Revista Colombiana de Psiquiatría

Legislación en salud mental en nuestra agenda

Oral fluphenazine versus placebo for schizophrenia: a Cochrane systematic review of 40 years of randomised controlled trials

Background: Fluphenazine, one of only three antipsychotics on WHO´s list of essential drugs, has been widely available for five decades. Quantitative reviews of its effects compared with placebo are rare and out of date. Methods: We searched for all relevant randomised controlled trials comparing oral administration of fluphenazine with placebo on the Cochrane Schizophrenia Group´s register of trials (October 2006) and in reference lists of included studies. Data were extracted from reliably selected trials. Where possible, we calculated fixed effects relative risk (RR), the number needed to treat (NNT), and their 95% confidence intervals (CI). Results: We found over 1200 electronic records for 415 studies. Ninety papers were acquired; 59 were excluded and the remainder were reports of the seven trials we could include (total participants=349). Compared with placebo, in the short-term, global state outcomes for ‘not improved’ were not significantly different (n=75, 2 RCTs, RR 0.71 CI 0.5 to 1.1). There is evidence that oral fluphenazine, in the short term, increases a person´s chances of experiencing extrapyramidal effects such as akathisia (n=227, 2 RCTs, RR 3.43 CI 1.2 to 9.6, NNH 13 CI 4 to 128) and rigidity (n=227, 2 RCTs, RR 3.54 CI 1.8 to 7.1, NNH 6 CI 3 to 17). We found study attrition to be lower in the oral fluphenazine group, but data were not statistically significant (n=227, 2 RCTs, RR 0.70 CI 0.4 to 1.1). Conclusions: Fluphenazine is an imperfect treatment with surprisingly few data from trials to support its use. If accessible, other inexpensive drugs, less associated with adverse effects, may be a better choice for people with schizophrenia. It is time for the World Health Organisation to revise their list of essential antipsychotic drugs.

Introducción: La flufenazina, uno de los tres antipsicóticos de la lista de drogas esenciales de la OMS, está disponible desde hace 5 décadas. Las revisiones cuantitativas de sus efectos vs. placebo son escasas y desactualizadas. Método: Buscamos estudios controlados aleatorizados relevantes que compararan la administración de flufenazina oral contra placebo, en los registros de ensayos de los grupos de esquizofrenia de Cochrane (oct. 2006) y en referencias incluidas en los estudios. Los estudios consistentes y confiables muestran datos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Calculamos el RR mediante un modelo de efectos fijos, el número necesario por tratar (NNT) y su intervalo de confianza de 95%. Resultados: En flufenazina vs. placebo, a corto plazo, el resultado "no mejoría" no fue muy diferente (n=75, 2 ECA, RR 0,71, IC 0,5 a 1,1). La flufenazina oral, a corto plazo, aumenta el riesgo de manifestaciones extrapiramidales, como la acatisia (n=227, 2 ECA, RR 3,43, IC 1,2 a 9,6, NNT 13, IC 4 a 128) y rigidez (n=227, 2 ECA, RR 3,54, IC 1,8 a 7,1, NNT 6, IC 3 a 17). La deserción fue más baja en el grupo de la flufenazina oral, pero los datos no fueron estadísticamente significativos (n=227, 2 ECA, RR 0,70 CI 0,4 a 1,1). Conclusión: La flufenazina es un tratamiento imperfecto con muy pocos datos que sustenten su uso. Otras drogas de bajo costo y pocos efectos adversos pueden ser mejor opción para pacientes psicóticos. La OMS debe revisar su lista de antipsicóticos esenciales.

