Iatreia

La adherencia: implicaciones en la práctica e investigación clínica

Causas del desprendimiento de retina y el desenlace visual final en menores de 18 años en el Hospital San Vicente Fundación

RESUMEN Objetivo: caracterizar las causas del desprendimiento de retina y determinar la agudeza visual final en menores de 18 años en el Hospital San Vicente Fundación entre 2012 y 2017. Metodología: se realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de desprendimiento de retina confirmado por examen oftalmológico o ecografía, se incluyeron pacientes menores de 18 años que ingresaron al Hospital San Vicente Fundación entre 2012 y 2017 para identificar las causas del desprendimiento de retina y la agudeza visual final. Resultados: se analizaron 51 historias clínicas: 28 hombres y 23 mujeres, 39,1 % ocurrieron en menores de 1 año y no se encontró desprendimiento de retina por encima de los 14 años. Las causas se establecieron como retinopatía de la prematuridad 23,5 %, trauma ocular 21,6 %, retinoblastoma 9,8 %, toxoplasmosis congénita 7,8 %, toxocara 7,8 %, entre otras, no se encontró causa en 3,9 % de los pacientes. En 50 ojos de 41 pacientes se determinó la agudeza visual final, de los cuales 47 (94 %) quedaron con agudeza visual peor o igual a 20/200 y 3 ojos con agudeza visual de 20/40 o mejor. Discusión: el desprendimiento de retina es infrecuente en los niños, sin embargo, sus causas y desenlaces son más devastadores que en los adultos. En nuestro medio las principales causas son la retinopatía de la prematuridad, el trauma, el retinoblastoma y las infecciones parasitarias. Diferente a los adultos, en los niños se requiere una evaluación más cuidadosa y un umbral de sospecha más bajo para considerar enfermedades potencialmente mortales.

SUMMARY Objective: To characterize the causes of retinal detachment and to determinate the visual outcome in children younger than 18 years old evaluated at San Vicente Fundación Hospital between 2012 and 2017. Methodology: We performed a retrospective analysis of medical records of patients with a diagnosis of retinal detachment confirmed by ophthalmological examination or ultrasound scan. Patients under 18 years old admitted to San Vicente Fundación Hospital between 2012 and 2017 were included to identify the causes of retinal detachment and the final visual acuity. Results: 51 clinical histories were analyzed: 28 men and 23 women; 39.1% occurred in children under 1 year old, and no retinal detachment was found above 14 years old. The causes were established as: retinopathy of prematurity 23.5%, ocular trauma 21.6%, retinoblastoma 9.8%, congenital toxoplasmosis 7.8%, toxocara 7.8%, among others. The cause was not found in 3.9% of patients. In 50 eyes of 41 patients, the final visual acuity was determined, of which 47 (94%) had visual acuity equal or worse to 20/200 and 3 eyes with better corrected visual acuity of 20/40 or better. Discussion: Retinal detachment is infrequent in children; however, its causes and outcomes are more devastating than in adults. In our environment, the main causes are retinopathy of prematurity, trauma, retinoblastoma and parasitic infections; unlike adults, children require a more careful assessment and a lower threshold of suspicion to consider life-threatening diseases.

Caracterización de mujeres embarazadas con lupus eritematoso sistémico y resultados materno-fetales en el noroeste de Colombia. Estudio descriptivo

