Colombia Médica

Proceso para el desarrollo de una vacuna contra la fase hepática de Plasmodium vivax

INTRODUCCION: Anualmente se producen en el mundo entre 80 y 100 millones de casos de malaria ocasionada por Plasmodium vivax, segunda especie de Plasmodium en importancia a nivel mundial y primera en el continente americano. Ante la falla de los métodos clásicos de control de la malaria, derivada de la creciente resistencia de los mosquitos a los insecticidas y de los parásitos a los medicamentos disponibles, se ha trabajado intensamente en la búsqueda de vacunas que puedan prevenir completamente la infección o limitar los efectos patológicos de la enfermedad. OBJETIVOS: Este trabajo describe el proceso de desarrollo de una vacuna experimental dirigida contra las formas pre-eritrocíticas del parásito, para lo cual se ha seleccionado la proteína circumesporozoito (CS) que se expresa de forma abundante en la superficie del parásito y que se halla comprometida en el proceso de invasión hepática. METODOLOGÍA: El proceso consistió en una exhaustiva caracterización inmunológica de la proteína, mediante péptidos sintéticos de diferente longitud, seguida de pruebas de toxicidad e inmunogenicidad en animales con los tres péptidos largos que cubren las regiones N, R y C de la CS. Como etapa inicial de la prueba en humanos, se hizo un ensayo clínico fase I que probó la seguridad e inmunogenicidad, de cada uno de los péptidos formulados en el adyuvante Montanide ISA-720. El ensayo fue al azar, doble ciego y comprometió a 23 voluntarios sanos, hombres y mujeres entre 18 y 33 años de edad, sin historia de malaria. CONCLUSIONES: La vacuna fue muy bien tolerada y demostró buena seguridad e inmunogenicidad en los ensayos preclínicos así como en todos los voluntarios, facilitando el avance a ulteriores fases de investigación clínica.

INTRODUCTION: Plasmodium vivax causes approximately 80-100 million clinical cases every year. It is the most prevalent human malaria parasite in the American continent and its prevalence is second only to P. falciparum worldwide. Due to the emergence of medication-resistant parasites and an increase in insecticide-resistant mosquitoes, research to find a vaccine that could prevent or limit the clinical manifestations of the disease has increased greatly. During the last two decades, significant progress has been achieved in this attempt; however, the development of a P. vivax vaccine has been hampered due to the lack of sustainable in vitro parasite cultures. OBJECTIVES: We describe the development and testing of a vaccine to P. vivax pre-erythrocytic stages. We selected the circumsporozoite (CS) protein, an antigen abundantly expressed on the parasite surface. METHODOLOGY: After extensive immunological characterization in vitro, three long peptides (N, R and C) were synthesized, and the toxicity and immunogenicity of these peptides were thoroughly assessed in animals. To determine the safety and immunogenicity in humans, a randomized, double blind clinical trial was conducted. The trial included 23 healthy volunteers who received 100 µg of N, R and C of each peptide formulated in Montanide ISA-720 adjuvant. CONCLUSIONS: The vaccination was well tolerated and proven to be safe in both animals and volunteers; thus, additional clinical trials utilizing this vaccine candidate are indicated.

Uso de los resultados de las investigaciones en salud pública en una entidad territorial de salud en Colombia

ANTECEDENTES: La investigación es una función esencial de la salud pública. Se destinan recursos significativos a la investigación en salud y se considera que ésta debería contribuir a mejorar la salud de las poblaciones. Sin embargo, pocas veces se evalúa el impacto de la investigación. OBJETIVOS: >a) Explorar la percepción de uso de los resultados de investigaciones en funcionarios e investigadores; b) Identificar barreras y facilitadores para el uso de estos resultados en una secretaría departamental de salud, en Colombia. MÉTODOS: Se realizó un estudio de caso sobre la percepción de uso de resultados de investigaciones en la Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca. Se hicieron entrevistas semi-estructuradas. Mediante un muestreo propositivo, se seleccionaron y entrevistaron 17 informantes clave (investigadores locales y funcionarios del nivel central de la Secretaría Departamental de Salud). Se identificaron categorías preliminares y emergentes y se establecieron relaciones y explicaciones. RESULTADOS: Los resultados de la investigación no orientaron las decisiones en salud pública de la Secretaría Departamental de Salud. Las barreras para el uso de resultados de las investigaciones están relacionadas con la inexistencia de políticas y estructura para la gestión del proceso investigativo y con el tipo de relación que se establece entre tomadores de decisión e investigadores. Los facilitadores para el uso de resultados de la investigación se refieren al conocimiento de los funcionarios sobre el proceso investigativo, a cómo se vinculan a éste y a las características de la investigación. CONCLUSIONES: La investigación no orienta la toma de decisiones en salud pública en la Secretaría Departamental de Salud.

