Acta Medica Colombiana

Training in Internal Medicine in Colombia

Internal medicine post-graduate training profile in Colombia: Research carried out by the Education Committee (2004-2006) of the Colombian Association of Internal Medicine

Objetivo: determinar el perfil de formación del residente de Medicina Interna en Colombia. Método: estudio descriptivo, de corte transversal, desarrollado a partir de encuestas a los programas de posgrado de Medicina Interna activos al año 2005. Resultados: diecisiete de 21 programas activos respondieron la encuesta. La duración del posgrado de Medicina Interna en Colombia es de tres años. El perfil del internista que se pretende formar es el de un médico con una visión holística, de gran preparación científica, con profundo respeto por el paciente y su familia. La actividad asistencial se dedica en 69% del tiempo al paciente hospitalizado y en 31% al ambulatorio. Especialidades como cardiología, neumología, nefrología, neurología, endocrinología, reumatología y gastroenterología son obligatorias en el 100% de los programas, mientras que dermatología, oncología y geriatría lo son sólo para el 71%, 43% y 29% respectivamente. Entre 2002 y 2005, los programas encuestados graduaron a 203 internistas. Cerca de 50% de ellos hoy en día ejercen la Medicina Interna, mientras que 45% han optado por una subespecialidad. Hasta 2005 habían egresado aproximadamente 1.942 internistas en Colombia. Conclusiones: la arquitectura de los programas de posgrado de Medicina Interna en Colombia es la tradicional y en su mayoría se desarrolla a la cabecera del paciente, apoyándose además en espacios de revisión temática complementarios. Como vacíos se identifican la baja vinculación de los docentes a la nómina universitaria, la escasa formación pedagógica de los mismos y la baja preparación del residente en temas como el cuidado paliativo, geriátrico y oncológico, entre otros. Se plantean seis recomendaciones generales tendientes a mejorar los programas, y su relacion con la ACMI.

Objective: determining the training profile of the Internal Medicine residents in Colombia. Method: cross sectional descriptive trial, developed according to surveys about the post-graduate programs in Internal Medicine active up to 2005. Results: 17 out of 21 of those participating in active programs answered the survey. The time of the post-graduate program in Internal Medicine is three years. The internist to be trained should be a physician with a holistic vision, with an excellent scientific background with profound respect for the patient and the patients family. 69% of his (or her) activity is dedicated to the patients admitted in the hospital and 31% to day care patients. Specialties such as cardiology, pneumology, nephrology, neurology, endocrinology, rheumatology and gastroenterology are obligatory in 100% of the programs, whereas dermatology, oncology and geriatrics are only for 71%, 43% and 29% respectively. Between 2002 and 2005, 203 internist physicians graduated in the program. Around 50% of them practice internal medicine today, while 45% have chosen a sub-specialty. Until 2005 approximately 1942 internists have been graduated in Colombia. Conclusions: the Internal Medicine post graduate programs architecture in Colombia is the traditional one and in the majority of cases is carried out at the patients bedside, with the additional support of complementary thematic revisions. As gaps are identified the low involvement of the teachers with the university payroll, the lack of pedagogic training of the same, and the poor training of residents in palliative, geriatrics and oncology care, among others. There are some general recommendations to improve the programs and the relationship with the ACMI. (Colombian Association of Internal Medicine).