RESUMEN Objetivo: evaluar las características epidemiológicas, clínicas y de tratamiento de las mujeres embarazadas con lupus eritematoso sistémico, así como sus resultados obstétricos, en dos centros de referencia en el noroeste de Colombia. Métodos: serie de casos retrospectiva que evaluó las gestantes atendidas en la Unidad de Medicina Materno Fetal y en el servicio de Reumatología entre 2010 y 2015. Resultados: se incluyeron 40 pacientes y 43 embarazos. Edad promedio al diagnóstico: 24 ± 7 años; 22 (55 %) fueron primigestantes. La afectación clínica más frecuente fue articular (n = 32; 80 %). Ocho de 43 embarazos (18,6 %) presentaron actividad lúpica al inicio de éste. La complicación obstétrica más frecuente fue preeclampsia en 11/43 (25,6 %) embarazos. La complicación fetal más común fue el parto prematuro (8/43; 18,6 %). Los anticuerpos anticardiolipinas y anti-DNA fueron positivos en 10/43 (23,3 %) y en 15/38 (39,5 %) embarazos, respectivamente. En 13 gestaciones (31,7 %) hubo recaídas durante el tercer trimestre, y de éstas, en seis casos (46,1 %) fue grave, especialmente nefritis. Al ingreso, en 29/43 (65 %) embarazos se utilizó prednisona y en 32/43 (74,4 %) antimaláricos. En el puerperio dos pacientes presentaron recaída moderada y dos madres tuvieron preeclampsia. No se encontraron muertes maternas y la supervivencia perinatal fue 86 % (37/43 gestaciones). Discusión: en esta cohorte de pacientes con LES y embarazo, la nefritis y los anticuerpos antifosfolípidos estaban presentes en gran parte de las pacientes con complicaciones obstétricas, aunque un bajo porcentaje de pacientes estuvo activa antes de la gestación; las complicaciones maternas y fetales fueron frecuentes.

SUMMARY Objective: To evaluate the epidemiological, clinical and therapeutic characteristics of pregnant women with systemic lupus erythematosus, as well as their obstetric results, in two reference centers in northwestern Colombia. Methods: Retrospective case series that evaluated the pregnant women seen in the Maternal-Fetal Medicine and Rheumatology Units between 2010 and 2015. Results: 40 patients and 43 pregnancies were included. The average age at diagnosis: 24 ± 7 years; 22 (55 %) were primigravidae. The most common clinical affectation was articular (n = 32, 80 %). Eight of 43 pregnancies (18.6 %) presented lupus activity at the beginning of gestation. The most frequent obstetric complication was preeclampsia in 11/43 (25.6 %) pregnancies. The most common fetal complication was preterm labor (8/43, 18.6 %). Anticardiolipin and anti-DNA antibodies were positive in 10/43 (23.3%) and in 15/38 (39.5 %) pregnancies, respectively. In 13 gestations (31.7 %), there were relapses during the third trimester, and of these, in six cases (46.1 %) there were severe especially nephritis. On admission, prednisone was used in 29/43 (65 %) pregnancies and antimalarial drugs in 32/43 (74.4 %). In the puerperium, two patients had a moderate relapse and two mothers had preeclampsia. No maternal deaths were found and perinatal survival was 86% (37/43 pregnancies). Discussion: In this cohort of patients with systemic lupus erythematosus and pregnancy, nephritis and antiphospholipid antibodies were present in a large part of the patients with obstetric complications, although a low percentage of patients were active before gestation; maternal and fetal complications were frequent.

Significados sobre bioética que emergen en los pacientes participantes en los procesos de formación médica. Medellín-Colombia, 2017

RESUMEN Objetivo: comprender los significados sobre bioética que emergen entre los pacientes atendidos en las prácticas académicas en los procesos de formación médica de pregrado y posgrado en Medellín en 2017. Materiales y métodos: se realizaron 17 entrevistas semiestructuradas en mayores de edad, con un enfoque hermenéutico basado en el paradigma constructivista. El análisis se efectuó con el uso de técnicas de la teoría fundamentada. Resultados: como significado central emergió la instrumentalización del paciente cuando participa en el proceso de aprendizaje de los estudiantes, perciben que prima el interés formativo sobre la atención. Otros significados que surgieron son: la subordinación jerárquica en las relaciones clínicas y académicas, la limitación del reconocimiento de derechos y deberes, así como diversidad en la satisfacción con la atención; se resalta su aporte al aprendizaje, pero expresaron molestia cuando se sentían ignorados en la comunicación docente-estudiantes. Discusión y conclusión: existe una disposición favorable de los pacientes para participar en la formación médica en procesos no invasivos, pero con limitación del número de estudiantes y con un docente responsable de la atención. La formación médica debe otorgar al paciente un papel activo en las prácticas académicas, reconocer sus necesidades de diálogo, confidencialidad, intimidad, respeto a su autonomía y dignidad, promoviendo relaciones de ellos con estudiantes y profesores basados en valores y principios bioéticos.

