Revista Colombiana de Cardiología

Proposal in Cardiovascular Risk Prevention

Usefulness of clinical scores to improve prediction of significant coronary heart disease after conventional treadmill exercise testing

Antecedentes: en el último consenso de la AHA/ACC se recomiendan puntajes clínicos para mejorar la sensibilidad (68%) y la especificidad (77%) de la prueba de esfuerzo, método diagnóstico de primera línea en el tratamiento de la enfermedad coronaria (una de las principales causas de morbimortalidad en Colombia y el mundo). Sin embargo, son pocas las instituciones del país que los utilizan y son difíciles de aplicar en poblaciones diferentes a aquellas para las cuales fueron desarrollados, haciéndose necesario realizar un estudio que valore su desempeño en nuestro medio. Materiales y métodos: se escogieron las escalas de Morise y Duke para evaluar por qué han sido validadas en varias poblaciones y fueron citadas en el consenso de la AHA/ACC. Los puntajes de Morise y Duke clasificaron a los pacientes en probabilidad baja, intermedia o alta para enfermedad coronaria. Objetivos primarios: validar las escalas de predicción para enfermedad coronaria y determinar el mejor punto de corte para cada escala en un tiempo de seguimiento de un año. Objetivos secundarios: determinar un desenlace compuesto por infarto agudo del miocardio, muerte cardiaca, angina que requiere hospitalización, obstrucción coronaria mayor a 50% y/o angioplastia e implante de stent. Determinar el mejor punto de corte mediante curvas de ROC. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años de edad, con sospecha de enfermedad coronaria. Criterios de exclusión: pacientes embarazadas, con enfermedad coronaria documentada, electrocardiograma no interpretable, incapacidad o contraindicación para realizar prueba de esfuerzo por cualquier motivo, depresión del segmento ST menor a 1 mm en el electrocardiograma de base, imposibilidad de realizar seguimiento, y datos incompletos que impidieran el cálculo de las escalas. Análisis estadístico: la muestra se calculó utilizando error alfa menor de 0,05, error beta menor de 0,20 (poder de 80%), probabilidad de clasificación correcta 0,4, nivel de kappa para la hipótesis nula 0,85 y nivel de kappa para la hipótesis alterna 0,7. Se utilizó el programa Tamaño de la Muestra (TaMaMu), versión 1,0, se requirieron 101 pacientes. Resultados: se reclutaron 127 pacientes y se excluyeron 9; 2 por pruebas de esfuerzo submáximas y 7 por no ser posible el seguimiento, y se analizaron 118. El seguimiento promedio fue de 343 días (1-564. Edad media: 59 años (29-83). Mujeres: 53% (63) y hombres: 47% (55). Edad media de 59 y de 57 años, respectivamente. Otras características: tabaquismo: 47% (55), dislipidemia: 68% (80), índice de masa corporal mayor a 27,5: 18% (45) y diabetes mellitus: 16% (19). La escala de Morise clasificó 36% (43) en bajo riesgo, 52% (61) en riesgo intermedio y 12% (14) en riesgo alto. Según Duke los resultados fueron 53% (63), 41% (48) y 6% (7) respectivamente. Al interpretar la prueba de esfuerzo aislada, los cardiólogos clasificaron a los pacientes así: 81% (95) negativas, 8% (10) sugestivas y 11% (14) positivas. El punto o desenlace final compuesto se presentó en 11% (14 pacientes). Al comparar a los pacientes con desenlace y sin éste, los primeros se clasificaban con más frecuencia como de alta probabilidad que aquellos que no, con diferencias estadísticamente significativas (Morise: p=0,0002 y Duke: 0,0005). En la escala de Morise con punto de corte de 48, se logró sensibilidad de 92% y especificidad de 68%. En Duke, con punto de corte de 38, fue de 100% y 31%. Discusión: la concordancia para Morise es mejor que para los demás métodos evaluados. Adicionar los puntajes clínicos a la interpretación de la prueba de esfuerzo mejora las características operativas de la misma sin aumentar los costos, y se logra un ahorro de 10% a 18%. Conclusiones: los puntajes clínicos aumentan la sensibilidad y la especificidad, por lo cual se deberían utilizar de manera rutinaria para el informe de una prueba de esfuerzo convencional. Sin embargo, se hace necesario buscar soluciones que mejoren aún más dicho desempeño.

