Colombian Journal of Anestesiology

Creating shared value: the new challenge for the Colombian Journal of Anesthesiology

Perioperative use of levosimendan in patients undergoing cardiac surgery: systematic review and meta-analysis

Abstract Introduction: Patients undergoing cardiac surgery frequently develop low cardiac output syndrome (LCOS). Multiple interventions including levosimendan have been used in the prevention and treatment of LCOS. Preliminary studies reported lower mortality respect to placebo or other inotropes, however, recently, 3 clinical trials found no benefit against this outcome. Objective: Our objective was to evaluate the evidence of levosimendan on mortality and secondary outcomes in patients undergoing cardiac surgery, and to determine the sources of heterogeneity. Methods: We conducted a systematic review and meta-analysis of the clinical trials that evaluated the efficacy of levosimendan in patients undergoing cardiac surgery. We obtained the odds ratio (OR) of mortality and other outcomes such as kidney injury with dialysis requirement and LCOS, using fixed and random effects models. The risk of bias was assessed and the sources of heterogeneity were explored. Results: Of 47 studies identified, 14 studies were selected (n=2752). Regarding the mortality outcome and use of levosimendan, only a decrease was found in the studies of low quality (OR 0,30; CI 95%, 0,18 to 0,51). While high-quality studies, there was no protective effect (OR 0.99,95% CI 0.70-1.40) with an I2 = 0%. The quality of the studies and ejection fraction were the main sources of heterogeneity. Conclusion: In high-quality studies, the use of levosimendan in patients undergoing cardiovascular surgery has no effect on 30-day mortality. There was a protective effect on postoperative renal failure with dialysis.

Resumen Introducción: Los pacientes llevados a cirugía cardiaca tienen riesgo de desarrollar síndrome de bajo gasto cardiaco posoperatorio (SBGC). Estudios previos han encontrado una menor mortalidad con levosimendán respecto a placebo u otros inotrópicos; sin embargo, tres experimentos clínicos no encontraron beneficio frente a este desenlace. Objetivo: Evaluar la evidencia del levosimendán sobre la mortalidad y los desenlaces secundarios en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, y determinar las fuentes de heterogeneidad. Métodos: Mediante una revisión sistemática y metaanálisis de los experimentos clínicos que evaluaron la eficacia del levosimendán en los pacientes llevados a cirugía cardiaca, se evaluó la eficacia en la mortalidad y en otros desenlaces, como lesión renal y SBGC, utilizando los modelos de efectos fijos y aleatorios. Resultados: De 47 estudios identificados, fueron seleccionados 14 (n = 2752). Respecto al desenlace de mortalidad y el uso de levosimendán solo se encontró una disminución en los estudios de baja calidad (OR 0.30; IC 95%, 0.18-0.51), mientras que para los de alta calidad no hubo efecto protector (OR 0.99; IC 95%, 0.70-1.40) con un I2=0%. La calidad de los estudios y la fracción de eyección fueron las principales fuentes de heterogeneidad. Conclusión: el uso del levosimendán en los pacientes llevados a cirugía cardiovascular no tiene efectos sobre la mortalidad a 30 días en los estudios de alta calidad. Hubo efecto protector sobre la falla renal postoperatoria con necesidad de diálisis.

Related factors for ProSeal™ laryngeal mask airway failure

Abstract Introduction: The laryngeal mask airway (LMA) is a device for airway management that is easy to insert, safe, and efficient. However, there are associated complications that can lead to important patient morbidity and mortality, as ventilator failure, can occur with reported incidence between 0.2% and 4.7%. Male gender, advanced age, obesity, short thyromental distance, and poor dentition are known related factors to LMA failure. Objective: Determine the incidence of ProSeal™ LMA ventilatory failure and identify clinical related conditions. Materials and methods: Observational analytic study a group of adult patients with ProSealTM laryngeal mask for airway management. Statistical analysis was performed using STATA 12.1 software. Bivariate analysis was done using Fisher's exact test or Chi2 as it corresponded with statistical significance defined as P value <0.05. Skewed logistic regression for multivariate analysis was performed for estimating adjusted odd ratios (ORs). Results: Incidence of ProSealTM LMA ventilatory failure was 5.2%. In the group of patients that presented failure, 69 were older than 75 years (OR=1.06, 95% confidence interval [CI] 1.03-1.09, P < 0.001), 6 (23.1%) thyromental distance less than 6 x0200A;cm (OR = 2.48, 95% CI 0.93-6.62, P = 0.069), 5 (19.2%), inadequate anesthetic depth and/or laryngospasm (OR=5.78, 95% CI 2.23-14.96, P< 0.001) and 9 (34.6%) vintraoperative use of neuromuscular blockers (NMB) (OR=2.35, 95% CI 1.06-5.21, P=0.035). Conclusion: In patients with LMA management, the age, intraoperative use of NMB and inadequate anesthetic depth and/ or laryngospasm are clinical related conditions for ProSealTMLMA ventilatory failure.

