Revista Colombiana de Cardiología

The future of Medicine with equity in Colombia: Telemedicine

Effects of estrogen replacement therapy on autonomic function of post-menopausal women

Antecedentes: el déficit de estrógenos propio de la etapa postmenopáusica, puede contribuir al desarrollo de un disbalance autonómico con la reducción del reflejo cardiovagal, lo que a su vez puede incrementar el riesgo cardiovascular. Aún no se han aclarado en su totalidad los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de esta alteración. En este artículo se discute el efecto de la terapia hormonal de reemplazo sobre la función autonómica en mujeres sometidas a histerectomía. Métodos: en este ensayo clínico cruzado, placebo-controlado, doble ciego, se incluyeron mujeres con histerectomía y amenorrea al menos un año antes de la cirugía. De forma aleatoria, recibieron estrógenos conjugados 0,625 mg/dL o placebo durante doce semanas, con un período intermedio sin medicación de dos semanas. Se evaluó la función autonómica cardiovagal y vascular mediante técnicas convencionales y a tráves de pletismografía por oclusión venosa para calcular el flujo sanguíneo en el antebrazo y la resistencia vascular periférica en condiciones basales, durante la prueba de mesa basculante y en la prueba de presión negativa en miembros inferiores. Resultados: no se encontraron diferencias en la función autonómica cardiovagal entre los grupos de tratamiento en condiciones de reposo ni durante la prueba de mesa basculante y presión negativa en miembros inferiores. Se documentaron diferencias significativas tanto en el flujo sanguíneo en el antebrazo [1,9(0,5) vs. 1,5(0,5), p=0,02]así como en la resistencia vascular periférica [53,5(18,2) vs. 68,6(34), p=0,02], al comparar terapia de reemplazo hormonal con placebo. Conclusiones: la terapia de reemplazo hormonal a corto plazo, no mejoró las respuestas reflejas autonómicas cardiovasculares en mujeres postmenopáusicas, pero sí incrementó la relajación vascular por reducción de la resistencia vascular periférica. La terapia de reemplazo hormonal puede utilizarse bajo supervisión adecuada para mejorar los síntomas de la menopausia durante un tiempo corto, principalmente en mujeres postmenopáusicas jóvenes no hipertensas.

Background: estrogen deficit during menopause may be related to cardiac autonomic function imbalance, reducing the cardiovagal reflex response that could potentially increase cardiovascular risk. The physiological mechanisms that lead to this alteration in postmenopausal women remain unclear. In this article, the effect of hormonal replacement therapy on autonomic function in women submitted to hysterectomy is discussed. Methods: Fifty women with a previous hysterectomy and amenorrhea for 1 year prior to surgery were enrolled in a prospective randomized crossover double-blind placebo controlled trial. Either oral estrogen replacement therapy (ERT) conjugated estrogens 0.625 mg once a day or placebo, were randomly administered in a crossover design during 12 weeks with a 2 week washout period. Cardiovagal autonomic function was assessed by conventional techniques and through venous occlusion plethysmography in order to evaluate vascular autonomic function calculating forearm blood flow (FBF) and peripheral vascular resistance (PVR) at baseline, and during head-up tilt (HUT) and a non-hypotensive stimuli (-10mmHg) lower-body negative pressure (LBNP). Results: No differences were found in cardiovagal autonomic function comparing ERT vs. placebo at baseline resting conditions, nor during HUT and LBNP. A significant difference was identified in supine FBF [1.9(0.5) vs. 1.5(0.5), p=0.02] as well as in PVR [53.5(18.2) vs. 68.6(34), p=0.02] comparing ERT vs. placebo interventions. Conclusions: Short term ERT did not improve cardiovascular autonomic reflex responses in postmenopausal women, but increased vascular relaxation primarily by reducing peripheral vascular resistance. Hormone replacement therapy can be used under adequate supervision in order to improve menopausal symptoms during a short period of time, mainly in young non-hypertensive post-menopausal women.