Background: in the last AHA/ACC expert consensus document, clinical scores to improve sensitivity (68%) and specificity (77% of the exercise testing, diagnostic method considered a first line diagnostic method for coronary heart disease treatment (one of the main causes of mortality in Colombia and worldwide), are recommended. Nevertheless, few institutions in our country use them and they are difficult to apply in populations different to the ones for which they were developed. For this reason, a study to assess its performance in our environment, is needed. Materials and Methods: Morise and Duke treadmill scores were chosen to assess the reason for its validation in several populations, and were mentioned in the AHA/ACC consensus. The Morise and Duke scores classified patients in at low, middle and high risk for coronary heart disease. Primary objectives: validate the prediction scales for coronary heart disease and determine the best cutoff value for each score in a one year follow-up. Secondary objectives: determine the composite endpoint for acute myocardial infarction, cardiac death, angina requiring hospitalization, coronary obstruction >50% and/or angioplasty and stent implantation. Determine the best cutoff point through the ROC curves. Inclusion Criteria: patients >18 years old with suspected coronary heart disease. Exclusion Criteria: pregnant women with documented coronary heart disease, uninterpretable EKG, incapacity or contraindication for performing exercise stress test for any reason, ST depression < 1 mm in basal EKG, follow-up impossibility and incomplete data that might hinder the score calculation. Statistical analysis: the sample was calculated using alpha error < 0.05, beta error < 0.20 (power 80%), correct classification probability 0.4, kappa level for null hypothesis 0.85 and kappa level for alternate hypothesis 0,7. The Sample Size Program version 1.0 was used. 101 patients were required. Results: 127 patients were enrolled and 9 were excluded: 2 because of submaximal exercise testings and 7 because the follow-up was impossible. 118 patients were analyzed. Mean follow-up was 343 days (1 - 564). Mean age was 59 years (29 - 83). Women: 53% (63) and men: 47% (55). Mean age 59 and 57 years respectively. Other characteristics: cigarette smoking: 47% (55), dyslipidemia: 68% (80), body mass index > 27,5: 18% (45) and diabetes mellitus: 16% (19). Morise score classified 36% (43) patients at low risk, 52% (61) at intermediate risk and 12% (14) at high risk. According to Duke the results were 53% (63), 41% (48) and 6% (7) respectively. When interpreting an isolated exercise testing, cardiologists classified patients: 81% (95) negative, 8% (10) suggestive and 11% (14) positive. The composite endpoint appeared in 11% (14 patients). When comparing patients with and without outcomes, the first ones classified more frequently as having higher probability than those that had not, with statistically significant differences (Morise: p = 0,0002 and Duke: 0,0005). In the Morise score with cutoff value 48, 92% sensitivity and 68% specificity was achieved. In Duke, with cutoff value 38, it was 100% and 31% respectively. Discussion: concordance for Morise is better than for the other evaluated methods. The addition of clinical scores to the exercise testing interpretation improves its operative characteristics without any cost increment, achieving savings of 10% to 18%. Conclusions: clinical scores increase sensitivity and specificity, and for this reason they should be used as routine in the conventional exercise testing report. Nevertheless, it is necessary to look for solutions to improve its performance even further.