Resumen Introducción: La mascarilla laríngea de vía aérea (LMA) es un dispositivo para el manejo de la vía aérea fácil de insertar, seguro y eficiente. Sin embargo, hay complicaciones asociadas que pueden llevar a morbilidad y mortalidad del paciente, como la falla del respirador, con una incidencia reportada de entre el 0.2% y el 4.7%. El sexo masculino, la edad avanzada, la obesidad, la corta distancia tiromentoniana y la mala dentición son factores conocidos relacionados con el fracaso de la LMA. Objetivo: Determinar la incidencia de la insuficiencia respiratoria con ProSeal™ LMA e identificar las condiciones clínicas relacionadas. Materiales y métodos: Estudio analítico observacional de un grupo de pacientes adultos con uso de ProSeal™ Laryngeal Mask para el manejo de las vías respiratorias. El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA 12.1©. El análisis bivariado se realizó utilizando la prueba exacta de Fisher o Chi2, ya que correspondía a la significación estadística definida como valor de p < 0.05. Se realizó una regresión logística sesgada para el análisis multivariado, con el fin de estimar las proporciones impares ajustadas (OR). Resultados: La incidencia de fallo ventilatorio de ProSeal™ LMA fue del 5.2%. En el grupo de pacientes que presentaron fracaso, 69 eran mayores de 75 años (OR = 1.06; IC del 95%: 1.03 a 1.09; p < 0.001), 6 pacientes (23.1%) tenían distancia tiromentoniana inferior a 6 cm (OR = 2.48; IC del 95%: 0.93 a 6.62, p = 0.069), 5 (19.2%) presentaron profundidad inadecuada del anestésico y/o laringoespasmo (OR = 5.78; IC del 95%: 2.23 a 14.96; p < 0.001) y en 9 (34.6%) hubo uso intraoperatorio de NMB (OR = 2.35; IC del 95%: 1.06 a 5.21; p = 0.035). Conclusión: En pacientes con manejo de la LMA, la edad, el uso intraoperatorio de la NMB y la profundidad anestésica inadecuada y/o laringoespasmo son condiciones clínicas relacionadas con la insuficiencia respiratoria de la LMA ProSeal™.

Factors associated with failure of postoperative nausea and vomiting prophylaxis in a high complexity health center in Cali, Colombia: case-control study

Abstract Introduction: Postoperative nausea and vomiting (PONV) negatively impact patients undergoing surgical procedures under anesthesia. The scientific evidence on the risk factors for PONV after antiemetic prophylaxis is unsatisfactory, so there is a need to identify the factors associated with the occurrence of PONV. Objective: To identify the factors associated with failed prophylaxis for PONV in patients at Fundación Valle del Lili in 2017. Methods: Case-control study. Patients admitted to the post anesthesia care unit after having undergone surgery under general anesthesia were included. The cases were patients who, despite receiving antiemetic prophylaxis, had PONV, and those who did not develop these symptoms after prophylaxis, were considered the control group. A bivariate analysis was conducted using the Mann-Whitney U test, Fisher's exact test, or x2, according to the type of variable. Finally, crude odds ratios were estimated and subsequently adjusted via a logistic regression. Results: A total of 80 cases and 332 controls were included. The median age for all patients was 47 years. Women represented 61.6% (n = 254). The variables associated with PONV were age (odds ratio [OR] = 0.98, 95% confidence interval [CI] 0.96-0.99, P = 0.013), female (OR = 3.02, 95% CI 1.66-5.47, P < 0.001) and the use of desflurane during surgery (OR = 2.82, 95% CI 1.097.30, P < 0.032). Conclusion: Female sex and the use of desflurane during surgery increase the odds of experiencing PONV, regardless of pharmacological antiemetic prophylaxis. Moreover, elderly patients show lower odds of developing this complication.

