Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

The Instituto Materno Infantil and maternal mortality programs: a challenge for the Colombian social security system

Selective episiotomy policy and risk of perineal tearing in a teaching hospital

Objetivo: evaluar el efecto de una intervención educativa tendiente a modificar la política de realización de episiotomía medio lateral y su efecto sobre el riesgo de desgarro perineal durante la atención del parto vaginal espontáneo en un hospital universitario. Metodología: estudio de cohorte con controles no concurrentes. Lugar: Instituto Materno Infantil, Hospital Universitario de referencia para la atención materno-perinatal. Se incluyeron 3.674 partos vaginales en presentación cefálica entre 20 y 43 semanas de gestación y se excluyeron los partos instrumentados. Desenlaces: frecuencia de episiotomía y de desgarros perineales durante los años 1999-2000 y después de la intervención educativa, durante los años 2002-2003. Resultados: la política selectiva disminuyó significativamente la tasa global de episiotomía del 47,3% (IC95% 41,8-45,7) al 12,2 % (IC95% 10,2-14,6) e incrementó el Riesgo Relativo (RR) de desgarro a 1,5 (IC95% 1,34-1,67) comparado con el basal. El análisis estratificado mostró un leve aumento del riesgo de desgarro para las nulíparas, de 3,83 (IC95% 2,91-5,03) a 3,90 (IC95% 2,38-6,44) y una disminución significativa de éste, de 4,06 (IC95% 3,68-6,15) a 0,58 (IC95% 0,34-0,98) para las multíparas. La política selectiva disminuyó significativamente un 16,4% (IC95% 12,7-20,0) la necesidad de sutura perineal posparto. Conclusión: la aplicación de la política selectiva de episiotomía fue exitosa: disminuyó la frecuencia de episiotomía sin modificar significativamente el riesgo de desgarro perineal de nulíparas, disminuyó el riesgo de desgarros perineales en las multíparas durante el parto vaginal espontáneo y disminuyó la cantidad de suturas perineales posparto.

Objective: evaluating the effects of changing routine episiotomy performed in a teaching hospital setting to a selective medium lateral episiotomy policy and its effect on the risk of perineal tearing during spontaneous vaginal delivery. Methods: cohort study with non-concurrent controls. Setting: Instituto Materno Infantil, a high risk, perinatal reference hospital. Intervention: employing an evidence based selective episiotomy policy. Inclusion criteria: women between 20-43 week gestation attending for spontaneous vaginal cephalic presentation delivery. Exclusion criteria: forceps delivery. Outcomes measured: frequency of episiotomy and perineal tears during 1999-2000 and 2002-2003 following evidence based educational intervention in April 2001. Results: the selective episiotomy policy significantly decreased the overall rate of episiotomy from 47.3% (41.8-45.7, 95%CI) to 12.2% (10.2-14.6, 95%CI), significantly increased the rate of perineal laceration from 25.1% (23.4-26.9, 95%CI) to 37.6% (34.5-40.9, 95%CI), especially in nulliparas and did not significantly modify overall relative risk (RR) of perineal tearing (3.58 (2.96-4.33, 95%CI) to 2.14 (1.44-3.18, 95%CI)). Nullipara perineal tear RR had a non-significant increase from 3.83 (2.91-5.03, 95%CI) to 3.90 (2.38-6.44, 95% CI) whilst it significantly decreased for multiparas (4.06 (3.68-6.15, 95%CI) to 0.58 (0.34-0.98, 95%CI)). Selective episiotomy policy decreased the need for post partum perineal suture by 16.4% (p <0.05). Conclusions: changing the episiotomy policy was successful as selective use decreased the frequency of episiotomy without significantly modifying the risk of perineal tearing in nulliparas and decreased the risk of perineal laceration in multiparas during spontaneous vaginal delivery. The need for post partum perineal sutures also decreased after a selective episiotomy policy had become established.

