Biomédica

La rabia transmitida por vampiros

Rabia humana por virus tipo 3, Bajo Baudó, Chocó

Fascitis necrosante por Apophysomyces elegans, moho de la familia mucoraceae, en paciente inmunocompetente

Se presenta la historia de un niño de 7 años de edad, politraumatizado por accidente automovilístico, que falleció a consecuencia de infección por Apophysomyces elegans, un hongo de la familia Mucoracea. La invasión fue progresiva, inicialmente se observó una lesión puntiforme en la región lumbar izquierda que progresó a fascitis necrosante y, posteriormente, afectó la zona lumbar, los glúteos y el flanco derecho. El tratamiento antimicótico resultó inefectivo y el paciente falleció 8 semanas después de su accidente. Se presenta, además, una revisión de los casos atribuidos a este hongo.

A case study is presented of a 7-year-old boy, seriously injured in a car accident, who developed a fatal infection due to Aphophysomyces elegans - a mold of the Mucoracea family. Fungal invasion was initially manifested by a spotted wound in the left lumbar region which developed into a necrotizing fasciitis. Later this progressed to the right lumbar area, including the gluteus and the corresponding flank. Antimycotic treatment proved ineffective, and the child died 8 weeks after the accident. Other cases due to this fungus are reviewed.

**Epidemiología molecular de infección nosocomial por Klebsiella pneumoniae productora de beta-lactamasas de espectro extendido**

La epidemiología molecular aplicada al estudio de las infecciones nosocomiales ha sido fundamental para la formulación y la evaluación de las medidas de control; con este fin, se caracterizaron microbiológica y molecularmente aislamientos de Klebsiella pneumoniae productores de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) obtenidos de pacientes en un hospital de tercer nivel de Bogotá, D.C., Colombia. Se tipificaron quince aislamientos por electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) y por amplificación de secuencias de AND repetidas (REP-PCR). La susceptibilidad antimicrobiana y la producción de BLEE se determinaron de acuerdo con las normas de NCCLS. Las beta-lactamasas se evaluaron por isoelectroenfoque y PCR. El 80% de estos aislamientos se asociaron con infección nosocomial y de éstos, el 91,7% provenía de unidades de cuidado intensivo. La susceptibilidad antibiótica mostró 13 patrones de resistencia; 87% de los aislamientos presentó corresistencia a amikacina, 53% a gentamicina, 33,3% a ciprofloxacina, 40% a cefepime, 66,7% a piperacilina/tazobactam, 60% trimetoprim/sulfametoxazol y 46,7% a cloranfenicol. Todos fueron sensibles a imipenem. En la mayoría de los aislamientos se detectó producción simultánea de beta-lactamasas del tipo TEM y SHV y el 93,3% produjo ceftazidimasa de pI 8.2 del tipo SHV-5. Los 15 aislamientos fueron agrupados por PFGE y REP-PCR en 11 y 12 patrones electroforéticos, respectivamente. Esta variabilidad genética está relacionada con infecciones nosocomiales de origen endógeno más que por infecciones cruzadas.

Molecular epidemiology applied to the study of nosocomial infection has been fundamental in formulating and evaluating control methods. From patients in a level 3 Bogota hospital, Klebsiella pneumoniae samples were isolated that produced extended-spectrum beta-lactamases (ESBL). Each of 15 isolates was characterized microbiologically and by molecular characters realized by pulsed field gel electrophoresis (PFGE) and by repetitive-DNA sequences amplification (REP-PCR). Antimicrobial susceptibility and ESBL production was determined in accordance with NCCLS guidelines. The beta-lactamases were evaluated by isoelectric-focusing and PCR. Twelve (80%) of the isolates were associated with nosocomial infection; 11 of them were from intensive care units. The antibiotic susceptibility displayed 13 resistance patterns - 87% presented co-resistance to amikacin, 53% to gentamicin, 33% to ciprofloxacin,40% to cefepime, 67% to piperacillin/tazobactam, 60% to trimethoprim/sulfamethoxazole and 47% to chloranphenicol. All were sensitive to imipenem. Production of TEM and SHV beta-lactamases was detected simultaneously in most isolates by isoelectric focusing and 93.3% produced a ceftazidimase of pI 8.2 of the SHV-5 type. The 15 isolates were grouped into 11 and 12 electrophoretic patterns by PFGE and REP-PCR, respectively. The degree of genetic variability indicated an endogenous origin of the nosocomial infections.