Primary or idiopatic pulmonary hypertension

La hipertensión arterial pulmonar es una entidad recientemente clasificada como idiopática y secundaria, de acuerdo con su etiología. Se caracteriza por el aumento de la presión de la arteria pulmonar que progresivamente ocasiona dilatación, falla ventricular derecha y muerte prematura. La incidencia de la enfermedad es baja, pero tiene implicaciones fisiopatológicas muy severas. Se han determinado causas endógenas y exógenas que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. El tratamiento se enfoca en mejorar la función ventricular para lo cual se emplean vasodilatadores y nuevos fármacos dirigidos a inducir la relajación del músculo liso vascular. Además, se utiliza oxígeno si mejora el estado del paciente, y anticoagulación oral.

Pulmonary arterial hypertension is a recently classified as primary and secondary entity according to its etiology. It is characterized by increased pulmonary artery pressure that results in progressive dilation, right ventricular failure and premature death. The incidence of this disease is low, but has severe physiopathologic implications. Many endogenous and exogenous causes that contribute to the development of the disease have been determined. Treatment is focused on improving ventricular function for which purpose vasodilators and new drugs directed to induce vascular smooth muscle relaxation are used. Besides, oxygen is used when it improves patients condition, as well as oral anticoagulation.

Development of a prototype of pulsatile flow pump for characterizing the hydrodinamic conditions in an extracorporeal circulation setting

Es difícil generar con bombas convencionales las condiciones de flujo del sistema cardiovascular, con las cuales se emulen condiciones hemodinámicas para evaluar diferentes dispositivos interpuestos a la corriente sanguínea. Para resolver este inconveniente, se desarrolló un sistema automatizado de bombeo de flujo pulsátil, conformado por un controlador difuso que captura datos de los instrumentos de monitoreo de variables hidrodinámicas a través de una interfaz de adquisición, y aplica señales de control a una bomba de flujo pulsátil. Este sistema permite hacer pruebas hidromecánicas que brindan elementos para interpretar la influencia de las variables que intervienen en el flujo pulsante y simular condiciones hemodinámicas en un ambiente de circulación extracorpórea. Mediante técnicas de diseño asistido por computador, se construyó una bomba de diafragma accionada neumáticamente. El controlador se desarrolló mediante la técnica de Fuzzi Control®, el cual regula el pulso y el flujo de acuerdo con parámetros y datos capturados con la interfaz de adquisición. Las pruebas del prototipo se realizaron en un laboratorio de fluidos variando frecuencia, resistencia hidráulica, viscosidad y presión de pulso, imitando las condiciones hemodinámicas de un adulto y usando como fluido de trabajo una solución acuosa con 5 cPo a 370C, para simular la viscosidad sanguínea a temperatura corporal. La reproducción de una bomba que sirve para analizar el efecto de las variables en el flujo pulsante, puede usarse en el estudio de diferentes dispositivos intravasculares y ayudar a refinar aspectos técnicos y funcionales en el estudio preliminar de máquinas de circulación extracorpórea.

With conventional pumps, it is difficult to generate the cardiovascular system conditions that may emulate hemodynamic conditions for evaluating different devices interposed to the blood flow. In order to resolve this inconvenient, an automated pulsatile flow system formed by a diffuse controller that captures data from the monitoring instruments of hydrodynamic variables through an acquisition interface and applies control signals to a pulsatile flow pump, was developed. This system allows making hydromechanical tests that give elements for interpreting the influence of the variables that take part in the pulsatile flow and emulate hemodynamic conditions in an extracorporeal setting. Through computed assisted design techniques, a pneumatically operated diaphragmatic pump was constructed. The controller was developed by the Fuzzi Control® technique, which regulates pulse and flow according to the data captured by the acquisition interface. The prototype tests were realized in a fluids laboratory by varying frequency, hydraulic resistance, viscosity and pulse pressure, emulating hemodynamic adult conditions, and using as work fluid an aqueous solution with 5 cPo at 37°C for mimicking blood viscosity at corporal temperature. The reproduction of a pump that serves for analyzing the effect of variables in the pulsatile flow may be used in the study of different intravascular devices and help to refine technical and functional aspects in the preliminary study of extracorporeal circulation machines.

