Iatreia

Causas de enfermedad renal crónica en niños atendidos en el Servicio de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, Colombia, entre 1960 y 2010

La insuficiencia renal crónica es el resultado del deterioro progresivo e irreversible de la función renal, que genera incapacidad del riñón para remover los productos de desecho y mantener el equilibrio ácido básico. El objetivo de este estudio fue identificar las causas de insuficiencia renal crónica en nuestros pacientes y su importancia relativa en este desenlace. Se hizo un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal, basado en la revisión de 367 registros pertenecientes al Servicio de Nefrología Infantil, de pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica (IRC), que acudieron al Servicio de Consulta Externa del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín, entre el 01 de enero de 1960 y el 30 de agosto de 2010. De los 367 pacientes, 199 (54,2%) fueron hombres y 168 (45,8%), mujeres; las enfermedades predominantes como causa de la IRC fueron: reflujo vésico-ureteral (37,1%), hidronefrosis (24,0%), valvas de la uretra posterior (13,4%), glomerulonefritis aguda (12,3%), síndrome nefrótico (11,2%) e hipoplasia renal (9,3%).

Chronic renal failure (CRF) results from progressive and irreversible deterioration of kidney function; it manifests as the inability to remove waste products and to maintain acid-base balance. The objectives of this study were to identify the diseases responsible for CRF in our patients and their relative importance in such outcome. A descriptive retrospective study was carried out, based on the review of the charts of 367 children with the diagnosis of CRF treated at the Pediatric Nephrology Service (Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia) between 01 January 1960 and August 30, 2010. One hundred and ninety nine patients (54,2%) were males, and 168 (45,8), females. The predominant diseases as cause of CRF were: vesico-ureteral reflux (37.1%), hydronephrosis (24.0%), posterior urethral valves (13.4%), acute glomerulonephritis (12.3%), nephrotic syndrome (11.2%), and kidney hypoplasia (9.3%).

Fracturas supracondíleas del húmero en niños entre 2 y 14 años. Perfil demográfico y de tratamiento en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia

Introducción: las fracturas supracondíleas del húmero distal son las lesiones más frecuentes de tratamiento quirúrgico en la población pediátrica. Los informes sobre el perfil demográfico y el enfoque terapéutico de las mismas en Medellín son limitados; este trabajo se llevó a cabo para conocer la epidemiología local de estas lesiones y detectar en el seguimiento los aciertos y errores del tratamiento como base para desarrollar estudios de mayor complejidad. Materiales y métodos: mediante una búsqueda exhaustiva en los registros de historias clínicas electrónicas se encontraron 205 casos de fracturas supracondíleas del húmero en niños entre dos y 14 años que ingresaron al Servicio de Urgencias del Hospital Pablo Tobón Uribe entre enero de 2005 y septiembre de 2009. Se analizaron en ellas los aspectos demográficos y terapéuticos. Resultados: el 61,5% de los pacientes fueron varones, la media de la edad fue de 6,6 años, en 62,4% de los casos la fractura afectó el lado izquierdo. La clasificación (Gartland) fue como sigue: tipo I: 41,5%; tipo II: 12,2%; tipo III: 46,3%. El 95,6% fueron fracturas cerradas. Se hizo tratamiento quirúrgico en 103 casos (50,2%). El tiempo promedio entre el ingreso y la cirugía fue de 6,7 horas. La técnica quirúrgica más frecuente fue la reducción cerrada con fijación percutánea con clavos cruzados (45,6% de los casos). Se observaron 31 casos (15,1%) de lesiones neurológicas, 28 de ellas del nervio ulnar; nueve de las 31 lesiones se registraron en la evaluación posquirúrgica inmediata, todas ellas en pacientes tratados con clavos cruzados. No se registraron lesiones vasculares ni síndromes compartimentales. Conclusión: esta serie presenta el estado actual del perfil demográfico de los pacientes con fracturas supracondíleas del húmero distal en niños y de las modalidades de tratamiento en un hospital de tercer nivel de la ciudad de Medellín. Los resultados pueden ser la base para futuros estudios de mayor elaboración metodológica.

