Acta Medica Colombiana

The bonds of interest

Economic studies in high prevalence chronic diseases

Prophylaxis in hemophilia patients with high responding inhibitors

Economic evaluation for Colombia of the main pharmacological interventions as monotherapy for the treatment of newly diagnosed mild to moderate hypertension

Objetivo: en el año 2012 se desarrolló para Colombia la guía de práctica clínica para manejo de la hipertensión arterial (HTA). Esta evaluación económica (EE) fue desarrollada para identificar la costo-efectividad de los diferentes tratamientos farmacológicos usados como monoterapia, y soportar las recomendaciones en la guía. Diseño: se simuló una cohorte de pacientes adultos, con diagnóstico de hipertensión arterial. La EE se basó en un modelo desarrollado para el National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido. Este modelo fue adaptado para Colombia en consumo de recursos y costos. La efectividad de las intervenciones y probabilidades de transición fueron actualizadas para 2012. Resultados: los resultados del análisis del caso de referencia (hombre y mujer de 65 años, 2% de riesgo anual de enfermedad CV, 1% de falla cardiaca, 1.1% de diabetes, 20 años de seguimiento), mostraron que los años de vida ajustados por calidad (QALY) obtenidos con la terapia de diuréticos, inhibidores de enzima convertidora/bloqueadores del receptor de angiotensina (ACEi/ARB) y calcioantagonistas fue 9.24, 9.24 y 9.26, respectivamente. Los costos favorecen a los diuréticos (COP $6 498 624), en comparación con ACEi/ARB o calcioantagonistas (COP $13 178 919, y COP $27 774 098), respectivamente. La terapia con betabloqueadores y la no intervención fueron dominadas. Conclusiones: la opción de tratamiento con diuréticos tipo tiazidas como mono-terapia inicial es la más costo-efectiva. La principal diferencia entre las alternativas está dada especialmente por las diferencias en el costo de los medicamentos, ya que la efectividad es similar entre los tratamientos con diuréticos y ACEi/ARB, y sólo discretamente mejor con calcio-antagonistas. (Acta Med Colomb 2015; 40: 279-287).

Objective: in 2012 the guide of clinical practice for management of arterial hypertension (AHT) was developed for Colombia. This economic evaluation (EE) was developed to identify the cost effectiveness of different pharmacological treatments used as monotherapy, and to support the recommendations in the guidelines. Design: a cohort of adult patients with a diagnosis of hypertension was simulated. The EE was based on a model developed for the National Institute for Clinical Excellence (NICE) in the UK. This model was adapted for Colombia in resource consumption and costs. The effectiveness of interventions and transition probabilities were updated for 2012. Results: the results of the analysis of the reference case (man and woman of 65.2% annual risk of cardiovascular disease, 1% of heart failure, 1.1% of diabetes, 20 years of follow-up) showed that quality-adjusted life year (QALY) obtained with diuretic therapy, converting enzyme inhibitors / angiotensin receptor blockers (ACEi / ARB) and calcium antagonists was 9.24, 9.24 and 9.26, respectively. Costs favor diuretics (COP $6 498 624) compared with ACEi / ARB or calcium antagonists (COP $ 13 178 919 and $ 27 774 098 COP), respectively. Therapy with beta-blockers and non-intervention were dominated. Conclusions: the choice of treatment with thiazide-type diuretics as initial monotherapy is the most cost-effective. The main difference between alternatives is given especially by differences in drug costs, since the effectiveness is similar between treatments with diuretics and ACEi / ARB, and only slightly better with calcium antagonists. (Acta Med Colomb 2015; 40: 279-287).

Prophylaxis with activated prothrombin complex concentrate in patients with hemophilia A with high response inhibitors An alternative approach to standard treatment

