Revista Colombiana de Cardiología

Anestesia cardiovascular ¿Cardiología de salas de cirugía?: Cardiovascular Anesthesia. Operating rooms cardiology?

Paradoxical low-flow/low-gradient severe aortic stenosis with normal ejection fraction

Introducción: La estenosis aórtica severa impacta la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Ésta se define como un área valvular menor a 1 cm² o menor a 0,6 cm²/m² de superficie corporal, gradientes transvalvulares mayores a 40 mm Hg y velocidades pico mayores a 4 m/s. Cuando los pacientes tienen estenosis aórtica severa y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo conservada, se espera que estos valores sean elevados, pero se ha encontrado un subgrupo donde estos valores son menores, hecho que ha llevado a revaluar los puntos de corte para definir dicha enfermedad. Objetivo: Evaluar la prevalencia de estenosis aórtica severa con fracción de expulsión preservada de bajo flujo paradójico y determinar las características hemodinámicas e impacto clínico en los pacientes. Métodos: Estudio retrospectivo llevado a cabo durante 1999-2010, en un servicio de ecocardiografía, en el que se evaluaron 839 pacientes con diagnóstico de estenosis aórtica severa y fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada. La muestra fue subdividida en dos grupos: flujo normal definido como un volumen latido indexado (VLI) > 35 mL/m² y grupo bajo flujo paradójico con un VLI ≤ 35 mL/m² y se evaluaron sus características hemodinámicas, valvulares y de geometría ventricular, además de la supervivencia. Resultados: El 49,1% se clasificó como bajo flujo paradójico y el 50,9% como flujo normal. La edad promedio de fue 66,4 años y el 56,1% eran mujeres. La presión arterial media promedio fue 92,5 mm Hg, el gradiente medio 41,2 mm Hg y la fracción de expulsión promedio de 60%. Al comparar ambos grupos se encontró que los pacientes con bajo flujo paradójico tenían mayor impedancia válvulo-arterial (6,2 versus 4,25 mm Hg/mL/m, p < 0,001), mayor diámetro diastólico (4,76 versus 4,62 cm, p < 0,001) y mayor resistencia vascular sistémica (2,18 versus 1,51 mm Hg*min/L, p < 0,001). No hubo diferencias en la supervivencia. Conclusión: La estenosis aórtica de bajo flujo paradójico y bajo gradiente, es una entidad frecuente que se asocia con mayor postcarga del ventrículo izquierdo. Para mejorar el tratamiento de estos pacientes se requiere revaluar los criterios diagnósticos y obtener una evaluación más profunda del funcionamiento miocárdico además de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Aunque no se hallaron diferencias en la supervivencia entre ambos grupos, los estudios previos alertan que estos pacientes requieren un seguimiento más estrecho y un mejor entendimiento de su fisiología.

Introduction: severe aortic stenosis impacts the morbidity and mortality of patients. It is defined as a valve area < 1 cm² or < than 0.6 cm²/m² of BSA, transvalvular gradients > 40 mm Hg and peak velocities > 4 m/s. When patients have severe aortic stenosis and preserved left ventricle ejection fraction, these values are expected to be high, but a subset of patients where these values are lower has been found and this fact has led to reassess the cutoff points to define the disease. Objective: To assess the prevalence of paradoxical low-flow/low-gradient severe aortic stenosis with preserved ejection fraction and determine the hemodynamic characteristics and clinical impact in patients. Methods: A retrospective study conducted during 1999-2010 in an echocardiography service, which evaluated 839 patients with severe aortic stenosis and preserved left ventricle ejection fraction. The sample was divided into two groups: normal flow group, defined as an indexed stroke volume > 35 mL /m² and paradoxical low-flow group, with indexed stroke volume ≤ 35 mL/m² and their hemodynamic characteristics, valvular and ventricular geometry as well as survival were evaluated. Results: 49.1% were classified as paradoxical low-flow and 50.9 % as normal flow. The average age was 66.4 years and 56.1% were women. The average mean arterial pressure was 92.5 mm Hg, mean gradient 41.2 mm Hg and mean ejection fraction 60%. When comparing the two groups, patients with paradoxical low flow had higher valvular-arterial impedance (6.2 versus 4.25 mm Hg/mL/m, p < 0.001), greater LV diastolic diameter (4.76 versus 4.62 cm, p < 0.001) and higher systemic vascular resistance (2.18 versus 1.51 mm Hg * min/L, p < 0.001). There was no differen ce in survival. Conclusion: Paradoxical low-flow/low-gradient aortic stenosis is a common entity that is associated with increased left ventricular afterload. To improve the treatment of these patients it is necessary to reassess the diagnostic criteria and obtain a more thorough evaluation of myocardial function in addition to the left ventricle ejection fraction. Although there was no difference in survival between the two groups, previous studies warn that these patients require closer monitoring and better understanding of their physiology.