BACKGROUND: Research is an essential function of public health. Great amounts of resources are spent in health research that should contribute to improve peoples health. However, impact or social gains of health research have been insufficiently measured. OBJECTIVES: To explore perceptions of policy-makers and researchers about research use in public health and to identify barriers and facilitators for using research results at a Departmental Secretariat of Health, in Colombia. METHODS: We carried out a case-study about perceptions of use of research results in the Valle del Cauca Secretariat of Health using a semi-structured interview with 17 health policy makers and researchers. Researchers in health research institutions and health officials in the Secretariat of Health were selected by purposing sample. We identified preliminary and emergent categories; relations between them and suggested explanations of the issues under study were established. MAIN RESULTS: Policy makers to guide decisions in public health at the Departmental Secretariat of Health do not use research results. Barriers for using research results are associated with the lack of a research policy, deficiencies in research management structure and exclusive contractual relationships established between researchers and policy-makers. There are few experiences in using research results and they were facilitated by a better knowledge of health officials about research process, a participative role of them in research, and by characteristics of research development. CONCLUSIONS: Research results do not contribute to make decisions at the Secretariat of Health.

Remisiones en el Valle del Cauca. Análisis y pautas para orientar la red de servicios. 2003-2004

INTRODUCCIÓN: La separación de las funciones de modulación, financiación, articulación y prestación de servicios dentro del sistema de seguridad social en salud ha generado una desarticulación de la red de servicios al interior del Valle del Cauca, donde se observa una aguda crisis asistencial y financiera. MATERIALES Y MÉTODOS: Durante el último año, se hizo un seguimiento a la información obtenida sobre las remisiones registradas en el Centro Regulador de Urgencias (CRU) del departamento, donde se analiza la población que se atendió, su afiliación al sistema de seguridad social en salud, las causas de remisión, perfil de diagnósticos y el movimiento de pacientes entre los niveles de atención. RESULTADOS: Más o menos 56% de los pacientes remitidos pertenecen al género femenino y 71% aparecen asignados a las Secretarías de Salud departamental y municipal. Las especialidades más solicitadas son ginecología y obstetricia (24.4%), medicina interna (16.6%), cirugía general (15.2%) y ortopedia (12.7%). Se encontró que la mayor parte de las remisiones están justificadas (pertinencia, 89.6%) pero su direccionamiento es inadecuado, con un considerable volumen de enfermos que son remitidos desde el primer nivel directamente al tercer nivel (coherencia, 38.1%). ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: Los resultados muestran cómo las grandes debilidades de la red están en la atención obstétrica y perinatal, la insuficiencia del segundo nivel de atención y el alto volumen de casos remitidos directamente del nivel primario al terciario. La información suministrada aporta elementos de decisión con respecto al replanteamiento de la red de servicios de la región, su relación con la carga de enfermedad y programas de salud necesarios para intervenirlos.

