Revista Colombiana de Cardiología

Cardiovascular risk factors: guidelines for primary prevention (a proposal)

Epidemics of Cardiometabolic Diseases in Latin America: different characteristics that require special actions

Behavior of TSH and T4 in a cohort of patients with cardiac arrhythmia treated with amiodarone or other antiarrhythmics

La amiodarona es uno de los antiarrítmicos de uso más extendido, pero de la misma forma es un medicamento con efectos adversos bien conocidos y a múltiples niveles; uno de los más importantes es el que se describe para el tejido tiroideo. Cerca de 80% de los pacientes que la toman de forma indefinida, presentarán algún efecto adverso; sin embargo, menos de 15% la suspenderán. En la glándula tiroides, los mecanismos de lesión se relacionan, por su semejanza estructural, con la levotiroxina, la liberación de altas concentraciones de yodo y la inducción de reactividad inmune, entre otras. No obstante, la mayoría de los pacientes permanece eutiroideos. Este estudio describe la variación de la función tiroidea a corto plazo, en 77 pacientes que recibieron diferentes tipos de antiarrítmicos, que no tenían factores de riesgo asociados a disfunción tiroidea, y que se reclutaron en el servicio de hospitalización. Se tomaron muestras de TSH al inicio y al cabo de tres meses de seguimiento. Se observaron niveles de TSH normales en 26% (43 pacientes) y tendencia a valores más altos en el control al tercer mes en el grupo medicado con amiodarona. De manera adicional, se describió una proporción mayor de trastornos de la función de la glándula tiroides en la población masculina.

Aminodarone is one of the most widespread used antiarrhythmics, but in the same way it is a medicine with well known side-effects at multiple levels; one of the most important ones is described for the thyroid tissue. Almost 80% of patients that receive it for an indefinite time will present an adverse effect; nevertheless, only less than 15% will discontinue it. Injury mechanisms are related, because of its structural similitude, to those of levothyroxine, with liberation of high iodine concentrations and induction of immune reactivity, among others. However, most patients remain in euthyrod state. This study describes thyroid function variation at short term in 77 patients that received different type of antiarrhythmics, that had no risk factors associated to thyroid dysfunction and that were recruited in the hospital ward. TSH samples were taken at the beginning of the study and at three months of follow-up. 26% (43 patients) had normal TSH plasma levels with a tendency to higher value levels after 3 months in the group receiving amiodarone. Additionally, a higher proportion of thyroid gland disorders were described in the male population.

In patients at high risk, the lower the low density cholesterol (c-LDL), the better: How low and which is its grade of recommendation and evidence level?

Posterior a la publicación de la última guía del III Panel sobre Tratamiento en Adultos del Programa Nacional sobre Educación en Colesterol de Los Estados Unidos de Norte-América (ATPIII-NCEP) -año 2004- (1), se publicaron varios estudios clínicos y meta-análisis (9-19) que asignan un valor más claro al concepto «mientras más bajo mejor» para las metas en el colesterol de baja densidad (c-LDL). De acuerdo con las últimas evidencias, en el grupo de pacientes de alto riesgo hoy se propone una recomendación I, con nivel de evidencia A (IA), para una meta de c-LDL menor a 100 mg/dL y una recomendación IIa con nivel de evidencia A, IIa (A), para una meta de c-LDL menor menor a 70-75 mg/dL. De igual forma, no parece justificarse la clasificación de alto y muy alto riesgo que propone el NCEP-ATPIII (1), ya que en ambas categorías los objetivos o metas en el c-LDL son similares. Se diseñó una tabla (Tabla 3), que permite, en forma sencilla y práctica, calcular la meta u objetivo del c-LDL de acuerdo con el riesgo global de un individuo.

After the publication of the last guidelines of the Panel on Treatment in Adults of the National Cholesterol Education Program III of the United States of America (ATPIII-NCEP) -year 2004- (1), several studies and methanalysis (9-19) have been published, assigning a clearer value to the concept «the lower the better» for the goals on low density cholesterol (c-LDL). According to the last evidences, in the group of high risk patients, a recommendation I is proposed, with evidence level A (IA), for a c-LDL < 100 mg/dL goal and a recommendation II with evidence level A, IIa (A), for a c-LDL < 70-75 mg/dL goal. Likewise, the classification of high and very high risk proposed by the NCEP-ATPIII (1) does not seem to be justified, given that in both categories the objectives or goals in the c-LDL are similar. A table (Table 3) was designed that allows calculating the goal or objective of c-LDL in a simple and practical way, according to the global risk of an individual.

