Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Extreme maternal morbidity in Clinica Rafael Uribe Uribe, Cali, Colombia, from January 2003 to May 2006

Objetivo: caracterizar las pacientes con morbilidad materna extrema de la Clínica Rafael Uribe Uribe de la ciudad de Cali, Colombia, en el período comprendido entre enero 1º del 2003 a mayo 31 del 2006. Materiales y métodos: el presente estudio es descriptivo con búsqueda activa de los casos presentados en las pacientes atendidas en la Clínica Rafael Uribe Uribe de la ciudad de Santiago de Cali, Colombia, en el periodo de enero del 2003 y mayo del 2006, en cuyas historias clínicas se encontraron los siguientes diagnósticos: preeclampsia severa, eclampsia o síndrome Hellp, hemorragia, ruptura uterina o requirieron histerectomía obstétrica, sepsis posparto o pacientes que fueron trasladadas a la unidad de cuidados intensivos. Las variables se registraron tal como aparecían en las historias clínicas. El análisis estadístico se realizó utilizando medidas de tendencia central y frecuencias absolutas. Resultados: se analizaron 32 casos de morbilidad extrema, cuyas patologías eran: preeclampsia severa (24), hemorragia severa (11), síndrome Hellp (10), requerimiento de histerectomía (6), eclampsia (1), ruptura uterina (1), sepsis (1), edema pulmonar (1), ruptura hepática (1). El 96,8% de las pacientes no tenía antecedentes de riesgo, 25,8% era nulípara, y el 83,9% no tenía registro de patologías en el embarazo actual. La edad gestacional promedio en la cual se presentaron los eventos fue de 34,3 semanas, en el 84,3% de los casos la terminación del embarazo fue por cesárea y un promedio de hospitalización en la unidad de cuidado intensivo de 7,7 días. Conclusiones: la morbilidad materna extrema afectó un importante grupo de pacientes en la clínica Rafael Uribe Uribe de la ciudad de Cali y está relacionada principalmente con la preeclampsia.

Objective: characterising patients suffering extreme maternal morbidity attending the Clinica Rafael Uribe Uribe in Cali, Colombia, from January 1st 2003 to May 31st 2006. Materials and methods: the present study was descriptive, actively seeking cases amongst patients attending the Clinica Rafael Uribe Uribe in Cali, Colombia, from January 2003 to May 2006. The following diagnoses were found in their clinical histories: severe preeclampsia, eclampsia or Hellp syndrome, haemorrhage, uterine rupture, or the need for obstetric hysterectomy, sepsis, lung oedema and hepatic rupture following childbirth or Caesarean operation and patients who required treatment in an intensive care unit. The variables were recorded just as they appeared in the clinical histories. Central tendency and absolute frequency were used in the statistical analysis. Results: 32 cases of extreme morbidity were analysed whose pathologies included severe preeclampsia (24), severe haemorrhage (11), Hellp syndrome (10), the need for hysterectomy (6), eclampsia (1), uterine rupture (1), sepsis (1), lung oedema (1) and hepatic rupture (1). 96.8% of the patients had no antecedents of risk, 25.8% were not nulipar and pathologies had been recorded during the current pregnancy for 83.9% of them. Average gestational age when the events occurred was 34.3 weeks; 84.3% of pregnancies were terminated by Caesarean section and patients stayed in the intensive care unit for an average of 7.7 days. Conclusions: extreme maternal morbidity has affected a substantial group of patients at Clinica Rafael Uribe Uribe in Cali; this has been mainly related to preeclampsia.

Altitude as a risk factor for neural tube defects (NTD)