Introducción: la complicación más grave de los pacientes con hemofilia es el desarrollo de anticuerpos inhibidores; hasta un 30% de los pacientes con hemofilia A severa los desarrollan. Para erradicarlos, la inducción de tolerancia inmune es el tratamiento de elección; cuando persisten, los tratamientos profilácticos con agentes de puente como el concentrado de complejo de protrombina activado CCPa (FEIBA®) o rFVIIa (Novoseven®) ofrecen una alternativa terapéutica para reducir lossangrados y la artropatía hemofílica. Para evaluar la eficacia de profilaxis con CCPa se compararon los sangrados antes y después de recibir profilaxis (11-12 meses) en ocho pacientes hemofílicos con inhibidores de alta respuesta. Material y métodos: se realizó un estudio multicéntrico, se incluyeron niños y adultos con diagnóstico de hemofilia A, con título de inhibidores altos, de cuatro centros de atención en dos ciudades. Se excluyeron pacientes con hemofilia adquirida. Resultados: seis pacientes tenían hemofilia A severa y dos moderada; 7/8 pacientes tenían artropatía hemofílica. La media de edad fue 19 años (rango 7-38) y la del título de inhibidor 80 UB (rango 15-1178). La dosis de CCPa fluctuó entre 40 y 75 U/kg, dos a tres veces por semana. Las tasas anuales de sangrado global y de hemartrosis previas a profilaxis fueron (8/año y 3.1/año)y después de profilaxis durante un periodo de 11-12 meses fueron (1.08/año y 1/año); se encontró una reducción de 86 y 68% respectivamente. No hubo eventos de trombosis. El cumplimiento del esquema de tratamiento con CCPa fue mayor a 80%. Conclusiones: este es el primer reporte de casos en Colombia sobre el uso de CCPa en pacientes hemofílicos con inhibidores del factor VIII de alta respuesta. Persisten interrogantes sobre la duración o ajustes al esquema de tratamiento. (Acta Med Colomb 2015; 40:288-293).

The most serious complication of hemophilia patients is the development of inhibitory antibodies; up to 30% of patients with severe hemophilia A develop them. To eradicate these antibodies, induction of immune tolerance is the treatment of choice; when they persist, prophylactic treatment with bridge agents as activated prothrombin complex concentrate aPCC (FEIBA®) or rFVIIa (Novoseven®) offer a therapeutic alternative for reducing bleeding and hemophilic arthropathy. To evaluate the efficacy of prophylaxis with aPCC, bleeds were compared before and after receiving prophylaxis (11-12 months) in 8 hemophilia patients with high response inhibitors. Material and methods: a multicenter study was conducted in children and adults with a diagnosis of hemophilia A with high titer inhibitors in 4 attention centers in two cities. Patients with acquired haemophilia were excluded. Results: six patients had severe hemophilia A and 2 moderate; 7/8 patients had hemophilic arthropathy. The mean age was 19 years (range 7-38) and mean inhibitor titer was 80 UB (range 151178). aPCC dose ranged from 40-75 U / kg, 2-3 times a week. The overall annual rates of bleeding and hemarthrosis pre-prophylaxis were (8 / year and 3.1 / yr) and after prophylaxis during a period of 11- 12 months were (1.08 / year and 1 / year); a reduction of 86% and 68% respectively was found. There were no thrombotic events. Compliance scheme of aPCC treatment was higher than 80%. Conclusions: this is the first case report in Colombia on the use of aPCC in haemophilia patients with high responding inhibitors to factor VIII. Questions remain about the length or adjustments to the treatment schedule. (Acta Med Colomb 2015; 40:88-293).

**Malaria due to Plasmodium vivax or P. falciparum in a tertiary hospital in the most endemic region of Colombia**

Problema: En Colombia hay pocos informes sobre paludismo grave, en especial producidos bajo protocolos bien sustentados. Objetivo: Describir las características clínicas de pacientes del Hospital San Jerónimo (HSJ), de Montería, en 2009-2010, e identificar y cuantificar los síndromes clínicos graves. Metodología: Estudio descriptivo, retrospectivo, transversal, de todos los pacientes hospitalizadoscon diagnóstico de paludismo. Resultados: Hubo 126 pacientes con paludismo en el HSJ; 74% fueron remitidos de municipios circunvecinos; Plasmodium vivax causó 60% de los casos; 54% fueron mujeres (29 de 68 embarazadas, es decir, con malaria gestacional); fueron pacientes jóvenes (23.3 ± 19.3 años); el promedio de evolución de su paludismo actual fue cuatro a cinco días; la parasitemia promedio al ingresar al HSJ fue 13 628 ± 26 790 parásitos/microlitro. La triada clásica de fiebre, escalofrío y cefalea se encuentra en al menos dos de cada tres pacientes al ingresar. El promedio de la hemoglobina indica anemia moderada. Los 126 pacientes aportaron 194 eventos de complicaciones. Las complicacionesmás frecuentes fueron (porcentaje sobre 126 enfermos): trombocitopenia 76%; anemia (< 7 g/dL de hemoglobina) 17%; falla renal 10%; falla hepática 10%; complicación cerebral (fiebre + convulsiones, sin coma: siete casos; fiebre + convulsiones + coma: un caso) 6%; cinco casos fueron por P. vivax, dos por P. falciparum y uno por ambas especies (mixta); falla de dos a tres sistemas 11%. Conclusiones: Se requiere adelantar estudios en Colombia sobre malaria grave que evalúen de manera integral los pacientes, con protocolos bien definidos, y que comparen criterios diagnósticos de gravedad y pautas de tratamiento para poder elaborar una norma autóctona sobre la materia. (Acta Med Colomb 2015; 40-294-304).

