Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

**The Colombian Journal of Obstetrics and Gynaecology (Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología) in the 21st century**

Comparison of the implementation of the Extreme Maternal Morbidity Surveillance Model in 12 Health Institutions in Colombia, 2013: Mixed study: qualitative and quantitative

Objetivo: comparar el nivel de implementación del Modelo de Vigilancia de la Morbilidad Materna Extrema (MVMME) y las principales barreras y facilitadores respecto de la implementación en dos grupos de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de Colombia. Materiales y métodos: estudio mixto, que emplea técnicas de información cuantitativa (instrumento semiestructurado) y cualitativa (entrevista a profundidad). Las IPS en las que se inició el modelo IPS piloto (IPSP) fueron comparadas con otro grupo de IPS que no participó en la inserción inicial del mismo, las que se denominarán IPS control (IPSC). Ambas fueron seleccionadas por conveniencia en conjunto con el Ministerio de Salud. El nivel de implementación se presenta como proporción por institución. La información se trianguló para complementar la información de los diferentes componentes de la implementación del MVMME. Resultados: hubo diferencias en la implementación según el grupo de IPS, en IPSP hubo mayor difusión de protocolos, detección, notificación, flujo de la información, análisis y toma de decisiones. En IPSC hubo más dificultades con la asignación de la causa principal, definir criterios de evitabilidad e identificar demoras. El volumen de profesionales, las horas promedio mes y los perfiles eran mayores en IPSP que en IPSC. El rango del nivel de implementación entre las IPSP varió entre el 73 y el 94 %; en el grupo de IPSC el rango estuvo entre 41 y 90 %. En las IPSP había mayor claridad sobre el papel del MVMME como herramienta para mejorar la calidad en la atención de las gestantes. En IPSC, si bien consideraban que el modelo ayudaba a mejorar la calidad, era interpretado como una sobrecarga de trabajo. Conclusiones: el mayor desarrollo en IPSP podría estar asociado a un mayor acompañamiento por parte del MS-UNFPA, y una mayor voluntad política e institucional para su implementación.

Objective: To compare the level of implementation of the Extreme Maternal Morbidity Surveillance Model (EMMSM). and the main barriers and facilitators to the implementation in two groups of Healthcare Service Providers (HSP) in Colombia. Materials and methods: Mixed study using quantitative (semi-structured tool) and qualitative (In-depth interview) information techniques. The healthcare service providers in which the pilot model was implemented (pHSP) were compared with another group of healthcare institutions that did not participate in the initial implementation, hereinafter called control HSP (cHSP). They were are all selected jointly with the Ministry of Health (MoH) based on convenience. The level of implementation is presented in terms of proportions for each healthcare institution. The information was crossed-referenced in order to supplement the data of the various components of the EMMSM implementation. Results: Differences in implementation were found for each IPS group. In the IPSP there was greater dissemination of the protocols, detection, notification, information flows and decision-making. In the IPSC group there were more difficulties in determining main causes, defining avoidability criteria, and identifying delays. The numbers of professional staff, mean monthly hours and profiles were higher among the IPSP when compared with the IPSC. The level of implementation among the healthcare providers in the IPSP group ranged between 73 % and 94 %, and between 41 % and 90 % in the IPSC group. There was greater clarity among the IPSP regarding the role of the MVMME as a tool for quality improvement in care provided to pregnant women. Among the IPSC, although the model was considered a means to improve quality, it was perceived as work overload. Conclusions: The higher degree of development among the IPSP may be associated with a higher level of support from the MOH and the United Nations Fund for Population Activities (UNPFA), and greater political and institutional support for the implementation.