Objetivo: determinar si la altura es un factor de riesgo para defectos del tubo neural (DTN) al comparar las prevalencias de defectos del tubo neural entre hospitales que utilizan la metodología del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) en las ciudades de Cali y Bogotá. Metodología: se realizó un estudio transversal haciendo uso de la base de datos del ECLAMC del Hospital Universitario del Valle (HUV) de la ciudad de Cali; Hospital Simón Bolívar, Clínica Emmanuel, Hospital Universitario San Ignacio y Clínica David Restrepo de la ciudad de Bogotá. La población en estudio fue la de los recién nacidos en dichas instituciones entre febrero del 2004 y marzo del 2005. Se estimó la razón de prevalencias entre las ciudades. Resultados: en el HUV de Cali se registraron 7.201 nacimientos entre febrero 2004 y marzo del 2005, dentro de los cuales se identificaron 21 casos de recién nacidos con DTN, para una prevalencia de 29,2 por cada 10.000 nacidos. En Bogotá la suma total de nacimientos registrados en las cuatro instituciones, fue de 15.239, y se identificaron nueve recién nacidos con DTN, para una prevalencia de seis por cada 10.000 nacidos. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en general, para todos los DTN (RP: 4,94; 95% IC: 2,26 - 10,78), siendo marcada para anencefalia (RP: 8,46; 95% IC: 1,80 - 39,85) y para espina bífida (RP: 3,81; 95% IC: 1,28 - 11,36). Conclusiones: la prevalencia de los DTN es mayor en ciudades con altitud menor de 2.000 m sobre el nivel del mar, hallazgo acorde con lo reportado en la literatura.

Objective: determining whether altitude is a risk factor for neural tube defects by comparing NTD prevalence amongst hospitals in the ECLAMC network in the cities of Cali and Bogotá in Colombia. Methodology: this was a cross-sectional study using ECLAMC databases from the Valle Teaching Hospital in Cali and Hospital Simón Bolívar, Clinica Emmanuel, Hospital Universitario San Ignacio. Newborns delivered at these institutions between February 2004 and March 2005 were included in the study. Prevalence ratio was estimated. Results: 7,201 births were registered at the Valle Teaching Hospital between February 2004 and March 2005 and 21 cases of newborns with NTD were identified (29.2 /10,000 newborn prevalence). 15,239 births were registered for the same period at the four institutions in Bogotá; 9 newborns having NTD were identified (6/10,000 live newborn prevalence). A statistically significant difference was observed for all forms of NTD (RR: 4.94; 95%CI: 2.26-10.78), markedly so for anencephaly (RR: 8.46; 95%CI: 1.80-39.85) and spina bifida (RR: 3.81; 95%CI: 1.28-11.36). Conclusions: NTD prevalence was greater in cities lower than 2,000 metres above sea level, as previously reported in the literature.

Using prenatal ultrasound for detecting congenital anomalies in 12.760 newborn babies from 20042005 in 3 hospitals in Bogotá, Colombia

Objetivos: determinar la frecuencia de las alteraciones congénitas que son detectadas en forma prenatal, utilizando la ecografía como método diagnóstico. Métodos: estudio de casos y controles basado en la metodología del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC). Fueron examinados los recién nacidos de tres hospitales de la ciudad de Bogotá durante los años 2004 y 2005. Resultados: se reportó un total de 12.760 recién nacidos, de los cuales hubo 382 con malformaciones congénitas (2,99%). Información completa se presentó en 287 casos (75,13%). El promedio de ecografías realizadas a los casos fue de 3,47 y para los controles de 3,19 (p < 0,05). Los casos presentaron menores edades gestacionales con respecto a los controles, 37,59 vs. 38,29 semanas respectivamente (p < 0,01); menores pesos al nacer 2.841,9 vs. 3.022,67 g (p < 0,01) y talla de 48,3 cm para los casos y 49,34 para los controles (p < 0,01). Se presentaron 151 casos con posibilidad de detección ecográfica (52,6% de los malformados), de los cuales solo 49 (32,5%) fueron detectados. Conclusión: la tasa de detección ecográfica en los tres hospitales es baja comparada con la información de otros estudios, que muestran la necesidad de una mejor calidad y tecnología para incrementar la detección prenatal de malformaciones graves.

Objective using ultrasound as diagnostic method for determining the frequency of pre-natally diagnosed congenital abnormalities. Methods: a study of cases and controls using Latin-American Collaborative Study of Congenital Malformations (ECLAMC) methodology. All newborn children from 3 hospitals in Bogotá were assessed during 2004 and 2005. Results: 12.760 newborn were reported. 382 of the newborns had congenital abnormalities (2.99%); however, only complete information was obtained for 287 of the cases (75.13%). An average of 3,47 sonographic evaluations were made for the cases and 3.19 for the controls (p<0.05). The cases had lower gestational age (37.59 cf 38.29 weeks) (p<0.01), lower birth weight (2,841.9 cf 3,022.67 grs) (p<0.01) and height (48.3 cm cf 49.34) (p<0.01) than the control group. 151 congenital abnormalities were diagnosed using obstetric ultrasound (52.6%); however, just 49 of them (32.5%) were detected using this tool. Conclusions: ultrasound detection rate in the 3 hospitals was lower compared to data from other studies. There is thus a need for better quality and technology to improve major congenital abnormality detection rates.

