Biomédica

Requisites for a new history of malaria

**A case report of transfusion-transmitted Plasmodium vivax malaria from an asymptomatic donor to a premature newborn**

Gran parte del territorio colombiano es endémico para malaria; sin embargo, los casos autóctonos con parasitemia baja se presentan principalmente en el área del Litoral Pacífico y zonas extensas de Antioquia y Córdoba. Según la legislación colombiana, no se requiere ninguna prueba obligatoria para el diagnóstico de malaria en los donantes de sangre de las áreas no endémicas. No obstante, si los donantes potenciales han viajado a las regiones endémicas, son diferidos por seis meses antes de que puedan donar. Este reporte describe un caso de malaria transmitida por transfusión en Cali (Valle del Cauca, Colombia), en el que un recién nacido prematuro recibió hemoderivados infectados de un donante que vivía en la misma ciudad que viajó a la zona rural de Dagua (Valle del Cauca) nueve meses antes de la donación. La prueba de la gota gruesa confirmó la enfermedad por Plasmodium vivax en el recién nacido y la muestra del donante se sometió a reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que fue positiva para la misma especie. Este caso sugiere la necesidad de revisar los criterios de selección de donantes y las estrategias de aplazamiento, para evitar posibles casos de malaria transmitida por transfusión.

Most of the Colombian territory is endemic for malaria. Autochthonous cases with low parasitemia occur in the Pacific coast and in large zones of Antioquia and Córdoba. According to the Colombian legislation no malaria screening test is mandatory for blood donors from non-endemic areas. However, if they have traveled to malaria transmission regions they are deferred for six months before they can donate. This report describes a transfusion- transmitted malaria case in Cali (Valle del Cauca, Colombia), where a preterm newborn received infected blood from a donor that lived in the same city, but he had traveled to the rural area of the municipality of Dagua (Valle del Cauca, Colombia) 9 months before the donation. Thick blood smears confirmed Plasmodium vivax infection in the newborn and the donor sample was analyzed by PCR, which confirmed P. vivax infection. This case suggests the need for reviewing donor selection criteria and deferral strategies to prevent possible cases of transfusion-transmitted malaria.

Anopheles (Díptera: Culicidae) vectors of malaria in Puerto Carreño municipality, Vichada, Colombia

Introducción. El estudio de los aspectos de la biología de los mosquitos Anopheles spp.. fortalece la vigilancia entomológica. Objetivo. Determinar los aspectos de la biología y el comportamiento de las especies adultas del género Anopheles presentes en el área urbana de Puerto Carreño. Materiales y métodos. Se capturaron Anopheles spp.. silvestres que se habían posado en personas, en el intradomicilio y peridomicilio de viviendas ubicadas en el área urbana del municipio de Puerto Carreño (Vichada), entre las 18:00 y las 06:00 horas, durante dos noches consecutivas por mes y durante ocho meses. Se determinó la actividad de picadura para cada especie, la infección natural por Plasmodium falciparum y P. vivax VK247 y VK210 mediante la técnica ELISA, y se determinó la tasa de inoculación entomológica. Los individuos pertenecientes al complejo Albitarsis se determinaron mediante amplificación en cadena de la polimerasa del fragmento del gen white. Resultados. En orden de abundancia, se encontraron: An. darlingi (n=1.166), An. marajoara sensu stricto (n=152), An. braziliensis (n=59), An. albitarsis F (n=25), An. albitarsis sensu lato (n=16), An. argyritarsis (n=3) y An. oswaldoi sensu lato (n=2). Anopheles darlingi registró dos picos de actividad de picadura entre las 21:00-22:00 y las 5:00-06:00 horas en el peridomicilio y, entre las 21:00-22:00 y las 04:00-05:00 horas, en el intradomicilio. Esta especie se encontró naturalmente infectada por P. vivax VK210 y registró una tasa de inoculación entomológica de dos para el año. Anopheles marajoara s.s. se encontró naturalmente infectado por P. falciparum y registró una tasa de inoculación entomológica de 5 para el año, con un máximo de actividad de picadura entre las 18:00 y las 19:00 horas, tanto en el intradomicilio como en el peridomicilio. Conclusión. Es posible que exista transmisión de malaria en el área urbana de Puerto Carreño (Vichada) y An. darlingi y An. marajoara s.s. serían las especies incriminadas.