Socio-cultural conditions and teenage pregnancy experience in Jalisco, Mexico: a qualitative study

Objetivo: describir las condiciones socioculturales y la experiencia de adolescentes embarazadas en Guadalajara, Jalisco (México). Materiales y métodos: investigación cualitativa, con enfoque estudio de caso "típico", en el que se identificaron, en un listado de control prenatal a julio 2014, en un centro de salud de Guadalajara, Jalisco, adolescentes embarazadas que vivieran en la zona urbana, llevaran control prenatal en esta unidad de salud y aceptaran participar en el estudio con el consentimiento del tutor. Se analizaron las variables socioculturales en el expediente clínico, la tarjeta de control prenatal y una encuesta elaborada por investigadores. Se levantaron tres grupos focales, indagando: a) significación social del embarazo, b) experiencia del embarazo c) embarazo, familia, pareja y servicios de salud. Las variables socioculturales se analizaron en Epi-Info 7, calculando frecuencias, porcentajes, medidas de tendencia central y dispersión. Las entrevistas cualitativas se analizaron semióticamente. Resultados: se identificaron 48 adolescentes, de las cuales solo 42 reunieron criterios de selección. La mediana de edad fue de 18 (rango de 13 a 19 años); solo 19 % continuaron estudiando; 59,5 % eran amas de casa, 21,4 % tenían ingresos económicos propios y 78,6 % no utilizaron método de planificación familiar previo al embarazo. Cualitativamente, el embarazo les significó "madurar" y ser "más felices". Se presentó una alta deserción escolar por sintomatología clínica y alteraciones en la imagen corporal. Aludieron falta de privacidad en los servicios de salud. Las redes sociales electrónicas fueron el principal medio de socialización en temáticas de sexualidad. Conclusiones: se evidencia la deserción escolar y el poco acceso a ingresos económicos en las adolescen tes embarazadas del estudio, acentuando ciclos de poca educación y pobreza, aunado a sentir temor y vergÃ¼enza para acercarse a las instituciones de salud, lo que genera dificultades para plantear inquietudes en torno a su salud sexual y reproductiva.

Objective: To describe the social and cultural conditions and the experience of pregnancy among teenage girls in Guadalajara, Jalisco, Mexico. Materials and methods: Qualitative research with a "typical" case approach based on the identification, from the pre-natal care list of a healthcare centre in Guadalajara, Jalisco, of pregnant teenage girls living in the urban area who received antenatal care in that centre and who agreed to participate in the study with the consent of their guardians, until July 2014. The analysis was based on the social and cultural variables included in the clinical record, the pre-natal care card, and a questionnaire prepared by the researchers. The work was done with three focus groups and the questions covered: a) the social meaning of pregnancy; b) the experience of pregnancy; and c) pregnancy, family, couple and healthcare services. The social and cultural variables were analysed using the Epi-Info 7, estimating frequencies, percentages, central trend measurements and scatter. The semiotic analysis approach was used for the qualitative interviews. Results: Of the 48 teenagers identified, only 42 met the selection criteria. The mean age was 18 years (range 13 to 19). Only 19 % continued with their education, 59.5 % were housewives, 21.4 % earned their own income, and 78.6 % had not used any form of family planning before the pregnancy. Qualitatively, the pregnancy helped them "mature" and made them "happier". They reported having dropped out from school because of clinical symptoms and changes in their physical appearance. They also reported lack of privacy in the healthcare services, and pointed to online media as the primary source of information regarding the topic of sexuality. Conclusions: Dropping out of school and little access to financial income were evident among the pregnant teenagers in the study, accentuating cycles of little education and poverty. This was compounded by feelings of fear and shame preventing them from coming to healthcare institutions and receiving answers to their questions on sexual and reproductive health.