Risk function for survival in patients with heart transplant

Después de 20 años de experiencia y de 193 trasplantes cardiacos realizados, utilizando el modelo de riesgos proporcionales de Cox, fue posible evaluar las diferentes variables de riesgo, tanto pre como intra y post-operatorias, para construir un modelo de riesgo para la población sometida al procedimiento quirúrgico. Para determinar la significancia de cada una de las variables, se utilizó la ecuación de Breslow. Las variables identificadas como «de riesgo» fueron: enfermedad ácido-péptica, falla hepática, historia de tabaquismo, cirugía previa que comprometiera el pericardio, tiempo de ventilación prolongado, técnica quirúrgica de implantación, edad, sangrado asociado con anticoagulación y tiempo de inicio de la ciclosporina. Finalmente, las variables incluidas en el modelo de Cox fueron: presencia de enfermedad hepática, edad y tiempo de ventilación (mayor o igual a 48 horas). El modelo final es el siguiente: ht = h₀(t) Exp (1.377 x enf. hepática + 1.214 x t. de ventilación (0 < 48 horas - 1 ³ 48 horas) + 0,360 x edad (1(16 - 44 años) 2(45 - 60 años) 3(> 60 años))

After 20 years of experience with 193 heart transplants using the Cox model of proportional risks, it was possible to evaluate the different risk variables, both pre, intra and post-operatory, in order to construct a risk model for the population undergoing the surgical procedure. For determining the significance of each one of the variables, the Breslow equation was utilized. The variables identified as risky, were: peptic acid disease, liver failure, cigarette smoking, previous surgery with pericardial involvement, prolonged ventilation time, surgical implantation technique, age, bleeding associated to anticoagulation and cyclosporine starting time. Finally, the variables included in the Cox model were: presence of liver disease, age and ventilation time (greater or equal to 48 hours). The final model is the following: Ht = h_o(t) Exp (1.377 x hepatic disease + 1.214 x ventilation time (0 <48 hours-1 ³ 48 hours) + 0.360 x age [ 1 (16- 44 years) 2 (45-60 years) 3 (> 60 years)].

Surgical treatment of atrial fibrillation through irrigated ablation with monopolar radiofrequency: results to short and midterm

No existe una publicación colombiana con seguimiento a mediano plazo acerca del uso de esta técnica. Objetivo: evaluar el tratamiento quirúrgico de la fibrilación auricular a través de radiofrecuencia monopolar irrigada, mediante el seguimiento clínico, electrocardiográfico y ecocardiográfico a corto y mediano plazo. Métodos: entre septiembre de 2003 y octubre de 2005, se evaluaron de manera prospectiva, 70 pacientes con diagnóstico de fibrilación atrial y otra patología cardiaca que requería intervención quirúrgica. Se utilizó el sistema de ablación por radiofrecuencia monopolar Cardioblate® (Medtronic, Inc.). Los resultados se analizaron en un paquete estadístico SPSS versión 11,0. Resultados: se reclutaron 70 pacientes, 52% de género femenino y 48% masculino, con edad promedio de 54 años y fracción de expulsión preoperatoria del 47%. Se halló insuficiencia mitral (49%) y estenosis mitral (26%) como principales causas de cirugía cardiaca primaria. Se evaluaron 87% de los pacientes a 18 meses (3 y 25). Se logró la curación de la arritmia en el 88% de ellos. Las arritmias residuales en este grupo fueron fibrilación auricular (6%) y flutter atrial (6%). El 80% de las arritmias post-operatorias se encuentran durante los primeros quince días de la cirugía; las más frecuentes fueron fibrilación atrial y flutter atrial. Se suspendió la anticoagulación y la medicación antiarrítmica en el 89% y 90% de los pacientes respectivamente. La técnica quirúrgica utilizada no generó complicaciones inherentes a la misma. Conclusión: esta investigación demostró que la técnica de ablación quirúrgica de la fibrilación auricular con radiofrecuencia monopolar irrigada, es fácilmente reproducible, altamente efectiva y segura para el paciente.

There is not any publication about the use of this technique with midterm follow-up in Colombia. Objective: to evaluate the surgical treatment of atrial fibrillation with the use of irrigated monopolar radiofrequency to short and midterm, through clinical follow-up, electrocardiogram and echocardiogram. Methods: 70 patients with diagnosis of atrial fibrillation and some other heart pathology that required surgery were evaluated between September 2003 and October 2005, in a prospective way. An ablation though monopolar radiofrequency (Cardioblate® Medtronic, Inc) was performed. Results were analyzed with the SPSS version 11, 0 statistical package. Results: 70 patients, 52% females and 48% males with mean age 54 years and preoperatory ejection fraction of 47% had mitral insufficiency (49%) and mitral stenosis (26%) as their main cause for primary heart surgery. 87% patients were evaluated at 18 months (3 to 25 months). Sinus rhythm was achieved in 88%. Residual arrhythmias in this group were atrial fibrillation (6%) and atrial flutter (6%). 80% of post-operatory arrhythmias were found in the first 15 days after surgery, being atrial fibrillation and atrial flutter the most common ones. Anticoagulation and anti-arrhythmic medication was suspended in 89% and 90% of the patients, respectively. The surgical technique had no inherent complications. Conclusions: this investigation demonstrated that the surgical ablation of atrial fibrillation with irrigated monopolar radiofrequency is easily reproducible, highly effective and safe for the patient.