Resumen Introducción: La náusea y el vómito posoperatorios impactan negativamente en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia. La evidencia científica sobre los factores de riesgo para náusea y vómito posoperatorios después de profilaxis antiemética es insatisfactoria, por lo que es necesario identificar los factores asociados con su presentación. Objetivo: Establecer los factores asociados con la profilaxis fallida de náusea y vómito posoperatorios en pacientes de la Fundación Valle del Lili en el 2017. Métodos: Se realizó un estudio de casos y controles. Se incluyeron los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados posanestésicos luego de haber sido intervenidos quirúrgicamente bajo anestesia general. Los casos fueron los pacientes que a pesar de recibir profilaxis antiemética presentaron náusea y/o vómito posoperatorio, mientras los controles fueron aquellos que no presentaron estos síntomas después de la profilaxis. Se realizó un análisis bivariado con la U de Mann-Whitney, el test exacto de Fisher o X2, según el tipo de variable. Finalmente, se estimaron odds ratios crudos que después fueron ajustados por medio de una regresión logística. Resultados: Se incluyeron 80 casos y 332 controles. La mediana de edad para todos los pacientes fue 47 años. Las mujeres representaron el 61.6% (n = 254). Las variables asociadas con náusea y vómito posoperatorios fueron: edad (OR=0.98, IC 95% 0.96-0.99; p = 0.013), ser mujer (OR = 3.02, IC 95% 1.66-5.47; p < 0.001) y el uso de desflurano durante el procedimiento quirúrgico (OR = 2.82, IC 95% 1.09-7.30; p <0.032). Conclusiones: El sexo femenino y el uso de desflurano durante el procedimiento quirúrgico aumentan la oportunidad de tener náusea y vómito posoperatorios, a pesar de una profilaxis farmacológica antiemética. Por otra parte, en pacientes con edades mayores se observa una disminución de la oportunidad de presentar esta complicación.

Development of an App to look up the anesthetic implications of genetic syndromes and rare diseases in patients

Abstract Introduction: Orphan diseases are a heterogeneous group of conditions involving the structure and functioning of several organs and systems; this represents a significant challenge for the anesthesiologist and the surgical team. Specific knowledge of each disease reduces the risk of any adverse events secondary to perioperative management errors in these patients. Objective: Developing a strategy to quickly and effectively look up for the perioperative risks of patients with rare diseases. Methods: An academic literature review was conducted and the information available in databases was selected. A group of engineers and designers summarized the information and developed a software application for mobile devices, to look up at a list of rare diseases, their description, any surgical implications, and the most relevant anesthetic considerations. Results: The CARAN App (CARAN is the Spanish acronym for Rare Cases in Anesthesia) was developed, which may be downloaded into any iOS (Apple) and Android mobile device at no cost. The App makes available information on the major anesthetic implications, with a view to improving patient care safety. This article discusses the first part of the project which comprises the development and design of the App and the review of 60 diseases. Additional diseases are expected to be included in the second phase of the project. Conclusion: We are introducing the first App available in Spanish to quickly and effectively look up for the most relevant anesthetic implications in 60 rare diseases.

Resumen Introducción: Las enfermedades huérfanas son un grupo heterogéneo de patologías que comprometen la estructura y el funcionamiento de varios órganos y sistemas, lo que representa un enorme reto para el anestesiólogo y el equipo quirúrgico. El conocimiento específico de cada enfermedad disminuye el riesgo de eventos adversos secundario a errores en el manejo perioperatorio de estos pacientes. Objetivo: Desarrollar una estrategia que permita consultar de manera rápida y efectiva los riesgos perioperatorios de pacientes con enfermedades raras. Métodos: Se hizo una revisión académica de la literatura y se seleccionó la información disponible en las bases de datos. Un grupo de ingenieros y diseñadores sintetizaron la información y desarrollaron la aplicación para dispositivos móviles, donde se puede consultar una lista de enfermedades raras, su descripción, las implicaciones quirúrgicas y las consideraciones anestésicas más relevantes. Resultados: Se creó la aplicación CARAN = Casos raros en anestesia, la cual se puede descargar gratis en dispositivos móviles con sistemas operativos iOS (Apple) y Android; esta aplicación nos brinda información sobre las principales implicaciones anestésicas, con el propósito de mejorar la seguridad en la atención del paciente. Se presenta aquí la primera parte del proyecto, que consiste en la creación y el diseño de la aplicación, y la revisión de 60 enfermedades. Se espera que en una segunda fase se incluyan más enfermedades. Conclusión: Presentamos la primera aplicación disponible en español para consultar de forma rápida y efectiva las principales implicaciones anestésicas de 60 enfermedades raras.