Human papillomavirus, immune response and cervical cancer: a complex relationship

El cáncer de cuello uterino se considera como un grave problema de salud pública con una alta incidencia en los países en desarrollo. La infección, permanencia y replicación del virus de papiloma humano (HPV, por sus siglas en inglés) de alto riesgo a nivel cervical están relacionadas con el desarrollo del cáncer de cuello uterino. En condiciones normales, el sistema inmune es capaz de controlar y eliminar la infección por acción de la inmunidad innata, la activación de una respuesta tipo celular y la creación de anticuerpos dirigidos principalmente a las proteínas de la cápside del virión (L1 y L2). A pesar de toda la maquinaria de protección inmune del hospedero, el virus posee estrategias de evasión, conservando un número reducido de copias en las células basales proliferantes y aprovechando la corta vida natural del queratinocito. En esta revisión se tratarán los diferentes mecanismos inmunológicos del hospedero en la respuesta a la infección por el HPV.

Cervical cancer is considered to be a serious public health problem having a high incidence in developing countries. High-risk cervical human papillomavirus (HPV) infection, permanence and replication are closely related to the development of cervical cancer. The immune system is able to control and clear such infection in normal conditions by innate immunity action, activating a cellular response and creating antibodies, mainly directed against virion capsid proteins (L1 and L2). In spite of the hosts entire immune protection machinery, the virus can take evasion strategies, maintaining a reduced number of copies in proliferating base cells and taking advantage of the keratinocytes short natural life. This review attempts to show the hosts different immunological mechanisms elicited in response to HPV infection.

Bronchial asthma and pregnancy

El asma está presente en un 4-7% de mujeres embarazadas. El curso del asma durante el embarazo es variable, un tercio permanece estable, otro tercio mejora y el resto empeoran. Las mujeres asmáticas tienen un riesgo aumentado de hipertensión arterial gestacional, preeclampsia, hiperémesis gravídica, placenta previa, hemorragia vaginal y parto inducido y/o complicado. Objetivo: el objetivo del presente trabajo es revisar la epidemiología, la clasificación clínica, el diagnóstico y el tratamiento del asma en el embarazo. Materiales y métodos: con las palabras clave antes descritas se buscó información en la bases de datos de PUBMED/Medline, Cochrane, SciELO, al igual que en referencias en artículos de revista y textos principalmente de los últimos cinco años. El resultado de esta búsqueda arrojó 84 referencias de las cuales se tomaron las 39 más relevantes. Resultados: el buen control del asma en el embarazo evita o disminuye las complicaciones maternas y fetales. Conclusión: un mejor control de la función pulmonar durante el embarazo está asociado de forma independiente con un aumento del crecimiento fetal.

Asthma is present in 4-7% of pregnant women. The course of asthma during pregnancy varies, a third remaining stable, another third improving and the rest getting worse. Asthmatic women have an increased risk of gestational arterial hypertension, preeclampsia, gravidarum hyperemesis, placenta previa, vaginal haemorrhage and induced and/or complicated childbirth. Objective: this work was aimed at reviewing the epidemiology, clinical classification, diagnosis and treatment of asthma during pregnancy. Materials and methods: using the key words described in the second sentence in the Introduction to search for information in PUBMED/Medline, Cochrane, SciELO databases, as well as in articles in journals and texts, mainly covering the last 5 years. Search results gave 84 references of which the 39 most relevant were taken. Results: good control of asthma during pregnancy avoids or reduces maternal and foetal complications. Conclusion: better control of pulmonary function during pregnancy is independently associated with increased foetal growth.