Problem: In Colombia there are few reports on severe malaria, especially produced under well supported protocols. Objective: To describe the clinical characteristics of patients at the Hospital San Jeronimo (HSJ) of Montería, 2009-2010, and identify and quantify the severe clinical syndromes. Methodology: A descriptive, retrospective, cross-sectional study of all patients hospitalized with a diagnosis of malaria. Results: There were 126 patients with malaria in the HSJ; 74% were referred from surrounding y municipalities; Plasmodium vivax caused 60% of cases; 54% were women (29 of 68 were pregnant women, namely with gestational malaria); patients were young (23.3 ± 19.3 years); the average evolution of its current malaria was 4-5 days; the average parasitemia when entering the HSJ was 13 628 ± 26 790 parasites / microliter. The classic triad of fever, chills and headache were found in at least two out of three patients on admission. The average hemoglobin indicates moderate anemia. The 126 patients provided 194 adverse events and complications. The most frequent complications were (percentage of 126 patients): thrombocytopenia 76%; anemia (<7 g/dL hemoglobin) 17%; renal failure 10%; liver failure 10%; cerebral complication (fever + seizures without coma: 7 cases, fever + convulsions + coma: 1 case) 6%; five cases were due to P. vivax, 2 to P. falciparum and 1 to both species (mixed); failure of 2-3 systems 11%. Conclusions: The development of studies on severe malaria is required in Colombia to comprehensively assess patients with well-defined protocols and diagnostic criteria which compare diagnostic criteria of severity and treatment guidelines to develop an indigenous rule on the matter. (Acta Med Colomb 2015; 40-294-304).

Mortality and associated factors in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in a university hospital

Introducción: el síndrome de dificultad respiratorio agudo (SDRA) es la manifestación más grave de compromiso pulmonar agudo. Actualmente no hay datos disponibles para documentar los factores asociados con la mortalidad en nuestro medio. Diseño del estudio: estudio de cohorte retrospectiva. Objetivo: describir los factores asociados a la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en la unidad de cuidado crítico con SDRA entre enero 2007 y diciembre de 2011. Métodos: se recolectaron datos con respecto a causas de SDRA, estancia hospitalaria y en la UCI, gravedad de la enfermedad crítica y el estado vital al egreso. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar los factores asociados de manera independiente con la mortalidad hospitalaria. Resultados: se analizaron 141 pacientes con SDRA, la mediana de edad fue 44 años y 62.9% fueron hombres. La primera causa de SDRA fue el choque séptico de origen pulmonar en 49.6% y el APACHE II tuvo una mediana de 18. La mediana de la PaO2/FIO2 al inicio del SDRA fue 91.5 y a las 72 horas fue 125. La mediana de PEEP requerido al inicio de la ventilación mecánica fue de 10 cmH2O y a las 72 horas fue de 12. La estancia en la UCI fue de 13 días y la mortalidad hospitalaria fue del 54%. Los factores asociados con mortalidad fueron el choque de origen pulmonar (OR = 2.45; IC 95% = 1.04-5.77) y el puntaje APACHE II (OR = 1.05 por cada punto; IC 95% = 1.003-1.1). El nivel de PEEP igual o menor en las primeras 72 horas se comportó como un factor protector (OR = 0.36; IC 95% = 0.16-0.82). Conclusiones: el SDRA tiene una alta mortalidad en nuestro medio y los factores más fuertemente asociados con dicha mortalidad son dependientes de la enfermedad de base y de la intensidad de la respuesta biológica a la misma. (Acta Med Colomb 2015; 40 305-309).

