Revista Colombiana de Cardiología

Precision medicine and cardiovascular diseases

Assessment of the appropriateness criteria for the indication of stress echocardiography in a cardiovascular reference center

Reseña: El propósito de este estudio es evaluar la aplicación clínica e indicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés de acuerdo a la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Sociedad Americana de Ecocardiografía, en la práctica diaria de un centro cardiovascular de referencia. Materiales y métodos: Fueron incluidos los estudios consecutivos realizados entre enero de 2012 y julio de 2013. Los datos fueron revisados, analizados y clasificados por cuatro cardiólogos expertos teniendo en cuenta: la demografía, la especialidad que refiere, la indicación primaria y su clasificación final como apropiados, inapropiados o inciertos. Resultados: Un total de 1.556 estudios fueron incluidos inicialmente, 450 fueron excluidos por estar relacionados con programas de trasplante de órgano sólido y en 170 no se pudo determinar una indicación clara para el estudio. Los 936 estudios restantes (85%) fueron analizados para la determinación de criterios apropiados. De estos 679 (73%) tenían una indicación apropiada, 70 (7%) eran inciertos y 187 (20%) fueron inapropiados. Cuatrocientos veintiocho (46%) fueron referidos por medicina interna, 375 (40%) por cardiología, 51 (5%) por anestesiología y 82 (10%) por medicina general y otras especialidades. Un total de 159 (17%) estudios arrojaron un resultado anormal, todos ellos estaban apropiadamente indicados, ninguno fue anormal en los inapropiadamente indicados. Conclusiones: La revisión de la aplicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés no solo permite una implementación clínica efectiva en un centro cardiovascular de referencia, sino que también estratifica razonablemente la posibilidad de tener un resultado anormal en aquellos con una indicación apropiada. Sin embargo, esto debería validarse extensamente en una cohorte multicéntrica.

Background: The purpose of this study is to evaluate the clinical application and assessment of appropriate criteria for the indication of stress echocardiograms according to the American College of Cardiology Foundation/American Society of Echocardiography in daily clinical practice at a cardiovascular reference center. Materials and methods: All consecutive studies carried out between January 2012 and July 2013 were included. The data was reviewed, analyzed and classified by four expert cardiologists regarding issues such as demography, referred specialty, primary indication and its final classification as appropriate, inappropriate or uncertain. Results: A total of 1,556 studies were initially included, 450 which were excluded as being related to program of solid organ transplantation and 170 as no clear indication of the study could be determined. Therefore, the remaining 936 were analyzed for the evaluation of appropriateness criteria. Of these 679 (73%) had appropriate indication, 70 (7%) were uncertain and 187 (20%) inappropriate. 428 (46%) were referred by internal medicine, 375 (40%) by cardiology, 51 (5%) by anesthesiology and 82 (10%) by general medicine and other specialties. A total of 159 (17%) studies rendered an abnormal result, all of them which were properly indicated, and no one was abnormal in the inappropriately indicated. Conclusions: Reviewing appropriateness criteria for SE not only allows an effective characterization and clinical performance in a single center, but also reasonably stratifies the possibility of having an abnormal result in those with an appropriate indication. However, this should be validated extensively in a multicenter cohort.

Cost-effectiveness of dabigatran compared with warfarin in the treatment of patients with non valvular atrial fibrillation in Colombia

Introducción: La fibrilación auricular, la arritmia cardiaca más frecuente, incrementa el riesgo de ataque cerebrovascular cinco veces. La prevalencia en Colombia se estimó en 3,6% en población mayor de 60 años (unos 180.000 pacientes). Objetivo: Estimar la costo-efectividad de dabigatrán 110 y 150 mg dos veces al día para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular en Colombia. Métodos: Con perspectiva de tercer pagador (sistema de salud), se usó un modelo de Markov con ciclos de tres meses, seis estados de salud (y muerte): ataque cerebrovascular no discapacitante, accidente cerebrovascular discapacitante, infarto de miocardio; y dos eventos de transición: sangrado menor y mayor. Las probabilidades de transición y proporciones de eventos se extrajeron del ensayo RE-LY, las utilidades se obtuvieron de la literatura, en tanto que los costos se tomaron de bases de datos oficiales, en pesos colombianos, con tasa de descuento del 5%, y un horizonte temporal de toda la vida (cerca de 20 años). El umbral fue tres veces el PIB per cápita (cerca de 45 millones de pesos). Resultados: En comparación con warfarina, los pacientes tratados con dabigatrán 150 y 110 mg ganaron, en promedio, 0,37 y 0,23 años de vida, respectivamente, o 0,55 y 0,43 años de vida ajustados por calidad (AVAC). La RCEI para dabigatrán 150 mg fue $ 23.078.506 por AVAC ganado, mientras que para dabigatrán de 110 mg fue de $ 34.186.731. Conclusiones: Dabigatrán (ambas dosis), comparado con warfarina, es una alternativa costo-efectiva para el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular.