Associating measuring cervical length with preterm birth amongst hospitalized women diagnosed with threatened preterm labour

Objetivo: determinar en gestantes que fueron hospitalizadas con diagnóstico clínico de trabajo de parto pretérmino (TPP) inicial, embarazo único entre las 20 y 36 semanas de gestación y membranas íntegras, la asociación de la cervicometría y otros factores de riesgo, con el parto prematuro por TPP idiopático en nuestra comunidad. Metodología: estudio observacional analítico de tipo cohorte prospectiva realizado en los servicios de obstetricia de tres instituciones en el área metropolitana de Medellín, durante los meses de enero a junio de 2004. Las pacientes fueron divididas en dos grupos: el primero con cervicometría positiva (longitud cervical < 30 mm) y un segundo grupo con cervicometría negativa (longitud cervical ≥ 30 mm) y se determinó la frecuencia de parto prematuro en cada uno de ellos. Resultados: se estudiaron 156 pacientes de las cuales 22 fueron excluidas por no tener información acerca del resultado de la gestación. 53 tenían cervicometría positiva y 81 cervicometría negativa. En el análisis bivariado del parto prematuro con las variables independientes estudiadas, sólo la longitud del cérvix menor 30 mm y la infección vaginal tuvieron asociación estadísticamente significativa. La única variable que en presencia de todas las demás presentó un valor estadísticamente significativo en el análisis multivariado fue la longitud cervical menor de 30 mm con OR 11,1 (IC95% 4,55 - 27,05). Conclusiones: en la población en estudio, la detección en la cervicometría de una longitud cervical menor de 30 mm se constituye en un factor asociado a la posibilidad de tener un parto prematuro como desenlace final.

Objective: assessing the accuracy of measuring cervical length when predicting preterm birth amongst a population of hospitalised women diagnosed with threatened preterm labour (initial preterm labour), single pregnancy and intact foetal membranes. Method: a prospective cohort study was carried out of the obstetrics services of three institutions from Medellín between January and June 2004. The sample size was estimated with a 0.05 alpha, 80% power, 2.5% preterm birth incidence in the unexposed group and 6.0 relative risk. There were 76 patients in two groups (152 patients in all). The first group of 76 patients had a positive cervical length (less than 30 mm cervical length). The second group had a negative cervical length (cervical length of more than 30 mm). Results: 156 hospital charts were reviewed; 22 were excluded because they did not contain information regarding final gestation outcome. 53 out of the remaining 134 charts presented a positive cervical length (less than 30 mm) and 81 had negative cervical length (more than 30 mm). Bivariable analysis of the main final outcome (preterm birth) revealed that the only statistically significant outcomes were having a cervical length of less than 30 mm and vaginal infection (p < 0.05). The only statistically significant outcome (when using multivariable analysis) was having a cervical length of less than 30 mm (11.1 OR, 4.55-27.05 95% CI). Conclusions: cervical length of less than 30 mm was a risk predictor in the study population for preterm labour in patients diagnosed with initial preterm labour.

Cancer institutional registry in a gynaecological service at San Pedro Claver Clinic, Bogotá, Colombia 2003