Introduction: acute respiratory distress syndrome (ARDS) is the most serious manifestation of acute pulmonary compromise. Currently no data are available to document the factors associated with mortality in our environment. Study Design: retrospective cohort study. Objective: To describe the factors associated with mortality in adult patients hospitalized in critical care unit with ARDS from January 2007 to December 2011. Methods: Data were collected with regard to causes of ARDS, hospital and ICU stay, critical illness severity and vital status at discharge. Logistic regression analysis was performed to determine factors independently associated with hospital mortality. Results: 141 patients with ARDS were analyzed; the median age was 44 years and 62.9% were men. The first cause of ARDS was septic shock of pulmonary origin in 49.6% and APACHE II had a median of 18. The median PaO2/FIO2 at the beginning of ARDS was 91.5 and at 72 hours was 125. The median PEEP required at the initiation of mechanical ventilation was 10 cmH2O and at 72 hours 12. The ICU stay was 13 days and hospital mortality was 54%. Factors associated with mortality were the shock of pulmonary origin (OR = 2.45; 95% CI = 1.04-5.77) and APACHE II (OR = 1.05 per point, 95% CI = 1.003-1.1). PEEP level equal to or less within 72 hours acted as a protective factor (OR = 0.36; 95% CI = 0.16-0.82). Conclusions: ARDS has a high mortality in our environment and the factors most strongly associated with this mortality are dependent on the underlying disease and the intensity of biological response to it. (Acta Med Colomb 2015; 40 305-309).

Analysis of cost effectiveness of prasugrel compared with clopidogrel for patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention in Colombia

Objetivo: determinar, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, la relación de costo-efectividad del prasugrel comparado con clopidogrel, para el tratamiento de pacientes adultos con síndrome coronario agudo. Material y métodos: se construyó un modelo de Markov con ciclos anuales en el cual los pacientes pueden permanecer sin experimentar nuevos eventos cardiovasculares, sufrir un nuevo evento o morir. En el caso base se adoptó un horizonte temporal de 10 años y una tasa de descuento de 3%. Las probabilidades de transición se extrajeron del ensayo clínico TRITON-TIMI 38, de las estadísticas vitales del Departamento Nacional de Estadística y de la información de los pacientes colombianos del registro ACCESS. Para identificar y medir el uso de recursos se diseñó un caso típico a partir de la revisión de guías y protocolos; para la valoración se emplearon manuales tarifarios colombianos. Se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos y probabilísticos. Resultados: en el caso base, el costo por año de vida ajustado por calidad ganado con prasugrel es $79 987 695 pesos colombianos. Los resultados son sensibles a cambios en el horizonte temporal y al costo del clopidogrel. Bajo un umbral de disposición a pagar de tres veces el PIB per cápita colombiano, la probabilidad de que el prasugrel sea costo efectivo es 7%. Conclusiones: la decisión respecto a la inclusión del prasugrel en el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo, sometidos a intervención coronaria percutánea depende fundamentalmente del costo del clopidogrel que el decisor considere relevante para realizar la comparación. (Acta Med Colomb 2015; 40: 310-317).

Objective: to determine the cost-effectiveness relation of prasugrel compared with clopidogrel for the treatment of adult patients with acute coronary syndrome from the perspective of Colombian health system. Material and methods: a Markov model with annual cycles in which patients can remain without experiencing new cardiovascular events, have a new event or die, was built. In the base case a time horizon of 10 years and a discount rate of 3% was adopted. Transition probabilities were taken from the clinical trial TRITON-TIMI 38, of vital statistics from the National Department of Statistics and from the information of Colombian patients in ACCESS registry. To identify and measure the use of resources, a typical case was designed from the review of guidelines and protocols; Colombian tariff manuals were used for assessment. Deterministic and probabilistic sensitivity analyzes were performed. Results: in the base case, the cost per year of quality-adjusted life gained with prasugrel is $ 79,987,695 Colombian pesos. The results are sensitive to changes in the timeframe and cost of clopidogrel. Under a threshold willingness to pay three times the per capita GDP of Colombia, the probability that prasugrel may be cost-effective, is 7%. Conclusions: the decision on the inclusion of prasugrel in the treatment of patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention depends mainly on the cost of clopidogrel that the decision maker considers relevant to perform the comparison. (Acta Med Colomb 2015; 40: 310-317).

