Revista Colombiana de Cardiología

El corazón y sus metáforas: The heart and its metaphors

Coronary angioplasty with stenting vs. coronary bypass revascularization surgery in multivessel disease

La enfermedad coronaria de múltiples vasos, es causa frecuente de procedimientos de revascularización percutánea o quirúrgica. La evolución de los pacientes sometidos a cualquier tipo de intervención, ha sido objeto de variados estudios clínicos aleatorizados y sus resultados han sido diversos a favor de uno u otro procedimiento. En este estudio prospectivo de cohorte, se analiza el desenlace clínico de 400 pacientes con enfermedad coronaria de dos o más vasos y se comparan resultados entre cirugía de revascularización y angioplastia con stent. Las poblaciones fueron comparables en sus características basales. Resultados: la tasa de mortalidad hospitalaria, al mes, seis y doce meses es similar en ambos procedimientos de revascularización. Sin embargo, la morbilidad intra-hospitalaria es mayor en el grupo de bypass con una tasa de infarto inmediato post-procedimiento mayor en dicho grupo cuando se compara con el percutáneo: 4,5% vs. 0% (p=0,005), una tasa de infecciones superior: 15,8% vs. 1,6% (p=0,001) y una estancia hospitalaria en unidad de cuidado intensivo más prolongada: 21,8% vs. 1,1% (p=0,001). La tasa de MACE (muerte, infarto, necesidad de revascularización del vaso previamente tratado) intra-hospitalaria asociada a la cirugía de revascularización, es significativamente mayor que la encontrada en el grupo de estrategia percutánea 8,4% vs. 1,6% (p=0,002) a expensas de una mayor tasa de infartos en el grupo quirúrgico. Los MACE a un mes y seis meses son similares en ambos grupos (tasa de 8,9% y 10,4% respectivamente para el grupo quirúrgico y del 5,7% y 15,5% para el grupo percutáneo) (p=NS). A 12 meses la tasa de MACE fue menor en el grupo quirúrgico (11,9%) cuando se comparó con el grupo percutáneo (19,2%) (p=0,045). Dicha diferencia se explica por una mayor necesidad de procedimientos de revascularización por falla del vaso tratado en el grupo de intervencionismo coronario percutáneo. Conclusiones: en la población evaluada, con enfermedad coronaria de dos o más vasos, la cirugía de revascularización ofrece un riesgo significativamente mayor de morbilidad intra-hospitalaria sin comprometer la mortalidad posterior hasta doce meses. En este grupo de pacientes, la angioplastia con stent ofrece mejor perfil de morbilidad post-procedimiento y mayor tasa de reintervención del vaso por falla a 12 meses de seguimiento. Tanto la cirugía como la angioplastia con stent, ofrecen tasas equivalentes de mortalidad hasta los doce meses de seguimiento.

Multivessel coronary heart disease is a common cause of revascularization procedures either surgical or by percutaneous intervention with angioplasty and stenting. Clinical outcomes of patients treated by any of these strategies have been addressed in different randomized clinical trials with diverse results favoring one or another procedure. This is a prospective cohort clinical trial aiming to analyze clinical outcomes of 400 patients with coronary heart disease involving two or more vessels comparing the outcomes between surgery and percutaneous intervention with coronary stenting. Baseline clinical characteristics were comparable between these groups. Results: in-hospital mortality rate at 1, 6 and 12 months is similar in both revascularization procedures. Nevertheless, in-hospital morbidity is significantly higher in the coronary artery bypass graft group with higher immediate post-procedural infarct-rate compared to that of the percutaneous coronary intervention (PCI) group (4,5% vs. 0%; p = 0,005), a higher infection rate (15,8% vs. 1,6%; p = 0,001) and an extended in-hospital stay in the intensive care unit (21.8% vs. 1,1%; p = 0,001). MACE in-hospital rate associated to revascularization surgery is signifficantly higher than that found in the percutaneous group (8,9% and 10,4% respectively for the surgical group and 5,7% and 15,5% for the percutaneous group; p = NS). MACE rate at 12 months was lower in the surgical group (11,9%) when compared to the percutaneous group (19,2%; p = 0,045). This difference can be explained by a furthermore need of revascularization due to failure in the target vessel in the percutaneous coronary intervention group. Target vessel (s) failure was 4% at 30 days (p = 0.059), 12% at 6 months (p = 0.001) and 18% at 12 months of follow-up (p < 0.0001) in the stenting group versus 0% at any time in the surgical group. There was no statistical difference in mortality at 12 months. Conclusions: in this cohort of patients with two or more vessel-coronary disease, surgical revascularization offers a statistically significant higher risk of in-hospital morbidity without compromising mortality up till 12 months after the procedure. Coronary stenting was found to offer a better post-procedural morbidity profile and higher risk of vessel reintervention at 6 and 12 months due to target vessel failure. Both coronary surgical revascularization and coronary stenting offer equivalent mortality rates and MACE incidence up to 1 year of follow-up.