Operational characteristics of the clinical diagnosis in the office, with and without tests (pH and amine test), for diagnosing bacterial vaginosis in symptomatic patients in Bogotá, Colombia

Objetivo: evaluar las características operativas del diagnóstico clínico (síntomas y signos) solo y con pruebas de diagnóstico en el consultorio (pH y prueba de aminas), teniendo como patrón de oro el puntaje de Nugent, para el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Materiales y métodos: estudio de validez diagnóstica, ensamblado en un estudio de corte transversal en pacientes con síntomas de infección del tracto genital inferior, quienes consultaron a tres centros de Bogotá en 2010. Se calculó un tamaño de muestra de 1400 participantes. Se realizó un muestreo secuencial. Se tomaron muestras de la pared vaginal para medición de pH, prueba de aminas y tinción de Gram para puntaje de para puntaje de Nugent, considerado como patrón de oro de la entidad. Las bacteriólogas estaban enmascaradas con respecto al diagnóstico clínico y a las pruebas de consultorio. Se midieron la sensibilidad y especificidad, razón de probabilidades RP (+) y RP (-). Se presentan como proporciones con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Resultados: la prevalencia de VB fue de 39.6 %, las características operativas de las pruebas con sus respectivos IC 95 %, con el puntaje de Nugent como patrón de oro, fueron: diagnóstico clínico, sensibilidad 75 % (71-78), especificidad 54 % (51-57), pH≥ 5 sensibilidad 99,3 % (98,2-99.8), especificidad 0,57 % (0,2-1,3); prueba de aminas, sensibilidad 99,3 % (98,2-99,8 %), especificidad 99,8 % (99,2-100 %); diagnóstico clínico, más prueba de aminas,más pH ≥ 5,0, sensibilidad 74 % (71-78), especificidad 100 % (99-100). Conclusiones: el diagnóstico clínico es una estrategia sensible para el diagnóstico de VB; la especificidad mejora cuando se combina con la prueba de aminas y el pH vaginal. La prueba de aminas presentó excelente sensibilidad y especificidad, y es útil para mejorar el diagnóstico de VB.

Objective: To assess the operational characteristics of the clinical diagnosis (signs and symptoms) alone and with diagnostic tests in the office (pH and amine test), using the Nugent score as the gold standard for diagnosing bacterial vaginosis. Materials and methods: Diagnostic validity study assembled in a cross sectional study in patients with symptoms of lower genitourinary tract infection seen in 3 centres in Bogota in 2010. The calculated sample size was 1400 participants, and a sequential sampling was used. Samples were taken from the vaginal wall for pH measurement, amine test and Gram staining in order to derive the Nugent score, considered the gold standard in this disease. The lab technicians were blinded to the clinical diagnosis and to the office tests. Sensitivity, specificity ad odds ratio OR (+) and OR (-) were measured, and they are presented as proportions with their respective 95% confidence intervals. Results: The prevalence of bacterial vaginosis was 39.6 %, and the operational characteristics of the tests with their respective 95 % CI were as follows: sensitivity and specificity of the clinical diagnosis were 75 % (71-78) and 54 % (51-57), respectively; sensitivity and specificity of pH ≥ 5 were 99.3 % (98.2-99.8), and 0.57 % (0.2-1.3); amine test sensitivity 99.3 % (98.2-99.8 %) and specificity 99.8 % (99.2-100 %); clinical diagnosis plus amine test and pH ≥ 5.0, sensitivity 74 % (71-78), specificity 100 % (99-100). Conclusions: Clinical diagnosis showed a good sensitivity for diagnosing strategy for diagnosing bacterial vaginosis; specificity is improved when clinical findings are combined with amine test and vaginal pH. The amine test was shown to have excellent sensitivity and specificity, and it is useful to improve the diagnosis of bacterial vaginosis.

Clinical practice guideline for the prevention, early detection and treatment of pregnancy, delivery and post-partum complications: section 3. Infections in pregnancy: premature rupture of membranes (PROM)

Objetivo: realizar recomendaciones para la atención del embarazo con ruptura prematura de membranas como parte integral de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo en Colombia. Materiales y métodos: el grupo desarrollador de la Guía (GDG) elaboró esta GPC durante 2011-2012, acorde con la Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, basándose en la evidencia científica disponible y sumando la participación activa de grupos de pacientes, sociedades científicas y grupos de interés. En particular, la evidencia de esta sección fue adaptada de la GPC "Preterm prelabour rupture of membranes" (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists-2006) y actualizada por medio de procedimientos sistemáticos, tanto para la búsqueda y valoración de la evidencia como para la generación de recomendaciones. El nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones fueron expresadas por medio del sistema del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Resultados: se presentan las recomendaciones para la atención de los embarazos con ruptura prematura de membranas. Estas incluyen cambios en la conducta del personal de salud y las instituciones para aumentar la probabilidad de obtener un resultado materno fetal exitoso en las gestaciones con esta complicación. Conclusiones: se presenta una versión resumida de las recomendaciones y evidencia de esta sección, que se espera sea adoptada por los profesionales de salud encargados de la atención del embarazo en el país para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a la gestación.