INTRODUCTION: The gap between the functions of modulation, financing, articulation and services inside the health system of social security generated disarticulation of the network, with an acute operative and financial crisis. MATERIALS AND METHODS:The Emergency Control Center (CRU) in Cali, Colombia , takes charge of remissions request for patients between different health institutions in the State. During the last year, following up of the information collected about remissions allows analysis of the population attended, its health care system affiliation, cause of remissions, diagnosis profile, and movement of patients between levels of health attention. RESULTS:Of the patients 56 percent were women and 71% were assigned to the state and municipal health secretaries. The more frequent specialties requested were gynecology and obstetrics (24.4%), internal medicine (16.6%), general surgery (15.2%) and orthopedics and trauma (12.7%). The majority of remissions were pertinent (89.6%), but not coherent (38.1%). ANALYSIS AND DISCUSSION: The main weakness of the network were the obstetric and gynecologic attention, the insufficient second level of attention and the high number of patients remitted directly from the first to the third level. This information contributes to decision making related to lay out a ground plan of regional service network, its relation with burden of disease and health programs that needs intervention.

Características clínicas e histopatológicas del síndrome nefrótico primario

INTRODUCCIÓN: La presentación del síndrome nefrótico con proteinuria masiva, hipoalbuminemia, presencia de anasarca y el manejo con altas dosis de esteroides obliga al clínico a reconocerlo oportunamente, manejarlo interdisciplinariamente y tener la habilidad para predecir el curso y pronóstico de la enfermedad después del manejo inicial. OBJETIVOS: Conocer el comportamiento del síndrome nefrótico primario en niños de Cali y área de influencia, sus características demográficas, la presentación clínica, respuesta a tratamiento y clasificación histopatológica y recomendaciones sobre indicación de biopsia renal. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron las historias clínicas de 264 niños con síndrome nefrótico entre enero 1986 y julio 2002 con edades entre 1 y 15 años. RESULTADOS: El promedio de edad al diagnóstico fue 4 años y 60% de los pacientes eran del sexo masculino. Todos presentaron edema y proteinuria, 97% hipoalbuminemia, 94% hipercolesterolemia y 54% oliguria; 89% fueron corticosensibles y sólo 11% corticorresistentes. En 65 pacientes con recaídas frecuentes que recibieron citotóxicos se logró remisión de la enfermedad en 40%. Se realizó biopsia renal en 73 (28%); en 29% la indicación fue por resistencia a esteroides y en 71% por recaídas frecuentes o corticodependencia. Los hallazgos histopatológicos mostraron cambios glomerulares mínimos en 36%, proliferación mesangial en 46%, esclerosis focal y segmentaria en 11% y otras enfermedades 7%. CONCLUSIONES: El porcentaje de casos resistentes a esteroides y la presencia de esclerosis segmentaria y focal son más bajos que los descritos en otras series. En niños con racaídas frecuentes o corticodependientes se recomienda intentar un ciclo con citotóxicos antes de programar biopsia renal, esta se debe reservar para los casos corticorresistentes. Sólo 40% del total son controlados en forma regular por el Servicio de Nefropediatría siendo necesario mejorar el sistema de seguimiento para evaluación de la función renal a largo plazo.

INTRODUCTION: The presentation of nephrotic syndrome with severe proteinuria, hypoalbuminemia, generalized edema and his treatment with high-dose of steroides, force the clinicial to recognize and treat opportunely. Also must have the ability to predict the outcome and prognosis of the disease after the initial treatment. OBJECTIVES: To know the behavior of primary nephrotic syndrome in children in Cali and peripheral areas, the demographic profiles, the clinical presentation, the response to treatment the histopathology classification and recommendation for renal biopsy. DESIGN AND METHODS: From January 1986 to July 2002, 264 medical records of children with primary nephrotic syndrome between 1 to 15 years old were reviewed. RESULTS: The mean age for the diagnosis was 4 years, 60% of the patients were males and 40% females. All the patients presented with edema and massive proteinuria, 97% hypoalbuminemia, 94% hypercholesterolemia and 54% oliguria. The response to therapy with corticosteroids was 89% and 11% were corticoresistent: this percentage is lower than other series which report up to 30% corticosteroid resistence. In 65 patients with frequent relapsing we observed good response to cyclophosfamide in 40%. Renal biopsy was performed in 73 patients; the indication for the biopsy was no response to steroid therapy in 29%, frequent relapses and steroid dependence in 71%. The diagnosis in these 73 biopsies was minimal changes 36%, mesangial proliferation 46%, focal segmental glomeruloesclerosis 11%, and other pathologies 7%. CONCLUSIONS: We observed low frequency of corticosteroid resistence patients and focal segmental glomeruloesclerosis than other series. We recommend the use of cyclophosfamide in frequent relapsing patients before doing a renal biopsy. Renal biopsy is recommended in corticoid resistent patients. Only 40% of the patients had complete follow up in nephrology outpatient clinic. It is important to improve follow up of nephrotic patients.