Expresión y actividad de posibles polimorfismos provenientes de individuos normales en la proteína de 67 kd del sistema NADPH oxidasa utilizando el sistema COS phox

El sistema NADPH oxidasa de las células fagocíticas cumple una función importante durante la respuesta antimicrobiana del organismo. La activación de este sistema está precedida por la translocación de las proteínas citosólicas p67 phox , p47 phox y p40 phox hacia la membrana para ponerse en contacto con el flavocitocromo b 558 , lo que induce la generación del anión superóxido, un precursor de agentes microbicidas oxidantes. El presente trabajo presenta un análisis funcional del sistema NADPH oxidasa basado en los hallazgos de polimorfismos encontrados en el gen de p67 phox de individuos sanos. Para esto se generaron mutaciones en el cADN que codifica la p67 phox y se expresaron en el sistema de células COS phox . Los datos obtenidos en el presente trabajo indican que los cambios Val 166 .Ile, Pro 329 .Ser y His 389 .Gln no generan alteraciones en el funcionamiento de la p67 phox cuando su función se analizó en el sistema transgénico basado en células COS-7. Por lo tanto, estos polimorfismos no generan ningún riesgo genético de producir deficiencias en la activación del sistema NADPH oxidasa. Además, se demuestra que el modelo de células COS phox representa un nuevo sistema celular, fácilmente transfectable que permite estudiar la función del sistema NADPH oxidasa de las células fagocíticas y sus particularidades genéticas. Finalmente, los hallazgos con estos polimorfismos nos permiten avanzar en el conocimiento sobre los mecanismos moleculares involucrados en la activación del sistema NADPH oxidasa células fagocíticas.

The NADPH oxidase system plays a central role in the antimicrobial activity of phagocytes. This system is initiated by the translocation of cytosolic proteins p67 phox , p47 phox and p40 phox to be in close contact with membrane flavocytochrome b 558 . This event begins the electron transfer from cytosolic NADPH to molecular oxygen to produce superoxide anions. Herein, a functional analysis is presented of p67 phox polymorphisms identified from healthy humans. Mutations were generated in the p67 phox cDNA by site-directed mutagenesis and then transiently expressed in COS7 cells that also expressed gp91 phox , p22 phox , and p47 phox from stable transgenes. The changes Val166Ile, Pro329Ser and His389Gln correspond to possible polymorphisms identified in healthy individuals revealed a functional activity similar to COS phox cells transiently transfected with WT p67 phox ; therefore, these modifications are not associated with genetic deficiencies in NADPH oxidase. In conclusion, the COS phox system represents an easily transfectable model for analysis of NADPH oxidase function in intact cells. The analysis of mutant derivatives of p67 phox provides insight into molecular mechanisms by which this subunit regulates the NADPH oxidase.

Efectividad del tratamiento antihipertensivo en una muestra de pacientes colombianos

La hipertensión representa alta carga de salud por su prevalencia, por su bajo nivel de diagnóstico y control y por ser factor de riesgo primario de otras enfermedades cardiovasculares. Según el JNC 7 report son hipertensas las personas con cifras de 140/90 mm Hg o mayores y deben tratarse con esquemas que disminuyan las cifras por debajo de 120/80 mm Hg y tengan n cuenta la morbilidad asociada y la presencia de otros factores de riesgo. En este estudio se evaluó la efectividad, la tolerabilidad y la adherencia al tratamiento en una muestra aleatoria de 458 hipertensos en tratamiento por no menos de un año en seis ciudades colombianas. Un grupo de enfermeras entrenadas contactó a los pacientes cuando asistían a su control de rutina de presión arterial y, tras obtener su consentimiento, procedieron a la medición de la presión arterial y de otros datos antropométricos, y a consignar en el formulario los datos relacionados con morbilidad asociada, factores de riesgo, medicación antihipertensiva prescrita y usada, y otros medicamentos empleados. Algunos de estos datos se recabaron de las historias clínicas. La edad promedio de los pacientes fue de 57,6±13 años, con 67,5% de mujeres; 92% tenía adherencia total al tratamiento y 59% no reportó eventos adversos asociados con la medicación. El 44% era tratado con monoterapia antihipertensiva y los agentes más empleados fueron, en su orden: hidroclorotiazida, verapamilo, enalapril, captopril, metoprolol y propranolol. El 45,2% (n=207) de los pacientes del estudio está controlado, 35,1% tiene hipertensión estado 1 y 19,7%, estado 2. Mediante el análisis multivariable se encontró que la hipertensión no controlada se asocia significativamente con el adulto mayor, con quienes reciben combinaciones de antihipertensivos y con pacientes que residen en Ibagué, Barranquilla o Manizales donde se emplean las menores dosis diarias definidas totales de agentes antihipertensivos. Se recomienda al equipo de salud ajustar los esquemas posológicos con base en objetivos terapéuticos bien definidos.