Objective: To make recommendations for care in pregnancies with Premature Rupture of Mem- branes, as an integral part of the Clinical Practice Guidelines (CPG) for the prevention, early de- tection and treatment of pregnancy-associated complications in Colombia. Materials and methods: The developer group worked on these CPG during 2011-2012 following the Methodological Guidelines for the development of Comprehensive Care Guidelines under the Colombian General Social Security System. The work was based on the scientific evidence available, and was conducted with the active participation of patient groups, scientific societies and stakeholders. In particular, the evidence for this section was adapted from the CPG on "Preterm prelabour rupture of membranes"(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists-2006) and updated using systematic procedures both for the search and assessment of the evidence as well as for developing the recommendations. The level of evidence and the power of the recommendations were expressed using the Scottish Intercollegiate Guidelines Network system (SIGN). Results: Recommendations for care of pregnancies with Premature Rupture of Membranes are presented. They include behavioural changes for the healthcare institutions and staff in order to increase the odds of achieving a successful outcome for the mother and the neonate in pregnancies with this complication. Conclusions: A summarized version of the recommendations and the evidence for this section is presented. These recommendations are expected to be adopted by the healthcare professionals in charge pregnancy care, in order to reduce pregnancy-related morbidity and mortality in this country.

Frequency of sequence mutations and variants for the BRCA1 and BRCA2 genes in a sample of Colombian women with suspected hereditary breast cancer syndrome: Case series

Objetivo: describir variantes de secuencia en los genes BRCA1 y BRCA2 en una muestra de pacientes colombianas con historia personal o familiar de cáncer de mama sugestiva de riesgo genético. Materiales y métodos: serie de casos compuesta por 67 pacientes que fueron remitidas para estudio genético por sospecha de síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario (HBOC). De los 67 casos, 42 (62,7 %) cumplieron con los criterios de indicación médica de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) del 2013, y en ellos se realizó secuenciación completa de los genes BRCA1 y BRCA2. Se determinó la frecuencia de mutación, variantes de secuencia y significancia clínica de las variantes halladas con base en Breast Cancer Information Core (BIC). Resultados: se identificaron mutaciones para el gen BRCA1 en seis pacientes (14,3 %), no se documentó mutación para el gen BRCA2, además se detectaron 43 variantes genéticas en 27 pacientes (64,2 % de 42 casos). De estas, 21 (48,8 %) fueron identificadas en el gen BRCA1 y 22 (51,2 %) en el gen BRCA2. Dentro de estas variantes, se identificaron 5 mutaciones patogénicas solo en el gen BRCA1, de las cuales solo una había sido reportada previamente en Colombia. Conclusiones: este estudio identifica variantes genéticas patogénicas en el gen BRCA1 no descritas en estudios previos en la población colombiana y otras conocidas en diferentes poblaciones; permitiendo de esta forma ampliar el conocimiento sobre las variantes en población colombiana de los genes BRCA1 y BRCA2. Sin embargo, se requieren más estudios con suficiente poder y calidad metodológica para poder estimar la frecuencia de mutaciones y de variantes de secuencia para estos genes en mujeres colombianas con sospecha de síndrome de cáncer de mama u ovario hereditario.