Adrenal incidentaloma State of the art

Propósito: el uso creciente de las imágenes diagnósticas ha permitido descubrir lesiones adrenales en pacientes sin sospecha previa de una enfermedad originada en las mismas, hallazgo conocido como incidentaloma suprarrenal. Nuestro propósito es presentar una revisión del tema para la actualización del personal médico que se encuentre ante un paciente con esta entidad. Fuente de los datos: se realizó una búsqueda con el término MESH "adrenal incidentaloma" en español, portugués e inglés en la base de datos Medline desde el año 2000. Se obtuvieron 352 referencias. Se realizó una búsqueda regional de la literatura con el término "incidentaloma" en las bases de datos Scielo, Lilacs y Bireme. Se excluyeron las referencias a incidentalomas hipofisiarios, hepáticos y tiroideos. En Lilacs se encontraron 42 referencias y se excluyó un artículo por tratarse de incidentalomas hepáticos. En Scielo se encontraron 37 referencias y se excluyeron cinco por tratarse de incidentalomas tiroideos, hipofisiarios y una referencia a carcinoma renal. La mayoría de referencias en nuestra región son de reportes de casos y revisiones con pocos estudios originales. Selección de los estudios: se excluyeron aquellos estudios que se referían a incidentalomas en otros órganos. Resultados de la síntesis de datos: los incidentalomas adrenales pueden ser lesiones benignas como los mielolipomas, infecciones por hongos y micobacterias o lesiones infrecuentes como los schwanomas. También se pueden encontrar adenomas, los cuales pueden ser productores de hormonas o no productores. También se pueden encontrar lesiones malignas, como carcinomas adrenales y metástasis. Ante la presencia de un incidentaloma suprarrenal con tamaño mayor de 4 cm, irregularidad en los bordes, alta atenuación de la lesión (en unidades Hounsfield) y un bajo porcentaje de lavado en el estudio contrastado se debe sospechar carcinoma adrenal, en cuyo caso el manejo es quirúrgico, una vez se haya descartado feocromocitoma. Ahora bien, si la lesión no sugiere malignidad, el clínico debe preguntarse si el incidentaloma es productor o no de hormonas. En este sentido se debe evaluar la posibilidad de síndrome de Cushing (mediante una prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona), feocromocitoma (con medición de metanefrinas en orina o en plasma) y si es hipertenso descartar hiperaldosteronismo primario midiendo la relación aldosterona/renina. Acorde a estos resultados se definirá la conducta quirúrgica o el seguimiento clínico e imagenológico. Conclusiones: el incidentaloma adrenal se ha convertido en una enfermedad frecuente en la práctica clínica cotidiana del internista. Aunque la mayoría de estas lesiones no son malignas y corresponden a adenomas no productores, siempre debe considerarse basado en las características clínicas y paraclínicas la posibilidad de una enfermedad endocrina. Se requieren estudios para conocer la epidemiología y la etiología de esta enfermedad en nuestro medio. (Acta Med Colomb 2015; 40: 318-325).

Purpose: increased use of diagnostic imaging has led to the discovery of adrenal masses in patients without prior suspicion of a disease originated in adrenals, known as adrenal incidentaloma finding. Our purpose is to present a review of the topic to update the medical staff faced with a patient with this condition. Data Source: a search with the MeSH term "adrenal incidentaloma" was conducted in Spanish, Portuguese and English in the Medline database since 2000. 352 references were obtained. Regional literature search with the term "incidentaloma" on Scielo, Lilacs and Bireme databases was performed. References to pituitary, liver and thyroid incidentalomas were excluded. 42 references were found in Lilacs and 1 article was excluded because they were liver incidentalomas. 37 references were found in Scielo and 5 were excluded, being treated thyroid, pituitary incidentalomas and a reference to renal carcinoma. Most references in our region are case reports and reviews with few original studies. Study Selection: studies that referred to incidentalomas in other organs were excluded. Results of data synthesis: adrenal incidentalomas can be benign like myelolipomas, fungal and mycobacterial infections or infrequent lesions as schwannomas. Adenomas which can be hormone producing and non-producing hormones can also be found. Also malignant lesions such as adrenal carcinomas and metastases can be found. In the presence of an adrenal incidentaloma larger than 4 cm, irregular edges, high attenuation of the lesion (in Hounsfield units) and a low percentage of washing in the contrast study, adrenal carcinoma should be suspected, in which case management is surgical once pheochromocytoma has been excluded. However, if the injury does not suggest malignancy, the clinician should wonder whether incidentaloma is or is not hormone- producing. In this regard we must assess the possibility of Cushing's syndrome (via a suppression test with low doses of dexamethasone), pheochromocytoma (with measurement of metanephrines in urine or plasma) and if the patient is hypertensive, discard primary aldosteronism by measuring the aldosterone / renin ratio. According to these results the surgical treatment or clinical and imaging follow-up will be defined. Conclusions: The adrenal incidentaloma has become a common disease in daily clinical practice of the internist. Although most of these lesions are not malignant and correspond to non-producing adenomas, the possibility of an endocrine disease should always be considered based on clinical and paraclinical features. Studies to acknowledge the epidemiology and etiology of this disease in our environment are required. (Acta Med Colomb 2015; 40: 318-325).

