Revista Colombiana de Cardiología

Identificar la fragilidad en pacientes con enfermedad cardiovascular: ¿opción u obligación?

Evaluación del impacto clínico y la seguridad de una unidad de dolor torácico en pacientes con probabilidad baja e intermedia de síndrome coronario agudo

Antecedentes; Aunque las unidades de dolor torácico (UDT) permiten la estratificación y atención apropiada de los pacientes con dolor de pecho, en Colombia el desarrollo e implementación sistemática y estandarizada de este proceso de atención es escaso. Objetivo: Evaluar el impacto clínico y la seguridad del proceso de atención de una UDT en pacientes con probabilidad baja e intermedia de síndrome coronario agudo en Medellín, Colombia. Métodos: Estudio descriptivo que incluyó 277 pacientes, que fueron ingresados en una UDT de quienes se obtuvo información demográfica, clínica y de la gestión del proceso de atención. En el seguimiento a 30 días se evaluó la sobrevida y eventos compatibles con la enfermedad coronaria. Resultados De toda la muestra, el 13,0% de los pacientes fue remitido a un tercer nivel de atención y solo el 2,5% tuvieron un diagnóstico final confirmado de síndrome coronario agudo. La mediana del tiempo entre la recepción en urgencias y la toma del electrocardiograma fue 10,0 minutos, en el servicio de urgencias se calculó el puntaje TIMI y se hizo la estratificación del riesgo en el 85,5 y 73,9%, respectivamente. La comparación entre la fase de implementación y consolidación mostró una mejoría en los indicadores (p < 0,05). Durante el seguimiento a 30 días no se observaron muertes ni eventos coronarios. Conclusión: La UDT basada en la evaluación clínica, la aplicación de la escala TIMI y la interpretación del electrocardiograma, constituyen una forma eficaz de estratificación de los pacientes con probabilidad baja o intermedia de síndrome coronario agudo, su implementación es segura y el riesgo de complicaciones es muy bajo.

Background: Chest pain units (CPU) are an accepted method to assess patients admitted to an emergency department with chest pain with a potential ischemic origin. Yet in Colombia, the customary admission to a CPU in a standardized fashion is scarce and, to our knowledge, the outcome of implementing recognized protocols for chest pain has not been evaluated. Objective: To assess the clinical impact and security of CPU, in patients with, low and intermediate probability of acute coronary syndrome, in Medellín, Colombia. Methods: A descriptive study comprising 277 subjects who were consecutively admitted to the CPU. Variables included demographics, and performance measures to assess the process of care (timely action and process completion). A 30 days follow-up included survival and new admissions compatible with coronary syndromes. Results: From the whole sample, 13.0% of patients were referred for hospitalization. However, only 2.5% had a final diagnosis of an acute coronary syndrome. Median time between reception and an electrocardiogram acquisition was 10 minutes TIMI score and acute coronary syndrome probability were reported in 85.5 and 73.9% of subjects respectively. Comparison between early implementation and consolidation phases showed a sensible improvement of performance measure indicators (p < 0.05). In addition, 30-day follow-up showed neither fatalities nor new coronary events. Conclusion: Chest pain observation unit based on clinical assessment of thoracic pain, TIMI risk score and ST segment changes interpretation in the ECG is a safe and efficacious way to stratify low and intermediate chest pain leading to a safe patient discharge with very low risk of cardiovascular complications.

La paradoja de la obesidad y su relación con la aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia cardiaca

Antecedentes: A pesar de que el índice de masa corporal se asocia con mejores resultados en la insuficiencia cardiaca establecida, el impacto de la aptitud cardiorrespiratoria sobre la paradoja de la obesidad es menos claro. Objetivo: Evaluar la relación entre el estado nutricional por el índice de masa corporal y los niveles de aptitud cardiorrespiratoria en pacientes con insuficiencia cardiaca. Materiales y métodos: Se realizó un estudio transversal y descriptivo en 40 sujetos con insuficiencia cardiaca (edad 66,8±11,4 años; índice de masa corporal 27,4±4,8 kg·m-1; fracción de eyección del ventrículo izquierdo 40,5±8,3%). Se evaluó el índice de ·masa corporal como indicador de obesidad y el riesgo se clasificó según valores de referencia internacionales. La aptitud cardiorrespiratoria medida con el test de caminata de seis minutos y los valores del consumo de oxigeno por VO2max, la distancia y el numero de pasos alcanzados se agruparon y compararon por los valores de referencia del indice de masa corporal. Resultados: En los sujetos con índice de masa corporal ≥ 25 kg·m-1, se observaron correlaciones negativas en la distancia alcanzada en el test de caminata de 6 min (rho = -0,50), el número de pasos de dicho test (rho = -0,45), el VO2máx (rho = -0,49) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (rho = -0,32). Conclusiones: Este estudio sugiere que los valores mayores de índice de masa corporal «paradoja de la obesidad», no se relacionan con un mejor nivel cardiorrespiratorio por VO2máx.