Objetivo: revisar los casos nuevos de cáncer ginecológico atendidos durante el año 2003 en la Clínica San Pedro Claver, Bogotá, Colombia. Materiales y métodos: la captación de los casos se hizo a través de la junta de ginecología oncológica a la cual asisten todas las pacientes nuevas de este servicio. Para garantizar la inclusión de la totalidad de ellas, se realizó una búsqueda activa de casos entre las pacientes hospitalizadas, registros de programación de cirugía, reportes de patología y en consulta externa. Los datos fueron registrados en un archivo de Excel y evaluados mediante el programa EPIINFO 2002. Resultados: se encontraron 158 casos de cáncer ginecológico, siendo el cáncer de cérvix (75 mujeres) el de mayor frecuencia; para efectos del registro, se consideraron dos tipos de tumores de cérvix: los exocervicales (59 casos) y los endocervicales (16 casos). En estas dos localizaciones, la distribución por estadios mostró el mayor número de casos en estado Ib, 49% en exocérvix y 62% en los tumores de endocérvix. El tratamiento más frecuentemente indicado en las mujeres con cáncer de cérvix fue la cirugía. El carcinoma de endometrio, con 46 mujeres, mostró mayoría en estado I (50%); el tipo histológico más común fue el carcinoma endometrioide (87%). El tratamiento más usual fue la de cirugía, aplicado en el 93% de ellos. Se encontraron 34 pacientes con carcinoma de ovario, entre los que hubo una proporción igual de casos en estados tempranos I y II que en los tardíos III y IV; el tipo histológico más frecuente fue el seroso (52,3%). El tratamiento más usado fue la combinación de cirugía y quimioterapia. Conclusiones: el registro institucional de cáncer de la Clínica San Pedro Claver es una herramienta útil para conocer la distribución de los diferentes tumores ginecológicos evaluados en esta entidad. Permite establecer sus características personales, clínicas y las modalidades terapéuticas recibidas. El cáncer ginecológico registrado con mayor frecuencia en el año 2003 en esta clínica, fue el de cérvix. Este carcinoma es susceptible de prevención secundaria mediante la citología cervico-vaginal por lo que se hace imperativa la necesidad de revisar y fortalecer el programa de tamizaje para esta enfermedad.

Objective: reviewing new cases of gynaecological cancer attending Clínica San Pedro Claver, Bogotá, Colombia during 2003. Material and methods: the clinics oncological gynaecology committee facilitated compiling data as all new patients benefiting from this service are interviewed by it; a search was made during clinical meetings, in consultants offices, amongst hospitalised patients, of operating room schedules and pathological reports to ensure including all new cases. The data so collected was recorded in an excel file; EPIINFO software was then used for analysing it. Results: there were 158 cases of gynaecological cancer, cervical cancer being encountered most frequently (46%). This neoplasm was divided into exocervix (59 cases) and endocervix (16 cases) categories; the cancerous stage found most often in both was Ib. Surgery was most often employed as treatment for this type of cancer. Endometrial cancer was found in 46 women. Stage I (50%), endometroid cancer (55%) and surgery (55%) were the stages, histology and treatment most often found, respectively. 34 patients were found to have ovarian cancer, presenting the same ratio of stages I-II as late stage III-IV; serous histology was most frequently encountered (52.3%). A combination of surgery and chemotherapy were most often employed for treating this disease. Conclusions: Clínica San Pedro Clavers institutional records led to establishing the distribution of different gynaecological tumours being evaluated there, establishing related personal and clinical characteristics and the types of therapy being received. Cervical cancer was found to be the gynaecological cancer appearing most frequently during 2003 in Clínica San Pedro Claver. This type of cancer can be detected by pap smear screening (cervical-vaginal cytology), meaning that screening/prevention programmes for this disease should be given high priority.

Postpartum hypertension

Muy pocos estudios han investigado acerca de la fisiopatología y los cambios puerperales que favorecen la presentación de la hipertensión posparto. No existen datos que soporten la formulación de protocolos para el manejo de la hipertensión en este período, y la poca literatura disponible al respecto, se basa en experiencia no sistematizada. Los trastornos hipertensivos del embarazo son un factor de riesgo importante para el desarrollo posterior de enfermedades cardiovasculares y de mortalidad asociada. Estos trastornos se deben considerar como el inicio o tal vez la continuación de un sinnúmero de eventos subclínicos aún ignorados. Para la preeclampsia, el parto únicamente soluciona la crisis temporal que produce el embarazo, mas no alivia definitivamente el trastorno. Por lo tanto es necesario establecer estrategias adecuadas de vigilancia de la salud de la mujer.

