Colombian Journal of Anestesiology

Where to Next for Colombia´s Health System? The Case for an Independent Priority Setting Agency

Healthcare, the State and Free Market: the Current Colombian System from an Economic Viewpoint

Programmed Central Line Change on the Eighth Day Is Better than Being Guided by Signs of Infection for Changing it in Critically-ill Patients

Objetivos. Comparar la eficacia del esquema de cambio de catéter venoso central (CVC) programado al octavo día de inserción, con el esquema de cambio guiado por signos de infección, sobre la prevención de colonización e infección de catéter central. Diseño. Experimento controlado aleatorizado. Pacientes. Todos los pacientes admitidos a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) que requirieron inserción de un CVC entre agosto 1 de 2008 y octubre 31 de 2009fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de acuerdo con el tiempo de cambio de CVC. En un grupo se retiró el catéter al octavo día, mientras que en el otro se retiro guiado por signos locales o sistémicos de infección. Mediciones y resultados. Los trayectos/puntas de catéter fueron cultivados en todos los casos. La tasa de colonización de catéter (> 10³ unidades formadoras de colonias [ufc]/mL por cultivo cuantitativo) y tasa de sepsis por catéter fueron significativamente menores en el grupo de retiro al octavo día (12 vs. 31 [RR = 0,4, IC 95 % (0,1 -0,9), p < 0,01] y 6 vs. 16 [RR = 0,4, IC 95 % (0,1 - 0,97), p = 0,05], respectivamente). Las tasas de colonización de catéter y de sepsis por 1.000 días catéter también fueron signifcativamente menores en el grupo de retiro al octavo día (8 vs. 31 [RR = 0,3, IC 95 % (0,1 - 0,9), p = 0,03] and 5 vs. 19 [RR = 0,3, IC 95 % (0,1 - 0,9), p = 0,02], respectivamente). Conclusión. La estrategia de retiro de CVC a octavo día fue más efectiva que la estrategia de retiro de CVC guiado por signos de infección, en términos de colonización y sepsis por catéter.

Objectives. Comparing the efficacy of a protocol for scheduled central line change 8 days after insertion to local/systemic driven change protocol regarding the prevention of central venous or arterial catheter colonisation and infection. Design. Prospective, randomised clinical trial. Patients. All patients admitted to the ICU requiring central venous catheter insertion from August 1st 2008 to October 31st 2009. Patients were randomly assigned to one of two groups according to timing of central line exchange. In one group, venous catheter was removed by day 8, and in the other group, it was removed guided by local or systemic signs of infection. Measurements and Main Results. Catheter distal tips were quantitatively cultured in all patients. Significant catheter colonisation rate (i.e. > or = 103 colony-forming units [cfu]/mL by quantitative culture) and catheter-related sepsis (as defined by sepsis abating following catheter removal per 1,000 catheter-days) were significantly lower in the 8th day removal group (12 vs. 31 [0.4 relative risk; 0.1 to 0.9 95 % confidence interval; p < 0.1] and 6 vs. 16 [0.4 relative risk; 0.1 to 0.97 95 % confidence interval; p=0.05], respectively). Central venous catheter colonisation and central venous catheter-related sepsis rate per 1,000 catheter-days were also significantly lower in the 8th day removal group (8 vs. 31 [0.3 relative risk; 0.1 to 0.9 95 % confidence interval; p = 0.03] and 5 vs. 19 [0.3 relative risk; 0.1 to 0.9 95 % confidence interval; p = 0.02], respectively). Conclusions. The 8th day catheter removal strategy was more effective than catheter removal strategy guided by signs of infection in terms of colonisation and catheter-related sepsis.

