Colombian Journal of Anestesiology

Scientific advances and ongoing training

Adding haloperidol to morphine for patient-controlled analgesia (PCA) reduces nausea and vomiting after short stay surgery: randomized, controlled

Antecedentes: La morfina analgesia controlada por el paciente (PCA) aumenta la frecuencia de náuseas y vómitos postoperatorios (PONV); además, la efectividad de añadir haloperidol es desconocida. Métodos: 145 mujeres programadas para someterse a una cirugía de corta estancia, bajo anestesia general, fueron asignadas aleatoriamente en dos grupos: un grupo recibió 2 mg i.v. de haloperidol 30 minutos antes del final de la cirugía, junto con 2 mg mezclados con 50 mg de morfina para ser administrados vía PCA (Grupo H); el otro grupo recibió el mismo esquema analgésico para el tratamiento del dolor empleando dos bolos i.v. comparables de solución salina (Grupo P). Además, ambos grupos recibieron 4 mg de dexametasona durante la inducción de anestesia. Se utilizó ondansetrón (4 mg i.v) en lo atinente al rescate antiemético. Los participantes y evaluadores de los resultados quedaron bajo el esquema de "doble mascara" (double-blinded scheme) durante la asignación de grupos. La incidencia de náuseas, vómitos y los requisitos antieméticos durante las primeras 24 horas posteriores a la cirugía se constituyeron en los objetivos principales. Entre los objetivos secundarios está la sedación y el requerimiento de morfina. Resultados: Los datos acumulados a las 24 horas mostraron que el grupo H tuvo menos náuseas (71,2% vs 20,6%; RR 0,29 [95% CI: 0.17-0.46]) y vómitos (47% vs 11,8%; RR 0,25; [95 % CI: 0.12-0.49]), y requiere menos ondansetrón (66,7% vs 17,7%), pero experimentó una mayor incidencia de sedación (NNH: 3.5, 95% CI, 2,3-6,7). El NNT para la respuesta total (sin náuseas, ni vómitos /intentos de vómitos) fue de 2,5 (0-2 horas) y de 2 (2-24 horas). Conclusión: Un bolo de 2 mg de haloperidol antes de finalizar la cirugía seguido por 2 mg mezclados con 50 mg de morfina para la administración de PCA puede reducir significativamente la frecuencia de PONV, pero la sedación aumenta.

Background: Morphine Patient-Controlled Analgesia (PCA) increases the frequency of postoperative nausea and vomiting (PONV) and the effectiveness adding haloperidol is unknown. Methods: 145 women scheduled to undergo short-stay surgery under general anaesthesia were randomly assigned in two groups: One group received 2 mg i.v. of haloperidol 30 minutes before the end of surgery plus 2 mg mixed with 50 mg of morphine for administration via PCA (Group H); the other group received the same analgesic scheme for pain management using two comparable i.v. boluses of saline (Group P). Furthermore, both groups received dexamethasone 4 mg during anaesthesia induction. Ondansetron (4 mg i.v.) was used for antiemetic rescue. Participants and outcomes assessors were blinded to group assignment. The primary endpoints were incidence of nausea, vomiting and antiemetic requirements during the first 24 hours after surgery. Secondary endpoints included sedation and morphine requirement. Results: Cumulative data at 24 hours showed that the group H had less nausea (71.2% vs. 20.6%; RR 0.29 [95% CI: 0.17-0.46]) and vomiting (47% vs. 11.8%; RR 0.25; [95% CI: 0.12-0.49]), and required less ondansetron (66.7% vs. 17.7%), but had an increased incidence of sedation (NNH: 3.5; 95% CI, 2.3-6.7). The NNT for Total response (no nausea, no vomiting/retching) was 2.5 (0-2 hours) and 2 (2-24 hours). Conclusion: A bolus of haloperidol 2 mg prior to the end of surgery followed by 2 mg mixed with 50 mg of Morphine for PCA administration can significantly reduce the frequency of PONV but at a cost of increased sedation.

