Revista Colombiana de Cirugía

Safe surgery, a global aim

Difficult laparoscopic cholecystectomy, management strategies

La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos quirúrgicos practicados más frecuentemente por el cirujano general y en un importante número de casos se efectúa en pacientes mayores con gran inflamación vesicular, lo que pone a prueba los conocimientos y habilidades del cirujano. Es perfectamente posible reconocer, antes del acto quirúrgico, en cuáles pacientes este resultará difícil en mayor o menor grado, para así diseñar estrategias de manejo intraoperatorio que nos permitan resolver favorablemente estos casos. En este artículo, el cual se presenta acompañado de videos de casos clínicos publicados en la página electrónica de la Asociación Colombiana de Cirugía (http://www.ascolcirugia.org), se pretende mostrar cuáles son las opciones de manejo en aquellos pacientes cuyas colecistectomías son muy difíciles por el grado de inflamación o por las enfermedades subyacentes y que constituyen alternativas de manejo viables para la colecistectomía laparoscópica clásica o para evitar la conversión a cirugía abierta; aunque también, se llama fuertemente la atención sobre la necesidad de una conversión temprana y oportuna antes de tener complicaciones o alteraciones iatrogénicas de la vía biliar u otro órgano vecino.

Laparoscopic cholecystectomy is one of the most commonly performed procedures by the general surgeon and an important number of cases occur in elderly patients with major inflammation of the gallbladder, a condition that challenges the knowledge and ability of the surgeon. It is perfectible possible to recognize, prior to surgery, which patients will present major or minor difficulties so as to design intraoperative strategies in order to favorably resolve such situations. This article is complemented wit uploaded YouTube videos in the web page of the Asociación Colombiana de Cirugía, http://www.ascolcirugia.org. It intends to show the different management options in those patients with very difficult cholecystectomies because of the degree of inflammation or the underlying pathology that constitute viable alternatives to the classic laparoscopic cholecystectomy or to avoid conversion open surgery; however, it also strongly calls attention to the need of early and timely conversion so as to avoid complications or iatrogenic lesion of the bile duct or neighbor organs.

Gastrogastric fistula after laparoscopic gastric bypass surgery

La fístula gastro-gástrica en el periodo posoperatorio de una derivación gástrica por laparoscopia es una complicación poco frecuente en la evolución de una cirugía bariátrica, pero potencialmente grave, la cual produce diversas manifestaciones clínicas, que incluyen dolor y recuperación del peso perdido. Se reportan cuatro casos de fístulas gastro-gástricas ocurridos entre enero de 1996 y diciembre de 2012, en dos servicios de cirugía bariátrica de la ciudad de Bogotá.

Gastrogastric fistula following a laparoscopic gastric bypass is a rare but potentially serious complication in the evolution of bariatric surgery, which can produce diverse clinical manifestations, including pain and regain of preopertive weigt. We report four cases of gastrogastric fistulae at two surgical services in the city of Bogotá occurring during the period January of 1996 and December of 2012.

Cost-effectiveness of the diagnostic methods in acute appendicitis, systematic literature review

Introducción. El diagnóstico de apendicitis puede ser difícil en algunos casos, por lo cual requiere el uso de técnicas diagnósticas tales como el ultrasonido y la tomografía computadorizada. No obstante, el uso de estos puede incrementar significativamente los costos. El objetivo de este estudio fue estimar sistemáticamente las evaluaciones económicas publicadas, con el fin de determinar cuál es la alternativa más costo-efectiva en el diagnóstico de esta condición. Materiales y métodos. Se hizo una revisión sistemática de los estudios completos de costo-efectividad en bases de datos electrónicas que evaluaran las técnicas diagnósticas en apendicitis, sin límites de fecha de publicación. Resultados. Se encontraron 203 estudios, aunque 201 fueron excluidos (186 estaban duplicados, 6 no eran evaluaciones económicas diagnósticas completas y 9 no cumplían los criterios de calidad metodológica). Se incluyeron dos estudios de costo-efectividad. En ambos se evaluó el ultrasonido y la tomografía computadorizada, utilizando modelos analíticos de decisión. En un estudio se encontró que la tomografía computadorizada era costo-efectiva (Col $ -47 por paciente diagnosticado), en comparación con el ultrasonido con probabilidades preprueba de 20 a 80 %. No obstante, con probabilidades preprueba mayores de 88 %, el ultrasonido era la alternativa más costo-efectiva (Col $ -8,2 por paciente diagnosticado). En otro estudio se encontró que el ultrasonido seguido por la tomografía computadorizada, en comparación con la tomografía o el ultrasonido solos, era la alternativa más costo-efectiva en hombres y mujeres: US$ 7.852 por años de vida ajustados a calidad frente a US$ 17.108 por años de vida ajustados a calidad, respectivamente. Conclusión. Aunque la tomografía computadorizada puede ser una alternativa costo-efectiva en comparación con el ultrasonido, la razón de costo-efectividad de estos métodos depende de la probabilidad preprueba.