Attenuation of the Pressor Response to Laryngoscopy and Tracheal Intubation with Intravenous Diltiazem and Esmolol Intravenous in Controlled Hypertensive Surgical Patients

Introducción. La taquicardia e hipertensión son efectos bien documentados de la laringoscopia e intubación orotraqueal que son transitorios, muy variables y generalmente bien toleradas en los pacientes sanos. Sin embargo, en los pacientes hipertensos, la respuesta cardíaca a la laringoscopia e intubación es exagerada. El objetivo de este estudio es encontrar la mejor alternativa entre diltiazem y esmolol para atenuar la respuesta presora a la laringoscopia e intubación en una población de Cachemira. Materiales y métodos. Estudio aleatorizado controlado doble ciego. Ciento cincuenta pacientes hipertensos de ambos sexos (ASA II), controlados con drogas antihipertensivas con edades entre los 40 y 60 años programados para cirugías rutinarias fueron divididos en tres grupos, grupo A (10 ml de dextrosa al 5 %), grupo B (diltiazem 0,2 mg por kilo), y grupo C (esmolol 1,5 mg por kilo). Los parámetros de base como frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y doble producto, fueron anotados al inicio al minuto 1 al minuto 3 y al minuto 5 después de la intubación traqueal. Resultados. Tanto el esmolol como el diltiazem demostraron atenuación estadísticamente significativa de la presión arterial sistólica, diastólica y media, y del doble producto, cuando se compararon al control. Sin embargo el diltiazem no pudo evitar un aumento de la frecuencia cardíaca. Conclusiones. Concluimos que el esmolol es un agente muy efectivo para atenuar la respuesta presora a la laringoscopia e intubación en pacientes hipertensos controlados.

Introduction. Tachycardia and hypertension are well documented sequels of laryngoscopy and endotracheal intubation which is transient, highly variable and is generally well tolerated in healthy patients. In hypertensive patients, cardiovascular response to laryngoscopy and intubation is exaggerated. The aim of this study intended to find a better alternative by comparision amongst diltiazem and esmolol to attenuate the pressor response to laryngoscopy and intubation in Kasmiri Population. Materials & Methods. Randomized placebo controlled double blind study. One hundred fifty hypertensive patients of both sexes (ASA II), controlled on antihypertensive drugs, between age hinrange of 40-60 years scheduled for routine surgical procedures were divided into 3 groups Group A (10 ml of 5 % Dextrose), Group B (Diltiazem 0.2 mg/Kg) and Group C (Esmolol 1.5 mg/Kg). Baseline parameters, i.e. heart rate, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial blood pressure and rate pressure product were noted at baseline level, at 1 min., 3min. and 5min after tracheal intubation. Results. Both Esmolol and Diltiazem showed statistically significant attenuation of rise in systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial blood pressure and rate pressure product when compared to control. However Diltiazem failed to attenuate rise in heart rate. Conclusions. We conclude that Esmolol is a very effective agent in attenuating the pressor response to laryngoscopy and intubation in controlled hypertensive patients.

Spinal Anesthesia Using 0.75 % Hyperbaric Levobupivacaine for Outpatient Knee Arthroscopy: Randomized Double-Blind Study Comparing Three Different Doses

Objetivo. Evaluar la probabilidad de bloqueo motor a través del tiempo, al comparar tres dosis de levobupivacaína hiperbárica (LBPH) al 0,75 %, utilizando una técnica espinal unilateral. Métodos. 180 pacientes ASA I-II entre 18 y 60 años programados para artroscopia unilateral de rodilla fueron aleatorizados prospectivamente a recibir 7,5 mg (n = 59), 9,37 mg (n = 61) y 11,25 mg (n = 60) de LBPH al 0,75 %, a través de una aguja Whitacre 27-gauge, y fueron dejados en decúbito lateral por cinco minutos. Un observador independiente evaluó el nivel de bloqueo motor y sensitivo luego del retorno a la posición supina, al final de la cirugía y cada diez minutos en UCPA hasta el alta. Resultados. No hubo diferencias demográficas o en las tasas de falla de bloqueo al comparar los grupos. El tiempo de resolución completa del bloqueo motor fue menor cuando se utilizó 7,5 mg (145 ± 49 frente a 156 ± 65 frente a 170 ± 70,5 min., respectivamente. P = 0,006), así como los tiempos de permanencia en UCPA (155 ± 45 frente a 178 ± 70 frente a 184 ± 72 min., respectivamente, P = 0,004), sin diferencias en los tiempos de resolución del bloqueo sensitivo. La probabilidad de resolución del bloqueo motor a los 200 min. fue significativamente mayor en el grupo de 7,5 mg [0,95 (95 % CI 0,84 - 0,98) frente a 0,80 (0,67 - 0,88) frente a 0,73 (0,59 - 0,82, respectivamente. OR: 1,84 (95 % CI 1,28 - 2,64]. Conclusión. 7,5 mg de LBPH al 0,75 % por vía espinal es una dosis eficaz y segura en pacientes sometidos a procedimientos artroscópicos unilaterales de rodilla, lo que disminuye significativamente su estancia en recuperación y la duración del bloqueo motor.