Morbimortality in major hip surgery: A study of the efficacy of selective subarachnoideal spinal anaesthesia compared to balanced general anaesthesia. A controlled clinical trial

Objetivos. Determinar si la mortalidad temprana y a seis meses en pacientes ancianos, sometidos a cirugías de cadera, está relacionada con el tipo de anestesia utilizada. Métodos. Se diseñó un estudio clínico controlado de 89 pacientes distribuidos en dos grupos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente, las dos técnicas se estandarizaron y todos tuvieron catéter epidural durante 48 horas después de la cirugía. Se definió la morbilidad según la codificación CIE X y la mortalidad, según el certificado de defunción. Se hizo seguimiento posquirúrgico inmediato en recuperación y en salas de hospitalización, hasta que fueron dados de alta. El seguimiento se continuó telefónicamente al mes, a los tres meses y a los seis meses. Resultados. La mortalidad fue de 14,61% y el riesgo absoluto y el riesgo relativo fueron mayores en el grupo de anestesia general (20%) en comparación con la anestesia regional selectiva (9,1%), pero sin diferencias significativas entre ellos. Las causas de muerte fueron de origen cardiovascular (10,1%) e infeccioso (4,5%), sin diferencias entre los grupos. Se presentó una morbilidad general de 31,6%, con mayor riesgo absoluto y riesgo relativo en el grupo intervenido que en el control, pero sin diferencias significativas. Conclusiones. La mortalidad temprana y a seis meses con anestesia general, comparadas con la anestesia regional selectiva, presentan mayor riesgo absoluto y riesgo relativo (20% Vs.11,6%; RR=2,2), diferencias significativas entre los dos grupos. Se requiere mayor poder para demostrar significancia.

Objectives: Determining whether early mortality and at six months in elderly patients undergoing hip surgery was related to the type of anaesthesia used. Methods: A controlled clinical trial was designed using 89 patients distributed into two groups. Patients were randomly assigned. Both techniques were standardised and all had an epidural catheter for 48 hrs POP. Morbidity was defined according to CIE X codification and mortality according to death certificate. Immediate post-operative follow-up was carried out in recovery and intrahospital periods until patients were discharged. Telephonic follow-up was continued after one month, the third month and after six months. Results: Mortality was 14.61%, absolute and relative risks being greater in the general anaesthesia group of (20%) cf 9.09% having selective regional anaesthesia, but with no significant differences between them. Causes of death were cardiovascular (10.12%) and infectious aetiology (4.49%), having no differences between groups. 31.57% general morbidity was presented, having greater absolute and relative risks in the group intervened than in the control group, but without significant differences. Conclusions: Early mortality and at six months with general anaesthesia compared to selective regional anaesthesia presented greater absolute and relative risks (20% cf 11.61% RR=2.2), having significant differences between both groups. Greater power is needed for demonstrating significance.

Evaluating coagulation in prostatectomy

Introducción. Existe controversia sobre la presencia y el origen de las alteraciones de la coagulación en la cirugía de próstata. Objetivos. Documentar la presencia o ausencia de cambios en la coagulación asociados a prostatectomía mediante pruebas comunes de laboratorio y compararlos con los obtenidos en una tromboelastografía. Materiales y métodos. Se realizó un estudio piloto prospectivo observacional, en el cual se incluyeron 27 pacientes a quienes se les tomaron muestras de sangre en tres tiempos distintos de la cirugía, antes, y una y 24 horas después del procedimiento. Resultados: El perfil de coagulación basal fue normal, pero en las muestras posteriores se evidenció un aumento estadísticamente significativo del dímero D. Los hallazgos anteriores se correlacionaron con un aumento de medida en porcentaje de la lisis del coágulo (Ly 30) que, a pesar de presentar un aumento en la cifra absoluta, no se encontró por fuera de los rangos normales. No se encontró correlación entre la tromboelastografía y las pruebas tradicionales, excepto para el tiempo de reacción (R) y el tiempo parcial de tromboplastina (pTT), con valor estadísticamente significativo pero muy bajo para permitirnos afirmar que existe una clara correlación. Conclusión. Posterior a la cirugía de próstata existe fibrinólisis documentada mediante las pruebas tradicionales de coagulación, sin que ello se correlacione con aumento en las pérdidas sanguíneas. No se encontraron alteraciones en la tromboelastografía, lo que soporta el uso de la misma para la detección de trastornos significativos y como guía en el uso de hemoderivados.

