Acta Medica Colombiana

State of the clinical research in Colombia

Prescription-indication of proton pump inhibitors. Cost of inadequate prescription in a first level institution in Colombia

Resumen Introducción: los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son medicamentos antiulcerosos que han presentado patrones de uso diferentes a los autorizados, por lo cual se buscó determinar la prescripción-indicación de los IBP en una institución de primer nivel de La Virginia, Risaralda, y el costo de la prescripción inadecuada. Diseño: estudio de prescripción-indicación de medicamentos. Métodos: estudio de prescripción-indicación en pacientes mayores de 18 años con formulación de un IBP atendidos en el Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, Risaralda, entre el 1 de julio de 2016 al 31 de julio de 2017. Se obtuvo una muestra aleatoria simple proporcional. Se utilizaron las historias clínicas como unidad de análisis. Se incluyeron variables sociodemográficas, comorbilidades, patrones de prescripción-indicación y polifarmacia. Se definió prescripción-indicación adecuada de IBP según la última evidencia científica disponible. Se usó Epi info 7.2 para realizar estadística descriptiva, X2 y una regresión logística binaria (P<0.05). Para el análisis de costos se definió costo de referencia por unidad de IBP y DHD x 1000 habitantes/día. Se contó con aprobación bioética. Resultados: se analizaron 317 pacientes de los cuales 65.6% eran mujeres. El omeprazol fue el IBP más frecuente prescrito (93.7%). Se presentó una prescripción inadecuada en el 46.3% de los pacientes, siendo el servicio de urgencias el que mayor prescripción inadecuada presentó (53.1%). Los principales diagnósticos asociados a la indicación no adecuada de IBP fueron la hipertensión arterial (10%) seguido de la diabetes (6.0%). Siete variables se asociaron con una mayor probabilidad de presentar una prescripción adecuada de un IBP. El costo anual estimado por prescripción inadecuada de IBP fue de COP $446 602 606 DHD x 1000 habitantes/año. Conclusiones: se describe una elevada proporción de prescripción inadecuada de los IBP en la población de un primer nivel de atención, representando un elevado costo para el centro hospitalario. (Acta Med Colomb 2018; 43: 183-191).

Abstract Introduction: Proton Pump Inhibitors (PPIs) are anti-ulcer drugs that have presented patterns of use different from those authorized, which is why it was sought to determine the prescription-indication of PPIs in a first-level institution in La Virginia, Risaralda as well as the cost of inadequate prescription. Design: prescription-indication study of medication. Methods: study of prescription-indication in patients older than 18 years with formulation of a PPI attended at the San Pedro and San Pablo Hospital of La Virginia, Risaralda, between July 1, 2016 and July 31, 2017. A proportional simple random sample was obtained. The clinical histories were used as a unit of analysis. Sociodemographic variables, comorbidities, prescription-indication patterns and polypharmacy were included. Adequate prescription-indication of PPI was defined according to the latest available scientific evidence. Epiinfo 7.2 was used to perform descriptive statistics, X2 and a binary logistic regression (P <0.05). For the cost analysis, reference cost per unit of IBP and DHD x 1000 inhabitants/day was defined. It had bioethical approval. Results: 317 patients were analyzed, of which 65.6% were women. Omeprazole was the most frequent PPI prescribed (93.7%). An inadequate prescription was presented in 46.3% of the patients, being the emergency service the one with the highest inadequate prescription presented (53.1%). The main diagnoses associated with the inappropriate indication of PPI were arterial hypertension (10%) followed by diabetes (6.0%). Seven variables were associated with a higher probability of presenting an adequate prescription of a PPI. The estimated annual cost for inadequate prescription of PPI was COP $446 602 606 DHD x1000 inhabitants/year. Conclusions: a high proportion of inadequate prescription of PPIs is described in the population of a first level of care, representing a high cost for the hospital center. (Acta Med Colomb 2018; 43: 183-191).