A systematic review of vulvodynia: classification, aetiology, diagnosis and treatment

Objetivo: revisar la literatura del dolor vulvar en aspectos relativos a la clasificación, etiología, diagnóstico y abordaje terapéutico, como una guía que ayude al personal de salud a enfrentar este problema. Metodología: búsqueda en las librerías electrónicas: Hinari, Pubmed/Medline, Cochrane, SciELO, Lilacs, Core Collections y E-Clinics. Además, se buscó información en textos clásicos de dermatología, ginecología y textos de patología vulvar, así como resúmenes de congresos. Resultados: el dolor vulvar es un problema frecuente, se considera que tiene etiología multifactorial, sin embargo, la evidencia que soporta las hipótesis causales es débil. No hay un patrón de oro diagnóstico por lo que los estudios evalúan la capacidad para discriminar los criterios clínicos y su repetibilidad. En cuanto al tratamiento es inicialmente médico y como último recurso quirúrgico. La evidencia está constituida por pocos ensayos clínicos aleatorizados con tamaño muestral pequeño, series de casos y revisiones narrativas. Conclusiones: La evidencia sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de dolor vulvar es débil.

Objective: reviewing vulvar pain publications regarding classification, aetiology, diagnosis and therapeutical approaches for proposing a clinical guide for helping health-care providers face this problem. Methodology: searching electronic database such as Hinari, Pubmed/Medline, Cochrane, SciELO, Lilacs, Core Collections and E-Clinics. Information was also sought in classical dermatology, gynaecology and pathology vulvar texts as well as congress abstracts. Results: vulvar pain is a frequent problem having multiple aetiological factors; however, evidence supporting causal hypotheses is weak. There is no gold standard for diagnosis, meaning that studies evaluate clinical approaches ability to discriminate and their repeatability. Treatment is initially medical and surgical in the last resort. Currently available evidence consists of a few small-scale randomized controlled trials, case series and narrative reviews. Conclusions: evidence regarding vulvar pain aetiology, diagnosis and treatment is weak.

Cancer in pregnant women and its extension to fetoplacental unit

Debido a la rara presentación simultánea entre cáncer y embarazo y a que la afectación de la unidad fetoplacentaria por dicha patología es aún más exótica, la presente revisión busca lograr un mejor entendimiento sobre la afectación placentaria y fetal por patologías malignas que pueden comprometer el embarazo. Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos electrónicas como Pubmed, Ovid, Elsevier, Cochrane y libros de texto impresos. Los hallazgos en la literatura médica son bastante limitados y básicamente se trata de reportes de casos o series de casos, encontrados mediante búsqueda bibliográfica. Desde el primer reporte de metástasis de carcinoma hepático a placenta y feto, descrito en 1866, se han documentado solamente 14 casos de metástasis transplacentaria materno-fetal y poco más de 50 casos de enfermedades malignas maternas con metástasis a placenta.

Due to the rare simultaneous presentation of cancer during pregnancy and a fetoplacental unit being affected by such pathology is even rarer then this present review sought for better understanding regarding placental and foetal units being affected by malign pathologies which could compromise pregnancy. Different databases were searched (i.e. Pubmed, Ovid, Elsevier and Cochrane) as were medical texts and books. Findings in the medical literature were extremely limited, basically dealing with case-reports and case series found by a bibliographic search. Only 14 cases of maternal-foetal trans-placenta metastasis have been documented since the first report of hepatic carcinoma metastasis of the placenta and foetus described in 1866 and only just over 50 cases of malign maternal diseases involving metastasis of the placenta.

Carmine indigo amniotic infusion in patients having suspected preterm rupture of membranes

Introducción: la detección y diagnóstico oportuno de la ruptura prematura de membranas ovulares (RPMO) en ocasiones pueden ser dudosos y requerir pruebas diagnósticas adicionales con el fin de disminuir intervenciones innecesarias, entre ellas hospitalizaciones prolongadas. La amnioinfusión con índigo carmín es una alternativa diagnóstica frecuentemente utilizada en estos casos. Objetivo: describir la experiencia con la utilización de la amnioinfusión con índigo carmín en pacientes ingresadas a la unidad materno infantil de la Clínica Universitaria Bolivariana (CUB) con diagnóstico dudoso de RPMO. Materiales y métodos: se realizó un estudio observacional, serie de casos, retrospectivo en pacientes ingresadas a la unidad materno infantil de la CUB con sospecha de RPMO pretérmino entre las 22 y 36 semanas, en quienes se realizó amnioinfusión con índigo carmín. Resultados: se practicaron 41 amnioinfusiones (una paciente con embarazo gemelar), 37 fueron transamnióticas y cuatro transplacentarias. En cinco pacientes la amnioinfusión fue positiva para RPMO. Las complicaciones descritas fueron: abruptio de placenta en una paciente (amnioinfusión transplacentaria) y en tres pacientes amenaza de parto pretérmino. Cuatro pacientes en quienes la vaginoscopia fue negativa presentaron RPMO comprobada por amnioinfusión. Cinco pacientes sin RPMO presentaron oligohidramnios, y en cinco pacientes con ecografía reportada con líquido normal se confirmó RPMO. Conclusión: la amnioinfusión con índigo de carmín es una prueba diagnóstica para considerar en el abordaje clínico de las pacientes con sospecha de RPMO.