Prevalence of risk factors for cardiovascular disease in a sample of patients with essential hypertension: descriptive study

Introducción: la valoración del riesgo cardiovascular permite identificar los grupos en los cuales se debe dar prioridad a las actividades de prevención (primaria y secundaria) dirigidas a reducir la morbimortalidad cardiovascular. Metodología: se incluyeron 2.167 pacientes hipertensos colombianos (edad media: 62,6 años; de los cuales 56,4% eran mujeres y 43,6% hombres) a quienes su médico realizó una encuesta estructurada y registró los resultados del examen físico y de las determinaciones bioquímicas para efectuar una estratificación del riesgo de enfermedad cardiovascular. Resultados: únicamente 32,1% de los pacientes tenía cifras de tensión arterial controladas al momento de la evaluación. El riesgo cardiovascular de la población en estudio fue bajo en 19,3%, moderado en 35,9%, alto en 30,6% y muy alto en 14%. La coexistencia de hipertensión arterial más diabetes incrementó la prevalencia de patologías renales, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica. Conclusiones: en pacientes hipertensos existe la necesidad de generar estrategias de detección y reducción efectiva del riesgo cardiovascular más allá del control de las cifras de tensión.

Introduction: with the assessment of cardiovascular risk physicians can identify those groups in which they must prioritize prevention activities (primary and secondary) to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Methodology: we included 2,167 colombian hypertensive patients (average age: 62.6 years, 56.4% were women and 43.6% men), their doctors conducted a structured survey, recorded their results of physical examination and biochemical determinations for make a stratification of risk of cardiovascular disease. Results: only 32.1% of patients had controlled blood pressure levels at the survey time. This is the cardiovascular risk observed: low 19.3%, 35.9% moderate, high 30.6% and 14% very high. The coexistence of HBP + diabetes increased prevalence of kidney diseases, left ventricular hypertrophy, coronary disease and peripheral vascular disease. Conclusions: in hypertensive patients is necessary to generate strategies for detection and effective reduction of cardiovascular risk factors beyond the control of blood pressure levels.

Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia

Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia is an inherited heart rhythm disorder recently discovered by genetic and electrophysiological diagnostic advancements. It consists of an inherited disorder characterized by the induction of bi-directional ventricular tachycardia in the presence of catecholamines, without a structural cardiac abnormality. Mutations in the Ryanodine receptor gene RyR2, have been linked with an autosomic dominant form, while mutations in the Calsequestrin gene CASQ 2 have showed correlation with an autosomic recessive form. The average age of onset is between 7 and 9 years of age, and clinical symptoms vary from syncope to sudden cardiac death. The diagnosis is confirmed by inducting ventricular tachycardia through a stress test or during an infusion of sympathicomimetic drugs like Isoproterenol, aided by the identification of mutations in the RyR2 and CASQ2 genes through gene analysis. Implantable cardiodefibrillator devices remain a valid therapeutic option in many cases due to the fact that antiarrhythmic drugs have not shown efficacy. Sympathetic cardiac denervation can be useful in some special cases. Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia opens a wide field for the development of new antiarrhythmic drugs and the use of gene therapy for cardiac rhythm disorders.

Refractory pulmonary edema secondary to severe aortic valvular stenosis - aortic valvuloplasty as bridge therapy to surgery

La estenosis valvular aórtica es una entidad progresiva, que cuando es severa y produce síntomas, tiene un pronóstico sombrío que afecta de forma adversa la sobrevida. En estos casos el tratamiento de elección es la cirugía de cambio valvular, la cual, bajo determinadas circunstancias clínicas, puede ser de muy alto riesgo, y obliga así a considerar alternativas de manejo menos agresivas que permitan solucionar el problema. Se muestra el caso de un hombre de 65 años, con estenosis valvular aórtica severa, quien desarrolló edema pulmonar refractario al manejo médico, que se resolvió mediante valvuloplastia aórtica, como terapia puente a cirugía.