Concordance between the Framingham ATP III SCORE and ACC/AHA 2013 Scales. En a cohort of patients in a fourth level hospital in 2015

Resumen Introducción: identificar las personas sin enfermedad cardiovascular establecida con alto riesgo es el objetivo de la intervención primaria en prevención cardiovascular. En nuestro medio se han aplicado múltiples escalas de riesgo cardiovascular; sin embargo, en Colombia la única escala validada es la de Framingham. Objetivo: estimar la concordancia entre las escalas Framingham ATP III, SCORE y ACC/ AHA 2013 para la predicción de riesgo cardiovascular en pacientes entre 40 y 75 años en una institución de cuarto nivel durante el año 2015. Material y métodos: estudio de tipo observacional de corte transversal en pacientes de 40 -75 años que asistieron durante el año 2015 en el servicio de chequeo general de un hospital de cuarto nivel, de 4783 individuos se tomó una muestra aleatorizada simple de 861, se calculó el riesgo cardiovascular con las escalas de Framingham, SCORE y AHA/ACC2013. Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias, las variables cuantitativas con medidas de tendencia central, se realizó un análisis bivariado con el coeficiente de correlación Kappa de Cohen considerándose como buena correlación >60. Resultados: el cálculo del riesgo cardiovascular con cada una de las escalas encontró para alto riesgo AHA 2013 de 14.6%, Framingham 2.2% y SCORE con 1.1%. Para riesgo medio SCORE de 26.9%, AHA 2013 de 17.1% y Framingham de 14.4%, y riesgo bajo la estimación fue de Framingham de 83.3%, SCORE de 73% y AHA 2013 68.3%. El índice de concordancia de Kappa de Cohen para alto riesgo cardiovascular entre la escala Framingham modificada y SCORE se evidencia fuerza de concordancia moderada (Kappa: 0.47) al calcular este índice entre Framingham modificada y AHA 2013 la fuerza concordancia es débil (Kappa: 0.3497). Conclusión: con los hallazgos del estudio se concluye que el comportamiento en cuanto a la estimación de riesgo de las escalas de SCORE y AHA 2013 no es concordante, por lo tanto, sus estimaciones no son intercambiables, tendiendo a sobreestimar o subestimar el riesgo. (Acta Med Colomb 2018; 43: 192-199).

Abstract Introduction: identifying people without established cardiovascular disease at high risk is the goal of primary intervention in cardiovascular prevention. In our environment, multiple scales of cardiovascular risk have been applied; however, in Colombia the only scale validated is Framingham. Objective: to estimate the agreement between the Framingham ATP III, SCORE and ACC / AHA 2013 scales for the prediction of cardiovascular risk in patients between 40 and 75 years old in a fourth level institution during 2015. Material and methods: cross-sectional observational study in patients aged 40-75 years who attended in 2015 in the general check-up service of a fourth-level hospital. Of 4783 individuals a simple randomized sample of 861 was taken. Cardiovascular risk with the Framingham, SCORE and AHA / ACC2013 scales was calculated. Qualitative variables were described by frequency distributions, quantitative variables with measures of central tendency, and a bivariate analysis was performed with Cohen's Kappa correlation coefficient considering as a good correlation > 60. Results: the calculation of cardiovascular risk with each of the scales found for high risk AHA 2013 of 14.6%, Framingham 2.2% and SCORE with 1.1%. For average risk SCORE of 26.9%, AHA 2013 of 17.1% and Framingham of 14.4%, and risk under the estimate was of Framingham of 83.3%, SCORE of 73% and AHA 2013 68.3%. The Cohen's Kappa concordance index for high cardiovascular risk between the modified Framingham scale and SCORE evidence a moderate concordance strength (Kappa: 0.47); when calculating this index between modified Framingham and AHA 2013 concordance strength is weak (Kappa: 0.3497). Conclusion: with the findings of the study it is concluded that the behavior regarding the risk estimation of SCORE and AHA 2013 scales is not concordant; therefore, their estimates are not interchangeable, tending to overestimate or underestimate the risk. (Acta Med Colomb 2018; 43: 192-199).