Determinant Issues in Clinical Severity of First Episode Psychosis

Introducción: El primer episodio psicótico, en muchas ocasiones, es la forma en que comienza la esquizofrenia. Identificar potenciales indicadores de su desenlace es uno de los temas de investigación más novedosos en la psiquiatría actual. Objetivo: Establecer los factores que predicen la gravedad de la presentación clínica en los pacientes que presentan un primer episodio psicótico. Métodos y materiales: Se incluyeron todos los pacientes que fueron atendidos en tres centros de atención psiquiátrica en Bogotá, entre el 1° de febrero de 2004 y el 1º de agosto de 2006. Previa toma de consentimiento informado con los familiares, se hizo una descripción de las características demográficas, el cuadro clínico, el nivel de calidad de vida y el funcionamiento social y laboral de los pacientes en la primera visita. También se caracterizaron los antecedentes personales y familiares, el consumo de sustancias psicoactivas, el tiempo de evolución del pródromos y la duración de los síntomas psicóticos antes del inicio del tratamiento. Los datos se analizaron con el software SPSS haciendo uso de la estadística descriptiva; la exploración de factores asociados con la severidad del cuadro se hizo por medio de estadística inferencial. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes en el periodo descrito; la edad media fue de 21,6 años; 57,3% de los pacientes eran afiliados al régimen subsidiado y 57,3% habían cursado secundaria. Más del 75% de los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la experiencia del clínico como marcada o gravemente enfermos. Ninguna de las variables exploradas se encontró significativamente asociada con la gravedad del cuadro.

Introduction: First Episode Psychosis (FEP) many times is the beginning of schizophrenia. Identifying potential indicators of its outcome are one of the most novel themes in psychiatry. Objective: To establish predictive factors within the clinical presentation of patients with First Episode Psychosis. Methods: Patients attending three different psychiatric facilities in Bogotá were included between February 1, 2004 and August 1, 2006. Prior written informed consent was obtained from relatives. Sociodemographic and clinical characteristics were described, as were quality of life and occupational functioning. Some other relevant conditions were also described, such as personal and family history, psychoactive substance use, duration of prodromal symptoms and duration of untreated psychosis (DUP). Data were analyzed using SPSS by means of descriptive and inferential statistics. Results: 82 patients were included in the described period. Mean age was 21,6 years and 57,3% had an intermediate educational level. Over 75% of the patients were classified by the treating doctor according to his/her experience as markedly or extremely ill. None of the explored variables were associated with the severity of the first psychotic episode.

Descriptive Study of the Prevalence of Depression in Patients with Epilepsy from the Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle (HDPUV) and Liga Contra la Epilepsia (LCE) in Cali, Colombia.

Objetivo: Determinar la prevalencia de síntomas depresivos en pacientes con epilepsia que consultaron dos centros terciarios en abril de 2004 (Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle -HDPUV- y la Liga Contra la Epilepsia, capitulo Cali -LCE); establecer la prevalencia depresión registrada, en la población con epilepsia, en ambos, en el 2003. Métodos: Estudio descriptivo con 100 pacientes con epilepsia, mayores de 18 años de edad. Muestra recolectada durante abril 2004. Se aplicó Beck y Hamilton. Análisis de resultados con EPIINFO versión 3.2, 2004. Resultados: Prevalencia de depresión registrada en 2003 del 26.7% para el HPUV y 24.5% para la LCCE. En el estudio, el 59% de los pacientes estaban deprimidos. Hubo asociación entre frecuencia de convulsiones y depresión (X2 = 6.46, p = 0,003, < 0.05). Conclusiones: Los síntomas depresivos son frecuentes en pacientes con epilepsia, el subregistro es importante. Esto implica tardanza en el diagnóstico y tratamiento. El control de crisis podría predecir depresión en pacientes convulsionadores.

Objective: To find the prevalence of depressive symptoms in outpatients with epilepsy, treated at two tertiary care centres in April 2004 and describe the prevalence of depression registered in both institutions in 2003. Methods: Descriptive study with 100 subjects over 18 years old. Sample collected in April 2004. Patients completed the Beck Depression Inventory and the Hamilton Rating Scale for Depression. Data analysis with EPIINFO version 3.2, 2004. Results: Prevalence registered for depression was 27.6 at the HDPUV, and 24.5 at the LCE in 2003. In our study, 59% of patients had a diagnosis of depression. There was a statistical association between the frequency of seizures and depression (X2 = 6.46, P< 0.05). Conclusions: Depressive symptoms are frequent in patients with epilepsy. Under-recording is common, causing problems in diagnosis and treatment. Seizure control could predict depression in epileptic patients.