Flow and gradient in severe aortic stenosis: A new characterization

Myocardial SPECT results and cardiovascular events in two nuclear medicine departments in Bogota from 2011 to 2012

Objective: This study sought to determine the relationship between the results obtained from myocardial SPECT with pharmacologic stress with dipyridamole and the development of major cardiovascular events in the follow-up of patients treated at two nuclear medicine departments in Bogota, Colombia. Materials and methods: 183 patients undergoing myocardial SPECT with pharmacological stress with dipyridamole between November 2011 and April 2012 with a twelve month follow-up, were included. The relationship between the development of major cardiovascular events and the functional or perfusion results of the myocardial SPECT were analyzed. Results: 14 patients from the 154 who completed the follow-up, developed cardiovascular events. Patients with abnormal studies had higher number of events (13 vs 1. p = 0.019) compared to those with normal studies. The results of abnormal perfusion were associated with higher incidence of events (15.19%). Conclusions: A normal myocardial SPECT study is related to reduced incidence of major cardiovascular events in a one year follow-up, even in patients with high-risk clinical characteristics.

Considerations regarding prognostic value of myocardial perfusion studies

Influence of postural changes in the electrocardiogram

Diferentes posiciones del cuerpo tienen influencia demostrada en los cambios de trazo de un electrocardiograma: alteración de la respiración, cambios en el vectocardiograma, posiciones de los brazos y segmento ST, posición del cuerpo y el síndrome de QT largo, alteración del voltaje de R, onda Q y eje eléctrico, colocación inadecuada de electrodos, entre otros aspectos. En este artículo se realiza una revisión global a fin de llamar la atención en aquellos cambios del trazo del electrocardiograma que pudieran interpretarse de manera inadecuada o atribuirse a patología inexistente.

Different body positions have a demonstrated influence in changes of an electrocardiogram tracing: breathing alterations, changes in the vectorcardiogram, arm positions and ST segment, body position and long QT syndrome, R voltage alteration, Q wave and electrical axis and improper placement of electrodes, among others. In this paper a global review is done in order to draw attention to those changes in the electrocardiogram tracing that could be improperly interpreted or be attributed to a non-existent pathology.

Renal sympathetic denervation

La hipertensión arterial afecta hoy en día aproximadamente al 25% de la población adulta mundial. Esta alta prevalencia y la presencia de múltiples comorbilidades asociadas, hacen que los costos de la atención en salud vayan en franco aumento. Un grupo importante de pacientes no logra un adecuado control de las cifras de presión arterial a pesar de contar con un arsenal terapéutico y en consecuencia tienen mayor morbi-mortalidad cardio-cerebro-vascular. El conocimiento histórico del efecto de la denervación simpática sobre el control de las cifras de presión arterial es el punto de partida de nuevas tecnologías que buscan modular la actividad del sistema nervioso simpático y su efecto sobre diferentes ejes neuro-humorales que finalmente podrán permitir el control de las cifras de presión arterial. En este artículo se analizan la fisiopatología de la hipertensión y la actividad simpática sobre el riñón, así como la utilidad de la denervación percutánea de las arterias renales para obtener reducciones significativas en las cifras de presión arterial. Se revisa la evidencia disponible a la fecha de una intervención terapéutica prometedora aún en desarrollo.