Table of survival, possibility of life and more life With regard to the english social reform of 1832

La garantía de la salud en el orden político inglés decimonónico en el cual la duración media de la vida estaba determinada por la situación del individuo en la estructura de clases, no era posible ante un estado carente de organismos sanitarios de administración y control de la salubridad pública, además del influjo arrollador del sector económico egoísta, individualista y privatizador, y por la ausencia de ciudadanía activa que propiciara la agencia de espacios de acción colectiva y de acción política. Fue necesario el advenimiento de artefactos matemáticos como la tabla de supervivencia, para convencer al cuerpo social y político liberal de la época de la posibilidad de cada vez más y mejor vida, e iniciar la larga marcha de la participación política democrática hacia el estatus de ciudadano. (Acta Med Colomb 2015; 40: 326-330).

The guarantee of health in the nineteenth-century English political order in which the average length of life was determined by the status of the individual in the class structure, was not possible in front of a state devoid of health management organizations an health public control, in addition to the overwhelming influence of a selfish, individualist and privatizing economic sector, and the absence of active citizenship which could foster the management of collective and political action spaces. The advent of mathematical artifacts such as table survival was necessary to convince the liberal social and political body of the epoch of the possibility of getting more and better life, and begin the long march of democratic political participation towards the status of citizens. (Acta Med Colomb 2015; 40: 326-330).

Chronic renal disease and pregnancy A challenge in clinical care and obstetric outcome

El embarazo es un estado fisiológico en el que se producen múltiples adaptaciones en el sistema cardiovascular, inmunológico y renal con la finalidad de satisfacer la demanda metabólica y proteger al feto. La enfermedad renal puede manifestarse o descubrirse incidentalmente en el transcurso de la gestación y clínicamente puede contemplarse desde tres escenarios: el desarrollo de lesión renal aguda, el diagnóstico de enfermedad renal crónica (nefropatía previa no diagnosticada) y el antecedente conocido (nefropatía subyacente) de enfermedad renal crónica que precede a la gestación. Cualquiera que sea el escenario, la presencia de enfermedad renal crónica ensombrece el pronóstico fetal, aumenta el riesgo de retardo de crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte fetal y acelera la pérdida defunción renal de la gestante por lo que se constituye en un desafío en la atención clínica, de ahí que el reconocimiento temprano y el inicio de la terapia es esencial para impactar en el desenlace materno-fetal. A pesar de que esta asociación se ha descrito desde hace varios años y de que el desenlace obstétrico ha mejorado en las dos últimas décadas, sigue siendo una entidad con alta morbimortalidad para el binomio madre-hijo. En este trabajo se describen ocho casos de enfermedad renal crónica y embarazo, su presentación clínica y el desenlace obstétrico. (Acta Med Colomb 2015; 40: 331-337).

Pregnancy is a physiological state in which multiple adaptations occur in the cardiovascular, immune and renal systems in order to meet metabolic demand and protect the fetus. Kidney disease can be manifested or discovered incidentally during pregnancy and can be seen from three clinical scenarios: the development of acute kidney injury, the diagnosis of chronic kidney disease (prior undiagnosed nephropathy) and the known antecedent (underlying nephropathy) of chronic kidney disease preceding pregnancy. Whatever the scenario, the presence of chronic kidney disease darkens the fetal prognosis, increases the risk of intrauterine growth retardation, premature delivery, stillbirth and accelerates the loss of renal function of the pregnant woman so it constitutes a challenge in clinical care. For this reason the early recognition and initiation of therapy is essential to impact on maternal and fetal outcome. Although this association has been described for several years and the obstetric outcome has improved in the past two decades, it remains an entity with high morbidity and mortality for mother and child. In this work, eight cases of chronic kidney disease and pregnancy, clinical presentation and obstetric outcome are described. (Acta Med Colomb 2015; 40: 331-337).