Fourth universal definition of myocardial infarction: perioperative anesthetic considerations

Wellens syndrome: left anterior descending coronary T-wave syndrome

Spinal anesthesia in a patient with Charcot-Marie-Tooth disease undergoing orthopedic surgery: case report

Abstract Introduction: It is uncommon to come across patients with neuromuscular diseases in the daily practice of anesthesia, given the low prevalence of those conditions. Charcot-Marie-Tooth (CMT) disease is the most frequently, caused by an inherited abnormal myelin structure pattern. In view of the low prevalence of this condition (1:25,000), there is little information, derived mostly from case reports, about the use of neuroaxial anesthesia in these patients. Case presentation: Description of a patient with underlying CMT disease compromising lower limb mobility, who comes to the emergency service due to lower limb pain. After being diagnosed with an acetabular fracture, the patient underwent orthopedic surgery under spinal anesthesia, selected based on patient comorbidities, and the immediate postoperative follow-up. Results: The anesthetic and surgical procedures proceeded uneventfully and no neuropathic worsening was observed during the next 24 hours. Conclusion: Uneventful neuroaxial anesthesia is reported in a patient with neuromuscular disease. The case contributes to show the benefits and safety of this form of anesthesia when compared with other options.

Resumen Introducción: En la práctica anestésica diaria es raro enfrentarse a pacientes con patologías neuromusculares, dada la poca pre-valencia de dichas patologías. La más frecuente de ellas es la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, en la cual se hereda un patrón alterado en la estructura de la mielina. Debido a la baja prevalencia de esta patología (1:25000), el uso de anestesia neuroaxial en dichos pacientes no cuenta con mucha información, y mucha de ella proviene de reportes de casos. Presentación del caso: Se describe el caso de un paciente con enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, de base, con compromiso de la movilidad en miembros inferiores, y quien asiste a urgencias por dolor en miembro inferior. Tras ser diagnosticado con fractura de acetábulo, fue sometido a cirugía ortopédica bajo anestesia raquídea, indicada a la luz de sus comorbilidades, y el posterior seguimiento inmediato. Resultados: Se realiza el procedimiento anestésico y quirúrgico sin complicaciones, y no se presenta empeoramiento de la neuropatía en las 24 horas posteriores. Conclusiones: Se reporta un caso de anestesia neuroaxial en paciente con enfermedad neuromuscular sin incidencias, que ayuda así a ir mostrando los beneficios de la mencionada anestesia y su seguridad frente a otras opciones.

Use of the bilateral erector spinae (ESP) block for postoperative analgesia following the removal of the Nuss bar: case report

Abstract Introduction: The erector spinae plane (ESP) block is a relatively new interfascial block about which several applications have been described, both in abdominal and thoracic surgical procedures. Case presentation: A 17-year old patient programed for removal of a Nuss bar through mini-thoracotomy. Following the induction with anesthesia, a US-guided bilateral ESP block was administered; no pain was reported during the immediate postoperative period and over the 48-hour follow-up. Conclusion: Bilateral ESP block seems to be promising, easy to administer, and an acceptable alternative to the epidural catheter (the gold standard in the management of analgesia for thoracic surgery), providing adequate and opiate-free analgesia.