Introduction: the opportune detection and diagnosis of premature rupture of membranes (PROM) reduces unnecessary interventions such as prolonged hospitalisation; nevertheless, diagnosis can be doubtful and requires additional tests. Carmine indigo amnioinfusion is considered to be the gold standard in such cases. Objective: describing carmine indigo amnioinfusion use regarding patients admitted to Clinica Universitaria Bolivariana having suspected PROM. Materials and methods: an observational, case series and retrospective study was carried out on patients 22 and 36+6 weeks after being admitted to hospital. Results: a total of 41 amnioinfusions were done (one patient with twin pregnancy); of them 37 were transamniotic and 4 were across the placenta. Amnioinfusion was positive for PROM in five patients. The complications found were one case of placental abruption in transplacental route and three cases of threatened preterm labour. Four of the patients in whom speculum exam proved negative presented PROM, verified by amnioinfusion. Five patients without PROM presented oligohydramnios; a diagnosis of PROM was confirmed in five patients having normal amniotic fluid ultrasound. Conclusion: indigo carmine amnioinfusion is a diagnostic test having few complications and is useful in a clinical approach to patients having suspected PROM.

Extramedullary myelogenous leukemia with endometrial involvement: a case report and literature review

La leucemia mieloide extramedular (LME), también conocida como sarcoma granulocítico, es una manifestación extramedular de la leucemia mieloide aguda. Puede presentarse virtualmente en todos los sitios del organismo y en cualquier momento de la evolución de la enfermedad primaria. Se define como una lesión tumoral compuesta de células mieloides inmaduras que se localiza en cualquier sitio extramedular. Se reporta el caso de una paciente de 39 años de edad quien se presentó con compromiso uterino que simuló un carcinoma endometrial y en quien finalmente se diagnosticó LME con compromiso uterino, en el contexto de una leucemia mieloide aguda (LMA). Se presenta una revisión de la literatura y se resaltan los aspectos más importantes de la enfermedad. Metodología: con el fin de conocer los aspectos más relevantes de esta enfermedad como frecuencia, manifestaciones clínicas y diagnóstico histopatológico, tratamiento y pronóstico, reportados en la literatura, se utilizaron las bases de datos Medline y Ovid y se hizo la búsqueda con las palabras clave granulocytic sarcoma, extramedullary leukemia, myeloid sarcoma, female genital tract, uterus, uterine cervix, endometrium. Resultados: dos revisores evaluaron la pertinencia de los artículos y seleccionaron aquellos que trataban los aspectos relevantes del tema o hacían referencia al tracto genital femenino y específicamente al útero (uterus, uterine cervix). Se realizó nueva búsqueda con base en las referencias de algunos artículos. La búsqueda arrojó en total 123 artículos que se referían a diversos aspectos de la enfermedad y las diferentes partes del cuerpo involucradas. Se seleccionaron 14 artículos pertinentes, incluyendo uno de revisión sobre leucemia mieloide extramedular en general. La mayoría de los artículos son reporte de casos, reportes breves y revisión de algunos aspectos de la enfermedad, en series pequeñas de pacientes. Ningún artículo se refiere específicamente al compromiso del endometrio. Conclusiones: el compromiso del útero por LME es raro y la información disponible en la literatura acerca de esta entidad es escasa, y consiste básicamente de informes de casos y de análisis por agrupamiento de los temas publicados. Hay consenso en la dificultad del diagnóstico inicial de esta enfermedad, en su mal pronóstico y en su tratamiento, aunque la experiencia es limitada.