Hypertension represents a high health cost because of its prevalence, its low level of diagnosis nd control, and its role as a primary risk factor for other cardiovascular diseases. According to the JNC 7 report, hypertensive individuals have blood pressures of 140/90 mm Hg or higher; recommended treatment reduces these values to below 120/80 mm Hg. Co-morbidity and the presence of other risk factors must also be considered. In a random sample of 458 hypertensive patients from 6 Colombian cities, the effectiveness, tolerance and adherence to treatment was compared in cases with treatment of at least one years duration. During routine blood pressure xaminations, trained nurses obtained patient consent and additional anthropometric data, such as including co-morbidity, risk factors, antihypertensive medication prescribed, dosages and usage of unrelated medications. Some of the data were retrieved from the patients medical histories. The average age of the patients was 57.6±13 years, with 67.5% women; 92% with complete adherence to the treatment and 59% not reporting adverse events associated with the medication. Forty-four percent were treated with antihypertensive monotherapy with the most commonly prescribed medications as follows (in order): hydrochlorothiazide, verapamil, enalapril, metoprolol and propanolol. Forty-five percent (n=207) were control patients, 35% were in a hypertensive stage 1 and 19.7% were in stage 2. Multivariate analysis showed that uncontrolled hypertension was significantly associated with geriatrics receiving a combination of antihypertensive medication and residence in three cities - Ibagué, Barranquilla and Manizales-where smaller daily doses of hypertensive medications are prescribed. Health care teams are advised to adjust doses carefully to obtainclearly defined therapeutic objectives.

Caracterización biológica y molecular del aislamiento CIBMUQ/HDC, una cepa colombiana de referencia para Toxoplasma gondii

Existen pocos datos sobre la caracterización de cepas de Toxoplasma gondii que analicen las diferencias entre las cepas aisladas de casos humanos en Europa y Estados Unidos con cepas aisladas en Suramérica. Este trabajo presenta los resultados de la caracterización biológica basada en cultivo in vitro y análisis de virulencia en ratón, y la caracterización molecular obtenida por la amplificación del gen multicopia específico de T. gondii (B1), la genotipificación por PCR-RFLP del gen que codifica para el antígeno de membrana SAG2 y elanálisis por microsatélites de un aislamiento clínico de toxoplasmosis congénita ocurrido en Armenia (Colombia). El análisis de virulencia en ratón demostró que esta cepa tenía una DL 100 de 10 taquizoítos. La genotipificación y el análisis por microsatélites demostraron que esta cepa pertenecía al tipo clonal 1 y se denominó HOM/CTCO/2002/CIBMUQ/BL/HDC (nombre abreviado: CIBMUQ/HDC). CIBMUQ/HDC se encuentra disponible como cepa de referencia del país para estudios tanto a nivel nacional como internacional.

There are few reports about characterization strains of Toxoplasma gondii that analyze the differences between isolates from Europe or United States with those obtained in South America. The current study analyzes virulence data from the mouse model, the gene SAG2 polymorphism by PCR-RFLP and microsatellite analysis in a single Colombian isolate. The strain was isolated from blood of a child with congenital toxoplasmosis, living in Armenia, Colombia. Analysis of virulence in the mouse showed that this strain has an LD 100 of 10 tachyzoites. Both methods of genetic characterization demonstrated that this strain belonged to the clonal type 1 and was called HOM/CTCO/2002/CIBMUQ/BL/HDC (brief name: CIBMUQ/HDC). The CIBMUQ/HDC strain is the first Colombian strain available as a reference strain for national and international researchers.