Hypertension affects approximately 25% of the adult population worldwide, generating considerable costs in health expenses due to its prevalence and the presence of associated comorbidities. An important group of these do not achieve adequate control of blood pressure despite having a wide therapeutic arsenal and consequently higher cerebral, cardiac and vascular morbidity and mortality. Historical knowledge of the effect of sympathetic denervation on the control of blood pressure is the starting point of new technologies that aim to modulate the activity of the sympathetic nervous system and its effect on neuro-humoral axes, which may eventually allow appropriate control of blood pressure in most of these difficult to treat patients. In this article it is analyzed the effect of the kidneys' sympathetic activity in the pathophysiology of hypertension and how percutaneous denervation of the renal arteries can achieve significant reductions in blood pressure. It is reviewed the evidence available to this date of a promising therapeutic intervention which currently is under development.

Inappropriate shocks due to electrical noise as a manifestation of loss of the internal insulation in a patient with RIATA electrode

Las descargas eléctricas inapropiadas representan el 12% de las complicaciones asociadas al cardiodesfibrilador implantado, no son inocuas y se relacionan con aumento en la mortalidad; al electrodo RIATA, manufacturado por St. Jude Medical, se le atribuye una mayor frecuencia de esta complicación. Se expone el caso de un paciente de 64 años, quien cuatro años después del implante de un cardiodesfibrilador, presentó ocho descargas inapropiadas secundarias a extrusión de los alambres del electrodo por pérdida del aislante interno.

Inappropriate electrical shocks represent 12% of the complications associated with the implanted defibrillator. These are not innocuous and are related to increased mortality. This complication is most often attributed to RIATA electrode, manufactured by St. Jude Medical. The case of a 64 years old male patient who four years after a defibrillator implant (St. Jude Medical electrode RIATA) presented eight inappropriate shocks secondary to extrusion of the electrode wires due to loss of internal insulation, is presented.

Persistent left superior vena cava

La vena cava superior izquierda persistente es la anomalía más común del drenaje venoso del tórax y con frecuencia acompaña a otras anomalías congénitas. Generalmente, su hallazgo es incidental durante la inserción de catéteres venosos centrales. Su diagnóstico puede hacerse por medio de múltiples técnicas de imagen. El principal hallazgo ecocardiográfico es un seno coronario dilatado que sugiere la presencia de vena cava superior izquierda persistente. Cuando ésta drena en la aurícula izquierda, urge la corrección del defecto. Aunque habitualmente tiene un curso benigno, siempre que se documente vena cava superior izquierda conviene buscar otras anomalías congénitas.

Persistent left superior vena cava (PLSVC) is the most common variation of the thoracic venous system and it is frequently associated with other congenital defects. Its presence is usually detected during the central venous catheter insertion. An echocardiographic finding of a dilated coronary sinus is the most frequent indirect sign of PLSV presence. When this abnormal vessel drains into the left atria, a repair procedure is indicated. PLSVC course is usually benign, but when found, a search for an associated congenital cardiovascular defect is mandatory.

Factors associated with the onset of mediastinitis in 2073 myocardial revascularizations

Introducción: La mediastinitis, entidad de etiología multifactorial, ocurre hasta en 4% de los pacientes sometidos a revascularización miocárdica, y se reporta una mortalidad hospitalaria de 14% a 47%, que genera aumento en los costos de atención y deterioro de la calidad de vida así como de la sobrevida del paciente a largo plazo. Objetivo: Determinar cuáles antecedentes clínicos del paciente y factores relacionados con el procedimiento quirúrgico se asocian con la aparición de mediastinitis. Materiales y métodos: Diseño de casos y controles anidado en una cohorte histórica de pacientes sometidos a revascularización miocárdica en el periodo de enero de 2005 a julio de 2011. Los pacientes con mediastinitis se compararon con un grupo control sin mediastinitis tomados del mismo grupo de riesgo en una relación 1:4, y pareados por fecha de cirugía. El diagnóstico de mediastinitis se hizo con criterios clínicos, de laboratorio y hallazgos quirúrgicos. Resultados: Se identificaron treinta casos en el periodo relacionado. Los factores asociados a la aparición del evento fueron: diabetes mellitus OR 2,3 (1,1-4,9), uso de circulación extracorpórea OR 2,4 (1,1-5,5), tiempo de perfusión OR 1,1 (1,1-1,3) y pacientes mayores de 70 años OR 1,1 (1,2-1,4). Conclusiones: La mediastinitis sigue siendo una complicación de baja prevalencia con consecuencias devastadoras. El impacto clínico y económico de esta complicación debe obligar a los grupos quirúrgicos a crear estrategias de prevención con base en el conocimiento de los factores de riesgo de su población.