The economic and ecologic impact of infectious diseases specialists in hospitals

Introducción: los infectólogos en nuestro país han desempeñado un papel importante en la prescripción hospitalaria de antibióticos, pero no se ha realizado una evaluación de la costo-efectividad de tener infectólogo en los hospitales. Objetivos: determinar el impacto de varias medidas de control en la prescripción de antibióticos implementadas por un infectólogo en una clínica de tercer nivel de Medellín, con respecto a las tasas de infección nosocomial, la sensibilidad de los gérmenes nosocomiales aislados, el consumo y costos del uso de antibióticos. Material y métodos: estudio descriptivo y prospectivo, en el cual un infectólogo implementó una política de restricción en el uso de varios antibióticos durante un año. Los resultados se expresan en porcentajes y números absolutos para ser comparados utilizando diferentes métodos estadísticos. Resultados: con la implementación de esta política, se logró recuperar o mantener la sensibilidad de varios de los gérmenes nosocomiales a antibióticos de bajo impacto biológico, logrando además disminuir el consumo general de antibióticos en un 28%, representando un ahorro neto de $551'492.934. También se evidenció una disminución en el consumo de antibióticos por dosis diarias definidas administradas y finalmente todo esto hizo posible disminuir la tasa de infección nosocomial de 2,4 a 1,44. Conclusión: contar con la asesoría de un infectólogo en los hospitales de alta complejidad, es una medida costo-efectiva para disminuir las tasas de infección nosocomial y los costos de la atención en salud, logrando mejorar o mantener los patrones de susceptibilidad de los gérmenes nosocomiales.

Background: infectious diseases specialists in our country have been playing an important role in hospital antibiotic prescription, but there is no evaluation of cost-effectiveness of having infectious diseases specialists in hospitals. Objectives: determine the impact of several antibiotic prescription policies imposed by an infectious diseases specialist in a third level clinic in Medellin, according to nosocomial infection rates, nosocomial bacterial susceptibility patterns, and antibiotics use costs. Methods: descriptive and prospective study, carried out in a third level clinic in Medellin, where an infectious disease specialist imposed a restriction policy for prescription of several antibiotics during one year. Results were expressed in terms of percentages and absolute numbers for being compared using different statistic tests. Results: with the implementation of this policy, we recover or preserve the sensibility of several nosocomial bacteria to low biological impact antibiotics. Besides we decreased the total expenditure because of antibiotics use by 28%, which represented savings for $551'492,934. We also decreased the total consumption of antibiotics according to the daily defined doses point of view, and finally it was possible to decrease the nosocomial infection rate from 2,4 to 1,44. Conclusions: having an infectious disease specialist in high complexity hospitals is a cost-effective measure to decrease the nosocomial infections rate and health costs, improving the nosocomial bacterial susceptibility patterns.

Deletions identification in female carriers of Duchennes muscular distrophy

Objetivos: identificación de mujeres portadoras en familias con afectados por distrofia muscular de Duchenne y Becker (DMD/DMB) mediante construcción de haplotipos y determinación de perdida de heterocigocidad. Introducción: la DMD/DMB es una entidad de herencia recesiva ligada al cromosoma X que se presenta con debilidad muscular, pérdida progresiva de las habilidades motoras y muerte precoz. Son causadas por mutaciones en el gen de la distrofina, el cual contiene 79 exones. Se presentan resultados de dos familias con diagnóstico de DMD/DMB, en las que se había observado previamente deleción en el gen. Se realizó extracción de ADN genómico, seguido de amplificación de 10 STRs, intragénicos y extragénicos del gen de la distrofina, se construyeron haplotipos para los afectados y las mujeres por línea materna en los grupos familiares. Resultados y conclusiones: con los haplotipos y la determinación de pérdida de heterocigocidad se identificó el estado de portadora en mujeres familiares de afectados con deleción, se discute la aplicación de este método para la identificación de portadoras y su implicación en el asesoramiento genético.

Objectives: identification of carrier women in families affected with Duchennes and Beckers Muscular Dystrophy (DMD/DMB) by means of Haplotypes building and the determination of loss of heterocygocity. Introduction: DMD/DMB is a recessive inherited disease linked to chromosome X and is presented with muscular weakness, progressive loss of motor skills and early death. These are caused by a mutation of the distrophyne gene that contains 79 axons. These are the results of two families with diagnosis of DMD/DMB, where a deletion of the distrophyne gene there had been previously observed. Extraction of the genomic DNA was performed followed by amplification of intragenic and extragenic10 STRs of the distrophyne gene, haplotypes were built for those affected as well as for the women by maternal line in the family groups. Results and conclusions: with the haplotypes and the confirmation of loss of heterocygocity we were able to identify the carriers status in family women of those affected with deletion. The utilization of this method is being discussed for the identification of carriers and its implications in genetic counseling.

