergic conjunctivitis, perennial allergic conjunctivitis, vernal keratoconjunctivitis and atopic keratoconjunctivitis. Ocular surface inflammation results in itching, tearing, conjunctival edema, and photophobia. As is the case with other allergic diseases, a chronic situation can also develop, accompanied by remodeling of the ocular surface tissues. Ocular allergy management strategies are increasing exponentially, and a growing list of agents aimed at protecting the eye from inflammation is available to clinicians. We displayed a revision on the main forms of ocular allergy, making emphasis in clinical picture, diagnosis and in the new therapeutic options available at the present time.

Transfusiones en pacientes con pruebas de compatibilidad positivas y en aquellos con anemia hemolítica autoinmune

Es frecuente la presencia de pruebas de compatibilidad positivas en pacientes que requieren soporte transfusional. Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune presentan autoanticuerpos calientes o fríos que reaccionan contra antígenos de los eritrocitos y producen reacciones hemolíticas, que pueden ir desde leves hasta graves. Los pacientes multitransfundidos o con insuficiencia renal crónica o con anemia de células falciformes, presentan aloanticuerpos que dificultan el tratamiento con derivados de la sangre. La frecuencia de los mismos es hasta de 32% en algunas series. Dado el perfeccionamiento de las técnicas de laboratorio, en la actualidad son posibles la detección y determinación de la especificidad de los autoanticuerpos y aloanticuerpos; el enfoque integral del paciente y el conocimiento de dichas técnicas son los mejores fundamentos para un soporte transfusional seguro.

Positive compatibility tests in patients who need blood transfusions are common. Patients with autoimmune hemolytic anemia may have warm or cool autoantibodies that react with red blood cell antigens and produce hemolytic transfusion reactions. Multitransfused patients, and those with either chronic renal disease or sickle cell disease, have alloantibodies that make blood transfusion difficult. In some series the frequency of such antibodies is as high as 32%. Detection and determination of specificity of autoantibodies and alloantibodies are now possible because of technical developments in laboratory. An integral approach to patients and the knowledge of these procedures are the best bases to offer secure blood transfusions.

Angiotomografía con multidetectores (TCMD): ¿Nueva prueba de oro para el diagnóstico de lesiones vasculares de las extremidades?

El enfoque diagnóstico y terapéutico de los pacientes con sospecha de trauma vascular de las extremidades ha cambiado a lo largo del tiempo. La arteriografía de rutina desplazó al tratamiento quirúrgico obligado debido al alto número de exploraciones quirúrgicas no terapéuticas. Posteriormente se adoptó un enfoque selectivo y el análisis juicioso de los hallazgos del examen físico condujo a la disminución del número de arteriografías practicadas. En los últimos años se ha recurrido al uso de la tomografía helicoidal y, más recientemente, al de la angiotomografía con multidetectores (TCMD) para la evaluación de situaciones médicas y quirúrgicas de urgencia y su uso se ha extendido a los pacientes con trauma vascular. La experiencia acumulada en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín (Colombia) y en otros centros de trauma permite concluir que es un procedimiento seguro, confiable y que por su excelente desempeño se puede constituir en la prueba de oro para el diagnóstico del trauma vascular de las extremidades.

The diagnostic and therapeutic approaches to patients with suspected vascular injuries in the extremities has changed throughout time. Routine arteriography replaced mandatory surgical treatment due to the high number of non-therapeutic explorations. Later on, a more selective approach was adopted, and the strict analysis of physical examination findings led to a reduced number of arteriographies. In recent years the use of Helical CT arteriography and then Multidetector CT angiography have become useful tools in the evaluation of some medical and surgical conditions, which now include vascular trauma. With the accumulated experience at Hospital Universitario San Vicente de Paúl, in Medellín (Colombia) as well as in other trauma centers, it can be now stated that this procedure is safe, reliable and that, due to its excellent performance, it can be considered the Gold-Standard Test for the diagnosis of vascular trauma in the extremities.