Introduction: Supracondylar fractures of the distal humerus are the most frequent injuries that require surgical treatment in the pediatric population. Reports on the demographic profile and the therapeutic approach of patients with these fractures in Medellín, Colombia, are limited. This study was carried out in order to know the local epidemiology of these lesions, and to detect during the follow-up the good therapeutic decisions and the mistakes, as a basis for more complex research. Materials and methods: A comprehensive search was conducted of electronic medical records at a thirdlevel hospital; 205 cases of supracondylar fractures of the humerus were found in children aged 2-14 years, admitted to the emergency service (Hospital Pablo Tobón Uribe) between January 2005 and September 2009. Demographic and therapeutic aspects were analyzed. Results: Average age was 6.6 years; 61.5% of the patients were males. In 62.4% fractures affected the left side. Classification (Gartland) was as follows: type I: 41.5%; type II: 12.2%; type III: 46.3%. Fractures were closed in 95.5% of the patients. Treatment was surgical in 103 patients (50.2%). Average time between admission and surgery was 6.7 hours. The most frequently used surgical technique was closed reduction with percutaneous fixation with crossed pins (45.6%). There were 31 cases of neurological injuries, 28 of which affected the ulnar nerve. Nine of the 31 were observed in the immediate postoperative evaluation and all of these occurred in patients treated with crossed pins. There were no vascular injuries or compartment syndromes. Conclusion: This series presents the current demographic profile of patients with supracondylar fractures of the distal humerus in children, as well as the therapeutic approaches in a third-level hospital in Medellín, Colombia. These results may be the basis for future more complex studies.

Manifestaciones cutáneas de lupus eritematoso sistémico temprano y correlación con la actividad sistémica

Las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico (LES) son heterogéneas (específicas e inespecíficas). Poco se sabe acerca de la relación entre estas manifestaciones y la actividad clínica e inmunológica de la enfermedad en sus etapas iniciales. Se llevó a cabo un estudio de corte transversal en 34 pacientes con LES temprano. Se encontró una asociación significativa entre alopecia e hipocomplementemia C3 (p = 0,021), hipocomplementemia C4 (p < 0,001) y anti-Sm (p = 0,011); entre eritema malar y anti-Ro (p = 0,037) y anti-La (p = 0,037); entre fotosensibilidad y anti-RNP (p = 0,037). Se observó una tendencia a la asociación entre úlceras orales e hipocomplementemia C4 (p = 0,064). No hubo asociación entre las manifestaciones cutáneas y la presencia de anti-ADN de doble cadena (anti-ds ADN), anticuerpos anticardiolipinas, anticoagulante lúpico, VDRL falso positivo, leucopenia, trombocitopenia, hipergammaglobulinemia, elevación de la velocidad de sedimentación globular o SLEDAI. Se resalta la importancia de la relación entre las manifestaciones cutáneas inespecíficas de LES (alopecia y fotosensibilidad) y la actividad sistémica en pacientes con enfermedad temprana y la clara asociación de estas con hipocomplementemia, un marcador importante de actividad inmunológica.

Cutaneous manifestations of systemic lupus erythematosus (SLE) are heterogeneous (both specific and non-specific). Little is known about the relationship between these manifestations and the clinical and immunological activity of the disease in early stages. We carried out a cross-sectional study in 34 patients with early SLE. We found a significant association between alopecia and hypocomplementemia C3 (p = 0.021), hypocomplementemia C4 (p < 0.001) and anti-Sm (p = 0.011); between malar erythema and anti-Ro (p = 0.037) and anti-La (p = 0.037); between photosensitivity and anti-RNP (p = 0.037). We observed a trend to association between oral ulcers and hypocomplementemia C4 (p = 0.064). No association was found between cutaneous manifestations and the presence of anti-ds DNA, anticardiolipin antibodies, lupus anticoagulant, false-positive VDRL, leucopenia, thrombocytopenia, hypergammaglobulinemia, elevated erythrosedimentation rate or SLEDAI. We highlight the relevance of the relationship between non-specific cutaneous manifestations of early SLE (alopecia and photosensitivity) and the systemic activity of the disease and hypocomplementemia, an important marker of immunological activity.