Introduction. The study of the biological aspects of Anopheles spp., strengthens the entomological surveillance. Objective. To determine biological aspects and behavior of adult Anopheles mosquitoes in the urban area of Puerto Carreño municipality, Vichada, Colombia. Materials and methods. Wild anophelines were collected landing on humans both indoors and outdoors between 18:00h and 06:00h for 50 min/h during two consecutive nights/month for eight months in the urban area of Puerto Carreño. The biting rate activity, the natural infection by Plasmodium falciparum and P. vivax VK247 and VK210 using ELISA, and the annual entomological inoculation rate were determined for each species. The members of the Albitarsis complex were determined by amplificacion of the white gene by polymerase chain reaction. Results. In order of abundance the species found were An. darlingi (n=1,166), An. marajoara sensu stricto (n=152), An. braziliensis (n=59), An. albitarsis F (n=25), An. albitarsis sensu lato (n=16), An. argyritarsis (n=3) and An. oswaldoi sensu lato (n=2). An. darlingi showed two activity peaks between 21:00 to 22:00 and 05:00 to 06:00 hours outdoors and between 21:00 to 22:00 and 04:00 to 05:00 indoors. Natural infection of this species was found with P. vivax VK210 and its annual entomological inoculation rate was 2. Natural infection of An marajoara sensu stricto with P. falciparum was found, with an annual entomological inoculation rate of 5 and a peak biting activity between 18:00 to 19:00 hrs both indoors and outdoors. Conclusion. Transmission of malaria in the urban area of Puerto Carreño, Vichada, can occur by An. darlingi and An. marajoara s.s.

**Susceptibility to insecticides of Anopheles darlingi Root 1840, in two locations of the departments of Santander and Caquetá, Colombia**

Introducción. La sensibilidad fisiológica a los insecticidas usados en salud pública es el principal factor que se debe tener en cuenta en la selección de las estrategias de control en los vectores de malaria. Objetivo. Determinar el estado de sensibilidad fisiológica de Anopheles darlingi a insecticidas, en dos localidades de los departamentos de Santander y Caquetá. Materiales y métodos. Se recolectaron hembras silvestres de An. darlingi y se hicieron bioensayos según la metodología de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1981) y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 1998), usando moléculas insecticidas grado técnico. Resultados Las poblaciones naturales de An. darlingi de las veredas Gerumano en Solano (Caquetá) y la vereda Las Margaritas en San Vicente de Chucurí (Santander) mostraron sensibilidad a los insecticidas piretroides lambdacialotrina y deltametrina, al organoclorado DDT y al organosofosforado fenitrotión, con mortalidades del 100 % en todas la pruebas del CDC y entre 95 y 100 % para las de la OMS. Para el carbamato propoxur, la mortalidad de 88 % en la población de Gerumano, evaluada por las pruebas de la OMS, coincide con valores de vigilancia para esta molécula. Conclusión. Los productos químicos que tienen como ingrediente activo las moléculas evaluadas, son eficaces para el control de An. darlingi en los sitios de estudio.

Introduction. Physiological resistance to insecticides used in public health is the main factor to define strategies for malaria vector control. Objective. To determine the physiological status of insecticide susceptibility of natural populations of An. darlingi from two localities in the Santander and Caquetá departments. Materials and methods. Wild adult Anopheles darlingi females were collected and bioassays using technical grade insecticides were performed following the methods recommended both by the World Health Organization (WHO, 1981) and the Centers for Diseases Control and Prevention (CDC, 1998). Results. The natural populations of An. darlingi from the villages of Gerumano, Solano, Caqueta and Las Margaritas, San Vicente de Chucurí, Santander, showed susceptibility to the pyrethroids lambdacyhalothrin and deltamethrin, to the organochlorate DDT and to the organophosphate fenitrothion with 100% mortality rates in all of the CDC tests and between 95 and 100% in the tests performed following the WHO methods. For the carbamate propoxur the 88% mortality rate obtained in the village of Gerumano following the methods recommended by WHO coincides with the surveillance methods established for surveillance of this molecule. Conclusions. Chemical products whose active ingredients are the molecules tested are effective for control of An. darlingi in the study sites.