Deficiencia de hierro en donantes de sangre

CONTEXTO: La donación de sangre produce una pérdida sustancial de hierro con cada procedimiento de sangrado y genera una movilización posterior de las reservas de hierro corporal que generalmente son escasas y la depleción de hierro es más frecuente en donantes de sangre. OBJETIVO: El propósito de este estudio es evaluar la frecuencia de la deficiencia de hierro en donantes de sangre de acuerdo con el género, edad e historia de donaciones previas en tres ciudades colombianas situadas a diferente altitud y con diferentes niveles de aceptación de hemoglobina. MATERIALES Y MÉTODOS: De abril a junio de 2004, se estudiaron 300 donantes de sangre del Hemocentro del Café y Tolima Grande, residentes en las ciudades de Ibagué, Pereira y Manizales; se usó una combinación de ferritina sérica (RIA, ANNAR) y niveles de hemoglobina pre y post-donación (HEMOCUE Vital tecnología médica) para medir el estatus del hierro. RESULTADOS: La frecuencia de la deficiencia de hierro en donantes potenciales de sangre fue 5% (15/300) y en donantes aceptados de 5.1% (14/273). En los donantes excluidos por hemoglobina baja la frecuencia de la deficiencia de hierro es 3.7% (1/27) y en los aceptados por sus niveles de hemoglobina, la deficiencia de hierro se presentó en 1.7% (3/175) de los donantes hombres y en 12.6% (11/87) en las mujeres. Aunque la frecuencia de la deficiencia de hierro fue mayor en donantes repetitivos 5.1 (10/196) que en donantes de primera vez 4.8 (5/104), la diferencia no es estadísticamente significativa. Aumentar el nivel de aceptación de hemoglobina en 1 g/dl no tiene ninguna incidencia en los hombres; en las mujeres un incremento de 0.5 g/dl reduciría en 25% (3/12) las donantes aceptadas con deficiencia de hierro, pero aumentaría el descarte innecesario en 16.6% y si el incremento es de 1 g/dl se reducen las donantes aceptadas en 58% (7/12), pero eleva el descarte innecesario en 35.6%. CONCLUSIONES: La deficiencia de hierro en donantes de sangre, se presenta sobre todo en donantes mujeres y no se relaciona con donaciones repetidas. La alta frecuencia de donantes de sangre con deficiencia de hierro encontrada en este estudio sugiere la necesidad de pruebas de laboratorio más exactas. La determinación de hemoglobina únicamente no es suficiente para encontrar y excluir donantes de sangre con deficiencia de hierro sin anemia y los ajustes hacia niveles más altos de los criterios de aceptación de hemoglobina no contribuye a mejorar la situación comprometiendo el suministro de sangre, al pasar la exclusión de donantes por hemoglobina baja de 9% en la actualidad a 44.6%.