Safety related to the implantation of jugular catheters for hemodyalisis and usefulness of PA chest Xrays post procedure

Objetivo: determinar la seguridad de la implantación de catéteres yugulares transitorios bilumen para hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal, quienes requieren terapia dialítica y la necesidad de la radiografía posteroanterior (P-A) de tórax posprocedimiento. Diseño: estudio observacional descriptivo. Lugar: Unidades Renales de RTS Ltda. sucursal Caldas (Hospital Santa Sofía y Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la Cruz Roja). Pacientes: todos los pacientes con enfermedad renal, en quienes fue necesario practicarles terapia hemodialítica, para la cual fue imprescindible la implantación de un catéter yugular, contarán con registro médico de los eventos y complicaciones que se presentaron durante el procedimiento, se hubiesen practicado subsecuentemente control con radiografía P-A de tórax y se tuviese informe por el radiólogo o el médico que practicó el procedimiento de los hallazgos encontrados en la radiografía P-A de tórax. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal, a quienes se les hubiese insertado catéteres yugulares con ayuda de imágenes diagnósticas (ecografía o fluoroscopia). Métodos: se analizaron las variables edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC), procedencia, etiología de la falla renal, tiempo de evolución de la enfermedad, indicaciones para la inserción, prioridad de la inserción del catéter, tipo de catéter insertado, número de punciones, médico que practicó el procedimiento y comorbilidades del paciente. Se identificaron los eventos considerados complicados y si presentaban alguna relación con las variables analizadas y comorbilidades. Se establecieron los hallazgos en la radiografía P-A de tórax, y su correlación con la descripción del operador en cuanto a las dificultades que se presentaron en el procedimiento. Se realizó un análisis bivariado. Las variables dependientes e independientes se clasificaron en escala de medición nominal. Resultados: se revisaron 774 historias clínicas. Se excluyeron 562 por ausencia de variables e ilegibilidad de anotaciones, quedando para análisis 245 inserciones en 212 pacientes. 119 hombres (56,1%), 97 pacientes mayores de 55 años (45,7%). 212 (97,1%) pacientes tenían diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) y a quienes se les realizaron 238 procedimientos. siete pacientes (2,85%) tenían insuficiencia renal aguda (IRA). En las indicaciones para la inserción del catéter central en pacientes con ERC el síndrome urémico crónico ocupó el primer lugar y en pacientes con IRA la encefalopatía urémica. El médico internista nefrólogo realizó el mayor número de inserciones (n=207, 84,5%). En 245 inserciones se describieron 17 eventos importantes correspondientes al 6,9% del total de procedimientos. En nueve pacientes se reportaron múltiples punciones (mayor de 3). La radiografía de tórax de control posimplantacion del catéter permitió detectar cuatro complicaciones, correspondiente al 1,6% de los procedimientos de las cuales ninguna fue fatal. No se encontró asociación entre las variables analizadas con el evento/ complicaciones. No se encontró asociación entre el IMC y las múltiples punciones. Conclusiones: la implantación de catéteres yugulares es un procedimiento fácil de llevar a cabo, con bajo número de eventos y complicaciones. La radiografía P-A de tórax aporta poca información cuando el procedimiento es libre de complicaciones.