Estimation of the underreporting of malaria measurement in ten municipalities of the Pacific coast of Nariño during 2009

Introducción. La recolección de información completa y efectiva de los casos de paludismo es fundamental para elaborar planes operativos, así como para el desarrollo y la aplicación de las políticas de prevención y control. Sin embargo, no todos los casos identificados son notificados y no todos son incorporados en el sistema de información. El subregistro representa un problema para quienes toman las decisiones. Objetivo. Estimar el tipo y la cantidad de errores cometidos al llenar la ficha de notificación de los casos de paludismo y su nivel de digitación, mediante el uso y seguimiento de la ficha de notificación en diez municipios nariñenses durante 2009. Materiales y métodos. Se trata de un estudio descriptivo, transversal en muestra no probabilística, de conveniencia, de los puestos de diagnóstico y tratamiento. Se obtuvieron copias de la fichas y de la base de datos de la notificación del sistema de vigilancia y se compararon caso a caso. Se calcularon las proporciones. Resultados. De 2.816 fichas de notificación de casos positivos, se evidenció que en más de 60 % de los casos no se reportó la información de las variables municipio de residencia, municipio de origen y código de ocupación. En la comparación caso a caso se encontró que 845 (30,0 %) fichas no habían sido digitadas. La información de variables como el nombre del municipio de residencia y la fecha del inicio de síntomas, no fue completa ni exacta en más de 50 % de los casos. Conclusiones. El empleo de las fichas de notificación con copia permite conocer el subregistro de la notificación debida a la falta de digitación. Una tercera parte de los casos pueden ser recuperados.

Introduction. The complete and effective collection of data of malaria cases is essential to formulate operative plans, as well as to develop and apply policies for its prevention and control. However, in Colombia, not all of the identified cases are notified nor incorporated into the surveillance system. This underreport represents a serious problem for decision makers. Objective. To estimate the type and quantity of errors made during the completion of the malaria individual case reporting form and its digitization level, through the use and monitoring of the reporting form in ten municipalities of Nariño in 2009. Materials and methods. A descriptive cross-sectional study with a non-probabilistic and convenience sample of diagnosis and treatment sites was carried out. Copies of the reporting forms from these sites and of the Public Health Surveillance System database were taken to compare them case-by-case. Proportions were calculated. Results. In more than 60% of the 2,816 reporting forms of positive cases the information about municipality of residence, municipality of origin and occupation was not reported. The case-by-case comparison revealed that 845 (30.0%) notification forms were not digitized at all. Information of variables such as residence, name of the municipality, and date of onset of symptoms were neither complete nor exact in more than 50% of the cases. Conclusions. The use of copies of the reporting forms allows knowing the underreporting due to lack of digitization. One third of the cases can be recovered.

Factors that delay malaria diagnosis and treatment in the municipality of Riberalta in Bolivia

Introducción. Se publican pocos estudios sobre las causas del retardo del diagnóstico y el tratamiento de la malaria en Bolivia. Objetivo. Conocer los factores que retardan el diagnóstico y el tratamiento de la malaria en el servicio público del municipio de Riberalta, Bolivia. Materiales y métodos. Se calcularon los tiempos transcurridos entre el inicio de los síntomas y el tratamiento, entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, y entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento; se compararon las medias de los tiempos calculados con el lugar de infección, la especie parasitaria, el nivel de atención, el lugar y el método de diagnóstico, y la edad se correlacionó con los tiempos calculados. Resultados. De 2.482 casos positivos válidos evaluados entre enero y diciembre de 2010, se encontró una media de 4,16 días entre el inicio de los síntomas y el inicio del tratamiento, de 4,07 días entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, y de 0,10 días entre el diagnóstico y el tratamiento. El retardo del diagnóstico y los factores, lugar de diagnóstico, lugar de infección, nivel de atención, especie parasitaria y método de diagnóstico, mostraron una diferencia estadística significativa (p<0,05). En el análisis de la covarianza se observó una asociación estadística con el nivel de atención y la especie parasitaria (p<0,05) Conclusión. Existe un retardo en el diagnóstico de la malaria, lo cual es influenciado por factores como el lugar de infección, lugar del diagnóstico, nivel de atención, especie parasitaria y método de diagnóstico.