**Tratamiento de las úlceras crónicas en los miembros inferiores con un equivalente cutáneo autólogo y desbridación con larvas de Lucilia sp. (Diptera: Calliphoridae).: Reporte de un caso**

Introducción: las úlceras en los miembros inferiores constituyen una causa importante de hospitalización y deterioro en la calidad de vida de los pacientes, al interferir con sus actividades laborales y sociales. Estas lesiones obedecen a diferentes enfermedades, la más frecuente de las cuales en Medellín es la insuficiencia venosa; una vez diagnosticadas, existen muchas alternativas de tratamiento, que buscan crear un lecho apropiado para el cierre de la herida. El uso de larvas para el desbridamiento es una alternativa rápida y de bajo costo, con la cual se logra un tejido de granulación adecuado para la aplicación de equivalentes cutáneos autólogos, que constituyen una opción para pacientes refractarios a otros tratamientos. Materiales y métodos: se seleccionó y evaluó a una paciente de acuerdo con los criterios de inclusión establecidos para el estudio. Para desbridar la úlcera se recurrió a la aplicación de larvas de Lucilia sp. (Diptera: Calliphoridae), obtenidas a partir de huevos previamente desinfectados con hipoclorito de sodio y sembrados en un medio de cultivo con antibióticos. Se aplicaron las larvas directamente en la lesión y posteriormente se procedió a tapar esta con muselina, permitiendo la obtención de oxígeno y facilitando el drenaje del tejido necrótico. Las larvas se dejaron por 48 horas, al cabo de las cuales se retiraron con una pinza estéril y se descartaron en alcohol al 70%; luego se procedió a evaluar la limpieza de la lesión. Este procedimiento se llevó a cabo en el Laboratorio de Entomología (GIEM) de la Universidad Antioquia. Se procesó una biopsia de piel de la paciente, obtenida siguiendo un protocolo previamente establecido, para obtener queratinocitos y fibroblastos. Para el cultivo primario de queratinocitos el 90% de las células obtenidas de la biopsia se sembró en cajas de cultivo de 75 cm², en presencia de 7 x 10(6) células de la línea 3T3-Swiss tratadas con mitomicina C (10 µg/mL) como capa alimentadora; para el cultivo primario de fibroblastos, se sembró el 10% de las células en cajas de cultivo de 75 cm² con el medio DMEM suplementado. En la producción del equivalente cutáneo se utilizó un gel obtenido con una mezcla de plasma humano de sangre AB de banco de sangre, 6-7,5 x 10(4) fibroblastos, CaCl2 y ácido tranexámico. Sobre dicho gel se sembraron luego los queratinocitos provenientes del cultivo primario y se hizo seguimiento del cultivo en microscopio invertido. Cuando se obtuvo una confluencia celular cercana al 100%, se desprendió el equivalente cutáneo con pinzas estériles para aplicarlo inmediatamente sobre la úlcera. Se reportan los resultados del tratamiento de una úlcera en el miembro inferior izquierdo de una paciente de 66 años con la terapia combinada de desbridamiento con larvas y cultivo de equivalentes cutáneos autólogos. Después de 15 meses de iniciado el tratamiento, la úlcera continúa cerrada y la paciente no tiene dolor ni impedimentos funcionales en la extremidad.

Introduction: Lower limb ulcers are an important cause of hospitalization and deterioration of life quality because they affect both the work and social activities of patients. These ulcers are due to different diseases, the most common of which, in Medellín, Colombia, is venous insufficiency. After diagnosis, there are many management options, all of them looking for an appropriate environment for wound healing. The use of larvae for debridement is a low-cost alternative which minimizes pain and discomfort of patients and stimulates the growth of a healthy granulation tissue for application of an autologous skin equivalent, the choice for patients that have not responded to other treatments. Materials and methods: The selected patient was evaluated and the requirement of larvae debridement was determined. Lucilia sp. (Diptera: Calliphoridae) larvae were obtained from eggs previously desinfected and seeded in a culture medium with antibiotics. The larvae were applied directly onto the ulcer and then covered with a sterile tulle, that allowed tissue oxygenation and necrotic material elimination. They were left on the ulcer during 48 hours, after which they were discarded in alcohol 70%; debridement was then evaluated. This procedure was carried out at the Entomology Laboratory (GIEM), University of Antioquia, Medellín, Colombia. Keratinocytes and fibroblasts were obtained from a skin specimen taken according to the established protocol. For keratinocytes primary culture, 90% of the cells obtained from the biopsy were seeded in 75 cm² culture plates, over a feeding monolayer of 7 x 10(6) 3T3-Swiss cells treated with mitomycin C. For fibroblasts primary culture, 10% of the cells were seeded in 75 cm² culture plates, containing DMEM supplemented medium. For the production of the skin equivalent, AB human plasma from a blood bank, 6-7,5 x 10(4) fibroblasts, CaCl2 and tranexamic acid were used in order to obtain a gel; keratinocytes obtained in the primary culture were placed on this gel and the culture was followed-up under an inverted microscope. When cell confluence was near 100%, the skin equivalent was covered with a sterile tulle, and detached for its immediate application on the ulcer. We report the case of a 66 year old woman treated for a leg ulcer with larvae debridement and autologous skin equivalent. After being followed up for 15 months the ulcer continues closed, no pain has been reported and the leg function is normal.