Resistance to acetylsalicylic acid and to clopidogrel: an emergent clinical entity

El ácido acetil salicílico es quizás uno de los medicamentos más antiguos conocidos en el mundo, desde los tiempos de Hipócrates cuando se consumía la corteza del Sauce por sus efectos analgésicos y antipiréticos. Sus propiedades antiplaquetarias fueron reconocidas por primera vez en 1967, y su mecanismo de acción fue dilucidado en 1971. Desde entonces, se usa más por esas propiedades antiplaquetarias que por su efecto analgésico o antipirético. La activación y agregación plaquetaria desempeña un rol importante en la patogénesis de la trombosis arterial, lo cual conduce a síndrome coronario agudo y a complicaciones trombóticas durante y después de intervenciones coronarias percutáneas, de ahí que el ácido acetil salicílico sea el agente antiplaquetario más empleado. Estudios clínicos demuestran su eficacia tanto en prevención primaria como en secundaria de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y muerte cardiovascular. A pesar de sus probados beneficios, el riesgo relativo de eventos vasculares recurrentes entre los pacientes que lo toman permanece relativamente alto, y se estima en 8% a 18% después de dos años. La resistencia terapéutica al ácido acetil salicílico podría explicar en parte este riesgo. Aunque aún no se establecen los criterios de diagnóstico formal y un sistema válido de medición, la resistencia al ácido acetil salicílico puede afectar entre 5% a 45% de la población. Dada la prevalencia de la enfermedad cardiovascular, el impacto potencial de la resistencia a este medicamento es amplio. Otra clase de agentes que actúan mediante el bloqueo de la agregación plaquetaria son los derivados tienopiridínicos, que incluyen el clopidogrel. El ácido acetil salicílico y el clopidogrel, se convirtieron en la terapia de elección en pacientes que serán sometidos a intervención coronaria con stent. Sin embargo, existe una considerable heterogeneidad a la respuesta individual de los pacientes expuestos a estos fármacos. Datos actuales muestran que cerca de 4% a 30% de los pacientes tratados con dosis convencionales de clopidogrel, no tienen una adecuada respuesta antiplaquetaria. La resistencia al clopidogrel es un término muy usado que aún precisa de una definición clara. Aun así, se emplea para reflejar que el clopidogrel falla en alcanzar su efecto antiagregante. Esta revisión discute la evidencia actual con relación a la variabilidad de la respuesta antiplaquetaria de estos dos medicamentos.

Acetylsalicylic acid is perhaps one of the most antique drugs known worldwide since the time of Hippocrates, when willow bark was used for its analgesic and antipyretic effects. Its antiplatelet properties were known for the first time in 1967 and its mechanism of action was explained in 1971. Since then it is used mostly for its antiplatelet properties than for its analgesic or antipyretic effect. Platelet activation and aggregation play an important role in arterial thrombosis pathogenesis, which leads to acute coronary syndrome and thrombotic complications during and after percutaneous coronary interventions; for this reason, acetylsalicylic acid is the most used antiplatelet agent. Clinical trials have shown its efficacy both in primary and secondary prevention of myocardial infarction, stroke and cardiovascular death. Despite its proven benefits, the relative risk of recurrent vascular events among patients taking it remains relatively high and is estimated in 8% to 18% after two years. Therapeutic resistance to acetylsalicylic acid could partially explain this risk. Even though formal diagnostic criteria and a valid measurement system are not yet established, resistance to acetylsalicylic acid may affect 5% to 45% of the population. Given the prevalence of cardiovascular disease, the potential impact of resistance to this drug is wide. Another kind of agents that act blocking platelet aggregation are the thienopyridine derivates, that include clopidogrel. Acetylsalicylic acid and clopidogrel became the election therapy in patients that will undergo coronary intervention with stent implantation. However, there is a considerable heterogeneity to the individual response of patients exposed to these drugs. Actual data show that almost 30% to 40% of patients treated with conventional doses of clopidogrel do not have an adequate antiplatelet response. Resistance to clopidogrel is a fairly used term that still needs a clear definition. Even so, it is used to reflect that clopidogrel fails in achieving its antiaggregation effect. This review discusses current evidence in relation to the variability of the antiplatelet response of these two drugs.