Introduction. Few studies on the causes of the delay of malaria diagnosis and treatment in Bolivia are published. Objective. To know the factors that delay malaria diagnosis and treatment of malaria in the public service of the town of Riberalta, Bolivia. Materials and methods. The times between the onset of symptoms and treatment, between the onset of symptoms and diagnosis and between the diagnosis and the start of treatment were calculated. The averages of the calculated times were compared with respect to the site of infection, parasite species, level of care, place of diagnosis and diagnostic method and th patient’s age was correlated with the calculated times. Results. Between January and December 2010, 2,482 positive valid cases were studied. An average of 4.16 days was found between the onset of symptoms and the start of treatment, the average time between the onset of symptoms and diagnosis was 4.07 days, and between diagnosis and the start of treatment 0.10 days. Statistically significant (p<0.05) differences were found for factors related to the delay of diagnosis such as place of diagnosis, site of infection, level of care, parasite species and diagnostic method. The analysis of covariance showed a statistical association with the level of care and the parasite species (p<0.05). Conclusion. The delay in malaria diagnosis is influenced by factors such as the site of infection, place of diagnosis, level of care, parasite species and diagnostic method.

Characterization of the National Malaria Diagnostic Network, Colombia, 2006-2010

Introducción. La implementación y desarrollo de actividades del sistema de gestión de la calidad del diagnóstico de malaria, permiten el adecuado funcionamiento de la red nacional de diagnóstico, necesario para fortalecer acciones de prevención y control de este evento, importante en salud pública. Objetivo. Caracterizar la Red de Diagnóstico de Malaria en Colombia, entre 2006 y 2010. Materiales y métodos. Se hizo un estudio retrospectivo mediante la revisión de los informes anuales de actividades de la Red de Diagnóstico de Malaria, enviados por los laboratorios de salud pública entre 2006 y 2010. Se analizó la cobertura de diagnóstico en la población en riesgo, las actividades de evaluación del desempeño y las capacitaciones al personal que hace el diagnóstico. Resultados. La cobertura del diagnóstico de malaria se ha incrementado en el país, pasando de 53 % de los municipios, en 2006, a 80 %, en 2010. El número de sitios que hacen el diagnóstico aumentó en 31 %, con un incremento en el número de microscopistas (56 %) y de laboratorios (30 %), para un total de 1.195 y 1.780, respectivamente, registrados en 2010. En el periodo de estudio, se mantuvo el porcentaje de laboratorios de salud pública (67 %) que llevan a cabo, al menos, tres de las actividades del sistema de gestión de la calidad a la Red de Diagnóstico de Malaria a nivel local. Conclusiones. Es necesario continuar con el fortalecimiento de la Red de Diagnóstico de Malaria, para brindar diagnóstico oportuno y con calidad con el fin de reducir la morbimortalidad por esta causa.

Introduction. The implementation and development of activities of the quality assurance system of malaria diagnosis, allows the adequate operation of the national diagnostic network, needed to strengthen prevention and control actions of this important public health problem. Objective. To characterize the malaria diagnosis network in Colombia between 2006 and 2010. Materials and methods. A retrospective study was made by reviewing the annual reports of malaria diagnosis network activities that were sent by the Public Health Laboratories (PHL) between 2006 and 2010. The study included analysis of diagnostic coverage in population at risk and an evaluation of activities and training to the people responsible for malaria diagnosis. Results. Malaria diagnostic coverage has increased in Colombia, from 53% of municipalities covered in 2006 to 80% in 2010. The number of places that perform diagnosis increased by 31% with a significant increase, for the same period, of the number of microscopists (56%) and laboratories (30%), to 1,195 and 1,780 respectively, registered in 2010. During the period of study, the percentage of PHL that carried out at least 3 of the activities of the quality assurance system for the diagnostic network at local level was 67%. Conclusions. It is necessary to continue strengthening the malaria diagnosis network to provide timely and adequate diagnosis in order to reduce the morbidity and mortality by malaria.