Objective: To describe sequence variants in the BRCA1 and BRCA2 genes in a sample of Colombian patients with a personal or family history of breast cancer suggestive of genetic risk. Materials and methods: Case series consisting of 67 patients referred for genetic testing because of suspected hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC). Of the 67 cases, 42 (62.7%) met the medical indication criteria of the 2013 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) and they were subjected to the entire sequencing of the BRCA1 and BRCA2 genes. A determination was made of the frequency of sequence mutation, variants, and of the clinical significance of the variants found based on the Breast Cancer Information Core (BIC). Results: Mutations were identified for the BRCA 1 gene in six patients (14.3%), no mutation was documented for the BRCA 2 gene, and 43 genetic variants were found in 27 patients (64.2% of 42 cases). Of these, 21 (48.8%) were identified in the BRCA1 gene and 22 (51.2%) in the BRCA 2 gene. Among these variants, 5 pathogenic mutations were found only in the BRCA1 gene and, of those, only 1 had been reported previously in Colombia. Conclusions: This study identifies pathogenic genetic variants in the BRCA1 gene not described previously in the Colombian population, as well as others known in different populations. Therefore, it helps expand knowledge regarding the variants of the BRCA1 and BRCA2 genes in the Colombian population. However, additional studies are required with sufficient power and methodological quality to estimate the frequency of sequence mutations and variants for the BRCA1 and BRCA2 genes in Colombian women suspected of having the hereditary breast or ovarian cancer syndrome.

Vulvar and perineal injury secondary to complex pelvic and perineal trauma: case presentation and review of the literature

Objetivo:hacer una revisión de la literatura orientada a describir la anatomía quirúrgica, el diagnóstico y el manejo de las lesiones vulvares y perineales secundarias a trauma genital y perineal de alto impacto. Materiales y métodos: se presenta el caso de una adolescente de 15 años de edad, que presentó fractura inestable de pelvis, desgarro rectal y trauma vulvar, con destrucción de la anatomía del piso pélvico, atendida en una clínica privada de referencia de la cuidad de Bogotá (Colombia). Se realizó reconstrucción del piso pélvico por parte del servicio de ginecología de forma inmediata y manejo conjunto de las otras lesiones con cirugía general y ortopedia. Se hizo una revisión de la literatura registrada con los siguientes términos MeSH: heridas y traumatismos, vulva, genitales femeninos, lesiones y ginecología, en las bases de datos Medline vía Pub-Med, desde el año 1940 hasta el 2015; además, en EBSCO y Lilacs se buscaron artículos de revisión y reportes de caso publicados en inglés y español. Resultados: inicialmente se seleccionaron 20 estudios, de los cuales se descartaron 6 artículos en los que el principal objetivo era el manejo del trauma obstétrico, trauma por prolapso o trauma con mayor compromiso abdominal; quedaron 14 estudios. Tres de los casos reportados se describen en pacientes prepúberes, 9 en mujeres en edad reproductiva y 2 en posmenopáusicas por diferentes mecanismos de trauma. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. Las imágenes diagnósticas podrían ayudar a establecer la magnitud del daño pélvico. Se considera una emergencia quirúrgica; se debe hacer reparación de los músculos y nervios, y ligadura de vasos sangrantes, además de determinar la necesidad de derivación intestinal o urinaria. Conclusión: el trauma vulvar es una urgencia quirúrgica por las consecuencias de funcionalidad del tracto genitourinario y riesgo de contaminación o pérdida de tejido. La intervención debe ser oportuna y el manejo multidisciplinario. El abordaje que se realice va a depender de los hallazgos encontrados en el momento de la valoración y de las condiciones médicas asociadas.