SUMMARY Objective: To understand the meanings about bioethics that emerge among patients treated in academic practices, in undergraduate and postgraduate medical training processes in Medellín, 2017. Materials and methods: With a hermeneutic approach based on the constructivist paradigm, 17 semistructured interviews were conducted in adults. The analysis was carried out with the use of grounded theory techniques. Results: As a central meaning, the instrumentalization of the patient emerged in the learning process of the students, in which the formative interest over the patient’s care prevails. Other meanings that emerged are: hierarchical subordination in clinical and academic relationships, limitation of recognition of rights and duties of patients, as well as diversity in satisfaction with care. There was discomfort when the patient felt ignored in the teaching communication - students. The contribution of the patient to learning is highlighted. Discussion and conclusion: There is a favorable disposition of the patients to participate in the medical training in non-invasive processes, with limitation of the number of students and with a teacher who is aware of the patient. Medical training should give the patient an active role in academic practices, recognize their needs for dialogue, confidentiality, privacy, respect for their autonomy and dignity, promoting relationships between patients, students and teachers based on bioethical values and principles.

Hernia umbilical: un problema no resuelto

RESUMEN La cirugía de la hernia umbilical ha sido considerada tradicionalmente como sencilla y de fácil ejecución. El cambio conceptual de la hernia umbilical y los avances en su tratamiento han modificado su abordaje, estableciéndose escenarios de complejidad variable (obesidad, embarazo, cirróticos, distasis de los rectos, etc.) que demandan un conocimiento más profundo del tema por parte de la comunidad médica. El impacto económico en el sistema de salud, debido a su alta prevalencia como patología quirúrgica, implica un uso racional de recursos, así como la necesidad de una nueva categorización dentro de la cirugía de la pared abdominal. Es necesario establecer modificaciones en los procesos diagnósticos y terapéuticos en una entidad que ha sido relegada a los niveles básicos del ejercicio quirúrgico habitual.

SUMMARY Umbilical hernia surgery has traditionally been considered simple and easy to perform. A conceptual change of the umbilical hernia and the advances in its treatment have modified its approach, establishing scenarios of variable complexity (Obesity, pregnancy, cirrhosis, diastasis of the rectus, etc.), which demand a deeper knowledge of the subject on the medical community. The economic impact on the health system, due to its high prevalence as a surgical pathology, implies a rational use of resources, as well as the need for a new categorization within the abdominal wall surgery. It is necessary to establish modifications in the diagnostic and therapeutic processes in an entity that has been relegated to the basic levels of the usual surgical practice.

Relación médico-industria y los conflictos de interés: aspectos históricos y normativos, impactos negativos y propuestas

