Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología

**The Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología and medical education in evidence-based medicine**

Total laparoscopic hysterectomy at the Clínica del Prados Gynaecological Endoscopy Unit in Medellín, Colombia 2002 - 2008

Objetivo: describir la experiencia en la práctica de Histerectomía Laparoscópica Total (HLT) con énfasis en las complicaciones presentadas. Metodología: el presente es un estudio de cohorte histórica en el cual se incluyeron las pacientes que fueron intervenidas entre diciembre de 2002 y abril de 2008 y en quienes, además, se completó al menos 90% de la información requerida en un formulario prediseñado. Durante la investigación, se evaluaron las características sociodemográficas, las indicaciones de cirugía, el porcentaje de laparoconversión y las causas de la misma, el tiempo quirúrgico, la pérdida sanguínea estimada, el tiempo de hospitalización, el número de dosis de analgésicos requeridos, los días de incapacidad y las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias. Resultados: en total se incluyeron 837 pacientes, cuya edad promedio fue 42,7 años. 83,8% de las mujeres eran ASA I (American Society of Anesthesiologists) y la principal enfermedad de base fue la hipertensión arterial (9,9%). En 822 de ellas, el procedimiento se llevó a cabo por laparoscopia mientras que 15 (1,7%) requirieron laparoconversión. Las indicaciones más frecuentes para la cirugía fueron miomatosis (43,8%) y hemorragia uterina anormal (36,1%). Adicional a esto, el tiempo quirúrgico promedio fue 85,9 minutos, la pérdida sanguínea media fue de 60,6 mL y la tasa total decomplicaciones llegó a ser 12,5%; de lacuales,3,1% lo constituyeron complicaciones mayores. Conclusiones: la tasa de complicaciones de la histerectomía laparoscópica total es similar a la informada en la literatura y está acompañada de una estancia hospitalaria breve.

Objective: describing accumulated experience gained from performing Total Laparoscopic Hysterectomy (TLH) at the Clínica del Prado. Methodology: this was a descriptive, retrospective study (evidence level III) which involved patients who underwent TLH in the Gynaecological Endoscopic Unit at Clínica del Prado, Medellín, Colombia.1,150 medical records from patients operated on between December 2002 and April 2008 were reviewed; those in which at least 90% of the data required by a predesigned instrument could be recovered were included for analysis. Main outcomes measured: demographic data, surgical indication, laparoconversion rate and causes, surgical time, estimated blood loss, uterine weight and height, time of hospital stay and complications. Results: 837 patients were included; TLH was entirely performed on 822 of them by laparoscopy whilst 15 (1.7%) required laparoconversion. The most frequent indications for surgery were fibroids (43.8%) and abnormal uterine bleeding (36.1%). Mean age was 42.7. 83.8% of the patients were ASA I (American Society of Anesthesiologists); the main comorbidity found was hypertension (9.9%). Mean surgical time was 85.9 minutes; mean estimated blood loss was 60.6 mL. The commonest histological diagnosis was fibroids (57.1%). Mean uterine weight was 180 grams and mean uterine height 10.2 cm. Complications affected 12.5% of the 837 patients, 3.1% of them being major ones. Conclusions: TLH is a safe and replicable procedure. It requires a short hospital stay and has a low complication rate, similar to that found in the literature.

Doppler ultrasound screening during the first trimester of pregnancy for preeclampsia: a cohort study. Bogotá, Colombia 2007 -2008