Objetive. To assess the probability of motor block through time by means of a comparison between three doses of 0.75 % hyperbaric levobupivacaine (HLBP) using a unilateral spinal technique. Methodos. 180 ASA I-II patients between 18 and 60 years of age scheduled for unilateral knee arthroscopy were randomized prospectively to receive 7.5 mg (n = 59), 9.37 mg (n = 61) and 11.25 mg (n = 60) of 0.75 % HLBP through a 27-gauge Whitacre needle, and were left in a lateral decubitus position for five minutes. An independent observer assessed the level of motor and sensory block after returning to the supine position, at the end of surgery, and every ten minutes in the PACU until discharge. Results. There were no diferences in demographics or failure rates among the groups among the groups. The time for complete resolution of the respecmotor block was shorter when 7.5 mg were used (145 ± 49 vs. 156 ± 65 vs. 170 ± 70.5 min, respectively. P = 0,006). Length of stay in the PACU was also shorter (155 ± 45 vs. 178 ± 70 and 184 ± 72 min, respectively, P = 0,004), with no difference in the time periods for the resolution of the sensory block. The probability of block resolution after 200 minutes was significantly higher in the group receiving 7.5 mg [0.95 (95 % CI 0.84 - 0.98) vs. 0.80 (0.67 - 0.88) vs. 0.73 (0.59 - 0.82), respectively. OR: 1.84 (95 % CI 1.28 - 2.64]. Conclusions. The spinal administration of 7.5 mg of 0.75 % HLBP is effective and safe in patients undergoing unilateral arthroscopic procedures of the knee. This reduces length of stay in the recovery room and the duration of the motor block.

The Use of Profound Sedation Assisted by the Anesthesiologist in Pediatric Patients Undergoing MRI

Introducción. Para la obtención de imágenes con calidad diagnóstica en la población pediátrica por medio de la resonancia magnética es necesario usar la sedación profunda asistida por un anestesiólogo, dado que ésta garantiza la inmovilidad completa del paciente para el adecuado desarrollo del examen. Objetivo. Describir el uso de sedación profunda asistida por un anestesiólogo en los estudios de resonancia magnética para población pediátrica. Métodos. Estudio observacional de serie de casos; se eligieron aleatoriamente 113 exámenes de resonancia magnética asistida por anestesiólogo en pacientes menores de 15 años de edad, atendidos en la Fundación Instituto de Alta Tecnología Médica de Antioquia en el 2009; y para la concordancia entre observadores se evaluaron 84 exámenes con sus respectivas series de imágenes. Resultados. Los tiempos promedio de sedación de las resonancias magnéticas más comunes fueron: cráneo simple, 45,2 ± 12,4 minutos; cráneo contrastado, 46,3 ± 16,7 minutos; cardiaca, 96 ± 24,1 minutos; angio de cráneo, 60 ± 16,8 minutos, y cráneo-columna total, 76,3 ± 32 minutos. Al ajustar por sexo no se hallaron diferencias significativas (p > 0,05). Los medicamentos sedantes empleados para estos exámenes fueron: midazolam, ketamina, propofol, hidrato de cloral y fentanyl. Respecto a la fiabilidad de las series de imágenes de los pacientes con sedación profunda, se halló una excelente concordancia entre observadores (Kappa > 0,9). Conclusión. Se considera la sedación asistida por un anestesiólogo un procedimiento con baja tasa de complicaciones, el cual puede ser usado con mayor frecuencia en la población pediátrica para la obtención de imágenes con calidad diagnóstica en pacientes con comorbilidades y en procedimientos de resonancia magnética complejos.