Clinical and microbiological characterization of bacteremia by Staphylococcus aureus

Resumen Introducción: Staphylococcus aureus es una frecuente causa de bacteriemias y el incremento en las tasas de resistencia dificulta su tratamiento inicial. La incidencia de bacteriemias por S. aureus resistente a meticilina (SAMR) ha aumentado, principalmente en las infecciones adquiridas en el medio hospitalario. Este estudio pretende caracterizar clínicamente a los pacientes con bacteriemia por S. aureus detectados en un hospital de Medellín y definir su perfil de resistencia microbiana. Métodos: cohorte retrospectiva en un hospital de tercer nivel. Se incluyeron pacientes >16 años con aislamiento para Staphylococcus aureus en sangre periférica. Se registró información relacionada con el episodio, el sitio de adquisición, la clasificación microbiológica y las características clínicas. Resultados: de 775 reportes de hemocultivos positivos para S. aureus, finalmente se ingresaron 698 pacientes al estudio. La mediana de edad fue de 58 años (RIQ=42-69), 383 eran hombres (54.9%). En 354 pacientes (50.7%) la bacteriemia era de origen nosocomial y el 26.2% (n=183) eran SAMR. En 123 (17.6%) bacteriemias adquiridas en la comunidad, la frecuencia de SAMR fue 33.3% (n=41). El antecedente más frecuente fue tener un catéter vascular en 321 pacientes (46%). Se inició terapia empírica en 67.2% de los casos (n=469). Respecto a la gravedad, la mediana del puntaje SOFA fue de 4 (RIQ=1-5), APACHE II de 15 (RIQ=10-19) y la mortalidad fue del 24.9% (n=174). Conclusiones: a pesar de que la mayoría de bacteriemias son de origen nosocomial, el reporte más frecuente fue SAMS tanto en el grupo nosocomial como en el de la comunidad. Sin embargo, la mortalidad en el grupo de bacteriemia nosocomial fue inferior comparada con la de la comunidad. (Acta Med Colomb 2018; 43: 200-206).

Abstract Introduction: Staphylococcus aureus is a frequent cause of bacteremia and the increase in resistance rates makes initial treatment difficult. The incidence of bacteraemia due to methicillin-resistant S. aureus (MRSA) has increased, mainly in infections acquired in the hospital environment. This study aims to clinically characterize patients with S. aureus bacteremia detected in a Medellín hospital and to define their microbial resistance profile. Methods: retrospective cohort in a tertiary hospital. Patients >16 years with isolation for Staphylococcus aureus in peripheral blood were included. Information related to the episode, the acquisition site, the microbiological classification and the clinical characteristics were recorded. Results: Of 775 reports of blood cultures positive for S. aureus, 698 patients were finally admitted to the study. The median age was 58 years (RIQ = 42-69), 383 were men (54.9%). In 354 patients (50.7%) the bacteremia was of nosocomial origin and 26.2% (n = 183) were MRSA. In 123 (17.6%) bacteremia acquired in the community, the frequency of MRSA was 33.3% (n = 41). The most frequent antecedent was to have a vascular catheter in 321 patients (46%). Empirical therapy was initiated in 67.2% of the cases (n = 469). Regarding severity, the SOFA score median was 4 (RIQ = 1-5), APACHE II of 15 (RIQ = 10-19) and mortality was 24.9% (n = 174). Conclusions: although the majority of bacteremia are of nosocomial origin, the most frequent report was MSSA in both the nosocomial and community groups. Despite this, mortality in the nosocomial bacteremia group was lower compared with that of the community. (Acta Med Colomb 2018; 43: 200-206).

