Colombian Journal of Anestesiology

SCARE y los estudiantes de postgrado

Trasplante hepático en niños menores de 10kg: Factores perioperatorios y mortalidad temprana

Métodos: Se consultó nuestra base de datos institucional en búsqueda de pacientes menores de 10 kg. llevados a trasplante hepático ortotópico (THO) en un periodo de 10 años. Se registraron las variables demográficas y clínicas preoperatorias relevantes y el estado de severidad de la enfermedad al ingreso mediante la escala para enfermedad hepática terminal en pacientes pediátricos (PELD). Cada paciente fue seguido por 3 meses o hasta su deceso. Una vez estratificados los datos por tipo de donante y año de procedimiento, se analizaron las variables perioperatorias que tuvieran una asociación significativa con mortalidad postoperatoria temprana mediante el análisis univariado y regresión logística. Se consideraron significativos valores de p<0.05. Resultados : Se identificaron 30 pacientes. No se encontraron diferencias significativas entre las técnicas de THO al comparar el estado preoperatorio, eventos quirúrgicos o mortalidad. La trombocitopenia y la hipoalbuminemia severas se asociaron significativamente con mortalidad temprana [RR: 3.5 (IC95%: 1.94-6.18) p=0.03; RR: 2.7 (IC95%: 1.1-7.21p = 0.04; respectivamente]. Los pacientes que presentaron hipotermia severa (< 35.5ºC) tuvieron más del 70 % de riesgo de muerte temprana [RR: 3.5 (IC95% 1.94-6.28)p = 0.03]. El uso intraoperatorio combinado con coloides mejoró las probabilidades de vida de forma estadísticamente significativa (RA: -0.33; p=0.02). En el postoperatorio, la sepsis severa y los eventos neurológicos agudos se correlacionaron significativamente con mortalidad [RR: [3.5 (IC95% 1.2-10.9) p=0.01; RR: 3.5 (IC95% 1.94-6.28) p=0.03; respectivamente]. Conclusiones: Existe una relación directa entre hipoalbuminemia y trombocitopenia con mortalidad temprana en pacientes menores de 10 Kg sometidos a THO. Los tiempos prolongados en salas de cirugía y la hipotermia se asocian a complicaciones mayores postoperatorias y muerte. La sepsis severa y los eventos neurológicos agudos se deben considerar eventos ominosos en THO. A pesar de los notables avances en el cuidado perioperatorio, se debe procurar una mayor optimización de las condiciones perioperatorias en estos pacientes.

Methods: Our Institutional Database was used to find paediatric patients under 10 kg who underwent orthotopic liver transplantation (OLT) during a period of 10 years. Relevant perioperative demographic and clinical variables and the severity status at the moment of surgery, according to the Paediatric End Liver Disease Score (PELD) were recorded. Each patient was followed for 3 months or until his/her death. Once the data was stratified by type of donor and year of procedure, perioperative variables were analyzed for a significant association with important morbid outcomes and early postoperative mortality. Results: Thirty patients were identified. No significant differences were found between OLT techniques when comparing preoperative status, surgical events or mortality. Severe thrombocytopenia and hipoalbuminemia were significantly associated with early mortality [RR: 3.5 (IC95%: 1.94-6.18) p=0.03; RR: 2.7 (IC95%: 1.1-7.21p = 0.04; respectively]. Patients whose suffer severe intraoperative hypothermia (< 35ºC) had 70% more risk of postoperative death [RR: 3.5 (IC95% 1.94-6.28) = 0.03]. Combined use of colloids improved survival in a statistical significant way (RA: -0.33; p=0.02). In the postoperative period, severe sepsis and acute neurological events was correlated significantly with mortality [RR: [3.5 (IC95% 1.2-10.9) p=0.01; RR: 3.5 (IC95% 1.94-6.28) p=0.03; respectively]. Conclusion: There is a direct relation between hipoalbuminemia and thrombocytopenia with early mortality in patients less than 10 Kg. underwent to OLT. Prolonged times in surgery room and hypothermia are associated with major postoperative complications and death. Severe sepsis and acute neurological events must be considered ominous events in OLT. Although important advances in perioperative care have developed, optimization of the preoperative conditions of these patients needs to be enforced.