CONTEXT: Blood donation results in a substantial loss of iron (200 to 250 mg) at each bleeding procedure (425 to 475 ml) and subsequent mobilization of iron from body stores. Recent reports have shown that body iron reserves generally are small and iron depletion is more frequent in blood donors than in non-donors. OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the frequency of iron deficiency in blood donors and to establish the frequency of iron deficiency in blood donors according to sex, whether they were first-time or multi-time donors. DESIGN: From march 20 to April 5, 2004, three hundred potential blood donors from Hemocentro del Café y Tolima Grande were studied. DIAGNOSTIC TESTS: Using a combination of biochemical measurements of iron status: serum ferritin (RIA, ANNAR) and the hemoglobin pre and post-donation (HEMOCUE Vital technology medical). RESULTS: The frequency of iron deficiency in potential blood donors was 5%, and blood donors accepted was 5.1%; in blood donors rejected for low hemoglobin the frequency of iron deficiency was 3.7% and accepted blood donors was 1.7% in male and 12.6% in female. The frequency of iron deficiency was higher in multi-time blood donors than in first-time blood donors, but not stadistic significative. Increase nivel accepted hemoglobina in 1 g/dl no incidence in male; in female increase of 0.5 g/dl low in 25% blood donors accepted with iron deficiency, but increased rejected innecesary in 16.6% and increased is 1 g/dl low blood donors female accepted in 58% (7/12), but increased the rejected innecesary in 35.6%. CONCLUSIONS: We conclude that blood donation not is a important factor for iron deficiency in blood donors. The high frequency of blood donors with iron deficiency found in this study suggests a need for a more accurate laboratory trial, as hemoglobin or hematocrit measurement alone is not sufficient for detecting and excluding blood donors with iron deficiency without anemia, and ajustes hacia nivel more high in standars of accepted of hemoglobin no help the situation and no assure the blood suplly; increased exclusion blood donors of 9% at 44.6%.

Gen SRY y ausencia de tejido testicular en una mujer 47XYY con disgenesia gonadal

Este artículo revisa conceptos actuales sobre determinación y diferenciación sexual con base en el estudio genético de una niña de 13 años que consultó por talla baja y aumento de peso. El examen físico mostró Tanner I en mamas y en vello púbico, sin signos de androgenización. Mientras el nivel de la hormona de crecimiento (GH) era normal, las hormonas folículoestimulante (FSH) y luteinizante (LH) estaban aumentadas. Mediante laparoscopia y posterior estudio patológico se demostró la presencia de gonadas rudimentarias con ausencia de tejido testicular. Aunque el cariotipo obtenido fue 47XYY y el análisis molecular identificó la presencia del gen SRY, su funcionalidad es incierta, lo que hace necesaria su secuenciación, con la finalidad de determinar posibles mutaciones. En respuesta a la terapia con estrógenos y progesterona se desarrollaron tanto los caracteres sexuales secundarios como una menstruación normal. Aunque es posible que en la paciente haya una doble alteración genética donde concurran la mutación de novo de un gen y una no disyunción en la meiosis paterna, el caso descrito es ilustrativo de la importancia del estudio genético en la evaluación de la disgenesia gonadal.

This paper reviews current concepts about sex determination and differentiation in males and females. We also present a 13 year old girl, who consulted for short stature and weight gain. She was a Tanner I for breast and pubic hair. There were no signs of androgen excess. Lab showed a high FSH and LH with normal growth hormone. Laparoscopy revealed streak gonads without testicular tissue. Karyotype was 47XYY, with the SRY gene present. Functional studies of the gene to detect mutations were not performed. Patient responded to a combination of estradiol and medroxyprogesterone with normal menses and breast development. This patient is an example of the importance of performing genetic studies in the evaluation of gonadal dysgenesis cases. It is possible that a de novo mutation of the gene, rather than a paternal meiotic nondysjunction was present in our patient.

Propuesta: La epidemiologia y la planificación local: Medidas para la evaluación del impacto potencial

La puesta en práctica del enfoque de riesgo de salud (ERS) como una metodología para diseñar, conducir y evaluar los servicios de atención en salud se ha propuesto, con gran énfasis, durante las dos décadas pasadas. Sin embargo, su uso como herramienta para planear servicios de salud es muy pobre a pesar de los esfuerzos hechos por las autoridades sanitarias. Esta situación se ha convertido en un desafío para las agencias internacionales de cooperación técnica en salud y para los ministerios de la salud pública. Una explicación para esta deficiencia programática se basa en la naturaleza misma de la teoría de ERS. Este concepto es importante en el campo del conocimiento científico, es decir, en el campo de la investigación pero no es apropiado para la programación de los recursos de salud pública. Por tanto, se propone otro enfoque, denominado fracción etiológica (o preventiva), para sustituir el anterior, debido a que tiene verdadera significación de salud pública. Se presentan ejemplos para entender cómo calcular, interpretar y utilizar la fracción, etiológica y preventiva, en la práctica cotidiana de la salud pública. El empleo de la fracción etiológica y/o preventiva, permitirá a los servicios de salud programar, monitorear y evaluar su funcionamiento en una manera apropiada, y también poner énfasis sobre los factores que componen las causas suficientes susceptibles de ser modificados con la tecnología actual. Aunque no hay duda sobre la utilidad potencial de las medidas del impacto en la planificación local de atención de salud, debido a la simplicidad de su estimación, interpretación y uso en la reorganización de los servicios de salud a nivel local, para responder a las necesidades de la población; su aplicación requerirá de algún tiempo mientras se venzan barreras tradicionales.