Introduction. The diagnosis of appendicitis in some cases is challenging, requiring the use of imaging techniques such as ultrasound and computed tomography. However there is controversy about the appropriate diagnostic approach because the use of them can raise costs significantly. The purpose of this study is to review systematically the published studies in order to determine the most cost-effective alternative in the diagnosis of this condition. Materials and methods. A systematic review of complete cost-effectiveness studies comparing imaging techniques in appendicitis was conducted using electronic databases without limits of date of publication. Results. Two hundred and three studies were found, but 201 were excluded (186 were duplicated, 6 were not complete diagnostic economic evaluation and 9 did not accomplish the quality criteria). Two cost-effectiveness analyses were included. Both studies evaluated ultrasound and computed tomography based on decision analytic model. One study found that the computed tomography is cost-effective (COLP-$4/diagnosed patient) compared to ultrasound with pretest probability (20-80%). However with pretest probability greater than 88%, ultrasound is the most cost-effective alternative (COLP-$8.2/diagnosed patient). Another analysis found that ultrasound followed by computed tomography compared with computed tomography alone or ultrasound is the most cost-effective alternative in females and males (US$7852/quality adjusted life year versus US$17 108/quality adjusted life year). Conclusion. Although performing computed tomography can be a cost-effective alternative comparing with ultrasound, the cost effectiveness ratio of them depends on pretest probability.

Current status of video-assisted thoracoscopic surgery

La práctica de la cirugía torácica ha evolucionado a lo largo del tiempo. Inicialmente se utilizaba la toracotomía como único abordaje para tratar las enfermedades torácicas de indicación quirúrgica. En el último siglo, el avance tecnológico y las nuevas técnicas de video han permitido el progreso de la video-toracoscopia, convirtiéndola en la actualidad en el método estándar para el diagnóstico y tratamiento de un importante número de enfermedades torácicas. Este método permite una recuperación rápida de los pacientes, con disminución del trauma quirúrgico, el estrés metabólico, los analgésicos, el tiempo de hospitalización, y las tasas de morbilidad y mortalidad. Aunque se considera un procedimiento seguro, no está exento de presentar complicaciones que pueden requerir, en un muy bajo porcentaje, la toracotomía, razón por la cual los cirujanos entrenados en video-toracoscopia nunca deben desconocer la técnica de abordaje a cielo abierto.

The practice of thoracic surgery has evolved over time. Initially thoracotomy was performed as the only approach in the management of thoracic pathologies amenable to surgical treatment. The technological progress and the advent of video assisted techniques have allowed the advancement of video-assisted thoracic thoracoscopy, positioning it as the gold standard in the diagnosis and treatment of an important number chest diseases. This method permits a rapid recovery, diminution in the surgical trauma and metabolic stress, lesser analgesic requirements, shorter hospital stay, and lower morbidity and mortality rates. Although considered a safe approach, it is not void complications that may require, in a very low percentage, thoracotomy, for which reason surgeons trained in video-assisted thoracic surgery should never ignore the open approach technique.

Appendiceal diverticulitis, literature review and presentation of two cases

La diverticulitis apendicular es una condición de baja prevalencia que configura un cuadro clínico y hallazgos imaginológicos indistinguibles de una apendicitis aguda. Su diagnóstico prequirúrgico es prácticamente imposible, constituyéndose en un hallazgo intraoperatorio. El manejo de elección es la apendicectomía, dada su asociación a neoplasias y alto riesgo de perforación y mortalidad. El propósito de este artículo fue revisar la literatura científica de esta infrecuente enfermedad y presentar dos casos de diverticulitis apendicular.

Appendicular diverticulitis is a low prevalence pathology, clinically and imagenologically indistinguishable from acute appendicitis. Its preoperative diagnosis is impossible making it a surgical finding. The treatment of choice is appendectomy due to its association with neoplasia, high risk of perforation and mortality. We completed a review of the state of art of this rare pathology and reported two cases of appendicular diverticulitis.