**Clinical and laboratory profile of Plasmodium vivax malaria patients hospitalized in Apartadó, Colombia**

Introducción. La malaria representa un problema de salud pública en la región de Urabá, donde se registran tasas superiores a las del departamento de Antioquia; la carga de malaria por Plasmodium vivax es de 78,7 % y poco se ha explorado su perfil en la región. Objetivos. Con el presente estudio se pretende conocer las características clínicas y de laboratorio de los pacientes hospitalizados por malaria por P. vivax en Apartadó. Materiales y métodos. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con malaria por P. vivax que requirieron manejo hospitalario en el Hospital “Antonio Roldán Betancur”, Empresa Social del Estado, durante los años 2004-2007. Resultados. Se hospitalizaron 359 pacientes con malaria por P. vivax, de los cuales, el 23,1 % (83/359 casos) se complicó por anemia grave (51,8 %, 43/83), por trombocitopenia grave (15,6 %, 13/83) y por hiperbilirrubinemia (7,2 %, 6/83); algunos pacientes satisfacían varios criterios simultáneamente, incluyendo un caso de síndrome de dificultad respiratoria aguda. Los datos de laboratorio más significativos mostraron disminución de los niveles de hemoglobina, hematocrito y plaquetas, con aumento en los niveles de transaminasas y bilirrubinas. Sólo el 4,82 % (4/83) de los pacientes con malaria complicada, recibió tratamiento con quinina intravenosa, ninguno falleció. Conclusiones. Se destaca en este trabajo la frecuencia importante de malaria complicada por P. vivax, particularmente en los menores de cinco años, en la región de Urabá, y la necesidad de fortalecer el conocimiento de la guía para la atención clínica integral del paciente con malaria, entre el personal de salud, para hacer un diagnóstico clínico correcto y ofrecer el tratamiento apropiado.

Introduction. Malaria is a public health problem in the Urabá region recording rates of infection above those of the Antioquia department. The burden of vivax malaria is 78.7% and the profile of vivax malaria in this region has scarcely been studied. Objectives. To analyze the clinical and laboratory characteristics of patients hospitalized for vivax malaria in Apartadó. Materials and methods. We reviewed the medical records of patients with vivax malaria hospitalized in the Antonio Roldán Betancur hospital from 2004-2007. Results. Of 359 patients with vivax malaria who requiried hospitalization, 23.1% (83/359 patients) had the following complications: severe anemia, 51.8% (43/83); severe thrombocytopenia, 15.6% (13/83); hyperbilirubinemia, 7.2 % (6/83). Some patients met several criteria for complicated malaria simultaneously, including one case of acute respiratory distress syndrome. The most significant laboratory changes were decreases in the hemoglobin, hematocrit and platelet levels, with increased levels of transaminases and bilirubin. Only 4.82% (4/83) of patients with complicated malaria were treated with intravenous quinine, no one died. Conclusions. The elevated frequency of complicated vivax malaria found in the Uraba region in this study is noteworthy, particularly in children under 5 years. The results highlight the need to strengthen, amongst the health staff, the knowledge of the guidelines for the clinical care of malaria patients, in order to make a correct clinical diagnosis and provide appropriate treatment.

Decentralization and health system reform: What is their impact on malaria incidence in Colombian municipalities?

Introducción. Colombia es uno de los países de América Latina con mayor incidencia de malaria. El control de la malaria en el país se lleva a cabo en el marco de un programa descentralizado de seguridad social en salud, bajo la responsabilidad de departamentos y municipios. Objetivo. Evaluar el efecto de la descentralización en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sobre la incidencia de malaria en municipios colombianos. Materiales y métodos. Se realizó un estudio ecológico de tendencia en municipios que notificaron, al menos, cinco casos anuales de malaria en cinco de los siete años del periodo 1998 a 2004, en el cual se solicitó información sobre indicadores de descentralización, afiliación a la seguridad social en salud y casos de malaria a entidades nacionales y a secretarías departamentales y municipales de salud. Se evaluó el comportamiento de las tasas de malaria teniendo en cuenta si el municipio era certificado o no. Se analizaron las medidas repetidas utilizando la ecuación estimada generalizada. Resultados. La certificación (Incidence Rate Ratio, IRR=2,36; IC95% 1,57-3,56), la proporción de población con necesidades básicas insatisfechas (IRR=9,35; IC95% 3,66-23,89) y la proporción de población menor de 40 años (IRR=1,18; IC95% 1,13-1,23) fueron factores asociados con el incremento de la incidencia de malaria en municipios colombianos. Conclusiones. Los factores socioeconómicos y demográficos, además del estado de certificación, se presentan como factores de riesgo para malaria en los municipios colombianos.