Preferencias de estados de salud y medidas de utilidad

La medición de los valores del estado de salud, preferencias y utilidad calcula el valor o la conveniencia de un estado de salud contra un instrumento externo; son medidas genéricas de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y resumen el valor de esta en un solo número entre 0 (cero) y 1 (uno). Las medidas de preferencias de estados de salud y de utilidad difieren de las medidas generales y específicas obtenidas mediante cuestionarios de CVRS en áreas importantes. Primero, calculan las predilecciones de los individuos por alternativas. Segundo, proveen un resultado completo de la CVRS. Tercero, ofrecen una unidad común de análisis. Existen dos métodos para la medición de las utilidades, uno directo y otro indirecto, que se conocen también como utilidades multiatributo o sistemas de clasificación de estados de salud. El proceso directo de medición consiste en un agregado de descripciones que un entrevistador presenta a los encuestados. Para las mediciones indirectas se aplican solamente cuestionarios. El objetivo principal de este artículo es describir los principales métodos de valoración de utilidades, con el fin de dar a conocer los desenlaces que actualmente se utilizan tanto en estudios de CVRS como en evaluaciones económicas.

Measurements of health states values, preferences and utility estimate the degree or convenience of a health state against an external instrument. They are generic measurements of health-related quality of life (HRQL), that summarize its value in one single number between 0 (zero) and 1 (one). Measurements of preferences of health states and of utility differ from general and specific measurements obtained by means of questionnaires of HRQL in three important areas: 1. They estimate individual preferences by alternatives. 2. They provide a comprehensive result of HRQL. 3. They offer a common unit of analysis. Two methods for measuring utility are available: direct and indirect. They are also known as multi-attribute utilities or classification systems for health states. The direct measurement process consists of an aggregate of descriptions that the interviewer presents to the surveyed individuals. For indirect measurements only questionnaires are applied. This article describes the main methods for evaluation of utilities in order to make known the outcomes presently used in both HRQL studies and economic evaluations.

Terapia con células madre en cirrosis

En este artículo se presenta una revisión de la literatura sobre las células madre como terapia para la cirrosis hepática, con énfasis en describir la situación científica actual y las implicaciones clínicas de los avances. Se ha propuesto la terapia celular en cirrosis por la escasez de donantes de hígado y las complicaciones derivadas de la terapia inmunosupresora. Las células madre se pueden obtener de diferentes fuentes como el blastocisto, la médula ósea e incluso hepatocitos maduros; pero la capacidad de proliferación y diferenciación de cada uno de estos tipos celulares es distinta y, entre otras consideraciones, es lo que va a definir su utilidad clínica final. En la literatura se encuentran varios estudios en modelos animales y en seres humanos que evalúan la seguridad y factibilidad de esta técnica en cuanto a la mejoría de la fibrosis, la capacidad de diferenciación y replicación celulares y algunos parámetros clínicos. Los resultados, aunque alentadores, se deben interpretar con cuidado. En conclusión, antes de aceptar esta modalidad terapéutica se requieren estudios de mejor calidad y con homogeneidad metodológica porque su uso aún es controversial.

We present a review of the literature on stem cells as therapy for cirrhosis. We emphasize on a description of the present scientific status of the field and its clinical implications. Cell therapy has been proposed in view of the shortage of liver organ donors, and the complications of immunosuppressive therapy. Stem cells may be obtained from different sources such as the blastocyst, bone marrow and even mature hepatocytes. The ability to proliferate and differentiate varies among these cell types. Such variations, among other factors, influence their clinical utility. The safety and feasibility of this technique to improve fibrosis, the ability of the cells to differentiate and replicate, and some clinical parameters have been assessed in both animal models and human beings. Results, although encouraging, should be carefully interpreted. In conclusion, further studies are required on stem cell therapy for cirrhosis because it is still a controversial field.