Resumen Introducción: El bloqueo erector de la espina (ESP) es un bloqueo interfascial relativamente nuevo, sobre el cual se han descrito diferentes aplicaciones, tanto en cirugías abdominales como torácicas. Presentación del caso: Paciente de 17 años programado para el retiro de una barra de Nuss por minitoracotomía, a quien, después de la inducción anestésica, se le realizó un bloqueo ESP bilateral guiado con ecografía, y en su posoperatorio inmediato y seguimiento a las 48 horas no reportó dolor alguno. Conclusión: El bloqueo ESP bilateral parece ser prometedor, de fácil realización y apunta a ser una alternativa aceptable al catéter epidural (estándar de oro en el manejo analgésico en cirugías de tórax), por la cual se obtiene analgesia adecuada y libre de opioides.

Open tracheostomy in patients with dual platelet aggregation inhibitors: case series

Abstract Introduction: Tracheostomy is the most common surgical procedure performed in the intensive care unit (ICU). There is a paucity of evidence regarding complications in patients on dual anti-platelet therapy. Objective: To describe the complications arising in critically ill patients on dual antiplatelet therapy who are subjected to open tracheostomy. Method: Descriptive observational study of a retrospective case series of patients admitted to the ICU between June 2011 and December 2016, scheduled to undergo open tracheostomy. Results: Overall, 52 patients met the inclusion criteria and, of them, 14 were excluded. Postoperatively, 4 patients (10.5%) had major bleeding and 2 (5.3%) had minor bleeding. Only 1 patient (2.6%) required transfusion secondary to tracheostomy-related bleeding. No patient required fiberoptic bronchoscopy due to bleeding. Reintervention was needed in 10.5% of patients (n=4). No tracheostomy-related mortality was reported. Conclusion: Although 10.5% of patients had major bleeding, there was no impact on mortality. This study showed that, in patients with recent major cardiovascular events, there is no need to discontinue dual antiplatelet therapy or delay tracheostomy.

Resumen Introducción: La traqueostomía es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado en la Unidad de Cuidado Intensivo. La evidencia respecto a las complicaciones en pacientes con antiagregación plaquetaria dual es escasa. Objetivo: Describir las complicaciones que se presentan en pacientes críticos en manejo con terapia antiagregante plaquetaria dual, sometidos a traqueostomía abierta. Método: Estudio observacional descriptivo, serie de casos retrospectiva de pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidado Intensivo desde junio de 2011 hasta diciembre de 2016, programados para traqueostomía abierta. Resultados: 52 pacientes cumplieron criterios de inclusión, de los cuales se excluyó a 14. No se presentaron complicaciones durante la realización de la traqueostomía. En el posoperatorio, cuatro pacientes (10.5%) presentaron sangrado mayor y dos (5.3%) presentaron sangrado menor. Solo un paciente (2.6%) requirió transfusión secundaria a sangrado por traqueostomía. Ningún paciente requirió fibrobroncoscopia por sangrado. En un 10.5% de los pacientes (n:4) hubo necesidad de reintervención. No se reportó mortalidad por causa de la traqueostomía. Conclusiones: Aunque el 10.5% de los pacientes presentaron sangrado mayor, no hubo impacto en la mortalidad. El presente estudio mostró que en pacientes con evento cardiovascular mayor reciente no es necesario suspender la antiagregación dual ni diferir la realización de la traqueostomía.

Density spectral array during the intra and postoperative of a left frontal craniotomy

Abstract We present the case of an adult with an extensive left frontal meningioma. He was scheduled for resection by craniotomy. During the surgery we used the density spectral array (DSA) and asymmetry obtained from Bispectral Index VISTA Monitoring System Bilateral. We observed a power increase in low frequency (0.1-1 Hz) and alpha bands (8-12 Hz) in the left hemisphere, where the meningioma was located. In this case, DSA was useful during and after the surgery because it provided information about the hemisphere with maximum brain activity and its subsequent normalization, which may reflect the effectiveness of the surgery.

Resumen Presentamos el caso de un paciente adulto con diagnóstico de un meningioma extenso a nivel frontal izquierdo, que fue programado para exéresis mediante craneotomía. Durante la cirugía se utilizó la Matriz de Densidad Espectral (MDE) y la asimetría obtenida del Sistema de Monitorización VISTATM del Índice Biespectral Bilateral (BVMS). Se observó un aumento de potencia en las bandas de baja frecuencia (0.1-1Hz) y en las bandas alfa (812 Hz) del hemisferio cerebral izquierdo, donde se encontraba el meningioma. En este caso la MDE demostró su utilidad durante y después de la cirugía, al proporcionar información sobre el hemisferio con registro de máxima actividad cerebral y su posterior normalización, reflejando así la efectividad de la cirugía.