Introduction:Atrial fibrillation (AF), the most common cardiac rhythm disorder, increases the risk of stroke risk by 5 fold. AF prevalence in Colombia has been estimated in 3.6% in population age 60 or over (some 180 000 patients). Objective: The aim of this study was to estimate cost-effectiveness of dabigatran 110 and 150 mg BID compared with warfarin as a therapy for non valvular AF in Colombian population. Methods: From a third-party payer perspective (Colombian health system) we used a three-month cycle Markov model with 6 health states (and death): non-disabling stroke, disabling stroke, myocardial infarction and pulmonary embolism; two additional events were minor and mayor bleeding. Transition probabilities and proportion of events were extracted from the RELY trial; utilities were derived from the literature. Costs for medications and procedures were obtained from official government databases, all costs were in 2014 Colombian pesos (1 USD = 2.000 COP). Annual discount rate was 5% and we used a life time horizon (close to 20 years, on average). Cost-effectiveness threshold was 3 times per capita GDP (around USD 22,500). Results: Compared with warfarin, patients treated with dabigatran 150 and 110 mg gained, on average 0.37 and 0.23 life-years respectively, or 0.55 and 0.43 QALYs. The ICER for dabigatran 150 mg was USD 11,537 per QALY, and for dabigatran 110 mg was 17,090 per QALY gained. Conclusions: Dabigatran 150 and 110 mg, compared with warfarin -the standard therapy- are cost-effective therapies for ambulatory treatment of patients with non valvular AF.

Frequency and demographic characteristics of patients diagnosed thrombosis coronary stent implantation in a university hospital from January 2011 to December 2012

Objetivo: Establecer la frecuencia y las características demográficas de pacientes con diagnóstico de trombosis de stent coronario atendidos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, de Bogotá, durante un periodo de 24 meses. Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo en el que se revisaron las historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de trombosis de stent coronario confirmado mediante arteriografías realizadas en dicha institución en un lapso de 24 meses, atendidos de forma ambulatoria, en los departamentos de urgencias y/o hospitalización. Resultados Se realizaron 890 arteriografías con angioplastia e implante de stent, en las que se encontró un 2,7% de frecuencia de trombosis del stent; en el 70% los hombres presentaron un promedio de edad menor respecto a las mujeres (63,0 vs. 70,3 años). Las comorbilidades más frecuentes fueron: hipertensión arterial en el 65%, diabetes mellitus en el 25% y enfermedad renal crónica en el 10% de los casos. El promedio de fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue del 38,7%. Incidentalmente, durante el análisis de datos se encontró fenómeno de reestenosis del stent en el 14,5% (n = 36) entre quienes se les hizo angioplastia más implante de stent. Conclusiones: La frecuencia de trombosis del stent coronario en la población analizada es similar a la reportada en la literatura mundial. Es más común en el sexo masculino, a una edad de aparición más temprana asociada con un deterioro marcado de la función ventricular izquierda. La alta frecuencia de evento de reestenosis del stent requiere más estudios en el futuro.

Objective: Establish frequency and demographic characteristics of patients with diagnosis of coronary stent thrombosis into Hospital Universitario Clínica San Rafael (HUCSR) over a time period of 24 months. Methods: Retrospective and descriptive Study. Clinical records were reviewed for patients older 18 with diagnosis of coronary stent thrombosis, confirmed through coronary arteriography made in HUCSR-Hemodinamics department on urgency, inpatient or outpatient, on a 24-month time period. Results: 890 arteriography and angioplasty plus stent implantation were performed. Frequency of coronary stent thrombosis was of 2.7%, in 70% of the cases male patients were younger on average than women (63.0 years old vs 70.3 years old). Most commonly described associated diseases were arterial hypertension (65%), diabetes mellitus (25%), and chronic kidney disease (10%). The average left ventricular ejection fraction was 38.7%. Incidentally, while data were being recollected, the stent stenosis was found in too many patients, with a frequency of 14.5% (n = 36) on patients who underwent angioplasty and stent implantation. Conclusions: Coronary stent thrombosis frequency is similar to reports around the world. This complication is more frequent in male patients, onset age was younger and associated with worse left ventricular function. High coronary stent stenosis frequency required more studies.