RESUMEN El presente artículo revisa de manera narrativa y general la relación entre los médicos y la industria (RMI); se incluye a la industria farmacéutica, de dispositivos, de suplementos y los conflictos de intereses que surgen de dicha relación. Se aborda el tema mediante algunas definiciones y un breve recuento histórico de cómo la RMI se ha convertido en un problema importante en el ejercicio médico y los sistemas de salud. El artículo expone los diversos roles dentro de los escenarios más comunes en los que ocurre la RMI: en la investigación biomédica, las guías de práctica clínica, la educación médica continua, la visita médica, los líderes de opinión, así como en la interacción directa, la exposición indirecta y la que denominamos exposición temprana. Se mencionan, posteriormente, algunas técnicas que utiliza la industria para modificar los hábitos de prescripción basadas en elementos de psicología social, así como el papel que ejercen los obsequios y otras estrategias de mercadeo. Se revisó la literatura que muestra el impacto y el efecto que estas técnicas tienen en el ejercicio médico. Finalmente, se plantean algunas propuestas que se han desarrollado desde la normatividad y recomendaciones para afrontar el problema que podrían contribuir a mitigar los efectos negativos de una RMI muy estrecha. Estas propuestas son prohibir el contacto de los. estudiantes con la industria, la inclusión del tema de conflictos de intereses (CI) en los currículos de medicina, financiación alternativa de la educación continua, declaración de conflictos como norma, campañas de concientización, uso de evidencia sintetizada y analizada transparente e independientemente, entre otras.

SUMMARY This article presents a narrative review of the relationship between physicians and industry (RPI), which includes pharmaceutical, devices and supplements’ industries and the conflicts of interest that arise from this relationship. It introduces the problem through some definitions and a brief history review of how RPI has become a major problem in medical practice and health systems. The article discusses the different roles within the most common scenarios in which RPI occurs: biomedical research, clinical practice guidelines, continuing medical education, medical visits, opinion leaders, as well as in direct interaction, indirect exposure, and what we call, an early exposure. Some techniques used by industry to modify prescription habits based on elements of social psychology, are described, as well as the role of gifts and other marketing techniques on prescriptions. We review literature that shows the impact and effect these techniques have on medical practice. Finally, some initiatives, codes and recommendations that have been developed to address the problem and which could contribute to mitigate the negative effects of a very close RPI. The possible actions are: banning any contact between industry and students, inclusion of conflict of interests into the medical curricula, alternative financial support to continuous education, making the disclosure of conflicts of interests mandatory, launching awareness campaings among physicians, and the use of synthesized evidence that have been transparently and independently assessed, among others.

Linfohistiocitosis hemofagocítica en trasplante renal

RESUMEN La linfohistiocitosis hemofagocítica (LHH) posterior al trasplante renal hace referencia a un estado hiperinflamatorio grave, asociado a la activación no controlada de los linfocitos T citotóxicos y macrófagos por causa infecciosas y/o secundaria al tratamiento inmunosupresor. Las causas más prevalentes dentro de las infecciones son la histoplasmosis, la tuberculosis y las infecciones por virus herpes. Se caracteriza por fiebre, organomegalias, citopenias, hiperferritinemia, hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia; puede acompañarse con hemofagocitosis documentada en la médula ósea, el hígado u otros órganos. Su curso puede ser fulminante con progresión a falla multisistémica y la muerte. El tratamiento va enfocado a controlar tempranamente la causa desencadenante, reducir la inmunosupresión y controlar la inflamación. En pocos casos es necesario el uso de otros inmunosupresores, quimioterapia o, en situaciones muy seleccionadas, se puede requerir el trasplante de médula ósea.

SUMMARY Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) in renal transplant recipients is a life-threatening hyper-inflammatory syndrome; associated with uncontrolled activation of cytotoxic T-lymphocytes and macrophages due to infections or immunosuppressive therapy. Histoplasmosis, tuberculosis and herpes virus infection are among the leading infectious causes. It is characterized by fever, organomegaly, cytopenia, hyperferritinemia, hypertrigiceridemia and/or hypofibrinogenemia; which may be accompanied by hemophagocytosis in bone marrow, liver or other organs. HLH can follow a rapidly fatal course, with progression to multisystemic failure and death. The treatment is based on early control of the triggering cause, reducing immunosuppression and stop the inflammatory process. In some cases, is necessary to use other immunosuppressant, chemotherapy and in a very few cases, a bone marrow transplant may be required.