Objective: to determine how safe the implantation of transient double lumen jugular catheters is for hemodialysis in patients with renal disease, and who require dialysis therapy and Posterior Anterior (PA) chest X-Ray post procedure. Design: observational descriptive study. Site: renal units at RTS Ltda. Sucursal Caldas (Hospital Santa Sofía y Hospital Infantil Rafael Henao Toro de la Cruz Roja). Patients: all patients with renal disease in whom it was necessary to do hemodyalitic therapy with implantation of a jugular catheter, with medical records of the events and complications that occurred during the procedure, with subsequent control AP chest XRay and that showed reports made by the radiologist or physician who carried out the procedure, about the findings in the chest XRay. Patients with renal disease, in whom jugular catheters had been inserted: Methods: variables such as age, gender, race, body mass index (BMI) etiology of the renal failure, time of evolution of the disease, indications for insertion, priority of catheter insertion, type of catheter inserted, amount of punctures, physician who carried out the procedure and patients co-morbidities were analyzed. The events considered as complicated were analyzed as well as if there was any relationship with co-morbidities and the analyzed variables. Findings in the PA chest X-Ray were recorded and their relationship with the difficulties encountered during the procedure. A bi-variance analysis was done. The dependent and independent variables were classified in the nominal measurement scale. Results: 774 clinical histories were reviewed. 562 were excluded due to lack of variables and impossibility to read the notes. Men older than de 55 (45,7%). 212 (97.1%) patients with diagnosis of chronic renal disease (CRD) and in whom 238 procedures were carried out. seven patients (2,85%) had acute renal failure (ARF). The first indication for central catheter insertion was in patients with chronic uremia syndrome as well as in patients with IRA uremia enchephalopathy. The internist nephrologists did most of the insertions (n=207, 84.5%). In 245 insertions 17 important events were described which corresponded to 6,9% of the procedures. Multiple punctures (more than 3) were reported in nine patients. The post implantation chest X-Ray made it possible to detect 4 complications, meaning 1,6% of the procedures, of which none of them was fatal. No association with the event/complications was found in the variables analyzed. No association between IMC and multiple punctures. Conclusions: the implantation of jugular catheters is an easy procedure with a low rate of events or complications. PA X-Ray provides little information when the procedure is free of complications.

Diagnosis of intestinal and extraintestinal amebiasis

Objetivo: realizar una revisión de la literatura nacional e internacional desde el siglo XX hasta nuestros días con el fin de actualizar los avances para el diagnóstico del complejo Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar y de la amebiasis intestinal y extraintestinal que le sea útil a la comunidad científica. Así como para unificar los criterios de diagnóstico de esta parasitosis reconocida como problema de salud pública y en consecuencia optimizar la calidad de atención a la población. Fuente de datos: se inició la búsqueda sistemática de la literatura científica publicada en español y en inglés desde 1960 hasta la actualidad, esta selección se inició en el primer semestre de 2006 hasta 2007, en el desarrollo de la línea de profundización de amebiasis intestinal y extraintestinal de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se hizo un proceso de búsqueda retrospectiva, al revisar sistemáticamente los artículos de mayor relevancia y los productos de esta línea de investigación. En el momento de decidir la construcción de este artículo se continuó la búsqueda en diferentes bases de datos como Medline, SciELO y otras bases de la biblioteca de la Universidad Nacional de Colombia, además de la revisión de libros clásicos sobre el tema. Para tal fin se emplearon los términos amebiasis, Entamoeba histolytica, Entamoeba dispar, diagnosis, epidemiology, dysentery, liver abscess amebic. Selección de estudios: se revisaron los títulos y resúmenes para seleccionar las publicaciones originales y las más representativas para el tópico de este artículo. Extracción de datos: los artículos se clasificaron de acuerdo con el tema, la cronología, los autores de acuerdo al aporte científico para el avance de este problema. Síntesis de datos: se inició un análisis crítico en primer lugar cronológico para ir ordenando y sintetizando los avances del diagnóstico hasta precisar los acuerdos de los expertos en amebiasis a nivel mundial. Conclusión: este artículo recapitula lo transcurrido durante el siglo XX y los comienzos del siglo XXI en la actualización del diagnóstico de la amebiaisis y la aceptación de la hipótesis del complejo Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar propuesta por Brumpt en 1925. En Colombia, dado el avance de las técnicas diagnósticas, como la determinación de la Gal/GalNAc lectina en materia fecal se ha informado prevalencia de E. histolytica entre 0,6%-1,4%. Sin embargo, para el diagnóstico de amebiasis intestinal se sigue utilizando el examen directo sin poder precisar la especie. De otra parte, el cuadro clínico más importante de amebiasis extraintestinal es el absceso hepático, para hacer este diagnóstico se analiza en contexto la historia clínica, los aspectos epidemiológicos, la imaginología y la determinación de anticuerpos IgG contra E. histolytica. La histopatología, de las lesiones del colon, sigue siendo válida para el diagnóstico diferencial con otras etiologías. El advenimiento de las pruebas de biología molecular, que se están adaptando en nuestro medio, servirá como ayuda diagnóstica en esta patología.