Introduction: There is contradictory evidence regarding blood-loss and its aetiology in prostate surgery. Objectives: Documenting whether changes in coagulation are associated with prostatectomy by ordinary laboratory tests and comparing them to those obtained in thromboelastography (TEG). Methods: A pilot prospective observational study was thus conducted. 27 patients were included form whom blood samples were taken at three different times (before surgery, 1 hour and 2 hours after surgery). Results: Baseline coagulation profile was normal, but there was a statistically significant rise in D-dimer in the next samples. Ly 30 rose during times 1 and 2, but such rise in absolute numbers was still within normal ranges. No correlation was found between traditional coagulation tests and thromboelastography except for pt and R values; however, although correlation was statistically significant, there was not enough power to affirm that these values were clearly correlated. Conclusions: A fibrinolytic state appears to follow prostatic surgery as documented by traditional coagulation test, although these findings did not seem to correlate with the amount of bleeding. No abnormal values were found in thromboelastography thereby supporting its use for evaluating significant coagulation abnormalities and as a guide for administering blood products.

The effectiveness of classic laryngeal mask airway and supreme mask airway sealing pressure when applied by trainee anaesthesiologists to adult patients undergoing ophthalmology surgery

Introducción: Las nuevas técnicas anestésicas obligan al desarrollo de dispositivos que ofrezcan ventajas con respecto a las presiones de sello y a la ventilación, sin el componente simpático de la intubación. Este estudio fue realizado con un nuevo dispositivo extraglótico, el cual fue insertado por personal en formación en anestesia para cirugía oftalmológica. El objetivo primario fue comparar las diferencias en las presiones de sello en la vía aérea en adultos latinoamericanos sometidos a cirugía oftalmológica ambulatoria, entre dos tipos de dispositivos supraglóticos insertados por personal médico en formación. Los objetivos secundarios fueron comparar el tiempo de inserción, la proporción de éxito en la asistencia respiratoria y la evidencia de trauma en la vía área en el posoperatorio. Métodos. Es un estudio clínico controlado, de distribución aleatoria, doble ciego, que comparó la efectividad de la LMAcTM (Laryngeal Mask Airway clásica) con la LMA-supremeTM (Laryngeal Mask Airway supreme) para proporcionar presiones de sello en la vía aérea de 97 pacientes adultos, ASA I-III, sin factores de predicción de vía aérea difícil y programados para cirugía oftalmológica. Resultados. La LMA-supremeTM alcanzó mayores presiones promedio de sello al inicio (24,2 cm de H2o Vs. 19,2 cm de H2o) y al final del procedimiento (24,6 cm de H2o Vs. 20,4 cm de H2o) (p<0,05). Los tiempos de inserción fueron similares y no hubo diferencias en la incidencia de efectos adversos en el posoperatorio. Conclusiones. La LMA-supremeTM alcanza mayores presiones promedio de sello que la LMAcTM, con tiempos de inserción e incidencia de efectos adversos similares cuando fueron insertados por personal médico en formación, en pacientes adultos de cirugía oftalmológica ambulatoria.

Introduction: New anaesthetic techniques mean that devices must be developed which provide advantages in terms of sealing pressure and ventilation (without intubation´s sympathetic system component). This study involved a new extraglotic device which was inserted by personnel undergoing training in the use of anaesthesia during ophthalmology surgery. The main objective was to compare differences in airway sealing pressure in Latin-American adults undergoing outpatient ophthalmology surgery when two types of extraglotic devices were inserted by trainee medical personnel. The secondary objectives involved comparing insertion time, percentage amventilatory success rate and evidence of postoperative airway trauma. Methods: This was a randomised, double-blind, clinical trial which compared the effectiveness of the classic laryngeal mask airway (CLMA) to the laryngeal mask airway Supreme (LMA-S) to ensure airway sealing pressure in 97 ASA I-III adults having no difficult airway predictors who were undergoing programmed ophthalmology surgery. Results: LMA-S reached higher mean sealing pressures at the beginning (24.2 cm H2O cf 19.2 cm H2O) and at the end of the procedure (24.6 cm cf 20.4 cm H2O) (p<0.05). Insertion times were similar and there was no difference in the incidence of postoperative adverse effects. Conclusions: LMA-S achieved a higher mean sealing pressure than CLMA. They had similar insertion times and adverse effect incidence when trainee medical inserted them into adult patients undergoing outpatient ophthalmology surgery.