Alteraciones del gen c-Myc en la oncogénesis

La familia de protooncogenes MYC (c-Myc, N-Myc y L-Myc) se relaciona con el origen de diversas neoplasias en seres humanos. Estos genes actúan como factores de transcripción y participan en la regulación del ciclo celular, la proliferación y diferenciación celulares, la apoptosis y la inmortalización. Los genes MYC se expresan en diferentes tejidos y responden a diversas señales internas y externas; codifican para la síntesis de factores de transcripción que se unen al ADN para regular la expresión de múltiples genes. El gen más ampliamente estudiado de esta familia es c-Myc, que se expresa en las células con mayor tasa de proliferación. C-Myc se encuentra alterado en un gran número de tumores sólidos, leucemias y linfomas. Las alteraciones de c-Myc encontradas con mayor frecuencia en células cancerosas son las amplificaciones, translocaciones, mutaciones y reordenamientos cromosómicos que involucran el locus de este gen y conducen a que se desregule su expresión en diversas neoplasias humanas. La amplificación de c-Myc es una alteración común en los cánceres de mama, pulmón, ovario y próstata, así como en leucemias y linfomas, mientras que la pérdida de su regulación es común en el cáncer de colon, en tumores ginecológicos y melanoma. En neoplasias con defectos de c-Myc los estudios actuales están dirigidos al desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas.

The family of MYC proto-oncogenes (c-Myc, N-Myc and L-Myc) is related to various types of cancer in humans. These genes act as transcription factors and are involved in cell cycle regulation as well as in the immortalization, apoptosis, proliferation and cell differentiation. They are expressed in different tissues and respond to various internal and external signals. They code for the synthesis of transcription factors that bind to DNA to modulate the expression of different genes. The most widely studied gene in this family is c-Myc, which expresses in cells with higher rate of proliferation. This gene shows alterations in many solid tumors, leukemias, and lymphomas. The most widely found alterations of c-Myc in cancer cells are amplifications, translocations, point mutations, and chromosomal rearrangements that involve its locus and lead to dys-regulation of its expression in different human malignancies. Amplification of c-Myc is frequent in breast, lung, ovarian and prostate cancers, as well as in leukemias and lymphomas. Loss of its regulation is common in colon cancer, gynecological tumors and melanoma. In tumors with c-Myc deffects present studies aim at the development of new therapeutic strategies.

Linfoma cutáneo de células T Revisión del tema con énfasis en la inmunopatogénesis

Bajo el término linfoma cutáneo de células T (LCCT) se agrupa una serie de enfermedades que tienen en común la presencia de un clon maligno de células T y la afectación de la piel. La micosis fungoide (MF) es la forma más común de LCCT, seguida por el síndrome de Sèzary (SS). La causa definitiva de la MF es desconocida. El inmunofenotipo de la mayoría de los casos de MF es de células T de memoria CD3+CD4+CD45RO+CLA+CD8-. Los linfocitos T CD4+ malignos migran hasta la epidermis y se localizan alrededor de las células de Langerhans (LC). En el SS las células pierden el epidermotropismo e infiltran extensamente la dermis, la sangre y otros tejidos; estas células presentan un inmunofenotipo predominante de células T neoplásicas CD3+CD4+CD8-CD7-CD26- CD158k+CD94-. El perfil Th2 y la supresión de respuestas Th1 son dos factores críticos en la progresión de la enfermedad. Se han evaluado muy poco las alteraciones en la regulación inmune en el LCCT. Un mejor entendimiento de la función de las células T y de la inmunobiología de los LCCT permitiría mejorar el pronóstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con estas neoplasias.

The term cutaneous T-cell lymphoma (CTCL) refers to several diseases that have in common the presence of a malignant T-cell clone with involvement of the skin. Mycosis fungoides (MF) is the most common form of CTCL, followed by the Sèzary syndrome (SS). The cause of mycosis fungoides is unknown. Immunophenotype of most cases of MF is made up by memory T cells CD3+CD4+CD45RO+CLA+CD8-. Malignant T CD4+ lymphocytes migrate to the epidermis and localize around Langerhans cells. In SS, cells loose their epidermotropism and extensively infiltrate the dermis, blood and other tissues. These cells present a predominant immunophenotype of neoplasic T cells CD3+CD4+CD8-CD7-CD26-CD158k+CD94-. The Th2 profile and the supression of Th1 responses are two critical factors in the progression of the disease. Alterations in the immune regulation in CTCL have not been thoroughly evaluated. A better understanding of T-cell function and of the immunobiology of CTCL would allow to improve the prognosis, therapy and follow-up of patients with these neoplasias.