Éxito de inserción y ventilación con tubo versus máscara laríngea por anestesiólogos inexpertos: ensayo clínico controlado

La Máscara laríngea (ML) y el tubo laríngeo (TL) son dos de las últimas innovaciones creadas con el fin de facilitar el abordaje y la ventilación de la vía aérea Estudios evidencian menor respuesta neuroendocrina, menor trauma de las cuerdas vocales y menos cambios en la función respiratoria. Este estudio, compara el éxito de inserción y ventilación, la respuesta hemodinámica y la morbilidad postinserción entre el TL y la ML por personal inexperto. Definiéndose Éxito de inserción según el número de intentos de colocación del dispositivo y Éxito de ventilación, como la capacidad de mantener normocapnia y presiones de vía aérea menores de 30 cms de H2O. Se aleatorizaron 176 pacientes, ASA I-II, en dos grupos, siguiendo un protocolo anestésico estándar, bajo ventilación controlada. El éxito global de inserción al primer intento fue de 78,82% (IC95% 73-85) al segundo de 95,29% (IC 95% 92-98) y al tercero de 98,24% (IC 95% 96-100), con un 98,83% (IC 95% 97 -101) para el TL y 98,23% (IC 95% 94 -100) para la ML, sin diferencias significativas entre los dos grupos. (p=0.546). El éxito de ventilación no presentó diferencias significativas, un 98,82% para el TL y de 96,34% para la ML, p=0.3616. La respuesta hemodinámica fue similar en los dos grupos encontrándose disminuciones de presión arterial entre el 0 y 20%, consideradas como normales. No hubo diferencias en las presiones de la vía aérea y en la capnografía. La morbilidad fue de 9,76% para ML y de 9,42% para TL, p=0.922, siendo el malestar postoperatorio, la más frecuente queja.

The laryngeal Mask (ML( and the laryngeal tube (TL) are two of the last innovations created with the purpose of facilitating the boarding and the ventilation of the aerial route Studies demonstrate minor hormonal answer, smaller trauma of the vocal cords and less changes in the respiratory function. This study compares the success of insertion and ventilation, the hemodynamic answer and the morbidity postinserción between the TL and the ML by inexpert personnel. Defining Success of insertion according to the number of attempts of positioning of the devices and success of ventilation, as the capacity to maintain normocapnia and smaller pressures of 30 aerial route of cms of HÒ. randomized 176 patients, ASA I II, in two groups, following a standard anesthetic protocol, under controlled ventilation. The global success of insertion to the first attempt was of 78,82% (IC95% 73-85) to the second of 95,29% (IC 95% 92-98) and to third of 98,24% (IC 95% 96-100), with 98,83% (IC95% 97- 101) for TL and 98,23% (IC95% 94-100) for the ML, without significant differences between both groups (p=0.546). The ventilation success did not present/display significant differences, 98,82% for the TL and of 96,34% for the ML, p=0.3616. The hemodynamic answer was similar in both groups being diminutions of arterial pressure between 0 and 20%, considered like normal. There were no differences in the pressures of the aerial route and in the capnografía. The morbidity was of 9,76% for ML and 9,42% for TL, p=0.922, being the post operating malaise, the most frequents complair.

Náusea y vómito secundarios a la limpieza peritoneal en cesárea bajo anestesia subaracnoidea. Eficacia de la asociación fentanyl-midazolam. Ensayo Clínico Controlado