Evidencia de exposición a Leptospira en perros callejeros de Cali

En Cali, y en Colombia en general, se desconoce la epidemiología de la leptospirosis en ambientes urbanos. Además, el papel del perro en el ciclo de transmisión en dichos ambientes no es claro. Para explorar esta situación, realizamos un estudio serológico en Cali a 197 sueros de perros callejeros durante el 2001 y el 2003, utilizando la prueba de microaglutinación (MAT). En la prueba se incluyeron 7 serovares: Icterohaemorrhagiae, Canicola, Gryppotyphosa, Hardjo cepa Hardjobovis, Pomona, Hardjo cepa Hardjoprajitno y Bratislava aportados por el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) de Tuluá. La prueba se interpretó como positiva por la presencia de una aglutinación ³50% de las leptospiras, con uno o más serovares, en una dilución del suero ³1:100. Encontramos evidencia de infección en el 41,1% de los perros con, al menos, uno de los serovares. La mayor reactividad fue a Icterohaemorrhagiae con 55,6% del total de los seropositivos. Se presentaron 48,1% de coaglutinaciones. No se registraron reacciones contra los serovares Pomona, Hardjo cepa Hardjoprajitno y Bratislava. Estos hallazgos sugieren que el perro callejero es un posible reservorio de leptospira en Cali y resaltan la necesidad de estudiar la epidemiología de la enfermedad en esta ciudad.

In Colombia, little information is available concerning the epidemiology of leptospirosis in urban environments. Furthermore, the role of dogs in the transmission cycle of leptospirosis in the urban setting is unclear. To explore the potential role of canines in the transmission of leptospirosis in Cali, a serological study was conducted with 197 serum samples collected from stray dogs during 2001 and 2003. Serum specimens were screened with the Microscopic Agglutination Test (MAT) and 7 serovars - Icterohaemorrhagiae, Canicola, Gryppotyphosa, Hardjo strain Hardjobovis, Pomona, Hardjo strain Hardjoprajitno and Bratislava. All serovars were provided by the Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), Tuluá, Colombia. The MAT was considered positive when 50% or more leptospiras were agglutinated with one or more serovars in a serum dilution of 1:100. At least one serovar showed evidence of infection in 41.1% of the dogs. The most prevalent serovar was Icterohaemorrhagiae, found in 55.6% of the seropositive dogs. 48.1% were co-agglutinations. No reactions against the serovars Pomona, Hardjo strain Hardjoprajitno and Bratislava were observed. These findings suggested that stray dogs are potential reservoirs of Leptospira in Cali and underscored the need to study the epidemiology of this disease in Colombia.

Vigilancia molecular de aislamientos invasores de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina en niños colombianos menores de 5 años

El incremento de aislamientos de Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina se favorece por la presión selectiva del antibiótico y la dispersión clonal. Como parte del programa de vigilancia molecular, por medio del uso de la electroforesis en campo pulsado (PFGE), se determinaron las relaciones genéticas de 190 aislamientos invasores de S. pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina recuperados de niños colombianos menores de 5 años durante los años 2000-2003. Se identificaron 42 diferentes patrones electroforéticos; cuatro patrones agruparon el 76% de los aislamientos, los cuales se encontraron relacionados con los clones internacionales 1-España 23F , 2-España 6B , 3-España 9V y 26-Colombia 23F . Nuestros resultados indican que la diseminación de S. pneumoniae resistente a la penicilina es el resultado de la dispersión de clones internacionales, especialmente, del clon 3-España 9V.

The rapid increase of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae isolates could be a consequence of the spread of clones or due to the antimicrobial selective pressure. The genetic relatedness of 190 invasive isolates S. pneumoniae with reduced susceptibility to penicillin recovered from Colombian children less than 5 years old during a surveillance study from 2000 to 2003 was determined by the use of pulsed-field electrophoresis (PFGE). Overall, 42 different PFGE patterns were identified, but 4 of them included 76% of all isolates. They were related with international clones 1-Spain 23F , 2-Spain 6B , 3-Spain 9V and 26-Colombia 23F . Our results indicated that the dissemination of penicillin-resistant S. pneumoniae was the result of the spread of international clones, specially, the 3-Spain 9V clone.