Introduction. Colombia is one of the Latin-American countries with higher malaria incidence and its control is the responsibility of the departments and municipalities. Objective. To assess the effect of decentralization within the context of the Social Security Health System on the incidence of malaria in Colombian municipalities. Materials and methods. An ecological trend study was carried out in municipalities which reported at least five cases of malaria in 5 of the 7 years between 1998 and 2004. Information on indicators of decentralization of the municipalities, population with health insurance in either the subsidized or contributive regimes as well as incidence of malaria was requested from the health authorities of the departments and municipalities. Socioeconomic and demographic variables were also collected. The behavior of the malaria rates was assessed in relation to the decentralization status of the municipalities. A repeated measure analysis was performed using the generalized estimating equation. Results. The decentralization status of the municipality (IRR=2.36; 95%CI: 1.57-3.56), its proportion of unmet basic needs (IRR=9.35; 95%CI: 3.66-23.89) and of population younger than 40 years of age (IRR=1.8; 95%CI: 1.13-1.23) were associated with malaria incidence in Colombian municipalities. Conclusions. Decentralization status as well as socioeconomic and demographic factors are associated with increased malaria risk in Colombian municipalities.

Utilidad de los signos clínicos y parasitológicos en el pronóstico de la malaria grave en Colombia

Introducción. El pronto reconocimiento de los signos de peligro en los pacientes con malaria puede reducir las complicaciones y muertes. Sin embargo, se conoce poco sobre su valor pronóstico para la malaria complicada, especialmente en las zonas de transmisión baja e inestable de la enfermedad. Objetivo. Estimar el valor pronóstico de gravedad que tienen diversos signos clínicos y parasitológicos en los pacientes con malaria. Materiales y métodos. Se hizo un estudio en una cohorte prospectiva con pacientes de cinco municipios de Colombia, con diagnóstico de malaria por Plasmodium falciparum y P. vivax, en quienes se estudió la asociación de los signos clínicos y los parasitológicos con la malaria complicada. Resultados. Se obtuvo un modelo de predicción con una sensibilidad de 47,4 % y especificidad de 92,8 %, valor pronóstico positivo de 63,2 % y valor pronóstico negativo de 87,1 %, el cual incluye ictericia, orina oscura, hiperpirexia y signos de deshidratación. Conclusiones. Con el fin de causar un impacto en la morbilidad complicada de la malaria, se propone una estrategia de reconocimiento de los signos de peligro por el personal no médico, que se acompañe de otros elementos de la atención, como el suministro de un tratamiento antipalúdico adecuado y oportuno. Se proponen los criterios del diagnóstico de complicación moderada.

Prognostic value of clinical and parasitological signs for severe malaria in patients from Colombia

Introduction. Early recognition of danger signs in patients with malaria can reduce complications and deaths, but little is known about their prognostic value for severe malaria, especially in areas of low transmission and unstable malaria. Objective. To assess the prognostic value for severity of different clinical and parasitological signs in patients with malaria. Materials and methods. A prospective cohort of patients from five municipalities in Colombia with diagnosis of Plasmodium falciparum or P. vivax malaria in whom the association between clinical and parasitological signs with complicated malaria was studied. Results. A predictive model with 47.4% sensitivity, 92.8% specificity, 63.2% positive predictive value and 87.1% negative predictive value was obtained which includes jaundice, dark urine, hyperpyrexia and signs of dehydration. Conclusions. To impact the morbidity of complicated proposed a strategy is proposed for the early recognition of danger signs by non-medical personnel, which could be complemented by other elements of health care, such as providing adequate and appropriate antimalarial treatment. Diagnostic criteria for moderate complication are also proposed.

Malaria mortality in Colombia, 1979-2008

Introducción. En Colombia, el paludismo representa un grave problema de salud pública. Se estima que, aproximadamente, 60 % de la población se encuentra en riesgo de enfermar o de morir por esta causa. Objetivo. Describir la tendencia de la mortalidad por paludismo en Colombia desde 1979 hasta 2008. Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo para determinar la tendencia de las tasas de mortalidad. Las fuentes de información fueron las bases de datos de las defunciones registradas y de las proyecciones de población de 1979 a 2008 del Departamento Nacional de Estadística (DANE). El indicador empleado fue la tasa de mortalidad. La tendencia se analizó mediante el software de análisis de regresión de puntos de inflexión (joinpoint). Resultados. Se certificaron 6.965 muertes por paludismo para una tasa ajustada por edad de 0,74 muertes por 100.000 habitantes para el periodo estudiado. En 74,3 % de las muertes, no se especificó la especie parasitaria. Las tasas de mortalidad por paludismo presentaron una tendencia decreciente estadísticamente significativa, que fue menor a partir de la segunda mitad de la década de los 90 en comparación con la presentada en la década de los 80. Conclusiones. La magnitud de la mortalidad por paludismo en Colombia no es grande, a pesar del evidente subregistro; se observó una tendencia descendente entre 1979 y 2008. La información derivada de los certificados de defunción, junto con la del sistema de vigilancia en salud pública, permitirá modificar las recomendaciones y mejorar la toma de medidas preventivas y de control pertinentes para continuar reduciendo la mortalidad causada por el paludismo.