Objetivos: Evaluar la eficacia de aplicar fentanyl más midazolam en reducir la incidencia de náusea y vómito secundarios a la limpieza de la cavidad peritoneal en pacientes sometidas a cesárea bajo anestesia subaracnoidea. Se analizaron los resultados por medio de regresión binomial. Métodos: Ensayo clínico controlado triple enmascarado entre pacientes llevadas a cesárea bajo anestesia raquídea. A 163 pacientes se les administró por vía endovenosa 50 mcg de fentanyl más 1 mg de midazolam, mientras que a 164 solución salina como placebo al momento de terminar la histerorrafia. Resultados: La aplicación de fentanyl más midazolam reduce en 8.45 (IC95% 3.07-23.27) veces la probabilidad de presentar náusea. Diferencias que se mantienen aún luego de ajustar por las otras posibles explicaciones al fenómeno (7.99, IC95% 2.91-21.92). La luxación del útero implica también un riesgo para náusea de 2.33 (IC95% 1.29-4.22) veces. También se encontró reducción significativa en la incidencia de vómito, dolor y disnea, sin incremento en la frecuencia de prurito, temblor, malestar e hipoxemia. Conclusiones: La administración simultánea de 50 mcg de fentanyl más 1 mg de midazolam por vía endovenosa al momento de terminar la histerorrafia, reduce la incidencia de náusea y vómito secundaria a la manipulación del peritoneo al limpiar la cavidad abdominal, sin incremento de los efectos secundarios.

Objectives: To evaluae the efficiency of applying fentanyl and midazolam with the purpose of reducing the incidence of nausea and vomiting, as a consequence to the cleaning of the peritoneal cavity in patients undergoing cesarean section, under subaracnoid anesthesia. Results were analyzed under binomial regression. Methodos: Clinical assay controlled and triple blinded in patients undergoing cesarean section under spinal anesthesia. Fifty mcg o fentanyl plus one mg of midazolam were administered to 163 patients through intravenous means. On the other end 164 patients received aline solution as a placebo when the hysterorraphy was terminated. Results: The application of fentanyl and midazolam reduced by 8.45 (IC95% 3.07-23.27) times, the probability of presenting nausea. These differences are still present even after adjusting for the other possible explanations to the phenomenon (IC95% 2.91-21.92). The uterus exposition also implies a risk towards developing nausea of 2.33 (IC95% 1.29-2.44) times. A significant reduction in the vomit incidence, pain and dyspnea, without an increase of the frequency of itchiness, shakes, discomfort and hypoxemia was found as well. Conclusions: Providing patients with 50 mcg of fentanuyl plus 1 mg of midazolam simultaneously through intravenous means, at the termination of the hysterorraphy, reduce the incidence of nausea and vomiting as a consequence to the manipulation of the peritoneum during the cleaning of the abdominal cavity without an increase of secondary effects.

Precisión diagnóstica de diferentes técnicas para hallar la vena yugular interna en niños de 6 meses a 16 años

Objetivo. Describir la técnica transmuscular modificada por Reyes (TMMR) y realizar una comparación de la efectividad y seguridad de esta y de las técnicas anterior, media y palpatoria. Métodos. Estudio observacional prospectivo de cohorte. En 32 pacientes pediátricos, sin patología cervical que asistieron al servicio de radiología u hospitalizados en los servicios de pediatría o cuidados intensivos de la Fundación Hospital de la Misericordia, se comparó la efectividad de las técnicas mencionadas para ubicar anatómicamente la vena yugular interna (VYI) usando como estándar de oro la ecografía. Adicionalmente se evaluó la seguridad estudiando la distancia del sitio hipotético de punción predicho por cada técnica al borde de la carótida (distancia pcb). Resultados. Las tasas de efectividad para las diferentes técnicas fueron 96,9%, 90,3%, 93,8% y 93,8% para la anterior, media, palpatoria y TMMR respectivamente. La distancia de la punción hipotética al centro de la yugular, fue menor para la palpatoria y la TMMR con promedios de 1,78 y 1,98 mm respectivamente (IC95% 1,2 - 2,35 y 1,32 - 2,64), comparado con las técnicas anterior y media, con 2,65 y 2,78 mm respectivamente (IC95% 2,01 - 3,29 y 1,91 - 3,65). La comparación de la distancia pbc y de la piel a la VYI no mostraron diferencias significativas. Conclusiones. En la población pediátrica, las técnicas TMMR y la palpatoria son tan seguras como las demás evaluadas y tan o más efectiva que las técnicas anterior y media. Las 4 técnicas mostraron ser igual de seguras en cuanto la probabilidad de punción carotídea.