Background:Although body mass index (BMI) is associated with improved outcomes in established heart failure (HF), the impact of cardiorespiratory fitness on the obesity paradox is less clear. Objective: The aim of this study was to evaluate the relationship between body mass index and cardiorespiratory fitness in terms of VO2 max in patients with HF. Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on 40 patients with HF (age 66.8 ± 11.4 years, BMI 27.4 ± 4.8 kg·m-1, LVEF 40.5 ± 8.3%). BMI was measured as an indicator of obesity and the risk was classified according to international benchmarks. Cardiorespiratory fitness, measured using the 6-min walk test (6'WT), oxygen consumption by VO(2)max, the distance and the number of steps, were grouped and compared with the body mass index reference values. Results: In subjects with BMI ≥ 25 kg·m-1, negative correlations were observed in the distance by 6'WT (rho = -0.50), number of steps (rho = -0.45), VO(2)max (rho = -0.49), and LVEF (rho = -0.32). Conclusion: This study suggests that higher body mass index values, "obesity paradox", are not associated with a higher cardiorespiratory level using VO(2)max.

Experiencia de una clínica de anticoagulación

Introducción: La Clínica de Anticoagulación de la Fundación Santa Fe surgió como una estrategia para reducir las complicaciones asociadas a la anticoagulación. En ella se evalúan las indicaciones, contraindicaciones e interacciones farmacológicas que potencialmente pueden desencadenar desenlaces incapacitantes en los pacientes que reciben esta terapia. Objetivo: Describir la demografía, las indicaciones y el comportamiento de la terapia anticoagulante de los pacientes de la Clínica de Anticoagulación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Metodología: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que incluyó a 257 pacientes tratados en la Clínica de Anticoagulación entre abril de 2008 y diciembre de 2013, que recibieron terapia anticoagulante con warfarina, enoxaparina, rivaroxabán, apixabán o dabigatrán. Resultados: El 62,6% correspondía a mujeres con un promedio de edad de 65,3 años (DE 17,38); 71,20% recibió warfarina, 5,05% enoxaparina, 14,78% rivaroxabán, 8,17% dabigatrán y 0,77% apixabán. Las principales indicaciones de anticoagulación fueron trombosis venosa (47,08%) y fibrilación auricular (36,96%). Las complicaciones asociadas fueron sangrado mayor en el 1,16%, sangrado no mayor en el 8,17% y eventos trombóticos en el 3,5%. El tiempo en el rango terapéutico con INR 2-3 fue del 53,5% en los pacientes tratados con warfarina. Conclusión: Este estudio concuerda con la literatura internacional al proponer que la selección de la terapia anticoagulante y su vigilancia pueden disminuir la frecuencia de efectos adversos (sangrado y trombosis). La clínica de anticoagulación también permite optimizar el tiempo en rango terapéutico de los pacientes tratados con warfarina.