Objetive. Obtaining diagnostic quality images in the pediatric population using magnetic resonance imaging, requires the use of deep sedation assisted by the anesthesiologist to ensure the total immobility of the patient for an adequate examination. Objective. To describe the use of deep sedation assisted by an anesthesiologist in magnetic resonance studies for the pediatric population. Methodos. Observational study of a series of cases. 113 randomly selected MRI scans, with assisted sedation by an anesthesiologist in pediatric patients aged less than 15, treated at the Fundación Instituto de Alta Tecnología Médica de neAntioquia in 2009. The inter-observer consistency was evaluated in 84 examinations with their corresponding series of images. Results. Average sedation time for the most common MRIs were are follows: cerebral MRI, 45.2 ± 12.4 minutes; cerebral with contrast, 46.3 ± 16.7 minutes; cardiac, 96 ± 24.1 minutes; cerebral angiography, 60 ± 16.8 minutes and cerebral-total spine, 76.3 ± 32 minutes. No significant gender-adjusted differences were found (p > 0.05). The sedatives used for these examinations were: midazolam, ketamine, propofol, chloral hydrate and fentanyl. Excellent inter-observer consistency was found in terms of the reliability of the series of images of deep sedation patients (Kappa > 0.9). Conclusions. Sedation assisted by an anesthesiologist is considered a procedure with a low rate of complications that can be used more often in the pediatric population for obtaining diagnostic quality images in patients with co-morbidities and in complex MRI procedures.

Postoperatory Venous Thromboembolism: A Serious Preventable Risk

La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar postoperatorio son complicaciones que tienen influencia en la morbimortalidad. Múltiples investigaciones evidencian sus cifras y la reducción del riesgo con la tromboprofilaxis. Han sido evaluados diferentes medicamentos y su nivel de protección, pero el seguimiento de las guías de práctica clínica publicadas no es óptimo debido a la falta de claridad en el manejo de pacientes con factores de riesgo intermedio. La prevención demostrada por la tromboprofilaxis obliga a implementar estrategias para detectar pacientes en riesgo y seguir las guías.

Postoperative deep venous thrombosis and pulmonary thromboembolism are complications which have incidence on morbimortality. Many researches evidence their figures and how thromboprophylaxis can reduce these risks. Different drugs and their level of protection have been evaluated, but the adherence to the published clinical practice guidelines is not optimal because of the lack of clarity in the management of patients with intermediate risk factors. The proved prevention with thromboprophylaxis forces to implement strategies to detect the patients at risk and to follow the guidelines.

Early Coagulopathy in Trauma: Do Coagulopathic Patients Reach the Operating Room?

Introducción. De la coagulopatía aguda en el trauma, resultan múltiples complicaciones como la necesidad de administración de hemoderivados, mayor incidencia de disfunción orgánica, aumento de estancia en unidad de cuidados intensivos y mayor mortalidad. Con el conocimiento actual de la fisiopatología del trauma y la vía celular de la coagulación es ahora posible mejorar el dignóstico y tratamiento de la coagulopatía inicial y conseguir mejores resultados en nuestros centros. Métodos. Este artículo examina la fisiología básica de la coagulación, la etiología, el diagnóstico y el tratamiento de la coagulopatía temprana en trauma. La búsqueda se realizó con términos Mesh y no Mesh con conectores AND: Anesthesia-coagulophaty, postinjury and trauma thromboelastography, transfusion and trauma, shock-Mechanism and trauma review. Resultados. La coagulopatía aguda o temprana en trauma está directamente asociada al estado de shock y se caracteriza por anticoagulación e hiperfibrinolisis sistémica; hay evidencia de la implicación de la proteína C en este proceso. Se ha establecido que seis mecanismos fisiopatológicos multifactoriales pueden perpetuar la coagulopatía en los pacientes traumatizados; éstos son: inflamación, acidosis, hipotermia, shock, trauma tisular y hemodilución. El diagnóstico se realiza con las diferentes pruebas (TP, TPT, plaquetas) ya conocidas desde hace mucho tiempo, pero con limitaciones que reducen su utilidad clínica. Ahora la tromboelastografía nos puede ayudar a guiar la transfusión, con el concepto actual de transfusión temprana de glóbulos rojos, plasma y plaquetas, utilizando la mejor proporción según la evidencia disponible. Conclusiones. Contamos, con algún conocimiento sobre la fisiopatología de la coagulopatía asociada con trauma pero son necesarias más investigaciones, en este campo. El diagnóstico rápido y una intervención directa inmediata son importantes para mejorar el desenlace de nuestros pacientes.