Objetivos: determinar la utilidad diagnóstica y el poder de detección del índice de pulsatilidad anormal de las arterias uterinas durante el primer trimestre del embarazo en relación con la aparición de preeclampsia en una población de bajo riesgo. Metodología: estudiodecohorteprospectivo,enel cual se midió el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas en 444 pacientes que asistieron a control prenatal normal entre las semanas 11 y 14 de gestación. Se evaluó de manera prospectiva la aparición de preeclampsia o hipertensión gestacional y preeclampsia severa y se determinaron las características operativas de esta prueba a diferentes puntos de corte. Resultados: en total, 30 pacientes presentaron preeclampsia o hipertensión gestacional (7,8%) y 6 desarrollaron preeclampsia severa (1,5%). El índice de pulsatilidad de las arterias uterinas durante el primer trimestre fue significativamente más alto en las mujeres que luego desarrollaron preeclampsia que en aquellas que no la presentaron (1,9 - 1,45, p=0,0001). Asimismo, este índice mostró un mejor desempeño para la detección de preeclampsia severa. Conclusión: el presente estudio demuestra que un Doppler anormal durante el primer trimestre se asocia de manera significativa con el desarrollo de preeclampsia. De este modo, esta prueba puede ser una herramienta útil para seleccionar a las mujeres que se beneficiarían de una vigilancia más estrecha durante el control prenatal.

Objectives: this prospective study was aimed at determining the diagnostic usefulness and detection power of the abnormal pulsatility index in the uterine arteries during the first trimester of pregnancy related to the appearance of preeclampsia in a low-risk population. Methodology: this was a prospective cohort study of the uterine artery pulsatility rate in 444 patients who attended normal prenatal checkups between 11 to 14 weeks of pregnancy. It prospectively assessed the onset of preeclampsia or gestational hypertension and s severe preeclampsia. This tests operative characteristics were determined at different cut-off points. Results: thirty patients suffered from gestational preeclampsia or gestational hypertension (7.8%) and six patients developed severe preeclampsia (1.5%). Uterine artery pulsatility rate during the first trimester was significantly higher in women who later developed preeclampsia than those who did not suffer (1.9 - 1.45, p=0.0001). Uterine artery pulsatility rate presented a better function for determining severe preeclampsia. Conclusions: the present study demonstrated that an abnormal Doppler result during the first trimester of pregnancy was significantly associated with developing preeclampsia. This test may be a useful tool for selecting women who could benefit from closer attention during prenatal checkups.

The prevalence of ampicillin resistance in pregnant women suffering from urinary tract infections in the San José Teaching Hospital. Popayán, Colombia 2007-2008

Introducción: la infección de las vías urinarias (IVU) es la complicación infecciosa de mayor frecuencia durante el embarazo, afectando entre 20% a 30% de las gestantes. Su relación con el parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas y el bajo peso al nacer está ampliamente documentada y pese al desarrollo de nuevos antibióticos continúa asociándose con una morbimortalidad elevada materno-fetal, lo cual podría deberse a una inadecuada selección del antibiótico de elección. Por esta razón, en el presente artículo se exponen los resultados de un estudio que buscaba determinar la prevalencia de la resistencia a la ampicilina en pacientes gestantes con infección urinaria. Metodología: estudio de cohorte transversal realizado en el Hospital Universitario San José de Popayán, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2008, incluyendo 50 gestantes con urocultivo positivo y sensidisco de ampicilina en el antibiograma. Resultados: la prevalencia de la resistencia a la ampicilina es de 58%. Asimismo, no se encontró resistencia a la ceftazidima, la ceftriaxona ni la cefotaxima. Además, se reportó baja resistencia para la nitrofurantoina, la amoxicilina-clavulán, la gentamicina y la cefalexina. Conclusiones: no se recomienda el uso de la ampicilina como antibiótico de elección en las gestantes con IVU. El porcentaje de resistencia encontrado (58%) sobrepasa el límite máximo recomendado por los expertos (20%).