Multimodal intrathecal therapy for phantom limb pain: a report of 2 cases

Abstract Introduction: Phantom limb pain (PLP) is a chronic debilitating condition, frequently observed in amputees. At present, there is no standard treatment, and its optimal management requires a multidisciplinary approach in which minimally invasive treatment should be considered in more complex cases. Objective: To report successful treatment of 2 cases of PLP treated with ziconotide as part of multimodal intrathecal management. Materials and methods: Descriptive, retrospective case report developed in a multimodal pain treatment unit. Results: A total of 2 cases of patients with diagnosis of PLP refractory to medical therapy, treated with intrathecal multimodal therapy, are presented. Their favorable course, with 50% pain reduction, is described. Conclusion: Implantation of infusion systems for administration of intrathecal analgesia with ziconotide at the cervical and supraspinal level proved to be effective in the described cases; this technique should be evaluated in specific trials for the treatment of PLP refractory to other therapies.

Resumen Introducción: El dolor de miembro fantasma es una condición crónica debilitante, frecuentemente observada en pacientes amputados. En la actualidad carece de un estándar de tratamiento. Su óptimo manejo requiere un abordaje multidisciplinario en el que el tratamiento mínimamente invasivo debe ser considerado en los casos más complejos. Objetivo: Reportar el éxito obtenido en dos casos de dolor de miembro fantasma tratados mediante ziconotida, como parte del manejo multimodal intratecal. Materiales y métodos: Se trata de un reporte de casos, descriptivo y retrospectivo, desarrollado en una unidad de tratamiento integral del dolor. Resultados: Se presentan dos casos de pacientes con diagnóstico de dolor de miembro fantasma refractario a tratamiento médico, tratados con terapia multimodal intratecal; se describe su evolución favorable después del inicio de la terapia, con una reducción de dolor del 50%. Conclusiones: La implantación de sistemas de infusión para administración de analgesia intratecal con ziconotida a nivel cervical y supraespinal demostró ser eficaz en los casos descritos; esta técnica debe ser evaluada en ensayos específicos para el tratamiento del dolor de miembro fantasma en miembros superiores, refractario a otras terapias.

Pre-operative embolization of thyroid arteries in a case of refractory amiodarone-induced thyrotoxicosis. Case report

Abstract Introduction: Amiodarone has become one of the main antiarrhythmic drugs. However, it may cause a wide variety of adverse effects, sometimes severe. Amiodarone-induced thyroid dysfunction is one of the best known problems, resulting in either thyrotoxicosis or hypothyroidism. Case presentation: A patient who, after 2 years of using amiodarone for the control of atrial fibrillation, developed thyrotoxicosis, refractory to conventional medical treatment. To optimize the patient's clinical condition before total thyroidectomy, embolization of thyroid arteries was performed. Conclusion: Embolization of the thyroid arteries as bridge therapy to thyroidectomy is an uncommon alternative in patients with amiodarone-induced hyperthiroidism. However, this treatment was useful to improve our patient's symptoms and to optimize the anesthetic/surgical procedure.

Resumen Introducción: La amiodarona se ha convertido en uno de los principales fármacos empleados en el manejo de las arritmias cardiacas. Sin embargo, puede llegar a presentar una amplia variedad de efectos adversos, en ocasiones graves. La alteración de la función tiroidea es uno de sus problemas más conocidos, que puede causar tanto hipertiroidismo como hipotiroidismo. Presentación del caso: Se presenta el caso de un paciente que, después de recibir durante dos años amiodarona para el control de una fibrilación auricular, desarrolló una tirotoxicosis refractaria al tratamiento médico clásico, por lo que se decidió realizar una embolización de las arterias tiroideas previa a tiroidectomía total, para lograr una optimización preoperatoria de su situación clínica. Conclusión: La embolización de las arterias tiroideas como terapia puente a la tiroidectomía es una alternativa poco empleada en pacientes con hipertiroidismo, más aun si es debido a la administración de amiodarona, con escasos datos publicados en la literatura. En nuestro caso fue de utilidad para mejorar la sintomatología del paciente y optimizar el procedimiento anestésico-quirúrgico.