Síndrome de Cockayne: informe de dos casos clínicos y revisión de la literatura

Introducción: el síndrome de Cockayne es un trastorno genético autosómico recesivo, caracterizado por detención del crecimiento, retraso del desarrollo, envejecimiento prematuro y fotosensibilidad. La prevalencia es de 1/100.000 nacidos vivos; es más frecuente en el sexo masculino con una relación 3:1. Desde el punto de vista genético se han descrito dos grupos: A: mutación del gen CSA (CKN1, ERCC8) en el cromosoma 5q12; B: mutación del gen CSB (ERCC6) en el cromosoma 10q11. Presentamos dos casos diagnosticados sobre bases clínicas pero en los que carecemos de estudios genéticos. Caso 1. Niña escolar producto de padres consanguíneos quien desde el nacimiento presenta hipotonía e hipomotilidad, retardo global del desarrollo, déficit pondoestatural, cara envejecida, rasgos dismórficos, fotosensibilidad, espasticidad e hipoacusia neurosensorial y hallazgos tomográficos característicos del síndrome. Actualmente está en rehabilitación. Caso 2. Adolescente de sexo femenino con crisis convulsivas desde los dos meses, poco progreso en el desarrollo psicomotor y pondoestatural, rasgos dismórficos y cara envejecida, hipoacusia neurosensorial bilateral, distonías repetitivas; en varias oportunidades sufrió procesos infecciosos respiratorios uno de los cuales, con neumonía bilateral, la llevó a la muerte a los 14 años. Conclusión: se presentan estos casos y se revisa la literatura para llamar la atención sobre este síndrome de modo que se lo sospeche tempranamente en pacientes con retardo del desarrollo psicomotor, envejecimiento prematuro y fotosensibilidad. El diagnóstico temprano es la base para brindar consejería genética a los padres.

Introduction: Cockayne syndrome is an autosomal, recessive genetic disorder, characterized by poor growth, development impairment, premature aging, and photosensitivity. Prevalence is 1/100.000 live births, and it is more frequent in males with a ratio of 3:1. From the genetic point of view two groups have been described: Group A: mutation of the CSA gene (CKN1, ERCC8) on chromosome 5q12. Group B: mutation of the CBS gene (ERCC6) on chromosome 10q11. We report two cases that were diagnosed solely on clinical bases because no genetic studies were available. Case 1. A school-girl, born from consanguineous parents. Since birth she has suffered from hypotonia and hypomotility. She has development delay, low weight and height gain, aged face, dysmorphic features, photosensitivity, spasticity, sensorineural hearing loss, and typical findings in the CT scan. She is currently on rehabilitation. Case 2. A female teenager with seizures from the age of two months; she made slow progress in psychomotor development, and had low weight and height gain. Her features were dysmorphic and her face aged. She had bilateral sensorineural hearing loss, and repeated dystonias. She suffered from repeated respiratory infections and died, aged 14, from respiratory failure secondary to bilateral pneumonia. Conclusion: We report these two cases and a review of the literature in order to attract attention to Cockayne syndrome so that early diagnoses can be made in children with psychomotor development delay, premature aging and photosensitivity. Early diagnoses are the basis for genetic counseling.

Aplicación de la experiencia de aprendizaje mediado a la estrategia de aprendizaje basado en problemas, en estudiantes del tercer semestre de medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia

Introducción: el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), ha mostrado logros importantes en la enseñanza de la medicina. La Experiencia del Aprendizaje Mediado (EAM), derivada de la Teoría de la Modificabilidad Cognitiva, podría aumentar los alcances de la estrategia ABP y contribuir al logro de aprendizajes significativos en estudiantes de medicina. En el presente estudio se evaluaron los beneficios sobre el aprendizaje significativo de incorporar la EAM al ABP en estudiantes de medicina. Materiales y métodos: se hizo un estudio controlado y con asignación aleatoria con los estudiantes del tercer semestre de medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia. El primer grupo recibió solamente la metodología ABP y el segundo, dicha metodología articulada con la EAM. En subgrupos de ocho estudiantes asistieron a 16 sesiones (2 horas/semana) para desarrollar problemas relacionados con el propósito homeostático ''mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos''. Se utilizaron dos pruebas de conocimiento: selección múltiple y resolución de problemas. Se describieron cualitativamente los resultados de la observación del desempeño cognitivo y de las autoevaluaciones, coevaluaciones y heteroevaluaciones. Resultados y conclusiones: los promedios y porcentajes de aprobación de las pruebas de conocimiento fueron mayores en el grupo de intervención, pero estas diferencias solo fueron estadísticamente significativas en la prueba de selección múltiple. Es posible que la estrategia ABP por sí misma potencie el aprendizaje significativo, pero las observaciones cualitativas demuestran que la EAM favorece la motivación y un ambiente propicio para potenciar las funciones cognitivas por lo que podría aumentar los beneficios del ABP.