Introduction. In Colombia, malaria represents a serious public health problem. It is estimated that approximately 60% of the population is at risk of the disease. Objective. To describe the mortality trends for malaria in Colombia, from 1979 to 2008. Materials and methods. A descriptive study to determine the trends of the malaria mortality was carried out. The information sources used were databases of registered deaths and population projections from 1979 to 2008 of the National Statistics Department. The indicator used was the mortality rate. The trend was analyzed by join point regression. Results. Six thousands nine hundred and sixty five deaths caused by malaria were certified for an age-adjusted rate of 0.74 deaths/100.000 inhabitants for the study period. In 74.3% of the deaths, the parasite species was not mentioned. The trend in the mortality rate showed a statistically significant decreasing behavior, which was lower from the second half of the nineties as compared with that presented in the eighties. Conclusions. The magnitude of mortality by malaria in Colombia is not high, in spite of the evident underreporting. A marked downward trend was observed between 1979 and 2008. The information obtained from death certificates, along with that of the public health surveillance system will allow to modify the recommendations and improve the implementation of preventive and control measures to further reduce the mortality caused by malaria.

**Pathogenic mechanisms in Plasmodium falciparum malaria**

Se presentan los mecanismos patogénicos más conocidos en la infección por Plasmodium falciparum durante la fase eritrocitaria y extraeritrocitaria. La obstrucción vascular, explicada por los fenómenos de secuestro de glóbulos rojos parasitados y la formación de rosetas, mediados por diversos ligandos y receptores endoteliales, además de los procesos inflamatorios instaurados ante la presencia del parásito, son aspectos centrales en la patogenia de la malaria que permiten explicar. A partir de eventos como la lesión y la destrucción de eritrocitos, hepatocitos y células endoteliales, la pérdida de integridad del endotelio y la activación de promotores de daño celular y de apoptosis, se explican alteraciones como el aumento de la permeabilidad vascular, la hipoxia y el metabolismo anaerobio, que conducen tanto a lesiones localizadas en órganos como cerebro y pulmón, como a un estado de acidosis generalizada y falla multisistémica.

The most recognized pathogenic mechanisms of the infection with Plasmodium falciparum, during both the erythrocytic and exo-erithrocytic stages are presented. Vascular obstruction explained by the sequestration of parasitized red blood cells and erythrocyte rosetting, mediated by different endothelial ligands and receptors, in addition to the inflammatory processes induced by the presence of the parasite, are central aspects in the pathogenesis of malaria that explain the processes of damage, dysfunction and cell death in various organs. Alterations such as increased vascular permeability, hypoxia and anaerobic metabolism leading to localized lesions in organs such as brain and lung, as well as to a generalized acidotic state with multisystem failure can be explained by events such as the injury and destruction of erythrocytes, hepatocytes and endothelial cells, the loss of endothelial integrity, and the activation of cell damage and apoptosis promoters.

**Natural Plasmodium knowlesi malaria infections in humans**

El primer caso informado de transmisión natural de Plasmodium knowlesi en humanos se publicó en 1965. En el sureste de Asia la presentación atípica de casos de malaria, tanto por cambios en la distribución de las especies diagnosticadas de Plasmodium, como por su morfología, motivó diversos estudios que han confirmado la infección en humanos por este plasmodio que infecta naturalmente distintas especies de simios, que son endémicos de las selvas de esta región. Los estudios recientes sugieren que la malaria por P. knowlesi no es una enfermedad emergente en humanos sino que no estaba siendo diagnosticada, debido a la similitud morfológica de este plasmodio con P. malariae y P. falciparum, lo cual dificulta su reconocimiento mediante examen microscópico. Actualmente, se puede confirmar el diagnóstico mediante reacción en cadena de la polimerasa que permite identificar cebadores específicos de P. knowlesi. La malaria por P. knowlesi ha ocasionado desenlaces fatales en humanos, lo que plantea diversos retos como la búsqueda de métodos operativos de diagnóstico para las zonas endémicas, el estudio de los vectores involucrados y la eficacia terapéutica de los medicamentos para su tratamiento. En las regiones selváticas de Suramérica se hace imperativa la vigilancia de parásitos y vectores de la malaria en simios, que potencialmente puedan ocasionar esta zoonosis