Patent foramen ovale and cryptogenic stroke: Echocardiography role and state of the art

Las causas de ataque isquémico en pacientes jóvenes, son difíciles de encontrar pese a las investigaciones sistemáticas dirigidas a descartar origen cardiaco, alteraciones de la coagulación o cualquier otro tipo de enfermedades vasculares; de ahí la definición de «criptogénico». Se especula acerca del papel potencial de los cortocircuitos intracardiacos de derecha a izquierda como vía de embolismos paradójicos que culminan en enfermedad cerebral isquémica. Se demostró que la ecocardiografía transesofágica con inyección venosa periférica de solución salina agitada, es el método de elección para diagnosticar foramen ovale permeable y cortocircuito de derecha a izquierda. Estudios prospectivos que utilizan tratamiento con ácido acetil salicílico o warfarina, no demuestran una reducción significativa de los ataques recurrentes. Aunque, tanto el cierre quirúrgico del foramen ovale permeable como el percutáneo, muestran una disminución de la tasa de eventos embólicos subsecuentes, aún se discute su indicación, al menos hasta que aparezcan resultados de trabajos con escogencia al azar, que están en proceso en la actualidad. Sin embargo, los casos de embolismo paradójico recurrente y en los buzos profesionales, ambos casos con aneurisma del septum auricular y foramen ovale permeable asociados, son las únicas indicaciones inequívocas de cierre percutáneo. El cierre exitoso, definido por ecocardiografía transesofágica, parece predecir la ausencia de eventos embólicos recurrentes. En la medida en que la tasa de complicaciones de la implantación de dispositivos disminuya y que éstos sean técnicamente más sencillos, el cierre percutáneo se impondrá al quirúrgico.

The causes of ischemic stroke in young patients are difficult to find, in spite of systematic investigations directed to rule out heart etiology, alterations in coagulation or any other type of vascular disease; hence the «cryptogenic» definition. There have been speculations regarding the potential role of right-to-left intracardiac shunts as a path for paradoxical embolisms that result in ischemic cerebral disease. Transesophagic echocardiography with peripheral venous injection of saline contrast has shown to be the preferred method for the diagnosis of patent foramen ovale and right-to-left shunt. Prospective studies using acetylsalicylic acid or warfarin have not shown significant reduction of recurrent strokes. Even though both surgical and percutaneous closure of the patent foramen ovale have shown to decrease the rate of subsequent embolic episodes, their indication remains under discussion, at least until the appearance of randomized clinical trials, now under development. However, the cases of recurrent paradoxical embolism and those in professional scuba divers, both with intra-atrial septum aneurysm and an associated patent foramen ovale, are the only unequivocal indications for percutaneous closure. Successful closure, defined by transesophagic echocardiography, seems to predict lack of recurrent embolic events. As the complication rate of device implantation may decrease and these devices become technologically simple, percutaneous closure will prevail over surgical closure.

Routine use of preoperative intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) implantation in patients with left main coronary artery disease undergoing coronary revascularization surgery