Neumopatía crónica secundaria al trastorno de la deglución en un paciente con miopatía mitocondrial

RESUMEN Introducción: la enfermedad pulmonar crónica secundaria a la disfagia es una complicación frecuente en los pacientes con enfermedades neuromusculares. Las miopatías mitocondriales son un conjunto de enfermedades que pueden conducir a daño pulmonar progresivo, secundario al síndrome aspirativo crónico. Caso clínico: niño de 7 años con signos clínicos y radiológicos de enfermedad pulmonar crónica; además, con desnutrición crónica, debilidad muscular, disfonía y oculoparesia externa crónica multiplanar. Su padre tuvo síntomas similares desde la infancia y requirió alimentación con dieta espesa por trastorno de la deglución. Se confirma en el paciente la presencia de disfagia como la causa de la neumopatía crónica y se sospecha miopatía congénita hereditaria. En consecuencia, se realiza el diagnóstico de enfermedad mitocondrial con oculoparesia externa crónica, mediante la secuenciación del gen polimerasa gamma del ADN mitocondrial (POLG). Conclusiones: en los pacientes con neumopatía crónica se deben considerar las enfermedades neuromusculares en el diagnóstico diferencial. La miopatía mitocondrial con oculoparesia externa crónica progresiva, se asocia con trastorno de la deglución hasta en un 50 % de los casos. El diagnóstico temprano es importante para retardar el deterioro de la función pulmonar.

SUMMARY Introduction: Chronic lung disease secondary to dysphagia is a frequent complication in patients with neuromuscular diseases. Mitochondrial myopathies could lead to progressive lung damage due to chronic aspiration syndrome. Clinical case: Seven-year-old male with clinical and radiological signs of chronic lung disease, as well as low weight, weakness, dysphonia and multiplanar external oculoparesis. His father had similar symptoms during infancy and needed thickened liquid diet due to swallowing disorder. Dysphagia was confirmed as the cause of chronic lung disease and, therefore, hereditary congenital myopathy was suspected. Mitochondrial disease with chronic external oculoparesis was confirmed by molecular sequencing of the mitochondrial DNA gamma polymerase gene (POLG). Conclusion: Neuromuscular disorders may cause chronic lung disease. Mitochondrial myopathy with progressive chronic external oculoparesis is associated with swallowing disorder in 50 % of the cases. Early diagnosis is important to slow decline in lung function.

Enfoque del paciente con adenopatías generalizadas. Importancia de la estrategia didáctica del estudio de casos clínicos: a propósito de un paciente con linfoma de Hodgkin asociado a una infección por el virus de Epstein-Barr

RESUMEN Se muestra el caso de un paciente con 56 años de edad, con un síndrome adenomegálico generalizado que presentó un linfoma de Hodgkin de celularidad mixta, asociado al virus de Epstein-Barr. El paciente previo al inicio del linfoma presentó episodios prolongados de estrés emocional, lo que posiblemente contribuyó a la disminución de la vigilancia inmunológica. El caso fue abordado por los estudiantes de quinto semestre en la asignatura Acto médico, una estrategia didáctica interdisciplinaria. Este artículo presenta los aspectos a tener en cuenta en el enfoque clínico de los pacientes con adenopatías desde una perspectiva integradora de la inmunología, la clínica y los diagnósticos diferenciales. Se resalta el valor del estudio de los casos clínicos con varios métodos diagnósticos como estrategia didáctica. Finalmente, se realiza una revisión de la literatura sobre el linfoma Hodgkin orientada al papel en el que participa la infección por el virus de Epstein-Barr, relacionada con la inmunosupresión por estrés.