Objective. To describe the transmuscular approach modified by Reyes (TMMR) and compare the effectiveness and safety of four techniques including anterior, medium, palpatory and TMMR. Methods. Observational prospective cohort study. In 32 pediatric patients, with no cervical pathology that went to the radiology department or where hospitalized in the pediatric ward or ICU at Fundación Hospital de la Misericordia (HOMI) a comparison of the effectiveness to locate the IJV, between the techniques described was made using ultrasound as the gold standard. Safety was also compared by studying the distance between the point of puncture each technique predicted and the border of the carotid artery (distance pbc). Results. The effectiveness rates for the 4 techniques where 96,9%, 90,3%, 93,8% y 93,8% for anterior, medium, palpatory and TMMR respectively. The distance between the predicted puncture site and the center or the IJV was shorter for the palpatory and transmuscular approaches with mean distance of 1,78 y 1,98 mm respectively (95%CI 1,2 - 2,35 y 1,32 - 2,64), compared with anterior and medium approaches, with 2,65 y 2,78 mm respectively (95%CI 2,01 - 3,29 y 1,91 - 3,65). The comparison of pbc distance and the distance between the skin and the IJV yielded no significant differences. Conclusions. In pediatric population, TMMR and palpatory techniques are as safe as the other approaches,and as or even more effective than the anterior and medium approach. These results suggest that the 4 techniques are equally safe concerning the most frequent complication, which is arterial puncture.

Comparación de anestesia espinal versus bloqueo nervioso ciático-femoral en pacientes ambulatorios sometidos a cirugía artroscópica de rodilla

Introducción: Se ha sugerido que la anestesia regional posee efectos benéficos en cirugía ambulatoria resultando en mejor analgesia, superior satisfacción del paciente y disminución de la utilización de recursos. El objetivo del presente estudio fue comparar dos técnicas anestésicas regionales en relación con la preparación para cirugía y la recuperación de los pacientes, en una población ambulatoria estandarizada. Métodos: Se estudiaron 50 pacientes adultos, ASA I-II, sometidos a cirugía artroscópica de rodilla. Los sujetos se dividieron aleatoriamente en grupo espinal (n = 25) y grupo ciático-femoral (n=25). Pacientes del grupo espinal recibieron anestesia subaracnoidea con 7.5 mg de bupivacaina hiperbárica. Pacientes del grupo ciático-femoral recibieron bloqueo nervioso ciático-femoral utilizando una mezcla de 20 mL de lidocaina al 2% más 20 mL de bupivacaina al 0.5%. Se registraron los tiempos desde el ingreso a salas de cirugía hasta el comienzo de la misma, duración del procedimiento quirúrgico, tiempos de recuperación, satisfacción del paciente, calidad de la analgesia y ocurrencia de efectos adversos. Resultados: No se encontraron diferencias significativas en las medidas de recuperación entre los dos grupos. Luego de la salida del hospital el dolor difirió significativamente a las 6 horas post-operatorias (P = 0.002). La satisfacción fue alta con ambas técnicas. Conclusiones: En pacientes sometidos ambulatoriamente a cirugía artroscópica de rodilla la utilización de bloqueo nervioso ciático-femoral ofrece anestesia satisfactoria con un perfil clínico similar al obtenido con anestesia espinal a bajas dosis. Sin embargo, el bloqueo ciático-femoral se asocia significativamente con menos dolor durante las primeras 6 horas post-operatorias.

Background: It has been suggested that use of regional anesthesia may have some potential benefits in the outpatient setting and result in decreased resource utilization, superior patient satisfaction, and better analgesia. The aim of this study was to compare the clinical properties of two widely used regional anesthetic techniques with regard to preparation for surgery and recovery from anesthesia in a standardized outpatient population. Methods: Following IRB approval, 50 ASA I-II adult outpatients undergoing arthroscopic knee surgery were enrolled. Study subjects were equally divided (n=25 each) into spinal (S) and sciatic-femoral (SF) groups. S patients received spinal anesthesia with 7.5 mg of 0.5% hyperbaric bupivacaine. SF patients received combined sciatic-femoral nerve blocks using a mixture of 20 mL of lidocaine 2% plus 20 mL of bupivacaine 0.5%. Times including that from arrival in the operating room to the readiness for surgery, as well as duration of surgery, recovery time and patient satisfaction were recorded. Analgesia and occurrence of adverse events were also registered. Results: There were no significant differences between the two groups in any of the study measurements of recovery. After discharge postoperative pain differed significantly between groups only at 6 hours (P = 0.002). Patient satisfaction was high with both techniques. Conclusions: For outpatient arthroscopic knee surgery, the use of a combined sciatic-femoral nerve block offers satisfactory anesthesia with a clinical profile similar to that obtained with low-dose spinal anesthesia. However, sciatic-femoral nerve blocks are associated with significantly lower pain scores during the first 6 postoperative hours.