The implementation of the health risk assessment (HRA) as a methodology for designing, conducting, monitoring, and evaluating the public health services has been strongly proposed during the last two decades. However, its use as a tool for planning public health services is very poor despite the great efforts done by health authorities. This situation has become a challenge for International Health Agencies and Ministries of Public Health. One explanation for this lack of success is based on the nature itself of the HRA theory. This concept is an important one in the field of scientific knowledge, this is, on research field but it is not appropriate as a tool for health resources programming. Therefore, other methodology is being proposed here, named the etiologic (or preventive) fraction, in order to replace the former, due to this methodology has a real public health significance. Some examples are provided in order to understand how to compute, interpret, and use, the fraction, both the etiologic and preventive, on public health planning. By using the etiologic (or preventive) fraction, the Public Health Services will be allowed to planning, designing, monitoring, and evaluating its performance in a proper way, and also to focus on those factors (component causes) which are really modifiable with the available technology. Albeit there is no doubt about the usefulness of these measurements of potential impact, due to their simple estimation and interpretation, as usual the implementation of new applications for ancient methods will take some time.

Perfil fisiológico de la leptina

INTRODUCCION: La leptina fue descubierta en el contexto de sus efectos sobre el control de la alimentación y del gasto energético. Aunque en un principio se pensó que la leptina actuaba sólo sobre ciertos centros hipotalámicos, en la actualidad le ha sido asignada una mayor diversidad de funciones. MOLÉCULA Y RECEPTOR: La leptina es una proteína de la familia de las citocinas y su receptor, similar al de éstas. Aunque existen al menos seis isoformas del receptor, la forma activa corresponde al subtipo ObRb, asociado fundamentalmente con el sistema JAK2-STAT3 y con otras cascadas de señalización intracelular. FUNCIONES: La leptina participa en procesos tales como regulación del peso corporal, de la alimentación y del gasto energético, reproducción, crecimiento, función inmune, tono vascular y probablemente muchos otros aún por determinar. ENFERMEDADES ASOCIADAS: La leptina se ha asociado con un amplio número de procesos patológicos que incluyen cáncer de diversos tipos, así como también enfermedades psiquiátricas, hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente, transtornos reproductivos, insuficiencia placentaria, inmunodeficiencias y osteoartritis. Conclusiones: La leptina es un regulador hormonal de muchos procesos biológicos y como tal interviene en la fisiopatología de un amplio número de enfermedades.

INTRODUCTION: Leptin was discovered because of its actions in the control of feeding and metabolic expenditure, affecting hypothalamic nucleus. Since that, a wide diversity of additional functions have been described for this hormone. MOLECULE AND RECEPTOR: Leptin is a protein that belongs to the cytocine family and hence its receptor is similar to cytocine receptors. There are at least six isoforms, although ObRb subtype is the active form. ObRb is associated with JAK2-STAT3 system and also activates other intracellular signalling systems. FUNCTIONS OF LEPTIN: Leptin is involved in a wide variety of processes such as regulation of body weight, regulation of feeding and metabolic expenditure, reproduction, growth, immune function, vascular tone and probably in many others to be determined. ASSOCIATED DISEASES: Leptin has been associated with a number of diseases including cancer of various types, psichiatric illnesses, arterial hypertension, non-insulin-dependent diabetes mellitus, reproductive alterations, placenta insufficiency, immune defficiencies and osteoarthritis. CONCLUSIONS: Leptin is an hormonal regulator of many biological processes and can be involved in the pathophysiology of a wide number of diseases.