SUMMARY We present the case of a 56-year-old patient with a generalized adenomegalic syndrome who presented a mixed cellular Hodgkin’s lymphoma associated with Epstein Barr Virus. The patient had had great emotional stress prior to the onset of lymphoma, which possibly contributed to the decrease in immunological surveillance. The case was addressed by the students of the fifth semester in the subject “Medical Act”, an interdisciplinary didactic strategy. We present the aspects to be taken into account in the approach of the clinician of patients with adenopathies from an integrative perspective of immunology, clinical and differential diagnoses; and the value of the study of clinical cases with several diagnostic approaches as a didactic strategy is highlighted. Finally, we present a literature review about Hodgkin lymphoma and the role which plays stress related Epstein Barr Virus infection.

La responsabilidad: un principio para retomar en la reflexión bioética

RESUMEN La ciencia y su brazo, la tecnología, pueden centrarse en una lógica antropocéntrica en la medida en que se empecinen en satisfacer únicamente las necesidades humanas a expensas del dominio (o destrucción) de la naturaleza y las especies coexistentes. También es posible que se pongan al servicio de poderes económicos y políticos y se investigue únicamente bajo una lógica centrada en la ganancia. En medio de este panorama, se hace un llamado a un acto de conciencia para retomar la propuesta del filósofo alemán Hans Jonas sobre el principio de responsabilidad, según el cual, es necesaria una reflexión más allá de las relaciones inmediatas, que incluya a la naturaleza, los animales y las generaciones futuras en la formulación de una nueva ética que debe enseñarse y practicarse desde la academia.

SUMMARY Science and its arm, technology, may focus on an anthropocentric logic if they insist on satisfying only human needs at the expense of the mastery (or destruction) of nature and coexisting species. It is also possible that they serve to economic and political powers and investigate only under a logic focused on profit. Within this panorama, a call is made to an act of conscience for the proposal of the German philosopher Hans Jonas on responsibility principle, which claims for a reflection beyond the immediate relations, including nature, animals and future generations in the formulation of a new ethics that should be taught and practiced from the academy.

Hipermovilidad articular y Síndrome de Ehlers-Danlos: consideraciones desde el cuidado en enfermería

RESUMEN Los desórdenes del espectro hipermóvil y síndrome de Ehlers-Danlos (HSD y EDS por sus siglas en inglés) son enfermedades crónicas, consideradas extrañas y que afectan la calidad de vida de estos pacientes. Según estudios internacionales, su prevalencia mundial se encuentra entre el 2 al 57 % de la población, presentando, según la etapa de vida, manifestaciones clínicas variadas. Además, pueden ocurrir exacerbaciones de otras condiciones asociadas, por lo que se torna difícil diagnosticar y se generan múltiples consultas en los distintos niveles de atención. En consecuencia, este escrito reflexiona respecto a la importancia del rol profesional de enfermería en la gestión del cuidado de niños y adultos que viven con este problema de salud, mediante una revisión de publicaciones actualizadas en torno a HSD y EDS. Se enfatiza sobre cómo desde el cuidado de enfermería se puede acompañar a las personas con esta condición. Se concluye que es primordial tomar conciencia de la existencia de esta enfermedad de forma interdisciplinaria, para aportar en la pesquisa, el manejo y cuidado de las personas afectadas.

SUMMARY Hypermobile spectrum disorders and Ehlers-Danlos syndrome (HSD and EDS) are chronic diseases, considered unusual and affecting the quality of life of these patients. According to international studies, its prevalence worldwide is between 2 to 57% of the population and presenting, depending on the stage of life, varied clinical manifestations. Also, exacerbations of other associated conditions may occur, which makes it difficult to diagnose, generating several consults at the different levels of care. Consequently, this paper reflects on the importance of the nurse professional role in managing the care of children and adults living with this health problem, through a review of updated publications on HSD and EDS. Emphasis is placed on how nursing care can accompany people with this condition. It is concluded that it is essential to be aware of the existence of this pathology in an interdisciplinary way to contribute in the research, the management and care of the affected people.

Adherencia declarada y calculada al consumo de chocolate en los participantes de un ensayo clínico que mide el efecto del cacao en la hipertensión arterial con diagnóstico reciente. Medellín, Colombia