Metabolic syndrome prevalence in the town of Arjona, Colombia

Antecedentes: recientemente se propusieron varias definiciones para síndrome metabólico, las cuales generaron confusión en el gremio médico. Una de las más nuevas es la que plantea la American Heart Association (AHA) difundida en octubre de 2005, con la cual se modifican los criterios diagnósticos para síndrome metabólico establecidos por el National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report (ATP III). Objeitvos: determinar la prevalencia de síndrome metabólico al aplicar los criterios del ATP III-AHA en una población del municipio de Arjona-Bolívar. Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal, en el que se aplicaron los criterios diagnósticos del ATP III-AHA a una muestra de 100 pacientes escogidos de manera aleatoria entre los tres estratos socioeconómicos del municipio de Arjona-Bolívar. Se determinó la prevalencia de síndrome metabólico y se describieron cada uno de sus componentes en el grupo en estudio. Resultados: al aplicar los criterios del ATP III-AHA la prevalencia de síndrome metabólico fue de 22% y la distribución por género no mostró una diferencia estadística significativa; 26,9% en hombres y 20,3% en mujeres. El componente del síndrome metabólico más prevalente fue la obesidad abdominal, la cual se encontró en 70% de los encuestados. Conclusiones: al aplicar los criterios ATP III-AHA la prevalencia de síndrome metabólico fue menor que la que reportan estudios internacionales, sin la existencia de un patrón de comparación con estudios nacionales publicados; esto plantea la necesidad de realizar estudios poblacionales más extensos que permitan corroborar este hallazgo. Al aplicar los nuevos criterios de perímetro abdominal en la prevalencia de obesidad abdominal, se identifica mayor número de individuos en riesgo de enfermedad cardiovascular que al usar el índice de masa corporal.

Background: several definitions have been recently proposed in order to define the metabolic syndrome and they have generated confusion in the medical community. One of the most recent ones, issued in October 2005, is proposed by the American Heart Association (AHA), where the diagnostic criteria established for metabolic syndrome by the National Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III Report (ATP III) are modified. Objectives: determine prevalence of metabolic syndrome when applying the ATP III-AHA criteria in a cohort of the town of Arjona-Bolívar. Material and methods: descriptive cross sectional study in which the ATP III-AHA diagnostic criteria were applied in a cohort of 100 patients randomly chosen in the three different socioeconomic classes in the town of Arjona, Bolivar. Prevalence of metabolic syndrome was determined and each one of its components was described in the trial. Results: when applying the ATP-AHA criteria, metabolic syndrome prevalence was 22% and the distribution according to gender did not show a statistical significant difference (26.9% in men and 20.3% in women). Main component of metabolic syndrome was abdominal obesity, found in 70% of cases. Conclusions: when applying the ATP III-AHA criteria, prevalence of metabolic syndrome was lower than the reported in worldwide studies. We did not have a published national standard to compare; therefore, more extensive population studies that may corroborate this result are needed. When applying the new criterion of abdominal perimeter in the prevalence of abdominal obesity, a bigger number of individuals at risk of cardiovascular disease are identified than with the use of the body mass index.

Use of aspirin in the prevention of cardiovascular diseases

En los últimos años diversos estudios demostraron que la profilaxis con aspirina es efectiva en la reducción del riesgo de enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular isquémica en hombres y mujeres respectivamente. Este beneficio supera el riesgo de complicaciones hemorrágicas en sujetos con un riesgo cardiovascular mayor o igual a 10% a diez años según la escala de Framingham, que reciben bajas dosis de aspirina (75-160 mg/dL). A pesar de esto, el uso de aspirina como estrategia de prevención de la enfermedad cardiovascular, aún es muy bajo. La población colombiana podría beneficiarse de la aplicación de las recomendaciones actuales de prevención con aspirina, en especial por la evidencia que muestra una mayor susceptibilidad a presentar niveles elevados de inflamación crónica de bajo grado asociados a mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, se requerirían más estudios que confirmaran esta apreciación empírica.