Cambios hemodinámicos durante la inducción anestésica con tiopental versus propofol en pacientes asa I y II

Objetivo: Determinar los cambios hemodinámicos (frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica, diastólica y media) en la inducción anestésica con el uso de Tiopental versus Propofol en pacientes clasificados como ASA I y II de cirugía programada en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Adicionalmente determinar el porcentaje requerido de medicamentos vasoconstrictores y líquidos endovenosos para contrarrestar la hipotensión generada por dichos inductores en los primeros 30 minutos de la anestesia. Metodología: experimento clínico aleatorizado controlado con muestreo secuencial por conveniencia. Se dividió en dos grupos, en el primero se realizó inducción anestésica con Tiopental Sódico (3-5 mg/kg) y el segundo con Propofol (1-2 mg/kg), para evitar sesgos se estandarizó la técnica de inducción. Se midieron los cambios hemodinámicos (frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica, diastólica y media) realizándose un promedio de las tres primeras mediciones (T0) las cuales fueron previo a la inducción y sin la colocación de ningún fármaco, posteriormente se realizó la medición antes de la intubación y 3 minutos después de la colocación de relajante neuromuscular (T1), 3 (T2), 5 (T3), 10 (T4) y 15 minutos (T5) después de la intubación. Se cuantificó la cantidad de vasopresores y de líquidos endovenosos utilizados. Resultados: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros hemodinámicos medidos, (p = 0,32) ni en el uso de vasoconstrictores (7% versus 8%) (p= 0,69) o en la administración de líquidos endovenosos. Conclusiones: No hay diferencias clínicas ni estadísticamente significativas en los resultados encontrados entre el uso de Tiopental Sódico versus Propofol en pacientes clasificados como ASA I y II.

Objective: To determine hemodynamic changes (heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressure) during anesthetic induction phase in patients ASA I and II scheduled for elective surgery, when using Sodium Thiopental versus Propofol at University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá. As a secondary objective, the proportion of patient requiring vasopressors and intravenous fluids to overcome the hypotension caused by these induction drugs during the first 30 minutes of anesthesia will be determined. Methods: randomized controlled clinical trial with secuential sampling by convenience. Patients where divided in two groups, the first of them received Sodium Thiopental (3-5mg/kg) and the second, Propofol (1-2 mg/kg). In order to avoid bias, the induction technique was standarized. hemodynamic data was captured (heart rate, systolic, diastolic and mean arterial pressure), a mean was calculated from the first three meassurements of each variable previous to anesthetic induction and previous to the administration of any medication, which was named T0. The next measurements where done 3 minutes after one dose of neuromuscular relaxant before intubation (T1), and 3(T2), 5(T3), 10(T4), and 15 minutes (T5) after intubation. Vasopressor and intravenous fluid requirements where quantifyed. Results: There where no statistically significant differences between hemodynamic parameters, use of vasopressors (7% versus 8%) or intravenous fluids between groups. Conclusions: There is no statistical or clinical difference in the outcomes studied between the use of Sodium Thiopental versus Propofol for anesthetic induction in patients ASA I or II.

Cambios en el manejo de la vía aérea en eventos no traumáticos durante la reanimación cardiopulmonar

El propósito de la ventilación durante la reanimación cardiopulmonar está dirigido a mantener un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos y barrer adecuadamente el dióxido de carbono, durante los primeros minutos del paro; las maniobras deben garantizar, adecuadas compresiones cardiacas interrumpiéndolas lo mínimo posible para ventilar a los pacientes. Cuando se realiza manejo avanzado de la vía aérea la colocación de dispositivos especiales no se puede asociar a retardos en el masaje cardiaco.