Introduction: urinary tract infection is the most frequently occurring infectious complication of pregnancy; it affects 20% to 30% of all pregnancies. Its relationship with pre-term childbirth, premature membrane rupture and low birth-weight has been clearly documented and, inspite of the development of new antibiotics, it continues being associated with high maternal and foetal morbidity and mortality. This article tries to determine the prevalence of ampicillin resistance in pregnant women suffering from urinary tract infection, this being especially important if ampicillin continues being the antibiotic of choice for treating this condition. Methodology: a descriptive prospective study was made in the San José teaching hospital (Popayán) between January 2007 and December 2008. It involved 50 pregnant women having a positive urine culture and ampicillin sensidisc in the antibiogram. Results: the prevalence of ampicillin resistance was 58%, similar to that stated in previous studies, thereby showing a high microorganism ampicillin resistance rate. No resistance to ceftazidime, ceftriaxone or cefotaxime was found; low resistance to nitrofurantoin,amoxicillin-clavulanate, gentamycin and cephalexin was reported. Conclusions: using ampicillin as the antibiotic of choice in pregnant women suffering from urinary tract infection is no longer recommended; the resistance rate found (58%) greatly exceeds the maximum limit recommended by experts (20%).

Metabolic implications of opiate use during pregnancy: a literature review

Objetivos: analizar el uso de opiáceos durante el embarazo, las implicaciones metabólicas y las posibles consecuencias que esta conducta adictiva puede ocasionar sobre la madre y el feto, así como estudiar los efectos del tratamiento para la adicción a los opiáceos en mujeres embarazadas. Metodología: se analizó toda la literatura disponible de los últimos 40 años en la base de datos PubMed, al igual que artículos históricos, textos y referencias citadas en trabajos públicos. Resultados: se obtuvo información pertinente relacionada con los objetivos propuestos en la presente revisión, por lo cual ésta se puede clasificar en 5 secciones: usode opiáceos durante el embarazo, mecanismos de acción, consecuencias del uso de opiáceos en el embarazo, tratamiento de la adicción a los opiáceos en mujeres embarazadas y efectos sobre el recién nacido. Conclusión: el consumo de opiáceos durante el embarazo constituye un factor de riesgo para la madre y el niño relacionado con las posibles complicaciones durante la gestación y con la presencia de síndromes de abstinencia y muerte súbita neonatal. Ante esto, los tratamientos con metadona y buprenorfina disminuyen el riesgo; no obstante, deben controlarse rigurosamente con el fin de evitar posibles problemas relacionados con su uso.

Introduction: pregnant females consuming drugs of abuse is becoming a serious problem for pregnant women and for their babies as this habit increases the risk of complications during pregnancy and may permanently harm the infant (directly or indirectly). The present review was aimed at analysing opiate use during pregnancy, its mechanism of action, the metabolic implications and the possible consequences to this addictive behaviour for the mother and baby. It also analysed the effects of the opiate addiction treatment on pregnant women. Methodology: information from the last 40 years included in the PubMed database as well as historicalarticles, texts and references cited in work published to date were analysed. Results: important information related to the objectives proposed in the present review was found and analysed. It was then divided into four sections as follows: opiate use during pregnancy, mechanisms of action, consequences of using opiates during pregnancy and the effects on the newborn. Conclusions: opiates consumed during pregnancy represent a risk factor for both the mother and baby and are related to possible complications during pregnancy and the presentation of neonatal abstinence syndrome and sudden infant death. Treatment using methadone and/or buprenorphine reduces such risk but rigorous control must be imposed to avoid possible problems related to their use.