Introduction: The anticoagulation clinic emerged as a strategy to reduce the complications associated with anticoagulation therapy. There, the indications, contraindications and drug interactions that could cause potential functional disabilities of individual patients receiving this treatment are evaluated. Objective:To describe the demographic profile and pharmacologic indications and to determine the behavior of anticoagulant therapy of patients consulting at the Anticoagulation Clinic of the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: A descriptive retrospective study was carried out that included 257 patients of the anticoagulation clinic between April 2008 and December 2013, who received anticoagulation therapy with warfarin, enoxaparin, rivaroxaban, apixaban or dabigatran. Results: 62.6% were female; the average age was 65.3 years old; 71.20% received warfarin, 5.05% enoxaparin, rivaroxaban 14.78%, 8.17% dabigatran and 0.77% apixaban. The chief indications for anticoagulation were venous thrombosis (47.08%) and atrial fibrillation (36.96%.) Leading complications associated with total anticoagulant strategy were: major bleeding (1.16%), mild bleeding (8.17%) and re-thrombotic events (3.5%). The time spent in therapeutic range (INR 2-3) was 53.5% in the warfarin group. Conclusion: This study is consistent with international literature in suggesting that the selection and monitoring of anticoagulation therapy could reduce the frequency of adverse effects (bleeding and thrombosis). The anticoagulation clinic also allows to optimise the time in the therapeutic range of the patients treated with warfarin.

Infrautilización de la anticoagulación oral en el paciente octogenario con fibrilación auricular: perspectiva desde la práctica clínica real

Introducción y objetivos: La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en los pacientes ancianos. La decisión de la anticoagulación en este grupo puede ser difícil. Quisimos estudiar el manejo de la anticoagulación oral en pacientes muy mayores con fibrilación auricular en la práctica clínica real y los factores asociados con la decisión de anticoagular. Métodos: Estudiamos todos los pacientes mayores de 80 años de edad, con fibrilación auricular conocida atendidos en la consulta de geriatría de junio a diciembre de 2013. Resultados: Estudiamos 90 pacientes, con edad media de 85,6 años. La media de la puntuación de CHA2DS2-VASc fue de 4,7 y la media de HAS-BLED fue de 2. El 53% estaban anticoagulados. De los pacientes anticoagulados, el 96% tomaban acenocumarol y un 4% los nuevos anticoagulantes. En el análisis multivariante, la edad y el antecedente de demencia se asoció a la decisión de no anticoagulación. Conclusiones: Según nuestros resultados, un alto porcentaje de pacientes muy mayores con fibrilación auricular están sin anticoagular. El antecedente de demencia y la edad pesan más que la puntuación CHAD2DS2-Vasc y HAS-BLED a la hora de decidir la anticoagulación.

Introduction and objectives: Atrial fibrillation is the most common arrhythmia in elderly patients. Anticoagulation decision in this group can be difficult. We wanted to study the management of oral anticoagulation in very elderly patients with atrial fibrillation in clinical practice and the factors associated with the decision to anticoagulation. Methods: We studied all patients older than 80 years with known atrial fibrillation treated at the geriatric consultation from June to December 2013. Results: We studied 90 patients with a mean age of 85.6 years. The mean score of CHA2DS2-VASc was 4.7 and the mean of HAS-BLED was 2. 53% were anticoagulated. Out of anticoagulated patients, 96% were taking Acenocumarol and 4% new anticoagulants. In multivariate analysis, age and history of dementia was associated with the decision not to use anticoagulants. Conclusions: Our results suggest that a high percentage of very elderly patients with atrial fibrillation are without anticoagulation. The history of dementia and age outweigh the CHAD2DS2-Vasc and HAS-BLED score on deciding to anticoagulate.

Valoración perioperatoria del paciente para cirugía no cardiaca

El tratamiento perioperatorio del paciente programado para cirugía electiva es desafiante debido a las condiciones clínicas que pueden o no estar relacionadas con el procedimiento pendiente. Los médicos de interconsulta, en este caso internista, anestesiólogo, cardiólogo o médico familiar, determinan el riesgo perioperatorio tomando en consideración cualquier complicación inherente al procedimiento quirúrgico, al igual que las comorbilidades relacionadas con la situación aguda actual o con cualquier condición crónica preexistente. En estas circunstancias, debería llevarse a cabo una aproximación sistemática que consiste en la estratificación perioperatoria del riesgo, la optimización del manejo médico y la reducción de las complicaciones. Dicha estratificación está determinada por las comorbilidades propias del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico, mientras que la optimización del manejo médico y la reducción de las complicaciones son determinadas activamente durante la hospitalización. En esta revisión se describen las guías de 2014 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, y las guías europeas de Cardiología y Anestesiología (ESC/ESA) del mismo año, considerando un algoritmo de cinco pasos, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada.