There are very few studies investigating about the physiology and pathology of the different puerperal changes that can induce the onset and appearance of the postpartum hypertension. Additionally there are not actual studies supporting the necessity for management protocols during this period, and the few available literature concerning these aspects has been based on non-organized random experience. The hypertensive conditions during pregnancy constitute a very important risk factor that may affect the odds for future development of cardiovascular disease and its related mortality. These conditions must be considered like either the beginning or the consequence of an unlimited amount of subtle clinic events yet ignored. In the preeclampsia cases the babys delivery is only a temporary solution for the crisis that was triggered by pregnancy, but it is not the definitive cure for the condition. Henceforth, it is necessary to establish adequate strategies to closely evaluate and follow these womens health problems.

Some reflections on problem-based learning (PBL): an alternative in medical education

El presente artículo es un ensayo reflexivo, argumentativo, cuya tesis de discusión es que el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) puede ser una mejor alternativa a las necesidades actuales de la formación médica. Para la argumentación, el autor se basó en las recomendaciones que sobre educación médica han emitido organismos tales como la AAMC (American Association of Medical College) y la Academia Nacional de Medicina de Colombia, entre otros. Se hizo una revisión de teorías de la psicología cognitiva (constructivismo y andragogía), que son el fundamento conceptual del ABP, y se revisaron artículos descriptivos, prospectivos y metanálisis sobre los resultados de las investigaciones realizadas a la fecha en escuelas de medicina de diferentes culturas, con la más larga experiencia en la aplicación de ABP. El autor concluye que vale la pena incursionar en la aplicación del ABP en las escuelas de medicina, ya que se obtiene como mínimo una mejoría significativa en la satisfacción de profesores y alumnos, así como una mejoría en el caudal de conocimiento de los estudiantes dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje.

This article suggests that problem-based learning (PBL) could be a better alternative for medical trainings current needs. Recommendations are based on those made by the American Association of Medical Colleges and the Colombian National Academy of Medicine. Cognitive psychology is reviewed (i.e. constructivism and andragogy) as being the conceptual basis for PBL. Descriptive, prospective and analytic articles concerning the results of research in this field being conducted in schools of medicine from differing cultures having the greatest experience in applying PBL to date have also been reviewed. The article concludes by emphasizing that it is worth applying PBL in Medical Schools as it leads to a significant improvement in teachers and students satisfaction and, ipso facto, an improvement in the flow of students knowledge within the teaching-learning process as they become actively engaged in it.

Indications, technique and management of open abdominal surgery in obstetrics and gynaecology

La cirugía de abdomen abierto para el manejo de algunas patologías severas en obstetricia ha aumentado y actualmente es común en muchas de nuestras pacientes. Los beneficios incluyen la prevención y tratamiento del Síndrome de Hipertensión Intraabdominal (HIA), de las infecciones de la cavidad peritoneal y el del Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) secundario a enfermedades potencialmente catastróficas como la preeclampsia severa y Síndrome de HELLP. La presente revisión explora los mecanismos de infección, las consecuencias fisiopatológicas del SCA y las nuevas técnicas quirúrgicas de la cirugía de abdomen abierto para el manejo adecuado de estas entidades.

Intentional open abdominal management of severe pathologies is becoming increasingly common in obstetrics when dealing with our patients. The benefits include preventing and treating intra-abdominal hypertension (IAH), intra-abdominal infection and abdominal compartment syndrome (ACS) accompanying a frequent and catastrophic illness such as severe preeclampsia and HELLP syndrome. This review covers infection mechanisms, physiopathological consequences of ACS and traditional and new abdominal techniques for open abdominal surgery leading to their suitable treatment.

Where should peripartum care take place?

Este artículo presenta los patrones que determinaron el ingreso de las gestantes críticamente enfermas a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o de Alta Dependencia Obstétrica (UAD), y las causas de complicaciones y muerte más frecuentes, al igual que los factores que afectan el pronóstico perinatal. Se plantea la implementación de las Unidades de Alta Dependencia Obstétrica para el manejo de las gestantes críticamente enfermas, y el entrenamiento del personal involucrado en el manejo obstétrico de estas pacientes.