Encephalopathy induced by 5-fluorouracil The same agent, two different entities

La neurotoxicidad de los medicamentos antineoplásicos es un fenómeno de relativa frecuencia, que ocurre principalmente sobre el sistema nervioso periférico y más comúnmente con fármacos citotóxicos como platinos, taxanos y derivados de la vinca. La toxicidad sobre el sistema nervioso central asociado al uso del 5-fluorouracilo es por el contrario un evento poco común, pero no por ello menos importante. El clínico debe aprender a reconocer y tratar las dos variedades de esta condición médica: la encefalopatía aguda y la leucoencefalopatía subaguda; cada una con fisiopatología, manifestaciones clínicas y tratamiento diferentes. La siguiente presentación de casos ejemplifica estas dos variedades y brinda elementos diagnósticos y terapéuticos para cada una de ellas. (ActaMed Colomb 2015; 40: 338-344).

The neurotoxicity of anticancer drugs is a relatively common phenomenon, occurring mainly on the peripheral nervous system, most commonly with cytotoxic drugs such as platinum, taxanes and vinca derivatives. Toxicity on the central nervous system associated with the use of 5-fluorouracil is on the contrary a rare event, which does not make it less important. The clinician must learn to recognize and treat the two varieties of this medical condition: acute encephalopathy and sub-acute leukoencephalopathy, each with different pathophysiology, clinical manifestations and treatment. The following case presentation illustrates these two varieties and provides diagnostic and therapeutic elements for each one of them. (Acta Med Colomb 2015; 40: 338-344).

Löfgren's syndrome A clinical variant of sarcoidosis characterized by erythema nodosum, arthritis, and mediastinal lymphadenopathy

Se presenta el caso de una paciente de 24 años que consulta por inflamación de los tobillos y eritema nodoso. Al realizar el estudio clínico y paraclínicos de la paciente se diagnosticó síndrome de Löfgren, entidad de baja prevalencia en nuestro país. Este caso permite realizar una discusión del diagnóstico del eritema nodoso y la sarcoidosis. (Acta Med Colomb 2015; 40: 345-348).

The case of a patient of 24 years who consulted for swollen ankles and erythema nodosum is presented. In conducting clinical and laboratory study of patient, Löfgren's syndrome diagnosis was made, entity of low prevalence in our country. This case allows to make a discussion of the diagnosis of erythema nodosum and sarcoidosis. (Acta Med Colomb 2015; 40: 345-348).

Acrometastasis of the lower limbs

Las metástasis óseas distales a codo y rodilla (acrometástasis), son de baja ocurrencia, se asocian a malignidad avanzada y son indicadores de pobre pronóstico; sólo en 10% de los casos son la primera expresión clínica de la neoplasia. Su reconocimiento es importante ya que se asemejan a enfermedades benignas frecuentes, retardando el diagnóstico y disminuyendo la expectativa de vida de los pacientes. Se presentan dos casos de pacientes con acrometástasis en miembros inferiores; el primero como la manifestación inicial de recidiva de un carcinoma de células renales; y el segundo como parte del extenso compromiso metastásico de un carcinoma de pulmón en su debut. (Acta Med Colomb 2015; 40: 349-352).

Distal bone metastasis to elbow and knee, acrometastasis, are of low frequency and are associ-Bone metastases distal to the elbow and knee (acrometastasis) are of low occurrence, are associated with advanced malignancy and are indicators of poor prognosis; only in 10% of cases are the first clinical expression of neoplasia. Its recognition is important because they resemble common benign diseases delaying diagnosis and reducing the life expectancy of patients. Two cases of patients with lower limb acrometastasis are presented; the first as the initial manifestation of recurrence of renal cell carcinoma, and the second as part of the extensive metastatic involvement of lung carcinoma on his debut. (Acta Med Colomb 2015; 40: 349-352).

Diffuse nodular thickening of the pleura