Aortic valve stenosis is a progressive disease; when it is severe and symptomatic has a bleak prognosis that affects adversely the patient survival. In these cases, the treatment of choice is valve replacement surgery that under certain circumstances can bear a huge risk that forces the physician to consider less aggressive management alternatives to solve the problem. The case of a 65 years old male with severe aortic valve stenosis is reported. He developed pulmonary edema refractory to medical treatment that was solved by aortic valvuloplasty as bridge therapy to surgery.

Results of Norwood's operation in patients with hypoplastic left heart syndrome

Introducción: el síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, es una cardiopatía congénita compleja que requiere corrección quirúrgica en los primeros días de vida. El tratamiento es paliativo y el procedimiento de Norwood es la primera cirugía que se realiza. En esta intervención el ventrículo derecho es sistémico y la circulación pulmonar ocurre a través de una fístula sistémica-pulmonar o ventrículo-pulmonar. Objetivo: comunicar nuestra experiencia con la cirugía de Norwood en el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico. Métodos: estudio retrospectivo, observacional y descriptivo, en el cual se incluyen pacientes que ingresaron con diagnóstico de síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico y se llevaron a cirugía tipo Norwood entre diciembre de 2001 y octubre de 2007. Se clasificaron en dos grupos de acuerdo con el tipo de técnica utilizada; grupo I: fístula Blalock-Taussig, grupo II: conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Resultados: se incluyeron 32 pacientes; 12 (37,5%) pertenecieron al grupo I y 20 (62,5%) al II. La distribución por géneros fue de 19 hombres (59,4%) y 13 mujeres (40,6%). El promedio de días de vida al momento de la cirugía, fue de 14,7. Se detectaron 14 (43,7%) pacientes con atresia aórtica y mitral. El promedio de tiempo en circulación extracorpórea fue de 192 minutos, con un rango de 95 a 310 minutos y la media de paro circulatorio fue de 60 minutos. El promedio de horas de ventilación mecánica fue de 153 y el cierre esternal se realizó en promedio a las 56 horas. La mortalidad en el grupo I fue de 83% y en el II de 50%, para una mortalidad global de 62% hasta 2006; para 2007 la mortalidad fue de 0%. Conclusiones: los avances actuales en técnicas de diagnóstico prenatal, tratamiento médico, intervención hemodinámica y técnicas quirúrgicas son prometedoras para mejorar la sobrevida de estos pacientes. En la actualidad se cuenta con tres opciones de manejo: transplante cardiaco, cirugía de Norwood (implementada en nuestro servicio con un aumento en la tasa de supervivencia en el último año) y procedimiento híbrido como alternativa en pacientes con factores de alto riesgo para cirugía de Norwood I.

Introduction: hypoplastic left heart syndrome is a complex congenital heart disease that requires surgical correction during the first days of life. Treatment is paliative and Norwood's operation is the first surgery to be performed. In this intervention the right ventricle is systemic and the pulmonary circulation occurs through a systemic-to-pulmonary or ventricle-to-pulmonary fistula. Objective: inform our experience with Norwood's operation in patients diagnosed with hyoplastic left heart syndrome. Methods: retrospective, observational and descriptive study. 32 patients admitted with diagnosis of hypoplastic left heart syndrome were included. They underwent Norwood surgery between December 2001 and October 2007. Patients were classified into two groups according to the type of technique used. Group I: Blalock-Taussig fistula and group II: fistula between the right ventricle and the pulmonary artery. Results: 32 patients were included; 12 (37.5%) belonged to group I and 20 (62.5%) to group II. 19 (59.4%) were men and 13 (40.6%) were women. Mean days of life at the time of surgery was 14.7 days. 14 (43.7%) patients had mitral-aortic atresia. Mean extracorporeal circulation time was 192 minutes with a range of 95 to 310 min and the mean time for the circulatory stop was 60 min. The average of mechanical ventilation was 153 hours and the sternal closure was realized at a media of 56 hours. Mortality in group I was 83% and in group II 50%, for an overall mortality of 62% until 2006; for 2007, mortality was 0%. Conclusions: current advances in prenatal diagnostic techniques, medical treatment, hemodynamic intervention and surgical techniques are promising for improving the survival of these patients. Nowadays we rely on three management options: cardiac transplant, Norwood operation (implemented in our service with an increased survival rate in the last year) and a hybrid procedure as alternative for patients at high risk for Norwood I surgery.