Objective: To review the literature focused on the description of the surgical anatomy, diagnosis and management of vulvar and perineal injuries secondary to high-impact genital and perineal trauma. Materials and methods: Case presentation of a 15-year old adolescent who sustained unstable pelvic fracture, rectal tear and vulvar trauma with destruction of the pelvic floor anatomy, seen at a clinic located in Bogota (Colombia). The pelvic floor was reconstructed immediately by the gynaecology service and the other injuries were managed jointly with the general and orthopaedic surgeons. A review of the published literature between 1940 and 2015 was conducted in the Medline database via Pubmed using the following MeSH terms: wounds and trauma, vulva, genitalia, female, injuries and gynaecology. Moreover, a search was conducted in EBSCO and LILACS of review articles and case reports published in English and Spanish. Results: Initially, 20 articles were selected but 6 that focused on the management of obstetric trauma, prolapse-related trauma or major trauma with abdominal compromise were discarded. A total of 14 articles were included. Of the total number of cases, 3 are described in pre-pubertal patients, 9 in women in childbearing age, and 2 in post-menopausal women, with different mechanisms of injury. The diagnosis is based on the clinical record and the physical exam. Diagnostic imaging could help determine the severity of the pelvic damage. This condition is considered a surgical emergency requiring the repair of muscles and nerves, and ligation of bleeding vessels. Moreover, the need for intestinal and urinary shunt has to be determined. Conclusion: Vulvar trauma is a surgical emergency because of the consequences for the functionality of the genitourinary tract and the risk of contamination or tissue loss. Intervention must be timely, with a multidisciplinary approach to management. The surgical approach depends on the findings at the time of assessment and on the associated medical conditions.

Ectopic ovarian pregnancy: case report and review of the literature

Objetivo: reportar un caso de embarazo ectópico ovárico y realizar una revisión de la literatura acerca del diagnóstico y su tratamiento. Materiales y métodos: se reporta el caso de un embarazo ectópico ovárico en una paciente usuaria de dispositivo intrauterino (DIU) de cobre. Fue tratado por laparoscopia, en una institución general privada de tercer nivel de complejidad. Se realiza búsqueda de la información objeto de la revisión en las bases de datos PubMed, Ovid, ScienceDirect y Lilacs, mediante terminología MeSH: "pregnancy, ectopic"; "pregnancy, ovarian"; "pregnancy complications". Se buscaron reportes y series de caso y artículos de revisión. Resultados: se encontraron 23 referencias bibliográficas de las cuales 1 es un capítulo de libro, 9 son revisiones de tema y 13 son reportes o series de casos. Para el diagnóstico se requiere un alto grado de sospecha clínica, medición de la subunidad beta de la hormona gonadotropina coriónica humana(β-HCG) y ecografía obstétrica transvaginal realizada por un operador experimentado. El tratamiento generalmente es quirúrgico, con enfoque por vía laparoscópica o laparotomía exploratoria de acuerdo con la experiencia y el entrenamiento del cirujano tratante. No hay evidencia que respalde el uso de metrotexate en esta condición. Conclusión: el embarazo ectópico ovárico es un cuadro clínico de presentación muy poco frecuente, el ultrasonido tiene utilidad limitada y el tratamiento quirúrgico con resección en cuña o la ooforectomía es el más utilizado.

Objective: To report one case of ectopic ovarian pregnancy, and to review the literature on the diagnosis and treatment of this condition. Materials and methods: An ectopic ovarian pregnancy in a patient using a copper intrauterine device (IUD) is reported. Laparoscopic treatment was provided in a private, level III general care institution. A search was conducted on the subject of the review in the PubMed, Ovid, ScienceDirect and Lilacs databases using the MeSH terms "pregnancy, ectopic"; "pregnancy, ovarian"; "pregnancy complications". The search included reports, case series and review articles. Results: Overall, 23 references were found in the literature, including one book chapter, 9 topic reviews, and 13 reports or case series. Diagnosis requires a high degree of clinical suspicion, measurement of the beta subunit of the human chorionic gonadotropin hormone (β-HCG), and transvaginal obstetric ultrasound performed by an experienced operator. Treatment is usually surgical through a laparoscopic approach or exploratory laparotomy, depending on the experience and training of the treating surgeon. There is no evidence supporting the use of methotrexate for this condition. Conclusion: Ectopic ovarian pregnancies are infrequent clinical occurrences, ultrasound is of limited usefulness, and surgical treatment with wedge resection or oophorectomy is the most frequent form of management.