The role of immunology in gynaecological endocrinology: a literature review

Objetivos: revisar la asociación que existe entre los diferentes mecanismos inmunes y los eventos endocrinos necesarios para la regulación de la reproducción humana. Metodología: el presente trabajo es una revisión sistemática cualitativa, para la cual se consultaron las bases de datos de Ovid y PubMed/Medline, seleccionando artículos publicados entre 1984 y 2009 referentes a estudios en animales y humanos que demostraran la relación existente entre los esteroides y la hormona liberadora de gonadotropinas con el sistema inmune, así como su expresión en algunas enfermedades de tipo autoinmune. Resultados: muchos estudios experimentales en animales han demostrado una asociación entre el sistema inmune y los diferentes ejes neuroendocrinos que regulanla reproducción humana. Aunque en el hombre no han sido dilucidados los mecanismos definitivos, se ha observado que la Hormona Liberadora de Gonadotropinas (Gonadotropin-Releasing Hormone [GnRH]) y los esteroides sexuales tienen efectos a nivel de la programación del sistema inmune y su modulación. De la misma forma, se advierte que sistemas inmunes como el de la interleucina-1 juegan un papel importante en la regulación del eje hipotálamo-hipófisis-gónada y de otros ejes involucrados en la reproducción. Conclusiones: la GnRH y los esteroides son moduladores de la respuesta inmune de manera que pueden estimularla o suprimirla. Los sistemas inmunes como el de interleucinas (IL-1) tienen efectos antigonadotróficos a nivel central, y esteroidogénicos a nivel ovárico, relacionándose así con otros sistemas como el adrenal y el tiroideo con respecto a la ovulación y a la formación del cuerpo lúteo y su regresión; procesos importantes en la reproducción.

Objectives: reviewing the association between different immune mechanisms and endocrine events necessary for regulating human reproduction. Methodology: this was a qualitative systematic review which involved consulting databases like OVID,Medline(Pubmed-MeSH),selectingarticles from 1984 to 2009 referring to animal and human studies demonstrating the relationship of steroids and the gonadotrophin-releasing hormone (GnRH) with the immune system, as well as their expression in some autoimmune illnesses. Results: many experimental studies in animals have demonstrated an association among the immune system and different neuroendocrine axes regulating human reproduction. Even though the definitive mechanisms have not yet been elucidated in humans, it has been found that GnRH and sexual steroids have an effect at immune system programming level and on their modulation. Interleukin-1 also plays an important role in regulating the hypothalamus-hypophysis-gonad axis and other axes involved in the reproduction. Conclusions: the sexual steroids and GnRH are immune response modulators in such a way that they may stimulate it or have an immunosuppressor role. Immune systems like interleukin (IL-1) have antigonadotropic action at central level and a steroidogenic effect at ovarian level; they are related to the adrenal axis and thyroid activity, ovulation, luteous body formation and regression, all being important processes in reproduction.

Hyperandrogenic states: a literature review

Objetivos: realizar una revisión de la fisiopatología, la etiología, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de los estados hiperandrogénicos. Metodología: se realizó una búsqueda electrónica en PubMed/Medline para recopilar información publicada tanto en inglés como en español desde el año 1990 a 2009. Después, se eligieron artículos de investigación en hiperandrogenismo que evaluaran la fisiopatología, la etiología, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de los estados hiperandrogénicos, usando finalmente resúmenes para llevar a cabo el análisis. Resultados: el exceso de andrógenos se puede producir por una alteración en el transporte, en la respuesta final, por el bloqueo de su transformación en estrógenos y por la administración exógena. Asimismo, éstos tienen su origen principalmente en los ovarios y las glándulas suprarrenales, expresándose clínicamente en tres aspectos diferentes: unidad pilosebácea y desórdenes reproductivos y metabólicos. Estos estados repercuten negativamente a nivel estético, reproductivo, metabólico y cardio vascular, por lo cual es necesario realizar un perfil hormonal y estudios de imagen con el fin de obtener un diagnóstico. Además, en algunas entidades existe un tratamiento específico, mientras que en otras el manejo está orientado a la sintomatología predominante. Conclusiones: la fisiopatología y la etiología del exceso de andrógenos son muy variadas. Debido al cuadro clínico y a las consecuencias que esta entidad genera, se requiere estudio y manejo multidisciplinario.