Las células de Langerhans en la inmunidad a leishmaniasis

En la respuesta inmune a parásitos del género Leishmania influyen múltiples factores entre los que se encuentran no sólo los relacionados con el parásito sino también aquéllos relacionados con el hospedero; de particular importancia es el tipo participante de célula presentadora de antígenos. En la piel, lugar donde el vector inocula el parásito, se encuentran las células de Langerhans que tienen como principal función servir como centinelas para la detección de microorganismos invasores. El estímulo que genera el microorganismo o las células circundantes induce la activación de las células de Langerhans, su maduración y migración hacia el tejido linfoide local (regional) donde presentan los antígenos a las células T para la posterior activación y diferenciación de subpoblaciones de células T específicas, responsables de la resolución de la infección o de la cicatrización. Se ha observado que durante la fase temprana de la infección con Leishmania hay muy pocas células T en el sitio de la infección lo cual sugiere que los macrófagos infectados tienen pocas probabilidades de encontrar allí células T con la especificidad requerida para eliminar el parásito y que, por tanto, son las células de Langerhans las que proporcionan la señal que activa las células T específicas para Leishmania en los ganglios linfáticos locales que drenan de la lesión e inducen su migración al sitio de la lesión. En la presente revisión se abordan las principales características de las células de Langerhans, se hace especial énfasis en la participación en la respuesta inflamatoria cutánea y se presentan los hallazgos más relevantes del papel de estas células en el modelo de infección por parásitos del género Leishmania.

Immune response induced against Leishmania parasites is influenced by several factors, one of the most important being the type of Antigen Presenting Cell (APC). Langerhans cells, a subpopulation of APC, are sentinel cells for detecting invader microorganisms; they reside in skin tissues at levels where the phlebotomine fly vector inoculates Leishmania parasites. Presence of microorganisms can induce activation of Langerhans cells, leading to their maturation and migration towards lymph nodes. There, Langerhans cells present antigens to T cells for their subsequent activation and specific differentiation into effector cells. Early after a Leishmania infection, few T cells have been observed at sites of infection, suggesting that infected macrophages have little opportunity to locate T cells specific for elimination of Leishmania parasites. However, Langerhans cells may be the cells available to provide signals for the stimulation of parasite-specific T-cell responses in the lymph node and for inducing T-cell migration to the infected skin. Herein, the main characteristics of Langerhans cells are reviewed, with special emphasis on their participation in cutaneous inflammatory response. The role of these cells in infections caused by protozoan parasites of the Leishmania genus is discussed.

Seguimiento Microbiológico: estrategia para el mejoramiento del registro de la información en los procesos microbiológicos

El conocimiento sobre el qué, el quién, el cuándo, el dónde, el cómo y el porqué de cada proceso, la aplicación de un sistema de control de calidad y la retroalimentación de la evaluación permiten que la información sea analizada y empleada eficientemente en el mejoramiento continuo. Los objetivos del trabajo fueron: mejorar el registro de la información en los procesos microbiológicos, evaluar los resultados obtenidos con las estrategias empleadas, establecer una base de datos para proyectos de investigación y proponer un modelo de evaluación para estudios comparativos. Para esto, se realizó un estudio descriptivo prospectivo, y se utilizaron los datos de los cultivos microbiológicos solicitados a pacientes hospitalizados entre junio de 1997 y junio de 2003. Se diseñó un formato con las variables por analizar. Las fuentes de información fueron las solicitudes de laboratorio, los registros del laboratorio de microbiología y las historias clínicas. Se utilizó el programa EpiInfo 6 para analizar la información de 46.072 cultivos. La primera cifra corresponde al porcentaje en junio de 1997 y la segunda, a la de junio de 2003: persona que solicitó el cultivo (11%-99%), hora de la solicitud (9%-85%), solicitud completamente diligenciada (10%-68%), persona que recolectó la muestra (0%-83%), hora de recolección de la muestra (0%-77%) y, finalmente, hoja de trabajo microbiológica completa (78%-96%). El primer paso para el mejoramiento de cualquier proceso consiste en obtener y registrar la información pertinente y, para ello, la evaluación constante y la retroalimentación son fundamentales para el logro de este objetivo.