Introduction: Mediastinitis is a multifactorial entity which occurs in up to 4% of patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG). It has a hospital mortality of 14% to 47%, which generates increased costs of care and deterioration of the quality of life and patient survival in the long term. Objective: To determine which clinical antecedents and factors related to the surgical procedure are associated with the occurrence of mediastinitis. Materials and methods: A nested case control study in a historical cohort of patients undergoing CABG in the period January 2005 to July 2011. Patients with mediastinitis were compared with a control group without mediastinitis taken from the same risk group in a 1:4 ratio and matched for date of surgery. The diagnosis of mediastinitis was made on clinical and laboratory criteria and surgical findings. Results: Thirty cases were identified in the related period. Factors associated with the occurrence of the event were: diabetes mellitus OR 2.3 (1.1 to 4.9), use of extracorporeal circulation OR 2.4 (1.1-5.5), OR 1 perfusion time, 1 (1.1 to 1.3) and patients older than 70 years OR 1.1 (1.2-1.4). Conclusions: Mediastinitis remains complications of low prevalence with devastating consequences. The clinical and economic impact of this complication should compel surgical groups to create prevention strategies based on knowledge of the risk factors of the population.

Prevention strategies for mediastinitis

Stent implantation in neonates and young infants with ductus-dependent cyanotic congenital heart disease

Introducción: Los pacientes con cardiopatía congénita cianosante ductus dependiente, requieren de su permeabilidad para garantizar el flujo al sistema pulmonar o al sistémico. En casos de permeabilidad del ductus arterioso, la implantación de un stent ductal mejora la sobrevida del paciente y acarrea complicaciones mínimas. Objetivos: General: caracterizar neonatos y lactantes menores con cardiopatía congénita cianosante ductus dependiente tratados con la implantación de stent ductal. Específicos: determinar la morbilidad y mortalidad en neonatos y lactantes menores con cardiopatía congénita cianosante ductus dependiente, tratados con implantación de stent ductal. Materiales y métodos: Se incluyeron 37 pacientes recién nacidos con cardiopatía congénita cianosante ductus dependiente tratados con implantación de stent ductal, entre el 1.º de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2012 (5 años), en Cali, Colombia. Resultados: La implantación del stent ductal fue exitosa en 26 pacientes; uno falleció inmediatamente después del procedimiento. No hubo complicaciones mayores durante el procedimiento de implantación del stent. Diez pacientes fueron sometidos a cirugía de Blalock-Taussig modificada después de la implantación fallida del stent ductal. Conclusiones: La implantación del stent ductal se convierte en una herramienta importante en el paciente con cardiopatía congénita cianosante ductus dependiente ya que ofrece menor tasa de morbilidad y mortalidad.

Introduction: Patients with ductus-dependent cyanotic congenital heart disease require its permeability to ensure the flow to the pulmonary or systemic system. In cases of ductus arteriosus patency, the implantation of a ductal stent improves patient survival and carries minimal complications. Objectives: General: characterize neonates and young infants with ductus-dependent cyanotic congenital heart disease treated with ductal stent implantation. Specific: To determine the morbidity and mortality in neonates and young infants with ductus-dependent cyanotic congenital heart disease treated with ductal stent implantation. Materials and Methods: 37 newborn patients with ductus-dependent congenital cyanotic heart disease treated with ductal stent implantation, from January 1, 2008 to December 31, 2012 (5 years) in Cali, Colombia, were included. Results: Ductal stent implantation was successful in 26 patients; one died immediately after the procedure. There were no major complications during stenting procedure. Ten patients underwent modified Blalock -Taussig surgery after failed ductal stent implantation. Conclusions: Ductal stent implantation becomes an important tool in patients with ductus-dependent cyanotic congenital heart disease as it offers lower morbidity and mortality rate.