Careful management of the patients undergoing elective surgery is challenging in the perioperative setting because of complex conditions that may or may not be related to the pending surgery. Not only must of the consulting physician like internist, anesthesiologist, cardiologist and family physician take into consideration any complications inherent to the surgical procedure, but they must also consider all related comorbidities plus any previous chronic conditions. In this regard, a careful systematic approach should be undertaken, which consists of: perioperative risk stratification, medical therapy optimization and reduction of complications. Risk stratification is determined by the patient's inherent perioperative cardiac risk factors, whereas medical optimization and diminished complications are actively determined during the hospital course. Our review describes the 2014 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guidelines, and 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) guidelines focusing on 5-Step algorithmic approach to managing this clinical problem, particularly for the patient with known or suspected coronary heart disease.

Síndrome de Wellens: reconociendo el peligro

El infarto agudo de miocardio es la principal causa de muerte en el mundo. Las guías de manejo de esta patología indican el estudio invasivo urgente en los casos de infarto con supradesnivel del ST o bloqueo nuevo de rama izquierda. Se han descrito patrones electrocardiográficos, que cuando se presentan en el contexto clínico de angina inestable o infarto, predicen la presencia de obstrucciones coronarias severas que pueden ocasionar la muerte. El reconocimiento de estos patrones es clave para su manejo. Se describe el síndrome de Wellens como parte de estas alteraciones predictoras de riesgo.

Acute myocardial infarction is the leading cause of death worldwide. Dedicated management guidelines indicate urgent invasive study in cases of infarction with ST elevation or new left bundle branch block. Electrocardiographic patterns when present in the clinical setting of unstable angina or myocardial infarction predict the presence of severe coronary disease that can lead to death. The recognition of these patterns is very important to take management decisions. A description of Wellens' syndrome as part of these high-risk predictors is offered.

Enfermedad carcinoide cardiaca multivalvular

Hombre de 67 años de edad, enviado a valoración ecocardiográfica por cuadro clínico de 6 meses de evolución con: disnea de esfuerzo, edemas de miembros inferiores y fatiga. Se encuentra doble lesión de la válvula tricúspide con: estenosis e insuficiencia severa, insuficiencia pulmonar severa; y compromiso valvular izquierdo con: insuficiencia mitral y aórtica severas, asociadas a engrosamiento y rigidez valvular. El paciente tenía como antecedente tumor neuroendocrino de íleon, metastásico a pulmón e hígado. En este caso se discuten los hallazgos ecocardiográficos característicos del síndrome carcinoide con compromiso multivalvular como hallazgo inusual de este raro síndrome.

A 67 year-old man is sent to echocardiographic assessment for 6 month history of exertional: dyspnea, edema of the lower extremities, fatigue, double lesions in tricuspid valve with: severe stenosis and severe regurgitation, severe pulmonary valve regurgitation; and left side valvular disease with: severe aortic regurgitation and severe mitral regurgitation, all of them associated with valvular thickening, rigidity, in a patient with history of neuroendocrine tumor, with lung and liver metastases. This case discuss the echocardiographic findings suggestive of carcinoid multivalvular and left side valvular disease as unusual finding in this rare syndrome.

**Falla cardiaca y flutter auricular como manifestación de distrofia miotónica tipo 1**

La distrofia miotónica es una enfermedad hereditaria del sistema neuromuscular con afección cardiaca, se presenta fundamentalmente con alteraciones del ritmo y conducción auriculoventricular y rara vez insuficiencia cardiaca. Se expone el caso de un paciente de 37 años de edad que ingresa por falla cardiaca aguda y flutter auricular asociado a debilidad muscular progresiva de larga data en quien se realiza diagnóstico de distrofia miotónica tipo 1 luego de estudios complementarios. Se presenta una corta revisión de la literatura acerca de esta enfermedad y sus manifestaciones cardiacas.

Myotonic dystrophy is a hereditary disease of the neuromuscular system with cardiac impairment, mainly showing rhythm disturbances and atrioventricular conduction defects, and rarely heart failure. We report the case of a 37 year-old patient who was admitted for acute heart failure and atrial flutter associated with long standing progressive muscle weakness. A diagnosis of myotonic dystrophy type 1 was made after complementary studies. A short review of the literature about this pathology and the cardiac manifestations is presented.

Perfiles científicos: visibilidad e incremento en la comunicación científica colombiana