Current State of the Victims in Colombia: The Search for Truth

Introducción y objetivos: darles voz a las víctimas civiles de la confrontación armada en Colombia en las dos últimas décadas y discutir la relevancia de alcanzar la verdad. Metodología: la revisión de los procesos de pacificación recientes permitió apreciar la ausencia de las víctimas en éstos. Para la elaboración de este artículo se emplearon los testimonios recogidos en el marco del Segundo Congreso Internacional sobre Víctimas del Terrorismo celebrado en Bogotá, en 2005. Otros testimonios fueron recibidos en la mesa de trabajo sobre Colombia en el Tercer Congreso Internacional, celebrado en Valencia (España), en 2006. Los nombres de las personas son reales, y presentaron su caso de manera pública y expresa para su amplia divulgación. Otra parte de la metodología fue la revisión de los procesos de paz pactados por los distintos gobiernos desde 1982. Resultados: se observa que desde los años ochenta se ha empleado el recurso jurídico de indultos y amnistías para los alzados en armas, recurso mediante el cual la verdad no se logra. En el conflicto armado actual, quienes han sido víctimas de hechos de violencia han tenido escasa presencia pública y muy poca incidencia en las decisiones políticas para resolver el conflicto. Conclusión: a través del conocimiento de la verdad se fortalece la conciencia moral colectiva, así como la individual, de cuya necesidad hablaba Freud, cuando en 1915 escribía algunas consideraciones sobre la muerte y su decepción ante la guerra.

Introduction and Objectives: To give a voice to the civilian victims of the armed confrontation of the last two decades in Colombia and discuss the relevance of reaching the truth. Methodology: The review of recent pacification processes made visible the victims absence. In the writing of this article testimonies were used that were recollected in the Second International Congress on Victims of Terrorism, held in Bogotá in 2005. Other testimonies were obtained in the Third International Congress, held in Valencia (Spain) in 2006. People used datheir real names and presented their cases publicly and expressly to be amply divulged. Another part of the methodology consisted of reviewing the peace processes held by the different Colombian governments since 1982. Results: We observed that from the eighties on, the legal resource of pardons and amnesties has been used with those in arms, resources with which in the end the truth is not obtained. In the current armed conflict, those who have been victims of deeds of violence have had scarce public presence and very little incidence in the political decisions taken to solve the conflict. Conclusion: The knowledge of truth strengthens the collective as well as the individual moral conscience, of which we are in need as stated by Freud in 1915 while writing about death and his deception with war.

Affirmative Therapy for Male Homosexuals and Lesbians

Introducción: La homosexualidad se ha considerado como conducta normal y aceptable en algunas culturas, como un delito y un crimen en otras, como enfermedad mental hasta tiempos recientes en nuestra cultura judeo-cristina y como un estilo de vida o una opción de vida en nuestros días. Objetivo: Presentar un análisis del comportamiento homosexual desde la perspectiva de la ciencia. Resultados: Se indican las posibles causas de la homosexualidad, incluyendo la explicación basada en la teoría psicoanalítica, la explicación que se fundamenta en la teoría del aprendizaje y la teoría genética. Las terapias tradicionales para la homosexualidad se basaron en el psicoanálisis o en la teoría del aprendizaje (terapia del comportamiento). Los psicólogos clínicos y psiquiatras de nuestros días utilizan un nuevo enfoque llamado terapia afirmativa para los homosexuales y lesbianas. En este enfoque la homosexualidad se considera como una opción de vida válida, que no debe intentar cambiarse, y no como una enfermedad mental. Se toman en consideración el contexto social, la familia, el ciclo vital, la autoaceptación, identificación, los problemas asociados con tener una pareja estable homosexual, etc. Conclusión: La terapia afirmativa se considera como el enfoque más apropiado para los homosexuales, tanto mujeres como varones.