Objective: to carry out a review of the national and international literature as of the XXth century in order to update the advances for the diagnosis of complex odd Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar and that of intestinal and extra intestinal amebiasis that may be of use to the scientific community. As well as to unify the diagnostic criteria of this parasitosis known as a public health problem, and as a consequence of that, optimize the quality of population care. Data source: there was a systematic search for the scientific literature Publisher in Spanish and English since 1960 until today, this selection started on the first semester of 2006 until 2007, in the development of the line on intestinal and extra-intestinal amebiasis of the Medical School of the National University of Colombia. A retrospective search process was carried out, systematically reviewing the most relevant articles as well as the products of this research line. In deciding how to make this article, there was a continuous search in different data bases such as Medline, SciELO and other bases in the library of the National University of Colombia, as well as other classical books related to the subject. For that purpose the terms amebiasis, odd Entamoeba histolytica, Entamoeba, diagnosis, epidemiology, dysentery, amebic liver abscess, were used. Studies selection: titles and abstracts were reviewed to select the original publications and the most representative ones related to this articles subject. Data extraction: the articles were classified according to the subject, the chronology and the authors according to the scientific contribution to solve the problem. Synthesis of the data: in the first instance, a chronological critical analysis was carried out to order and synthesize the progress made in the diagnosis until confirmation of the experts agreements in the field of amebiasis was obtained throughout the world. Conclusion: this article summarizes what has taken place during the XXth and the beginning of the XXIst century in updating the diagnosis of amebiasis and accepting the hypothesis of the complex Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar proposed by Brumpt in 1925. In Colombia, given the progress made in the diagnostic techniques, as well as the determination of Gal/GalNAc lectine in the feces, the prevalence of E. histolytica between 0.6%-1.4%. However, for the diagnosis of intestinal amebiasis direct test without being able to define the species. On the other hand, the most important clinical picture of extra-intestinal amebiasis is liver abscess; to make that diagnosis the clinical history the context is analyzed, including the clinical history, epidemiological aspects, imaging studies and IgG antibodies against histolytica. The histopathology of the colon lesions continues to be valid for the differential diagnosis with other etiologies. The advent of the new molecular biology tests, will be a helpful diagnosis tool in this pathology.

Renal aspects of microscopic polyangiitis: Regarding two new cases in Colombia

La poliangeítis microscópica (PAM) consiste en una vasculitis sistémica necrosante pauci-inmune que afecta a vasos muy pequeños, principalmente arteriolas de pequeño calibre, capilares y vénulas, fundamentalmente capilares glomerulares y, en ocasiones, capilares pulmonares. Causa disfunción renal predominantemente por una inflamación glomerular severa y falla renal. La PAM es una vasculitis primaria de etiología desconocida y comúnmente asociada a anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA). El diagnóstico está basado en las manifestaciones clínicas, el resultado de biopsias de lesiones relacionadas, la positividad de títulos de ANCA y justificado si un paciente con vasculitis sistémica de pequeños vasos pauci-inmunes no tiene evidencia de inflamación granulomatosa necrosante o asma. La gran mayoría de pacientes con vasculitis asociada a ANCA alcanzan el control temporáneo de la enfermedad con la terapia inmunosupresora actualmente disponible. Informamos dos nuevos casos de PAM en Colombia.