The improvement of microbiological information processing in clinical laboratories depends on retention of information concerning who, what, when, how, and why each process was performed, the implementation of quality control procedures, and finally, its evaluation. The four objectives to be addressed are as follows: (1) to improve the collection of information concerned with microbiological processes, (2) to evaluate results of implemented strategies, (3) to offer a model data base to be used in research projects, and (4) to propose an evaluation model for comparative studies. To do this, microbiological cultures were collected from hospitalized patients from June 1997 to June 2003. Data for the analytical matrix were obtained from lab requests, medical history and the microbiological data. Statistical analyses were performed in Epi-Info 6. The laboratory records for 46,072 microbiological cultures were analyzed. Completion levels in data collection were compared between years 1997 and 2003. Samples from 1997 and 2003 showed 11% and 99% of the request forms specifically requesting microbiological culture, 11% and 99% were completed in 1997 and 2003, respectively. For the same years, 9% and 85% specifically stated the time of the request. Ten percent and 68%, respectively, provided complete information. Zero and 83% respectively stated who had collected the sample. Zero and 77%, respectively, specified the time of sample collection. Forms containing all relevent microbiological data were most complete with 78% and 96%, respectively. A database with 44 variables related to microbiological processes was created. In conclusion, improvement of microbiological data processing depends not only on the method of collection and completion of recorded information, but also on constant quality control and evaluation.

**Evaluación de varias técnicas de extracción de ADN de Cryptococcus spp. a partir de muestras ambientales**

El género Cryptococcus comprende, al menos, 38 especies, pero sólo 3 se han informado como patógenas para el hombre y los animales: Cryptococcus laurentii, Cryptococcus albidus y Cryptococcus neoformans; esta última es la más frecuente. La infección se adquiere por la inhalación de los propágulos infectantes del medio ambiente. Los estudios del hábitat se han realizado con técnicas de extracción con soluciones tampón y cultivos en medios selectivos. El objetivo del trabajo fue evaluar varias técnicas de extracción del ADN de Cryptococcus spp . a partir de muestras ambientales. Como controles se emplearon aislamientos de C. neoformans, C. albidus, C. laurentii y Paracoccidiodes brasiliensis. Se emplearon vermiculitas, suelos contaminados en el laboratorio con 10 a 10 6 blastoconidias/g y muestras naturalmente colonizadas con C. neoformans. El ADN se extrajo con métodos físicos, químicos y con un estuche comercial, y se purificó usando bloques de agarosa y columnas de sílica. Para la amplificación con PCR se emplearon los iniciadores CN4-CN5 específicos para C. neoformans. Sólo el estuche comercial permitió extraer y purificar el ADN de las muestras de suelos contaminados hasta una concentración de 10 blastoconidias/g de suelo y de una de las muestras naturalmente colonizadas. Con este trabajo se logró la extracción y amplificación de ADN de Cryptococcus spp. a partir de muestras ambientales lo cual constituye una herramienta importante para delimitar las áreas ecológicas de C. neoformans en nuestro país.

The genus Cryptococcus encompasses 38 species, but only 3 are associated with disease in humans and animals, Cryptococcus laurentii, Cryptococcus albidus and Cryptococcus neoformans. The last one is the most frequently reported. The disease is acquired by the inhalation of infectious propagules present in the environment. The habitat has been established using extraction techniques with buffer supplemented with antibiotics and plating in selective media. The aim of this work was to evaluate several DNA extraction techniques for Cryptocococus spp . from environmental samples. The control isolates were C. neoformans, C. albidus, C. laurentii and Paracoccidiodes brasiliensis. We also used vermiculita and soil samples contaminated with different yeast concentrations (10 to 10 6 cells/g) and samples naturally contaminated with C. neoformans. DNA was extracted with physical and chemical methods and with a commercial kit, and the DNA was purified with agarose blocks and silica columns. For the PCR amplification we used the CN4-CN5 primers, which are specific for C. neoformans. Only the commercial kit allowed DNA extraction and amplification from contaminated soil samples up to a concentration of 10 cells/g and from one sample naturally colonized. With this work we extracted and amplified DNA from Cryptococcus spp. from environmental samples with appropriate PCR specificity, it will be a tool to establish the ecological areas of C. neoformans in our country.

Recidivas de la lepra multibacilar