Introduction: Homosexuality has been considered as a normal and accepted behavior in some cultures, as a crime in others, as a mental disease until recent times in our Judeo-Christian society, and as a life style or life option at the present time. Objective: An analysis of homosexual behavior is presented from a scientific perspective. Results: The possible causes of homosexual orientation are presented including the psychoanalytic theory, the explanation based on learning theory, and the genetic theory. Traditional therapeutic approaches for homosexuality were based on psychoanalysis or on learning theory (behavior therapy). Present-day clinical psychologists and psychiatrists use an approach called "affirmative therapy for male homosexuals and lesbians". In this approach homosexuality is considered a valid life option and not a mental disease, therefore no attempt should be made to change it. Factors taken into consideration include social context, family, life cycle, self-acceptance and identification, problems related to having a stable homosexual partner and so on. Affirmative therapy is considered as a treatment of choice for both male and female homosexuals.

Risk Factors for Juvenile Violence and Homicide

Introducción: desde 1996, la Salud declaró la violencia como un problema de salud pública. En los últimos años se ha visto un incremento alarmante de la violencia provocada por los adolescentes, reflejado en varios indicadores (p. ej., el número de homicidios). Objetivo: explorar factores de riesgo para violencia juvenil y homicidio con base en la revisión de la literatura, haciendo hincapié en el caso colombiano. Material y métodos: se hizo una revisión narrativa de la literatura médica, tras una búsqueda en bases de datos bibliográficas; se incluyeron estudios realizados en menores de 18 años de edad, de ambos géneros, publicados en inglés y otros idiomas desde 1966 a 2006. Resultados: se identificaron 107 estudios sobre el tema, que analizan distintos factores de riesgo para homicidio y violencia juvenil. Se destacan el uso de armas, el consumo de sustancias psicoactivas, la violencia intrafamiliar, los antecedentes de trastornos de conducta, los intentos de suicidio, los padres presos, el pandillismo y las creencias que favorecen los actos violentos como solución a los problemas. Conclusiones: los adolescentes son victimarios y víctimas de actos violentos. De ahí que el homicidio en la población de 15 a 19 años de edad sea la segunda causa de muerte. Los factores de riesgo asociados con violencia y homicidio juvenil son similares, por ello su estudio es de suma importancia. Colombia no escapa a este fenómeno; además, los estudios realizados encuentran como el factor más implicado, el haber sido víctima de violencia.

Introduction: Violence has been declared a problem of public health by the World Health Organization since 1996. In the last years, an alarming increase of violence involving adolescents has been seen, reflected in several indicators like the number of homicides. Objective: To explore risk factors for juvenile violence and homicide based on a review of the literature with emphasis in Colombian information. Material and Methods: A narrative review of the literature was made searching biomedical databases, including studies made with adolescents, both genders, published in English and other languages from 1966 to 2006. Results: 107 studies were identified that study different risk factors for homicide and juvenile violence. The use of guns, the use of illegal drugs and alcohol, intrafamilial violence, history of conduct disorder, suicide attempts, convicted parents, gang membership and beliefs that favor violent acts as a solution to problems were found to be the most important factors. Conclusions: Adolescents are both perpetrators and victims of violent acts, homicide being the second cause of death between the ages of 15 to 19 years old. Risk factors associated with violence and juvenile homicide are similar, making their study of extreme importance. Colombia does not escape this phenomenon. Many studies find that the main risk factor is to have been a victim of violence.

Cognitive-behavioral Therapy for Schizophrenia

Introducción: La esquizofrenia y los trastornos relacionados son enfermedades crónicas y discapacitantes, donde se alteran funciones cognitivas superiores. Objetivos: presentar los aspectos más relevantes que permitan entender los déficits cognoscitivos de la esquizofrenia y enunciar perspectivas en cuanto al tratamiento. Métodos: revisión de tema. Resultados: En las últimas décadas se ha avanzado en las estrategias parta el tratamiento de la esquizofrenia, y dentro de ellas, la terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser de gran ayuda. Los estudios no son definitivos, pero los resultados son promisorios cuando el terapeuta emplea una amplia variedad de estrategias en el desarrollo de habilidades y competencias que le permiten autonomía al paciente y disminución de los síntomas.