Combined epidural-light general anaesthesia: an alternative in plastic surgery

Introducción: La cirugía plástica estética implica usualmente la realización de dos o más eventos quirúrgicos, siendo las técnicas anestésicas más usadas la general o epidural; una alternativa muy interesante es la utilización de anestesia combinada epidural general ligera, tratando de obtener los beneficios de cada técnica y de disminuir los inconvenientes inherentes a cada una de ellas. Objetivo: Describir el uso de la técnica anestésica combinada epidural-general ligera en pacientes de cirugía estética. Métodos: Estudio descriptivo tipo serie de casos en el cual se recolectaron datos de 67 pacientes de cirugía plástica realizados en la Clínica Corpus y Rostrum de la ciudad de Cali, a quienes se les administró anestesia combinada epidural-general ligera en el periodo comprendido entre enero y junio de 2008. Fueron incluidos pacientes con dos o más eventos anatomo-quirúrgicos durante el mismo procedimiento anestésico, o cirugías con requerimiento anestésico en dermatomas superiores a T4 y lumbares o sacros al mismo tiempo Resultados: Los volúmenes y concentraciones de anestésico local fueron bajos, igualmente los requerimientos de anestésicos generales. El efecto secundario más frecuente fue la hipotensión, fácilmente manejado con vasopresores. No se presentaron casos de recuerdo intraoperatorio. Conclusiones: La anestesia general-epidural constituye una alternativa atractiva para la realización de cirugías estéticas.

Introduction: Aesthetic plastic surgery usually involves two or more surgical events taking place during the same anaesthetic procedure; the most widely used anaesthetic techniques are general and epidural anaesthesia. A very interesting alternative is the use of combined epidural and light general anaesthesia, attempting to obtain the benefits of each technique and reduce the disadvantages inherent in each one. Objective: Describing the use of the combined epidural-light general anaesthesia technique in aesthetic surgery patients. Methods: This was a descriptive case series in which data were collected from 67 patients having plastic surgery performed at the Corpus and Rostrum Clinic in Cali, who received combined epidural-light general anaesthesia between January and June 2008. Patients undergoing two or more anatomo-surgical events during the same anaesthetic procedure were included, as were those undergoing surgery with an anaesthetic requirement involving dermatomes over T4 and lumbar or sacral dermatomes at the same time. Results: Local anaesthetic volume and concentration were low, as were general anaesthetic requirements. The most common side-effect was hypotension which was easily managed with vasopressors. There were no cases of intraoperative recall. Conclusions: The light general-epidural anaesthesia technique is an attractive option for cosmetic surgery.

Minimum standards 2009 for practising anaesthesiology in Colombia: Safety Committee

Esta es una actualización de las Normas Mínimas del 2003. Sus cambios principales son la inclusión de la Lista de Chequeo, propuestas de formatos de evaluación preanestésica, registro intraoperatorio, registro de UCPA, y consentimiento informado. Además se agregan ítems que extienden el rol del anestesiólogo como participación en la tromboprofilaxis, profilaxis antibiótica, y definición explicita del manejo del dolor perioperatorio que son pilares de la medicina perioperatoria. Se incluye también la necesidad de generar bases de datos para registrar información perioperatoria y sugerencias para la disponibilidad y uso de medicamentos seguro. Por último se actualizan los laboratorios preanestésicos recomendados.

This updates Minimum Standards 2003. The main changes concern including the Check List; proposals for preanaesthetic evaluation forms; intraoperative records; UCPA record; and informed consent. Items have also been added extending the anaesthesiologist´s role by participating in thromboprophylaxis, antibiotic prophylaxis and an explicit definition for managing perioperative pain as the main support for perioperative medicine. The need for generating databases for recording perioperative information and suggestions for the availability and use of safe medicaments are also included. The list of recommended preanaesthetic laboratories has also been updated.