Implementation science: from evidence to practice

Resumen La amplia gama de evidencias científicas que respaldan diversas intervenciones clínicas no son suficientes para que dichas intervenciones se utilicen en la práctica. De tal modo que la Medicina Basada en la Evidencia debe dar el paso hacia la Practica Basada en la Evidencia, a través de procesos de implementación que permitan desplegar y contextualizar intervenciones en salud respaldadas por la evidencia. Para tal fin se ha desarrollado la Ciencia de la implementación, la cual investiga los factores que influencian el uso efectivo y completo de las innovaciones científicas en la práctica, intentando maximizar los beneficios de las intervenciones en salud. Esta ciencia se define como el estudio de los métodos que promueven la incorporación sistemática de hallazgos de investigación en la rutina clínica, con el objetivo de mejorar la calidad y efectividad de los servicios e intervenciones en salud. El propósito de este artículo es introducir el concepto de Ciencia de la Implementación en relación con la epidemiología clínica y establecer las razones por las cuales existe una imperiosa necesidad de su desarrollo. Además, tiene el propósito de explicar el porqué de la necesidad de acelerar la aplicación efectiva de la Medicina Basada en Evidencia y definir los principales modelos que precisan el ámbito de trabajo de esta ciencia, incluyendo: las particularidades de los estudios de implementación, sus diferencias con los estudios clásicos de la epidemiología clínica, los modelos de implementación y evaluación, así como la definición de los desenlaces esperados en un estudio de implementación. (Acta Med Colomb 2018; 43: 207-216).

Abstract The wide range of scientific evidence supporting various clinical interventions is not sufficient for these interventions to be used in practice. For this reason, Evidence-Based Medicine must take the step towards Evidence-Based Practice, through implementation processes that allow deploying and contextualizing the health interventions supported by evidence. For this purpose, the Science of implementation has been developed, which investigates the factors that influence the effective and complete use of scientific innovations in practice, trying to maximize the benefits of health interventions. This science is defined as the study of methods that promote the systematic incorporation of research findings in the clinical routine, with the aim of improving the quality and effectiveness of health services and interventions. The purpose of this article is to introduce the concept of Implementation Science in relation to clinical epidemiology and establish the reasons by which there is an urgent need for its development. In addition, it has the purpose of explaining why the need to accelerate the effective application of Evidence-Based Medicine and define the main models that define the scope of work of this science, including: the particularities of implementation studies, their differences with the classic studies of clinical epidemiology, the implementation and evaluation models, as well as the definition of expected outcomes in an implementation study. (Acta Med Colomb 2018; 43: 207-216).

A decisive action against sepsis

Sepsis: the leading cause of preventable death and disability in Latin America. A call to action to reduce the impact of sepsis

Brown tumor in the axial skeleton of two patients with chronic kidney disease in dialysis

Resumen Los tumores pardos son una forma localizada de osteítis fibrosa no neoplásica, secundaria a hiperparatiroidismo (primario o secundario). Hacen parte de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la enfermedad renal crónica (ERC). Se manifiestan como lesiones líticas, expansivas, asociadas a masas de tejidos blandos, que pueden estar localizadas en cualquier parte del esqueleto, con predilección por las costillas, clavículas, pelvis, fémur, huesos faciales y mandíbula. Reportamos dos casos de paciente con ERC en terapia de reemplazo renal (TRR), con hiperparatiroidismo secundario y tumores pardos localizados en mandíbula, arcos costales y cuerpos vertebrales, con manifestaciones radiológicas atípicas. Conclusión: los tumores pardos hacen parte de las alteraciones óseas de los pacientes con ERC. El aspecto benigno en los estudios de imágenes (lesiones expansivas sin destrucción de la cortical) en el contexto de un paciente con hiperparatiroidismo, pueden sugerir el diagnóstico. (Acta Med Colomb 2018; 43: 221-225).

Abstract Brown tumors are a localized form of non-neoplastic osteitis fibrosa, secondary to hyperparathyroidism (primary or secondary). They are part of the alterations of the mineral and bone metabolism of chronic kidney disease (CKD). They manifest as lytic, expansive lesions associated to soft tissue masses that can be located in any part of the skeleton with predilection for the ribs, clavicles, pelvis, femur, facial bones and jaw. Two cases of patients with CKD in renal replacement therapy (RRT), with secondary hyperparathyroidism and brown tumors located in the jaw, costal arches and vertebral bodies, with atypical radiological manifestations are described. Conclusion: brown tumors are part of the bone disorders of patients with CKD. The benign appearance in imaging studies (expansive lesions without destruction of the cortex) in the context of a patient with hyperparathyroidism, may suggest the diagnosis. (Acta Med Colomb 2018; 43: 221-225).