This article outlines the patterns determining critically ill pregnant womens admittance to an intensive care or high-dependency unit, the most frequently occurring causes of complications and death and the factors affecting perinatal prognosis. High-dependency units would then seem to have become necessary for treating critically ill pregnant women. Suitable training of the personnel involved in these patients obstetric care has also become a priority.

Prenatal diagnosis of tumour of the foetal heart (rhabdomyoma)

Los tumores primarios del corazón son raros. En estudios de autopsias la incidencia puede llegar a ser hasta del 0,002-0,250%; el rabdomioma es el tumor benigno más común (50-78%), y se asocia con esclerosis tuberosa en 72% de los casos.¹ En la gran mayoría, este tumor tiende a regresar. Los síntomas típicos son secundarios a los efectos ocasionados por las alteraciones de la geometría ventricular izquierda (gasto cardíaco y fracción de eyección). El hydrops y las arritmias son, en estos casos, las principales causantes de la muerte repentina. La conducción atrioventricular anormal se debe a la interrupción por parte del tumor, del tejido fino nodal o septal. Los niños afectados tienen una edad de gestación promedio entre 22 a 36 semanas,² y su pronóstico depende en especial de la presencia de arritmias y de esclerosis tuberosa.3 Como tratamiento prenatal se ha intentado el uso de la digital y otros medicamentos. Previa autorización de la paciente, se presenta este caso para ilustrar acerca de las posibilidades de diagnóstico y tratamiento antenatal de esta patología, de rara presentación en la práctica.

Primary heart tumours are rare. Overall incidence ranges from 0.002-0.250% in autopsy. Rhabdomyoma is the most common benign tumour (50-78%); it has 72% associated with tuberous sclerosis. This tumour tends to return in most cases. Typical symptoms are secondary to adverse effects caused by left ventricular geometry (cardiac wear and ejection). Hydrops foetalis and arrhythmia often lead to sudden death. Abnormal atrioventricular (AV) conduction is due to a tumour disrupting nodal or septal conduction tissue. Gestational age has ranged from 22 to 36 weeks when diagnosis has been made. Prognosis is frequently associated with arrhythmia and tuberous sclerosis. Prenatal digitalis therapy and other medications have been tried in cases of foetuses suffering from heart failure or arrhythmia. The patients prior consent has been given here to report a case of ante-natal diagnosis of cardiac rhabdomyoma to teach the diagnosis and management of foetuses suffering from this rare pathology.

Multiple miometrial abscesses: clinical case and literature review

En este artículo se informa un caso y se revisa la literatura acerca de los abscesos miometriales. Se presenta el reporte de una paciente primigestante, quien presentó infección uterina en el puerperio temprano. Pese al manejo con antibióticos, la respuesta clínica no fue adecuada, persistiendo los signos de respuesta inflamatoria sistémica. Al examen pélvico y ecográfico se encontraron masas anexiales. En el decimoséptimo día se realizó laparotomía, encontrándose múltiples abscesos miometriales y celulitis pélvica, sin masas anexiales. Se realizó histerectomía total y se continuó el manejo antibiótico, con evolución postoperatoria satisfactoria. Se presenta una revisión de la epidemiología, el cuadro clínico y la clasificación de la infección puerperal.

In this article a case and a review of the literature about miometrial abscesses are reported. The patient was a young primiparous woman who presented a puerperal infection. Despite the antibiotic treatment, the clinical status of the patient worsened progressively and signs of systemic inflammatory response persisted. An adnexial mass was founded in the pelvic examination as well as in the ultrasonography. A laparotomy was practiced at the seventeenth day of puerperium, finding multiple miometrial abscesses and pelvic cellulitis without adnexial masses. Hysterectomy was practiced and treatment with antibiotics was continued. The PO evolution was satisfactory. We discuss the epidemiology, clinical manifestations and classification of the puerperal infection.

Why the last name to the last name?