Allowable blood loss

Se propone una fórmula sencilla, derivada matemáticamente, con el objeto de calcular las pérdidas sanguíneas permisibles. En muchos modelos encontrados en la literatura médica dichas aproximaciones son lineales, lo cual induce un error importante en la predicción. En este modelo se propone, se deduce y se explica una aproximación exponencial considerada mucho más cercana a la realidad. Se valora el proceso de hemodilución observado cuando un paciente pierde sangre, mientras se le infunden líquidos intravenosos, manteniendo la volemia aproximadamente constante.

This article proposes a simple, mathematically-derived formula which could be used for calculating allowable blood loss. Authors have used lineal approaches in many models found in the medical literature; this introduces an important inaccuracy into such prediction. An exponential approach is deduced and explained in the model proposed here which is considered to be much closer to reality than that obtained with the lineal model. More emphasis is placed on the fact that while a patient is losing blood, he/she is simultaneously receiving fluids to keep total blood volume almost constant.

Anestesia espinal para colecistectomia

Introducción: La anestesia espinal o subaracnoidea brinda al paciente calidad y múltiples ventajas. Sin embargo, en procedimientos quirúrgicos que comprometen al abdomen superior ha sido poco empleada, como en la colecistectomía. En estas cirugías, ya sean laparoscópicas o abiertas, se ha empleado de forma rutinaria la anestesia general. Objetivo: Describir la aplicación de anestesia espinal para la realización de colecistectomía abierta. Materiales y métodos: Es un estudio retrospectivo, serie de casos, que evaluó 32 pacientes ASA I y II a los que se les realizó colecistectomía abierta, bajo anestesia espinal, en el tiempo comprendido entre junio de 2002 y junio de 2004, en un Hospital Nivel II de la ciudad de Popayán, previo consentimiento aprobado por el Comité Científico del Hospital. Resultados: En 25 mujeres y 7 hombres, con edad media de 33,6 años, se observó que la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica, diastólica y media disminuyeron durante los primeros 20 minutos; luego, sus valores se incrementaron hasta estabilizarse por debajo de los parámetros iniciales respectivos. El 34,3% de la población presentó eventos transoperatorios como hipotensión, bradicardia, náusea, vómito, dolor en hombro o dolor torácico. En dos de estos Caucapacientes fue necesario cambiar a anestesia general. En el postoperatorio, 21,7% de los pacientes presentaron efectos adversos: náusea, vómito y cefalea. El 90 % egresaron del hospital en las primeras 48 horas. No se reportó mortalidad intra o postoperatorio inmediata. Conclusiones: La anestesia espinal es una alternativa a tener en cuenta para procedimientos como la colecistectomía abierta.

Introduction: Spinal anaesthesia offers patients quality as well as several advantages; however in surgical procedures which involve the upper abdomen it had been less employed in procedures such as cholecistectomy by laparoscopic technique or via opening the abdomen where the general anaesthesia is the common procedure. Objective: To describe the application of spinal anaesthesia for open cholecistectomy procedures. Material and methods: This is a retrospective study, based on case reports, which evaluated 32 patients ASA I y II which underwent open cholecistectomy under spinal anaesthesia , from June, 2002 to, June, 2004, in a second level hospital in Popayan, Colombia, and with the corresponding consent of the scientific committee. Results: The study included 25 women and 7 men, with a mean age of 33,6 years. The homodynamic profile was measured by monitoring patients heart rate, systolic and diastolic blood pressure. These values diminished during the first 20 minutes, however, afterwards they increased until reaching stability below the initial parameters. In 34.3% of the population evaluated exhibited adverse intra-operative events such as hypotension and /or bradicardia, nausea, vomiting, thoracic or shoulder pain. There are no reports of postoperative mortality. In two of the cases, it was necessary to revert the technique to the use of general anaesthesia. During the postoperative period 21,7% of the patients showed some adverse events, such as nausea and vomiting. In the study, 90% of the patients were released from the hospital within the first 48 hours after the procedure. No intra or immediate post- operatory mortality was reported. Conclusions: Spinal anaesthesia is an alternative to keep in mind for procedures such as open cholecistectomy.

Arrhythmia during pregnancy