Use of closed loop sensor pacing system in patients with vasovagal syncope refractory to medical treatment

Introducción: Estudios previos no han encontrado un beneficio claro relacionado con el uso de marcapasos en síncope cardioinhibitorio; sin embargo, la mayoría de estos fueron realizados con marcapasos con algoritmos de estimulación basados en la caída abrupta de la frecuencia cardíaca. Objetivo: Evaluar el impacto de la estimulación cardiaca utilizando marcapasos con sensor de asa cerrada en el número de síncopes e impacto en la calidad de vida de los pacientes con síncope vasovagal refractario al manejo médico. Métodos: Se registraron de manera prospectiva todos los pacientes con diagnóstico de síncope vasovagal refractario a manejo médico a quienes se les implantó un marcapasos bicameral con sensor de asa cerrada durante el periodo comprendido entre agosto de 2008 y agosto de 2013. Se evaluó la frecuencia de eventos sincopales y la calidad de vida (por medio del cuestionario SFSQ) antes y después del implante del dispositivo. Resultados: Se incluyeron 51 pacientes (27 mujeres, 53%), con promedio de edad de 52,98 ± 16,88 años y un seguimiento de 20,19 ± 14,64 meses. Se registraron 30 casos (58,8%) de síncope cardioinhibitorio, 20 (39,21%) de mixto y 1 (1,9%) de vasodepresor. El número de síncopes posterior al implante del dispositivo con sensor de asa cerrada, disminuyó en forma estadísticamente significativa. Se registraron un total de 198 síncopes antes del implante del marcapasos, valor que descendió a 10 luego del implante (reducción del 94,9%). Los pacientes experimentaron 3,88 ± 3,52 síncopes previo al implante, los cuales disminuyeron hasta 0,19 ± 0,63 episodios postimplante (p <0,001). La calidad de vida mejoró después del implante: el puntaje promedio SFSQ por paciente preimplante, fue de 70,19 ± 24,5 vs. 15,88 ± 13,73 postimplante (p = 0,000). Conclusión: El implante de un marcapasos con sensor de asa cerrada en pacientes con síncope vasovagal refractario a manejo médico, mostró una disminución significativa en el número de síncopes y mejoría en la calidad de vida.

Introduction: Previous studies have not found a clear benefit related to the use of pacemakers in cardioinhibitory syncopes; however, most of them were conducted with pacing systems using stimulation algorithms based in the abrupt drop of the heart rate. Objetive: To assess the impact of cardiac stimulation using a closed loop sensor pacemaker in the number of syncopes and its impact in the quality of life of patients with a vasovagal syncope refractory to medical treatment. Methods: Prospective registration of patients diagnosed with vasovagal syncope refractory to medical treatment, who were implanted a bicameral closed loop sensor pacemaker between August 2008 and August 2013. Frequency of syncopal events and quality of life (using the SFSQ) were assessed before and after implanting the device. Results: 51 patients were included (27 women, 53%), with an average age of 52.98 ± 16.88 and a follow-up of 20.19 ± 14.64 months. 30 cases (58.8%) of cardioinhibitory syncope were registered, 20 (39.21%) were mixed and 1 (1.9%) was vasodepressor. The number of syncopes after the implantation of the closed loop sensor device was significantly reduced. Before the pacemaker was implanted, the total of registered syncopes was 198, a value that was reduced to 10 after the implantation (a 94.9% drop). Patients experienced 3.88 ± 3.52 before the implantation, and they decreased to 0.19 ± 0.63 episodes postimplant (p <0.001). Quality of life improved after the implantation: patient average SFSQ score before the implantation was of 70.19 ± 24.5 vs. 15.88 ± 13.73 postimplant (p = 0.000). Conclusion: Implanting a closed loop sensor pacemaker in patients with vasovagal syncope refractory to medical treatment revealed a significant decrease in the number of syncopes and an improvement in the quality of life.