Vertigo as a clinical presentation of a vascular loop of the anterior inferior cerebellar artery

Resumen El vértigo es un frecuente motivo de consulta cuyo origen puede ser periférico o central; causas poco frecuentes de este último son las asas vasculares que afectan el VIII par craneal llevando a acúfenos, pérdida de la audición y mareo. Se presenta una mujer de 47 años de edad, quien consulta por un cuadro de mareo, náuseas, pérdida del tono postural, cefalea y parestesia facial, cuyo examen físico revela signos de vértigo periférico, iniciándose tratamiento con antieméticos, anticinetósicos y vasodilatadores que llevan a empeoramiento del cuadro, por lo que se sospecha de patología a nivel de sistema nervioso central (SNC) que ejerce compresión con la vasodilatación. Se realiza una resonancia magnética que muestra un asa vascular en la arteria cerebelosa inferior anterior (AICA) que ingresa al conducto auditivo interno (CAI) explicando la sintomatología y cuyo efecto compresivo de los nervios centrales genera un efecto paradójico con la toma de vasodilatadores. (Acta Med Colomb 2018; 43: 226-229).

Abstract Vertigo is a frequent reason for consultation whose origin can be peripheral or central; infrequent causes of the latter are the vascular loops that affect the VIII cranial nerve leading to tinnitus, hearing loss and dizziness. The case of a 47-year-old woman who consulted for a picture of dizziness, nausea, loss of postural tone, headache and facial paraesthesia, and whose physical examination revealed signs of peripheral vertigo, is presented. Treatment was started with antiemetics, anticinetics and vasodilators that lead to worsening of the condition, for which pathology exerting compression due to vasodilation at the central nervous system (CNS) level, is suspected. An MRI is performed showing a vascular loop in the Anterior Lower Cerebellar Artery (AICA) that enters the Internal Auditory Canal (IAC) explaining the symptomatology and whose compressive effect of the central nerves generates a paradoxical effect with the taking of vasodilators. (Acta Med Colomb 2018; 43: 226-229).

An infrequent cause of neck pain. Crowned dens síndrome

Resumen En la práctica clínica habitual existe un crecimiento en la demanda asistencial de servicios de urgencias. El dolor cervical es una patología muy frecuente que compete a diversos profesionales sanitarios. El síndrome de apófisis odontoides coronada, es una patología muy poco frecuente, que hace parte del espectro de las enfermedades por microcristales de pirofosfato cálcico, ocasionando una calcificación de ligamentos del proceso de odontoides cervical, llevando a una clínica de cervicalgia, fiebre y rigidez de nuca. Esta patología entra en el diagnóstico diferencial con patologías potencialmente graves. En muchas ocasiones lleva a procedimientos y gastos farmacológicos innecesarios, principalmente por el desconocimiento que la transforma en una patología infradiag-nosticada. (Acta Med Colomb 2018; 43: 230-232).

Abstract In the usual clinical practice there is a growth in the demand for emergency services. Cervical pain is a very common pathology that concerns various health professionals. The crowned den syndrome is a very rare pathology, which is part of the spectrum of microcrystalline diseases of calcium pyrophosphate, causing a calcification of ligaments of the cervical odontoid process, leading to clinical signs of neck pain, fever and neck stiffness. This pathology enters into the differential diagnosis with potentially serious pathologies. In many cases it leads to unnecessary pharmacological procedures and expenses, mainly due to the ignorance that turns it into an infra diagnosed pathology. (Acta Med Colomb 2018; 43: 230-232).

Tetracycline-induced esophagitis

Idiopathic hypertrophic osteoarthropathy