Maze III modified with cryoablation reusable clamp vs. classic cut and suture Maze III in patients with permanent atrial fibrillation and concommitant mitral valve surgery

Introducción: el propósito del estudio fue evaluar el eficacia de la cirugía de Maze III modificada mediante una pinza de crioablación reutilizable en comparación con el Maze III clásico de corte y sutura, sólo en pacientes con fibrilación auricular permanente, y a la vez realizar cirugía mitral. Métodos: desde mayo de 1993 a abril de 2005, se realizó cirugía de Maze a 134 pacientes, de los cuales 92 presentaban fibrilación auricular permanente y además tenían cirugía de la válvula mitral. En el grupo clásico de Maze se incluyeron 71 pacientes (grupo I) y en el nuevo grupo 21 (grupo II). Se realizó un análisis multivariable para analizar estos resultados. Resultados: la edad promedio fue 48,1 años (24 a 67 años), en un total de 24 hombres y 68 mujeres. La duración de la fibrilación fue de 3,8 años ± 4,3 años (DE 0,5-20) y el promedio del diámetro de la aurícula izquierda fue de 57 (26-82). No se hallaron diferencias significativas en ambos grupos. El tiempo de isquemia del grupo I fue de 83 min y del grupo II de 77 min (p = 0,4). El sangrado post-quirúrgico fue de 762 mL en el grupo I y 680 para el grupo II (p= 0,6). La mortalidad en el grupo I fue de 5,6% y en el grupo II de 0%. El ritmo sinusal se recobró en el 87% de los pacientes del grupo I y en el 85,7% del grupo II. Conclusiones: la cirugía de Maze III modificada con pinza de crioablación reutilizable, es tan efectiva como el Maze clásico, que se considera el patrón de oro. Se encontró una disminución en el tiempo de isquemia y en el riesgo de sangrado post-quirúrgico, la cual fue no significativa estadísticamente. Hay diferencia en la mortalidad de los dos grupos. Esta modificación es segura y puede aplicarse por un mayor número de cirujanos en cualquier institución. En países que se encuentran en vía de desarrollo este aparato puede utilizarse como un método alterno de energía.

Introduction: the purpose of this study was to evaluate the efficacy of the modified Maze III surgery using a reusable cryoablation clamp compared with the classic cut and suture Maze III only in patients with permanent atrial fibrillation and mitral surgery. Methods: in the period between May 1993 and April 2005, 134 patients underwent Maze surgery. 92 had permanent atrial fibrillation and previous mitral surgery. 71 patients had had the classic Maze surgery (group I) and 21 the modified Maze III with reusable cryoablation clamp. A multivariable analysis is realized in order to analyze these results. Results: mean age was 48,1 years (24 to 67 years). 24 were men and 68 were women. Mean duration of atrial fibrillation was 3,8 ± 4.3 years (standard deviation 0,5-20). Mean left atrial diameter was 57 mm (26-82 mm). No significant differences were found between the two groups. Mean ischemic time of group I was 83 minutes and that of group II was 77 minutes (p = 0,4). Post-chirurgic bleeding was of 762 cc in group I and 680 cc in group II (p = 0,6). Mortality was 5,6% in group I and 0% in group II. Sinus rhythm was recovered in 87% patients in group I and in 85,7% patients in group II. Conclusions: modified Maze III surgery with cryoablator reusable clamp is as effective as classic Maze, considered as the gold standard. We found a decrease in the ischemic time as well as in the post-chirurgic bleeding, being not statistically significant. There is a difference in mortality between the two groups. This is a safe modification and can be applied by more surgeons in any institution. In developing countries, this device can be used as an alternative energy method.