Objectives: reviewing the pathophysiology, aetiology, clinical features, diagnosis and treatment of hyperandrogenic states. Methodology: an online search was carried out of literature in PubMed/Medline, published in English or Spanish from 1990 to 2009 regarding research articles, assessing the pathophysiology, aetiology, clinical features, diagnosis and treatment of hyperandrogenic states. Their summaries were then used for analysing them. Results: androgen excess may result from changes in androgen transportation, blockage of androgen conversion into estrogens, altered final response and through exogenous administration. It mostly originates in the ovaries and adrenals an disclinically expressed at the pilosebaceous unit, reproductive and metabolic levels. These states have a negative aesthetic, reproductive, metabolic and/or cardiovascular impact. Proper diagnosis requires a hormone profile plus imaging studies. Some organisations provide specific treatment, while others rather focus on the predominant symptoms. Conclusions: excess androgens pathophysiology and aetiology vary widely, and the clinical picture and consequences it produces require a multidisciplinary approach for both its study and management.

Interpreting obstetric and gynaecological disease screening and diagnostic test performance

Objetivo: explicar tanto los conceptos que subyacen a la evaluación de la validez de una prueba diagnóstica empleada para realizar tamizaje o para confirmar o descartar una enfermedad y aclarar cómo se aplican las características operativas de una prueba diagnóstica para disminuir la incertidumbre acerca de la presencia de la enfermedad para la cual ésta es utilizada. Metodología: a partir de un caso hipotético, se emplean los estimadores del desempeño de una prueba diagnóstica, los conceptos que subyacen a la evaluación e interpretación de las pruebas de tamizaje y de diagnóstico y los métodos propios para evaluar las características operativas. Finalmente, se concluye con la puesta en práctica de los estimadores de validez para resolver un problema planteado. Resultados: los conceptos de la historia natural de la enfermedad, la definición de normalidad, las proporciones y las razones son primordiales para el uso y la interpretación adecuada de las características operativas de una prueba de tamizaje o de diagnóstico. La determinación de la probabilidad preprueba y el conocimiento de la razón de probabilidades positiva y negativa de las pruebas son necesarios para reducir el nivel de incertidumbre en el proceso de diagnóstico. Conclusión: la interpretación adecuada de las características operativas de las pruebas de tamizaje y de diagnóstico es útil para dar solución de manera explícita a los problemas que se enfrentan en la práctica clínica diaria.

Objectives: explaining how diagnostic test performanceisassessed,whetherusedforscreening or confirming a certain disease, and explaining how a diagnostic test’s operational characteristics are used for reducing uncertainty about the absence or presence of the disease for which it is being used. Methodology: the main concepts underlying the assessment of the performance, validity, interpretation and the use of screening and diagnostic tests' operational characteristics are addressed within a clinical context. A sample clinical scenario is then resolved using the tools provided for the reader. Results: the natural history of disease, a definition of normality, percentages and ratios are essential concepts for the proper use and interpretation of a screening or a diagnostic test's operational characteristics. Knowledge of pre-test probability and positive and negative likelihood ratios for a test being used is necessary for reducing uncertainty in a given diagnostic process. Conclusions: interpreting a given diagnostic test's operational characteristics determines its optimal use for screening or accurately ruling out disease and thereby solving the problems we face daily in our clinical practice.

Sheehans syndrome: a case report and literature review

Introducción: la necrosis hipofisaria posparto o síndrome de Sheehan se presenta secundaria a una hemorragia obstétrica, ocasionando un colapso circulatorio intenso el cual, a su vez, predispone a la isquemia de la hipófisis aumentada de tamaño. Objetivo: presentar un caso clínico de una paciente quien consultó por manifestaciones tardías de este síndrome y hacer una revisión de la literatura. Metodología: se buscó información en la bases de datos de PubMed/MEDLINE, Cochrane y SciELO; así como en referencias de artículos de revista y textos principalmente de los últimos cinco años. Seguidamente, se tomaron los siete artículos más relevantes según la calificación de la revista en donde fueron publicados. Resultados: la característica clínica del síndrome de Sheehan que se manifiesta con mayor frecuencia es la incapacidad para lactar debido a una producción insuficiente de prolactina. Otras manifestaciones tardías incluyen: secreción inadecuada de la hormona antidiurética y deficiencias en la secreción de cortisol, de hormona tiroidea y de gonadotrofinas. Es importante que el obstetra y el médico general sepan reconocer este síndrome, ya que la pérdida aguda del funcionamiento de la adenohipófisis puede ser de mal pronóstico si no se realiza un reemplazo hormonal adecuado. Además, el buen control hormonal evita o disminuye las complicaciones metabólicas y cardiovasculares. Conclusión: el síndrome de Sheehan es una enfermedad poco frecuente, la cual es difícil de diagnosticar tempranamente. Asimismo, requiere una terapia de reemplazo hormonal con controles permanentes clínicos y paraclínicos.