Generalidades: la enfermedad del tronco común izquierdo como único criterio para la colocación de balón de contra-pulsación aórtica, es una indicación cuya evidencia se limita a la recomendación de expertos y, por lo tanto, se requieren estudios que puedan aportar mayor nivel de evidencia al respecto. Por este motivo, en nuestra institución se desarrolló un estudio que evaluó la experiencia del uso de balón de contra-pulsación aórtica preoperatorio, en pacientes sometidos a cirugía de revascularización cardiaca electiva, con enfermedad del tronco común izquierdo. Objetivo: describir la letalidad, el tiempo de estancia y el porcentaje de infecciones y sepsis en la unidad de cuidados intensivos, así como el tiempo de ventilación mecánica, en los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria electiva con y sin el uso preoperatorio de balón de contra pulsación aórtica. Métodos: estudio descriptivo retrospectivo, que se llevó a cabo en la Clínica Cardiovascular Santa María, con los pacientes que se sometieron a revascularización coronaria quirúrgica electiva acompañados o no de balón de contra-pulsación aórtica preoperatorio entre 1999 y 2003, y en el que se observó el comportamiento post-operatorio de los pacientes con enfermedad severa del tronco común izquierdo (entendida como estenosis mayor de 50%) sometidos a dicha intervención. Resultados: se analizaron en total 79 pacientes sometidos a revascularización quirúrgica electiva, a 46 de los cuales se les implantó balón preoperatorio y a 33 se les practicó intervención quirúrgica sin balón. El promedio de edad fue de 62 años. El 67,4% de los pacientes tenía 60 años o más. Las principales patologías previas a la cirugía fueron hipertensión arterial (67%) e infarto agudo del miocardio antiguo, (59%). 87% de los pacientes con balón y 45,5% de aquellos sin éste, tenían angina severa (clase III) antes de la cirugía. En la unidad de cuidados intensivos se infectaron 6,5% de los pacientes con balón y 3% del grupo sin balón (p=0,49) y hubo sepsis en 4,3% del grupo con balón y en ninguno del grupo restante (p=0,23). La letalidad en la unidad de cuidados intensivos se presentó en 2,2% del grupo de balón y en 3% del otro grupo (p=0,06). No ocurrió mortalidad intrahospitalaria fuera de la unidad de cuidados intensivos como tampoco mortalidad a 30 días después del alta. El tiempo de estancia en la misma unidad fue de 4,13 días en el grupo de balón y 2,7 días en el grupo sin balón, sin diferencia estadísticamente significativa entre éstos (p=0,154). El tiempo de ventilación mecánica en el grupo de balón fue de 1,96 días mientras que en el otro grupo fue de 1,18 días sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,288). Con respecto a los pacientes que recibieron balón de contra pulsación intra-aórtico, el promedio de uso de balón fue de 1,32 días y no se presentaron complicaciones vasculares relacionadas con su uso. Conclusiones: este estudio sugiere que con el uso rutinario del balón de contra pulsación aórtica previo a la cirugía electiva de revascularización coronaria en pacientes cuya única indicación sea la lesión severa del tronco común izquierdo, no se obtiene beneficio en cuanto a letalidad y tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, ni con respecto al tiempo de ventilación mecánica. Tampoco se encontró mayor riesgo de desarrollar infección o sepsis en la misma unidad.

Background: Left main coronary artery disease as the only criterion for intra-aortic balloon counterpulsation implantation is an indication which evidence is limited to experts recommendations; therefore, studies that may give a higher level of evidence are required. For this reason, we developed in our institution a study that evaluated the experience in the use of IABP in patients with left main coronary artery disease undergoing coronary revascularization surgery. Objective: describe mortality, length of stay and percentage of infections and sepsis in the intensive care unit, as well as the mechanical ventilation duration in patients undergoing an elective coronary revascularization surgery with or without the use of preoperative intra-aortic balloon counterpulsation. Methods: descriptive retrospective study performed in the Santa María Cardiovascular Clinic in patients undergoing elective coronary revascularization surgery with or without the use of preoperative intra-aortic balloon counterpulsation between 1999 and 2003. Postoperative behaviour in patients with severe left main disease (stenosis > 50%) submitted to this surgery was observed. Results: a total of 79 patients submitted to elective surgical revascularization were analyzed. 46 underwent preoperative balloon implantation and 33 underwent surgery without previous balloon implantation. Mean age was 62 years. 67.4% of patients were 60 years or older. Main pathologies previous to surgery were arterial hypertension in 67% of the patients, and ancient acute myocardial infarction in 59%. 87% of the patients with balloon and 45.5% of those without it had severe angina (class III) before surgery. In the intensive care unit 6.5% patients with balloon were infected as well as 3% of the group without balloon (p=0,49) and sepsis was found in 4,3% of the balloon group and none in the non-balloon group (p=0,23). Mortality in the intensive care unit was 2.2% in the balloon group and 3% in the non-balloon group (p=0,06). No intrahospital mortality out of the intensive care unit was reported, nor mortality at 30 days after discharge. Main length of stay in the intensive care unit was 4,13 days in the balloon group and 2,7 in the non-balloon group, with no significant statistical difference (p=0,288). The mean IABP time was 1,32 days and no vascular complications related to its use were found. Conclusions: this study suggests that with routine use of intra-aortic balloon counterpulsation previous to elective coronary revascularization surgery in patients in whom its only indication is severe left main coronary disease, there were no benefits in terms of mortality and length of stay in the intensive care unit or with regard to the mechanical ventilation time. There was no greater risk for developing infection or sepsis in this unit.