Introduction: Schizophrenia and related disorders are chronic and disabling diseases in which superior cognitive functions are altered. Objectives: To present the most relevant aspects pertaining cognitive deficits in schizophrenia and perspectives about its treatment. Methods: Review of the relevant literature. Results: In the last decades strategies for the treatment of schizophrenia have shown progress and among them, cognitive-behavioral therapy has been helpful. Studies are not definitive, but results are promising when the therapist uses a wide array of strategies in the development of skills and competencies fostering autonomy in the patient and reduction of symptoms.

Confidentiality in Psychiatry from a Bioethical Standpoint

Introducción: En este trabajo se aborda el tema de la confidencialidad en psiquiatría desde el punto de vista de la bioética y el respeto a la dignidad humana. Desarrollo: Para tratar a las personas a las que asistimos como merecen ser tratadas, debemos proteger aquello que nos confían: sus datos personales. Para ello tenemos que avanzar desde el secreto profesional, siempre necesario, hasta el derecho a la protección de datos personales. Este camino es paralelo al desarrollo de la bioética y su defensa del principio de autonomía, que ha tenido su reflejo en la legislación española y europea. América latina no ha permanecido ajena a este movimiento como confirma el trabajo de la Red Iberoamericana de Protección de Datos. Colombia debería sumarse a estas iniciativas aprobando una ley estatutaria que regule el derecho fundamental a la protección de datos personales de los colombianos. Conclusión: Los datos psiquiátricos son datos personales que debemos proteger especialmente.

Introduction: This paper tackles the issue of confidentiality in psychiatry from the standpoint of bioethics and respect for human dignity. Development: In order to treat the people we assist the way they deserve, we should protect what they entrust us with: Their personal data. With this in mind, we should progress from professional secrecy, always necessary, towards the right to personal data protection. This is a parallel path to the development of bioethics and its defense of the autonomy principle, reflected in Spanish and European legislations. South America has not been indifferent to this movement as confirmed by the work of the Red Iberoamericana de Protección de Datos. Colombia should join these initiatives endorsing a statutory law to govern Colombians fundamental right to data protection. Conclusion: Personal data, specially psychiatric data, should be protected.

Psychopathology and Epistemology

Introducción: En el texto se revisa el apuro teórico de la psiquiatría moderna y se plantea como posible alternativa de saneamiento epistemológico un estudio realizado a partir de los beneficios analíticos y críticos flexibilizados por la filosofía de la mente. Objetivo: Mostrar las ventajas teóricas y epistemológicas que se le ofrecen a la psicopatología cuando se toma como fundamento las conceptualizaciones y teorizaciones que germinan desde el paradigma cognitivo. Desarrollo: Se expone la necesidad de propiciar un espacio de análisis meticuloso sobre el cuerpo teórico y conceptual de la psicopatología, como fundamento epistemológico de la psiquiatría. Este análisis se realiza desde el estudio del paradigma cognitivo y, en especial, del paradigma del procesamiento de la información. Para tal fin, se exponen los elementos que conforman y definen el PPI y la manera como éstos se vinculan teóricamente a los vastos y bien documentados conocimientos de la psicopatología descriptiva moderna. Conclusión: Se finaliza con una revisión sobre los presupuestos ontológicos y epistemológicos propios del paradigma cognitivo a partir de las formulaciones actuales en filosofía de la mente.

Introduction: This paper reviews the theoretical jam of modern psychiatry and outlines as a possible alternative of epistemological rehabilitation a study developed from the critical and analytical benefits stemming from philosophy of mind. Objective: To show the theoretical and epistemological advantages offered to psychopathology when conceptualizations and theorizations that stem from the cognitive paradigm are taken as foundations. Development: This analysis is done from the study of the cognitive paradigm and especially from the paradigm of information processing. The elements that conform and define the PIP are exposed, as well as the way that these are theoretically linked to the vast and well documented knowledge of modern descriptive psychopathology. Conclusion: The paper ends with a review of the epistemological and ontological presuppositions characteristic of the cognitive paradigm that arise from current formulations in philosophy of mind.