Introduction. Acute coagulopathy in trauma results in multiple complications such as the need for blood products, higher rates of organ dysfunction, longer stay in the ICU and higher mortality. With the current knowledge of the pathophysiology of trauma and of the cellular coagulation pathway it is now possible to improve diagnosis and treatment of the initial coagulopathy and achieve better outcomes in our trauma centers. Methods. This paper looks into the basic physiology of coagulation, and the etiology, diagnosis and treatment of early coagulopathy in trauma. The search was done using Mesh and non-Mesh terms with AND connectors: Anesthesia-coagulopathy, postinjury and trauma thromboelastography, transfusion and trauma, shock-Mechanism and trauma review. Results. Acute or early coagulopathy in trauma is directly associated with a state of shock and is characterized by anticoagulation and systemic hyperfibrinolysis; protein C is known to be implicated in this process. It has also been determined that six multi-factorial pathophysiological mechanisms may perpetuate coagulopathy in trauma patients, namely, inflammation, acidosis, hypothermia, shock, tissue trauma and hemodilution. Diagnosis is made using the different tests (PT, PPT, platelets) that have been in use for a long time; however, these tests have drawbacks that limit their clinical usefulness. Thromboelastography can now help guide early transfusion using the best proportion of red blood cells, plasma and platelets on the basis of the best available evidence. Conclusions. We have some knowledge about the pathophysiology coagulopathy associated with trauma but more research in this field is needed. Rapid diagnosis and immediate intervention are important to improve the outcomes with our patients.

Congenital Indifference to Pain

Introducción. En la fase aguda, el dolor ejerce un mecanismo natural de protección. No obstante, existen dos trastornos congénitos cuya característica principal es una baja o nula reactividad al trauma: la insensibilidad congénita al dolor y la indiferencia congénita al dolor. Esta última es una condición poco común en la que a pesar de no existir anormalidades neurológicas en las vías del dolor, el individuo carece de una respuesta emocional a la lesión tisular. Objetivos. Presentar el caso de una niña con indiferencia congénita al dolor y hacer revisión de la fisiopatología y una aproximación diagnóstica. Metodología y resultados. Presentación de caso clínico. Conclusiones. El diagnóstico de indiferencia congénita al dolor es básicamente un diagnóstico de exclusión y dado que aún no se conoce cura para este trastorno, la prevención, la educación y el tratamiento interdisciplinario son lo primordial en estas entidades.

Introduction. In the acute phase, pain exerts a natural protective mechanism, However, there are two congenital disorders, in which the main characteristic is a low or nule reactivity to trauma: congenital insensitivity to pain and congenital indifference to pain. The last one is an uncommon condition in which, while not having neurological abnormalities in the pain pathways, the individual lacks of an emotional response to tissue injury. Objectives. To show the case of a girl with congenital indifference to pain and to make a review of the pathophysiology and diagnostic approach. Methodology and results. Presentation of a clinical case. Conclusions. The diagnosis of congenital indifference to pain is basically a diagnosis by exclusión and since a cure for this disorder is not yet known, prevention, education and interdisciplinary treatment are the priority aspects in this entities.

Plagio en el ámbito académico

Introduction. Respect for intellectual creation has created great concern because just as material production resulting from physical labor deserves financial compensation, there is no doubt that the same should be true for the creation derived from intellectual and creative activity. This social recognition should not only be of a financial nature, but also spiritual, since the true origin of intellectual creation is in the spiritual realm. Considering this social reality, our legislator has implemented a legal protection regime designed to guarantee social recognition of the authorship and ownership of artistic or literary work, empowering creators to control the use of their work. Objective. Analyze the concept, scope and academic and social impact of plagierism from the perspective of the current legislation in Colombia, the jurisprudence and the specialized doctrine. Conclusions. Palgierism is an infringement of the copyright both from the moral as well as the financial point of view.

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Preguntas y respuestas

Consenso 2009 de recomendaciones para manejo de pacientes de bajo riesgo en cirugía plástica

Congreso FASA, SCA y SCARE

Controversia de inglés o español

Anestesiología y medicina perioperatoria