During the last few years multiple studies have demonstrated that aspirin administration is effective in reducing the risk of coronary artery disease and ischemic cerebrovascular disease in men and women respectively. The benefit of receiving low-dose aspirin (75-160 mg/d) clearly overcomes the risk of hemorrhagic complications in subjects with a coronary heart disease risk of > or = 1% per year ( > or = 10% in 10 years). Despite this evidence, the use of low-dose aspirin as a primary prevention strategy is not fully established yet. The application of the current recommendations of aspirin use in primary prevention could be beneficial in the Colombian population, especially because evidence shows a greater susceptibility to present high levels of chronic low-degree inflammation associated to a greater cardiovascular risk in our population. However, further studies are needed to confirm this hypothesis.

Valvular disease and pregnancy

La situación de la mujer en nuestra sociedad, cambió en forma dramática y ocasionó un desplazamiento en el tiempo y en la prioridad del deseo gestacional, lo cual la ubica en situaciones de mayor riesgo para ella y el futuro infante. De igual manera, los avances en cardiología y cirugía cardiovascular pediátrica, permitieron modificar la historia natural de las cardiopatías congénitas y la vida diaria de las pacientes con estas condiciones. Esto hace que puedan ser más cercanas a lo normal e implica encontrar pacientes con estas condiciones que consultan por gestaciones que han puesto de manifiesto su reserva cardiaca y que las clasifica en alto riesgo. Así mismo, la cardiopatía reumática, aún es una condición frecuente en nuestro medio y es responsable de cambios valvulares mitral y aórtico o ambos, que obligarán, en algunos casos, al uso de anticoagulación oral crónica, los cual es un nuevo reto para la gestante, su bebé y su médico tratante. Por ende, para el personal médico en general, es fundamental estar al tanto de los riesgos que implican estas situaciones para las futuras gestantes y la necesidad de realizar una adecuada consejería pre-concepcional y un seguimiento multidisciplinario riguroso que permita tener embarazos seguros, que lleguen a feliz término.

Women status in our society has changed dramatically and has caused a displacement in the timing and priority of pregnancy desire, leading to situations of higher risks for both mother and future infant. Likewise, advances in pediatric cardiology and cardiovascular surgery have allowed the modification of the natural history of congenital heart diseases and the daily life of patients under these conditions. Being nearer to normality, patients in this situation consult for pregnancies that have shown their cardiac reserve and place them at high risk. Rheumatic cardiopathy is still a frequent condition in our community, being responsible for mitral and/or aortic valvular changes that in some cases will force the use of chronic oral anticoagulation, posing a new challenge for the pregnant mother, the fetus and the attending physician. It is therefore essential for the medical staff in general to be aware of the risks that these situations represent in the future pregnant women, and the need for an adequate pre-conception counseling and a rigorous multidisciplinary follow-up that may allow safe pregnancies leading to happy endings.

Imminent paradoxical embolism evidenced by echocardiography in patients with patent foramen ovale

Paciente de género masculino, de 72 años de edad, con antecedente de trombo-embolismo pulmonar, quien ingresó por evento cerebro-vascular isquémico y en quien en el ecocardiograma trans-torácico y luego en el trans-esofágico, se encontró una masa móvil que sugería un trombo que traspasaba el foramen ovale permeable. Ante el diagnóstico de embolismo paradójico inminente, se consideró realizar trombectomía quirúrgica, la cual se difirió por infección y se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Se realizó un ecocardiograma de control y se observó que la masa había desaparecido por completo. Se dio de alta con anticoagulación oral.

A 72 years old male patient with previous history of pulmonary thrombosis was admitted with an ischemic stroke. In a transtoraxic echocardiogram, as well as in a posterior transesophagic one, a mobile mass suggesting a thrombus going through a patent foramen ovale, was found. Facing an imminent paradoxical embolism, surgical thrombectomy was considered that could no be realized due to infection. Anticoagulation with low molecular weight heparin was initiated. A control echocardiogram showed complete disappearance of the mass. The patient was discharged with oral anticoagulation.