Microscopic polyangiitis (MPA) is a systemic pauci-inmune, necrotizing small-vessel vasculitis which affects very small blood vessels, principally small caliber pulmonary arteries, veins, and capillaries. It most often affects glomerular capillaries, but occasionally affects pulmonary capillaries. It can cause renal dysfunction or renal failure primarily by severe glomerular inflammation. MPAs etiology is unknown, but it is commonly associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Diagnosis of MPA is based on clinical manifestations, results of biopsies, positive tests for ANCA, and the absence of clinical or pathological evidence of necrotizing granulomatous inflammation or asthma. A large majority of MPA patients achieve temporary control of the illness through immnosuppressant therapies currently available. We report on two new cases of MPA in Colombia.

Microscopic polyangiitis: 13 years after its recognition and 91 years as a shadow of polyarteritis nodosa

Objetivos: 1) Identificar los aspectos fundamentales en el desarrollo histórico de la poliangeítis microscópica (PAM). 2) Establecer de manera detallada los principales aspectos en el conocimiento patológico, diagnóstico, manejo y pronóstico de la PAM. 3) Realizar un aporte al clínico en el conocimiento de las vasculitis, como parte de la orientación en los diagnósticos diferenciales. Material y métodos: revisión sistemática de la literatura desde 1900 a 2007 a través de Pubmed, Embase, Ovid, Sciencedirect, SpringerLink, Blackwell Synergy, MD Consult, ProQuest, Highwire, biblioteca y hemeroteca de la Universidad Nacional de Colombia. Resultados: se encontraron 544 artículos con relación a la PAM, de los cuales los seleccionamos en idiomas inglés y alemán con énfasis en revisiones históricas médicas, ensayos clínicos relevantes, estudios controlados, aleatorizados y revisiones en general. De igual forma se encontraron 5468 artículos con asociación a la poliarteritis nodosa (PAN), de los cuales incluimos únicamente los de relevancia histórica. Del total recolectado se incluyó información con interés para las principales asociaciones médicas y a consideración de los autores de esta revisión, quedando al final un conglomerado de 79 fuentes bibliográficas. Algunas de las descripciones iniciales no se incluyeron por información no clara y por lo tanto podrían generar confusión en cuanto a los objetivos inicialmente descritos. Conclusiones: la información obtenida permite aclarar que la PAM estuvo a la vista de muchos autores por bastante tiempo. Sólo con la pericia científica y los avances tecnológicos se logró establecer sus principales características y diferencias con la PAN. Los datos iniciales se centran en Europa sin embargo, en los últimos 10 años la literatura asiática aporta importante información de su fisiopatología e incluso variedades clínicas desconocidas en muchas partes del mundo. Esto permite generar nuevas fuentes de explicación a un gran número de patologías de etiología no establecida.

Objectives: 1) Identification of the main aspects in the historical development of the microscopic polyangeitis (PAM). 2) Description of all the details related to the main aspects of pathology, diagnosis, management and prognosis of PAM. 3) To contribute with the clinician in the knowledge related to vasculitis as part of the orientation in the differential diagnosis. Material and methods: systematic review of the literature from 1900 to 2007 through Pubmed, Embase, Ovid, Science direct, SpringerLink, Blackwell Synergy, MD Consult, ProQuest, Highwire , library and journals of the National University of Colombia. Results: 544 articles related to PAM were found, of which we selected those in English and German with emphasis in medical historical reviews, relevant clinical trials, controlled randomized trials and revisions in general. Likewise 5468 articles associated to poliarteritis nodosa were found (PAN), of which we only included those of historical relevant. Information that could be interesting for the main medical associations was included. At the end a total of 79 bibliographic sources remained. Some of the initial descriptions were not included due to unclear information that could lead to confusions with regards to the objectives initially described. Conclusions: the information obtained helps in clarifying that the PAM had already been looked at by many authors and for a long time. Only with the scientific skills and the technological advances was it possible to establish its characteristics and differences with PAN. The initial data are centered in Europe, however, the Asian literature of the last 10 years contributes with important information about its physiopathology and even clinical varieties unknown in may parts of the world. This helps to explain many pathologies of non well established etiology.

Semiological findings in the hands of a sclerodermia patient