The purpose of assisted ventilation during cardiopulmonary resuscitation is directed to deliver 02 to the lungs and tissues, continuosly, in a fashion near to the normal volume and ratio, avoiding the hipercarbia. During the first minutes of cardiac arrest the priority is to guarantee an effective cardiac compression, stopping as less as possible the patient ventilation. In cases of advanced life support the placement of several devices for maintaining the airway, cannot be associated with delays and interruption of cardiac massage.

Aspectos Perioperatorios del Trasplante Renal

El Trasplante de órganos es una opción terapéutica para algunas patologías de carácter irreversible. En el mundo durante los últimos años se han ampliado las indicaciones para trasplante renal. Pacientes con enfermedades de mal pronostico como Diabetes Mellitus (DM), Nefroesclerosis Hipertensiva, Glomerulonefritis y Enfermedad Quística renal, causantes de enfermedad renal Terminal, y pacientes con patologías asociadas como disfunción ventricular enfermedades autoinmunes, enfermedad de células falciformes, obesidad y hepatitis B según el antígeno que expresen, ven en el trasplante renal una opción para aumentar tiempo y calidad de vida. Todo mediante un procedimiento seguro, hoy en día la mortalidad del receptor es cercana al 0.03%. ¹ El éxito del trasplante es indirectamente proporcional al tiempo de dependencia de diálisis pretrasplante y el entendimiento de la fisiopatología de la falla renal Terminal redunda en el pronóstico de estos pacientes. ² El paciente nefrópata en estadio terminal plantea al anestesiólogo un reto en la visualización del panorama clínico y sus implicaciones anestésicas. La siguiente revisión pretende abarcar aspectos del ámbito perioperatorio del trasplante renal en forma clara y concisa, enfatizando en aspectos importantes y nombrando someramente algunos otros. Es un tema extenso, parcialmente inexplorado y donde la medicina basada en evidencia tiene aun un largo camino por recorrer.

Organ transplantation is a therapeutic option for some pathologies of irreversible character. In the world during the past few years the indications for renal transplant have been extended. Patients with diseases of ominous prognosis like Diabetes Mellitus (DM), Hypertensive Nefroesclerosis, Glomerulonefritis and renal cystic disease, causes of ESRD, and patients with associated pathologies like ventricular disfunción, autoinmunes diseases, sickle cell anemia, obesity and hepatitis B according on the expresses antigen, could see in renal transplantation an option to increase their life expectancy and with better QOL. Everything by means of a safe procedure, Nowadays the mortality of the receptor is near the 0,03%. ¹ the success of the transplant is indirectly proportional to the time of pretransplants dialysis dependency and the understanding of the pathophysiology of the ESRD improves the prognosis of these patients. ² the ESRD patient raises to the anestesiólogist a challenge in the anesthetic visualization of the clinical scenario and its implications. The following revision tries to include aspects of the perioperative assesment of renal transplantation in a clear and concise way, emphasizing in important aspects and naming some others briefly. It is an extensive subject, partially unexplored and where the evidence based medicine even has a long way to cross.

Incendio de un tubo endotraqueal durante traqueostomia

El fuego en la sala de operaciones moderna aún es considerado como un peligro constante a pesar de la ausencia usual de los gases anestésicos explosivos como lo eran el éter y el ciclopropano. Aunque estos agentes no se utilizan, no se ha eliminado el riesgo de incendios o explosiones. Durante una traqueostomia existen tres condiciones que al estar presentes van a apoyar un evento de tipo explosivo, estas son: un agente inflamable o combustible, un gas que mantenga la combustión y una fuente de ignición. Entre los materiales de la sala de operaciones que se han comunicado como combustibles están los tubos endotraqueales. El oxígeno puede mantener una combustión vigorosa. Así los resultados de los incendios en las salas de operaciones son uniformemente trágicos.

Defecto inusual en introductor de cateter de arteria pulmonar