A diagnostic and therapeutic proposal in peritoneal carcinomatosis originating in the large bowel

Introducción. El cáncer colorrectal corresponde a la cuarta causa de cáncer a nivel mundial, con una incidencia de 17,2 por cada 100.000 habitantes, y en Colombia es de 10,6 por 100.000, con gran mortalidad. El cáncer metastásico a peritoneo se considera una condición sistémica, para la cual se ofrece la quimioterapia paliativa por su mal pronóstico. La cirugía citorreductora junto con la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, constituye una gran opción para estos pacientes, optimizando su condición y la supervivencia global. La adecuada selección de los pacientes permite mitigar las complicaciones secundarias al procedimiento. Objetivo. Plantear un flujograma para la selección de los pacientes con carcinomatosis colorrectal utilizando la escala de gravedad de la enfermedad de la superficie peritoneal, para administrar quimioterapia hipertérmica intraperitoneal. Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda sistemática de los artículos en las bases de datos Pubmed, Embase y Cochrane, con los términos MeSH: "colorectal cancer", "peritoneal metastases" y "peritoneal carcinomatosis"; se encontraron cuatro artículos basados en el uso de la cirugía citorreductora y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, que valoraban las características de los pacientes, el tratamiento recibido y su seguimiento. Resultados y discusión. Se propone un flujograma con base en las características clínicas, imaginológicas e histológicas, que permite clasificar la gravedad de los pacientes y, por lo tanto, definir quiénes se beneficiarían de la quimioterapia sistémica frente a la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, con la finalidad de disminuir la tasa de complicaciones y optimizar su manejo.

Introduction. Colorectal cancer is the fourth leading cause of cancer worldwide, with an incidence of 17.2 per 100,000 population, and in Colombia the incidence is 10.6 per 100,000, associated with high mortality. Metastatic cancer to the peritoneum is considered a systemic condition, for which only palliative chemotherapy is offered due to the poor prognosis. Cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy is great option for these patients, optimizing their condition and overall survival. Objective. The aim of this article is to propose a flowchart for the selection of patients with colorectal carcinomatosis using the severity score scale of surface peritioneal disease for the proper administration of intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Material and methods. We completed a systematic search for articles in the PubMed, EMBASE and COCHRANE data bases with the MESH terms "colorectal cancer", "peritoneal metastases" and "peritoneal carcinomatosis", encountering four articles based on the use of cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy that assessed the patients characteristics, the treatment received, and the follow-up. Results and discussion. We propose a flow diagram based on the clinical, imaging and histological characteristics, that allows classifying the severity of the disease, and therefore define those that can benefit from systemic chemotherapy versus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, and thus reduce complications rates and optimize management.

Bone loss in hepatic cirrhosis: phisiopathology of hepatic osteodystrophy

La cirrosis es un estado avanzado de fibrosis, consecuencia de la progresión de la enfermedad hepática crónica, que se caracteriza por destrucción de la arquitectura hepática y predispone al desarrollo de carcinoma hepatocelular. La cirrosis produce cambios metabólicos complejos que conducen al desarrollo de alteraciones en el metabolismo óseo, conocidas como osteodistrofia hepática. En general, el deterioro de la masa y de la calidad ósea obedecen a factores múltiples, como son: las deficiencias nutricionales, el hipogonadismo, el uso de medicamentos, la deficiencia de vitamina D, la inflamación crónica y la gravedad de la enfermedad. La incidencia de osteoporosis es dos veces más alta en los pacientes con enfermedad hepática crónica, comparada con la de la población general. La tasa de fracturas vertebrales y no vertebrales se encuentra incrementada en la enfermedad hepática crónica, especialmente en mujeres posmenopáusicas. La disponibilidad de la densitometría ósea por absorciometría de rayos X de energía dual ha llevado a un aumento en el diagnóstico de osteoporosis y baja masa ósea en pacientes con enfermedad hepática. Por otra parte, la morfometría vertebral tiene un gran rendimiento para el diagnóstico de fracturas vertebrales asintomáticas. Se hace una actualización de la literatura científica de la enfermedad ósea en casos de hepatopatía crónica y de las recomendaciones para el manejo de pacientes con cirrosis, enfocado en la salud ósea.

Cirrhosis is an advanced stage of fibrosis; it is a consequence of the progression of chronic liver disease, characterized by destruction of architecture and predisposes to the development of hepatocellular carcinoma. Cirrhosis cause complex metabolic changes that led to the development of alterations in bone metabolism known as hepatic osteodystrophy (HO). In general deterioration of bone mass and quality are due to multiple factors such as nutritional deficiencies, hypogonadism, use of medications, vitamin D deficiency, chronic inflammation and severity of the disease. The incidence of osteoporosis is twice as high in patients with chronic liver disease compared with the general population. The rates of vertebral and nonvertebral fractures are increased in chronic liver disease, especially in postmenopausal women. The availability of DXA bone densitometry (BMD-DXA) has led to an increase in the diagnosis of osteoporosis and low bone mass (LBM)in patients with liver disease. Moreover, vertebral morphometry (VMP) has a high diagnostic yield of asymptomatic vertebral fractures. This an update of the literature on bone disease in patient with chronic liver disease and recommendations for the management of patients with cirrhosis, focusing on bone health.