Historia de los conceptos de causa y enfermedad: paralelismo entre la Medicina y la Fitopatología

Este ensayo abre un debate para señalar cómo la Medicina y la Fitopatología han tejido de manera paralela teorías semejantes con relación a la causalidad de la enfermedad hasta desembocar en la teoría del germen. Con base en la literatura, se testimonia de una parte la primacía de la Fitopatología en la aplicación de procedimientos análogos a los postulados de Koch, y de otra parte, se rescata cierta afinidad entre ambas disciplinas en cuanto a la concepción de sus antiguos sistemas de clasificación de las enfermedades y la influencia de la teoría del germen sobre el desarrollo de la terapia antimicrobiana. Se discuten también los criterios de necesidad y suficiencia para validar la causa específica de una enfermedad infecciosa.

This essay opens a debate about how Medicine and Phytopathology have created, in a parallel manner, similar theories concerning causation of disease in order to give origin to the germ theory. A literatura review to evidence the first application in plant pathology of principles analogous to Koch's postulates is presented. Additionally, the affinities between the two disciplines in their disease classification systems and the influence of the germ theory on antimicrobial therapy are described. The criteria of a necessary and a sufficient condition to validate the specific cause of an infectious disease are also discussed.

La renovación curricular en el programa de Medicina de la Universidad de Antioquia

En este artículo se hace un análisis de la renovación curricular en el programa de medicina de la Universidad de Antioquia, especialmente entre los años 2000 y 2005, cuyo propósito se enfocaba en pasar de una concepción tradicional y tecnológica del currículo a una tendencia integracionista, centrada en el estudiante, flexible, enfocada en los procesos cognitivos y en lograr la formación de un médico capaz de darles respuesta a las necesidades sociales locales y globales. Se analizan la implementación del Aprendizaje Basado en Problemas y de otras estrategias didácticas, el rol del tutor y el debate interno sobre las competencias. El plan de estudios se organizó por áreas problemáticas, mientras que el anterior estaba estructurado a partir de las disciplinas. El programa incluyó nuevos saberes, entre ellos la informática médica, el análisis de la sexualidad humana, la comunicación y fases del ciclo vital no contempladas antes, como la adolescencia y la vejez. Las disciplinas orientadas a la salud y la sociedad se plantearon en forma longitudinal y se consideraron la promoción de la salud, la prevención y atención de la enfermedad, y la rehabilitación como ejes transcurriculares. Sin embargo, continúa el predominio de la mentalidad fragmentadora que separa las disciplinas, falta incrementar los campos de práctica por fuera del ámbito hospitalario la evaluación es uno de los aspectos críticos y está pendiente la adecua ción administrativa. Avanza la gestión curricular como algo que debe ser permanente con la participación amplia de profesores y estudiantes.

In the article, an analysis is made of curricular renovation in the medical program at Universidad de Antioquia, in Medellín, Colombia, especially between 2000 and 2005; its purpose focused on moving from a traditional and technological concept of the curriculum to an integrationist tendency, centered on the student, flexible, focused on the cognitive processes and on achieving the training of a physician capable of answering to social, local and global needs. The implementation of Problem Based Learning is analyzed as well as other didactic strategies, the role of the tutor and internal debate on competences. The study plan was organized around problematic areas, while the previous plan was structured starting from disciplines. The program included new areas of knowledge, among them medical information technology, analysis of human sexuality, communication and phases of the vital cycle not previously contemplated, such as adolescence and old age. Disciplines oriented to health and society were posed in a longitudinal manner and health promotion, disease prevention and attention, and rehabilitation were considered as transcurricular axes. However, a fragmentary mentality that separates disciplines continues to predominate, there is a need to increase practice areas outside the hospital environment, evaluation remains as one of the critical aspects and administrative adjustment is pending. Curricular management should be permanent with ample participation of both faculty and students.

Ronda clínica y epidemiológica