Introduction: postpartum pituitary necrosis, or Sheehans syndrome, occurs following obstetric haemorrhage which causes intense circulatory collapse, thereby predisposing pituitary ischemia leading to this organ becoming enlarged (the posterior pituitary is generally affected). This document presents a clinical case of a patient who consulted due to late manifestations of this syndrome. A literature review is also made. Objective: presenting the case of a patient who consulted for late manifestations of Sheehan's syndrome and reviewing the pertinent literature. Methodology: information was sought in the PubMed / Medline, Cochrane, SciELO databases and references from articles in journals and texts (mainly from the last five years) were also taken into account. The seven most relevant articles were taken according to the impact of the journal in which they were published. Results: the most frequently found clinical characteristic was an inability to lactate due to insufficient prolactin production. The most common clinical feature found was an inability to breastfeed due to insufficient prolactin production. Other manifestations included inappropriate antidiuretic hormone secretion and cortisol, thyroid hormone and gonadotropin secretion deficiencies. Obstetricians and GPs should be able to recognise this syndrome and know about its management as the acute loss of adenohypophysis functioning may have a poor prognosis without timely and suitable hormone replacement. Good hormone control prevents or decreases metabolic and cardiovascular complications. Conclusion: this is a rare syndrome in which early diagnosis is difficult and requires hormone replacement therapy with ongoing clinical and laboratory controls.

Acardius acormus: an atypical presentation in twin pregnancy: A literature review

Objetivo: presentar un caso de una gestación gemelar monocoriónica biamniótica con acardia fetal para revisar su diagnóstico y manejo. Presentación del caso: se reportó el caso de un feto acardius acormus en un embarazo gemelar monocoriónico biamniótico diagnosticado a la semana 21 + 4 días, por lo cual se realizó posterior seguimiento del caso. Metodología: se revisó la historia clínica y los resultados de ayudas diagnósticas de la paciente. Posteriormente, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases electrónicas PubMed y SciELO. Resultados: se llevó a cabo la revisión de la literatura con respecto a este caso poco frecuente y se encontraron 30 artículos relacionados. De éstos, se seleccionaron 15 en total: 9 artículos de revisión, 2 reportes de caso, 3 series de casos y 1 nota de epidemiología. Conclusiones: la acardia fetal es una de las complicaciones poco frecuentes de la gestación gemelar monocoriónica, cuya génesis y tasa de complicaciones se debe a las comunicaciones vasculares placentarias. El diagnóstico temprano y la vigilancia del caso presentado probablemente establecieron el buen desenlace perinatal.

Objective: presenting a case of a foetal arcadia occurring in monochorionic biamniotic twin pregnancy for reviewing its diagnosis and treatment. Case presentation: this is a case report of an acardiusacormus foetusoccurringinamonochorionic twin pregnancy diagnosed at week 21 + 4 days and its clinical follow-up. Methodology: the patients clinical history and diagnostic test results were reviewed. This was followed by a literature search using PubMed and SciELO medical databases. Results: a literature review was made regarding this atypical case; 30 interesting reports were found. Fifteen articles were selected: 9 review articles, 2 case reports, 3 case series and 1 epidemiology note. Conclusions: foetal arcadia is one of the rare complications of monochorionic twin pregnancy and its complication rate is due to placental vascular communications. Early diagnosis and surveillance in this case probably led to a good perinatal outcome.

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