Randomized Clinical Trials in the Evaluation of Interventions

Introducción: Para la evaluación de una intervención (medicamento, terapia, técnica quirúrgica) se utilizan los experimentos clínicos aleatorizados, estudios que controlan de manera automática muchas fuentes de sesgos. Desarrollo: Deben tener siempre un grupo control; la asignación a los grupos de tratamiento debe hacerse mediante el azar, e idealmente, para la evaluación, debe cegarse al sujeto de estudio, al evaluador y a quien hace el análisis. Tanto la intervención experimental como la de control deben haber sido seleccionados con bases sólidas, y debe haber una incertidumbre genuina en relación con su efectividad y seguridad. Debe procurarse que las variables de medición del desenlace sean sólidas y objetivas (duras) o variables blandas que hayan sido obtenidas o transformadas mediante métodos ya definidos. Si no es posible cegar al sujeto o cegar la intervención, puede recurrirse a utilizar el método de doble simulación o a variables de desenlace duras.

Introduction: Randomized Clinical Trials are used to evaluate interventions (drugs, therapies or surgical techniques), since they control for many possible sources of bias. Development: Clinical Trials must have a control group, assignation to treatment groups must be at random and it is ideal to blind the study subject, the researcher and the analyst for the evaluation. Both the experimental and the control interventions must be selected with solid bases, and there should be a genuine uncertainty about their effectiveness and safety. Outcome variables should be hard and objective, and if soft variables are used, they must be transformed using predefined methods to make them as objective as possible. If it is not possible to mask the subject or the intervention, double dummy methods should be employed or hard outcomes used.

A Case of Muscular Dysmorphia and Steroid Abuse

Introducción: La fenomenología de la dismorfia muscular -un subtipo del trastorno dismórfico corporal (TDC)- y las consecuencias clínicas del abuso de esteroides que suele acompañarla son poco conocidas y esto posiblemente explica que sea subdiagnosticada en nuestro medio. Objetivos: Presentar el caso de un paciente hombre con dismorfia muscular y abuso de esteroides y analizar las ventajas de la farmacoterapia sumada a la psicoterapia de enfoque dual en este tipo de pacientes. Método: Reporte de caso. Resultados: Paciente hombre de 43 años que consultó al Programa Equilibrio, en Bogotá, por preocupación extrema con la forma de su cuerpo, el tamaño de sus músculos, ejercicio compulsivo, consumo rígido y estereotipado de alimentos hiperproteicos, abuso crónico de esteroides y trastorno depresivo mayor. Conclusiones: La fenomenología de la dismorfia muscular posee semejanzas y diferencias con la anorexia nerviosa y otras patologías del espectro obsesivo-compulsivo. Mientras que en la anorexia hay una búsqueda enfermiza por la delgadez, en la dismorfia muscular la hay por el volumen. A diferencia de otros trastornos del control de impulsos, en la dismorfia muscular se observa una mayor expresión de lo compulsivo que de lo impulsivo. Los síntomas y signos del abuso de esteroides pueden contribuir a la expresión de alteraciones afectivas y sistémicas.

Introduction: The phenomenology of muscular dysmorphia, -a subtype of Body Dismorphic Disorder (BDD) _ as well as the clinical consequences of steroid abuse that usually accompanies it are barely known and this possibly explains why it tends to be underdiagnosed in our country. Objectives: To present a clinical case of a male with Muscular Dysmorphia and Steroid Abuse, and analyse the advantages of using pharmacotherapy added to a dual psychotherapeutic approach. Method: Case report. Results: 43 year old male, who consulted "Equilibrio" program (in Bogotá-Colombia), with extreme preoccupation regarding the shape of his body and size of his muscles, compulsive exercise and rigid and stereotyped hyperproteic food consumption. Additionally, he presented chronic steroid abuse and a Major Depressive Disorder. Conclusions: The phenomenology of Muscular Dysmorphia presents similarities and differences with Anorexia Nervosa and other pathologies from the Obsessive Compulsive spectrum. While in Anorexia Nervosa there is a pathological search for thinness, in Muscular Dysmorphia it is for volume. Contrary to other impulse control disorders, in Muscular Dysmorphia one can find a higher expression of the compulsive over the impulsive. The signs and symptoms of steroid abuse can contribute to the expression of affective and systemic alterations.