Extramedullary myelogenous leukemia (also known as granulocytic sarcoma) is an extramedullary manifestation of acute myelogenous leukaemia. It can appear virtually at every body site and during any moment during primary disease evolution. Extramedullary myelogenous leukaemia is defined as being a tumoural lesion composed of immature myeloid cells localised at any extramedullar site. The case of a 39-year old female is reported; she had uterine involvement for this disease. The lesion initially had a clinical appearance of endometrial carcinoma; however, extramedullary myelogenous leukemia with uterine involvement was finally diagnosed in this woman, within an acute myelogenous leukaemia context. Methodology: Ovid and Medline databases were searched using the following key words: granulocytic sarcoma, extramedullary leukaemia, myeloid sarcoma, female genital tract, uterus, uterine cervix, endometrium. The search was carried out to learn more about this disease, such as frequency, clinical features and diagnosis, treatment and prognosis, according to current medical literature. Results: two independent reviewers evaluated the papers relevancy and chose articles dealing with granulocytic sarcoma or mentioning the female genital tract, specifically the uterus (uterus, uterine cervix). A new search was made using references from some papers so found. 123 articles were found referring to different aspects of the disease and the anatomical parts so affected. 14 pertinent papers were chosen, including a review article about extramedullary myeloid leukaemia. Most papers were case reports, brief reports and reviews of some aspects of the disease using small series. No article specifically referring to the endometrium was found. Conclusion: the uterus is rarely involved in extramedullary myeloid leukaemia. The available information in the medical literature is limited, basically consisting of case reports and analysis of groups from cases reported. There is agreement concerning the difficulty of initial diagnosis, its poor prognosis and treatment, although experience is limited.

Macromastia in advanced pregnancy: an infrequently encountered condition

Antecedentes: la gigantomastia o macromastia es una condición de etiología incierta, caracterizada por agrandamiento difuso, masivo e incapacitante de las mamas que lleva a menudo a necrosis local, infección, úlceras y sangrado con importantes repercusiones en morbimortalidad. Ocurre con mayor frecuencia en la adolescencia no asociada al embarazo y con menor frecuencia en el embarazo con menos de 100 casos reportados. Caso: paciente de 31 años G5 P3 A1 C0 con embarazo de 29 semanas y agrandamiento masivo bilateral de las mamas complicado por infección, úlceras y necrosis en mama derecha en quien se realizó diagnóstico histopatológico de gigantomastia gestacional y se planeó mamoplastia de reducción resultando en mastectomía simple derecha debido a las complicaciones hemorrágicas en la intervención. Resuelto su síndrome anémico con transfusiones, es sometida a mastectomía simple izquierda por un cuadro similar de infección, úlceras y hemorragia. La paciente presentó parto por cesárea a las 38 semanas con buenos resultados perinatales. Conclusión: la gigantomastia asociada al embarazo es una entidad poco frecuente cuyo tratamiento es aún controvertido. El manejo quirúrgico consistente en mastectomía simple bilateral resulta en eliminación de los focos de infección y hemorragia que pueden llevar a serio compromiso materno y fetal.

Background: gigantomastia is a condition having uncertain aetiology which is characterised by diffuse, massive and incapacitating breast enlargement, often associated with local breast necrosis, infection, ulcers and bleeding, thereby leading to important morbidity and mortality. It is usually presented in non-pregnant adolescents, being a rare condition in pregnancy (less than 100 cases have been reported). Case: this study presents a 31-year-old woman (G5 P3 A1 C0) having a 29-week gestation w it h bilateral, massive breast enlargement, complicated by infection, ulcers and necrosis on the right breast diagnosed by pathologist as being gestational gigantomastia. She was offered reduction mammoplasty but intraoperative haemorrhage lead to right simple mastectomy. After resolving anaemia with transfusions, left simple mastectomy was carried out in our hospital for a similar clinical presentation in the left breast. She delivered a healthy baby at 38 weeks’ gestation. Conclusion: gestational gigantomastia is a rare condition, its management being extremely controversial. Surgical treatment consists of simple bilateral mastectomy eliminating infection and haemorrhagic sources threatening maternal and foetal life.