The first reported case of natural transmission of Plasmodium knowlesi to humans was published in 1965. In Southeast Asia, the atypical presentation of malaria cases, the changes in the distribution of the Plasmodium species diagnosed and their atypical morphology prompted several studies that confirmed natural infections in humans by this protozoon which naturally infects different species of apes which are endemic in the forests of this region. Recent studies suggest that P. knowlesi malaria is not an emerging disease in humans but was rather being misdiagnosed due to its morphological similarity with P. malariae and P. falciparum, hampering its correct diagnosis by microscopic examination. Currently, the diagnosis can be confirmed by polymerase chain reaction using P. knowlesi specific primers. Malaria by P. knowlesi has lead to fatal outcomes in humans and poses several challenges such as the development of useful diagnostic tools for endemic areas, the study of the vectors involved and the therapeutic efficacy of the drugs for its treatment. In the jungle regions of South America it is imperative to monitor the parasites of simian malaria and the vectors that have the potential to transmit this zoonosis.

Challenges for the elimination of malaria in Colombia: A problem of knowledge or of power

Introducción. Las prácticas para eliminar la malaria en el mundo han pasado de los programas de control sanitario, conocidos en Colombia como la "lucha higiénica" en los primeros años del siglo XX, a la erradicación en los años 50 y de vuelta al control en 1978. Hoy, después de 43 años de haber fracasado el Programa Mundial de Erradicación, la Organización Mundial de la Salud propone a los países miembro adoptar como meta un programa de eliminación con miras a la erradicación. ¿Será esto posible en Colombia? Objetivo. Revisar las posibilidades de eliminación de la malaria en Colombia desde un análisis histórico del saber y de las prácticas que se desarrollaron para lograrlo. Resultados. Se presentan los obstáculos y las posibilidades para el desarrollo de un programa de eliminación de la malaria en Colombia, donde el modelo etiopatogénico de sufrir una enfermedad infecciosa, basado en la teoría microbiana, sigue vigente y respalda prácticas como la erradicación. Conclusiones. La eliminación de la malaria es no sólo un problema de saber científico, de vacíos en el conocimientos sobre el objeto mismo, sino una forma de sustentar ese conocimiento en una única teoría, la microbiana o la etiopatogénica, para explicar enfermedades como la malaria, y también, un problema de poder; aun cuando el poder político puede ser una forma de saber, se entiende con esto la mezcla de estrategias y de intereses de las instituciones que dictan las políticas públicas, las agencias internacionales, los que venden insecticidas y medicamentos, y los que fabrican reactivos y nuevos dispositivos para diagnósticos.

Introduction. Practices to end malaria in the world have evolved from the sanitary control programs, known in Colombia as the fight for hygiene, in the early twentieth century, to the eradication efforst in the 5´s and back to control in 1978. Today, after 43 years of failure of the malaria eradication program, the World Health Organization proposes its members a program to eliminate malaria malaria with eradication in view. Will this be possible in Colombia? Objective. To review the possibilities of eliminating malaria in Colombia, from a historical analysis of the knowledge and practices developed to reach this aim. Results. We present the obstacles and opportunities for the development of a malaria elimination program in Colombia, where the etiopathogenic model of infectious diseases, based on the germ theory, still remains valid and supports practices such as eradication. Conclusion. Eliminating malaria is not just a scientific problem of the gaps in knowledge, but a way of supporting that knowledge with a single theory, the microbial or the etiopathogenic theory, to explain diseases such as malaria; it is also a problem of power. Even though the political power can be a form of knowledge, understanding it as a mixture of strategies and interests of the institutions that dictate the public policies, the international agencies, the companies selling sellers of insecticides and antimalarials and the producers of new reagents and diagnostic tools.