Introduction: Problem Based Learning (PBL) represents a useful strategy in medical education. Mediated Learning Experience (MLE), derived from the theory of Cognitive Modifiability, could also be useful in medical education to help students achieve meaningful knowledge. In this study we evaluated the benefits of incorporating the MLE to the PBL strategy in a group of third semester Colombian medical students. Methods: A randomized controlled study was performed at the Medical School, Universidad Autónoma de Bucaramanga, in Colombia. Third semester students were randomly allocated to either one of two groups: PBL methodology alone and PBL articulated with MLE. Groups of eight students attended 16 sessions (2 hours/week) to develop problems related to the following homeostatic purpose: ''to maintain an adequate oxygen supply to tissues.'' Two types of tests were used to evaluate the knowledge acquired: multiple choice and problem-solving. Additionally, cognitive performance of the students was observed by the mediator professor. Self evaluation, and partners and professor evaluations were also performed Results and conclusions: Means and percentages of approved students (grades over 3) were higher in the intervention group, but differences were statistically significant only for the multiple-choice test. It is possible that the PBL strategy is enough by itself to enhance meaningful learning. However, qualitative descriptions demonstrate that MLE increases motivation of the students, and generates a positive environment to acquire meaningful learning by potentiating mental function. Thus, by applying MLE to PBL it is possible to improve the benefits of the latter strategy.

Conferencia clínico patológica (CPC): insuficiencia corticosuprarrenal debida a infiltración crónica granulomatosa con necrosis de caseificación

Se presenta y discute el caso de una paciente de 39 años de edad, en embarazo, quien consultó el 29/07/2010, hacia la semana 28 de la gestación, por dolor en el hemiabdomen superior de 20 días de evolución. Entre sus antecedentes de importancia tenía los de una comunicación interauricular tipo ostium secundum, corregida quirúrgicamente el 20/07/2009, y prolapso leve de la válvula mitral. A su ingreso al hospital se le encontró actividad uterina, por la que había estado hospitalizada durante 13 días en otra institución en la que le administraron medicamentos para útero-inhibición y maduración pulmonar fetal; se le diagnosticaron además diabetes gestacional e hidropesía fetal no inmune. Evolucionó tórpidamente con irritabilidad uterina, dolor abdominal, taquicardia y taquipnea, y al tercer día de estancia en la unidad de cuidado intensivo tuvo parto vaginal difícil, que requirió el uso de fórceps; posterior al alumbramiento presentó dolor lumbar y colapso hemodinámico que obligaron a la administración de tratamiento vasopresor con norepinefrina y vasopresina; sin embargo, siguió acidótica e hipotensa, con tendencia a la bradicardia, y finalmente falleció.

We present the case of a 39-year-old woman who came to Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), in Medellín, Colombia, on July 29, 2010, around the 28th week of her first pregnancy, because of upper abdominal pain during the last 20 days. She had suffered from an ostium secundum atrial sept deffect that was surgically corrected on July 20, 2009. A mild prolapse of the mitral valve was also present. On admission, she was found to have uterine activity for which she had been treated with different drugs, during 13 days, at another institution; medication to induce fetal lung maturation had also been administered. During her hospital stay diagnoses of gestational diabetes and non-immune fetal hydrops were made. At HUSVP she continued to have uterine irritability and abdominal pain, and developed tachycardia and tachypnea. On the third day of stay in the ICU she had a difficult vaginal delivery requiring the use of forceps. After childbirth, she experienced pain in the back and hemodynamic collapse. Despite vasopressor treatment with norepinephrine and vasopressin, she remained acidotic, hypotensive and bracycardic, and died.