Chemotherapy-induced cardiotoxicity from molecular bases to clinical perspective

En la actualidad, el cáncer representa una epidemia que puede ser considerada como un problema de salud pública. Es por esto que el desarrollo farmacológico ha tomado un auge en pro de mejorar las tasas de sobrevida y remisión. No obstante, esto ha sido oscurecido por la toxicidad de estas terapias. La cardiotoxicidad es un efecto adverso conocido de la terapia oncológica, que limita en muchas ocasiones una adecuada administración de regímenes con disminución de la eficacia; por esto, el entendimiento de las bases fisiopatológicas y moleculares son esenciales para determinar medidas preventivas y terapéuticas que permitan una disminución en la incidencia de la toxicidad, sin influir en la efectividad de la terapia oncológica. A continuación se realiza una revisión de los efectos adversos de la quimioterapia en el sistema cardiaco, incluyendo desde sus bases moleculares hasta sus implicaciones clínicas.

Nowadays cancer represents an epidemic that can be considered a public health problem. That is why pharmacological development has emerged for improving survival and remission rates. Nevertheless, this has been obscured by the toxicity of these therapies. Cardiotoxicity is a known adverse event of oncologic therapy that many times limits a correct regimen of administration thus lowering efficacy; therefore, understanding pathophysiological and molecular bases is essential in order to determine preventive and therapeutical measures that can allow a reduction in the incidence of toxicity, without interfering in the efficacy of the cancer therapy. We hereby describe a review of the adverse effects of chemotherapy in the cardiac system, from molecular bases to clinical implications.

Global longitudinal strain: a useful parameter to assess subclinical left ventricular dysfunction in metabolic syndrome

La alta prevalencia del síndrome metabólico es un fenómeno global. Debido a su aumento concomitante con el riesgo de desarrollar diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular el síndrome metabólico tendrá una enorme carga sobre las economías del mundo y en la salud pública si no se producen intervenciones precoces y eficaces. Uno de los mecanismos propuestos para aumentar el riesgo cardiovascular se relaciona con la disfunción sistólica y diastólica subclínica encontrada en estos pacientes. La fracción de eyección, el parámetro más utilizado para la evaluación de la función sistólica, tiene baja sensibilidad para la valoración de disfunción temprana de la contractilidad miocárdica. El desarrollo de nuevas técnicas ecocardiográficas, como strain longitudinal global por ecocardiografía bidimensional speckle-tracking ha reforzado la capacidad de evaluar la función del ventrículo izquierdo mediante evaluación cuantitativa de la deformación miocárdica. La detección y el manejo precoz de la enfermedad cardiovascular subclínica puede mitigar algunos de los riesgos cardiovasculares asociados con trastornos metabólicos. Con capacidad de detectar disfunción ventricular izquierda subclínica en pacientes con síndrome metabólico, el strain longitudinal global medido por ecocardiografía bidimensional speckle-tracking tiene el potencial de convertirse en una herramienta útil para la estratificación del riesgo en esta población.

The high prevalence of metabolic syndrome is a global phenomenon. Due to the increase of the concomitant risk of developing diabetes mellitus and cardiovascular diseases, metabolic syndrome will place a great burden on world economies and public health unless early and efficient action interventions are conducted. One of the suggested mechanisms in order to increase the cardiovascular risk is related to subclinical systolic and diastolic dysfunction discovered in these patients. Ejection fraction, the most frequently used parameter to assess systolic function, presents a low sensitivity to the assessment of early dysfunction of myocardial contractility. The development of new echocardiographic techniques, such as global longitudinal strain by two-dimensional speckle-tracking echocardiography have strengthened the ability to assess left ventricle function with a quantitative assessment of myocardial deformation. Early detection and management of subclinical cardiovascular diseases can mitigate some of the cardiovascular risks associated to metabolic disorders. With its ability to detect subclinical left ventricular dysfunction in patients with metabolic syndrome, global longitudinal strain measured with two-dimensional speckle-tracking echocardiography has the potential to become a useful tool for risk stratification in this population group.

Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition (ARNI): an alternative for patients with cardiac failure

La falla cardiaca (FC) es la causa más común de admisión hospitalaria en adultos en el mundo. Además, de su importante prevalencia la FC tiene un alta tasa de mortalidad, se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con FC mueren a los 5 años posterior al egreso hospitalario. Esto ha motivado el desarrollo de nuevas terapias seguras y efectivas para el manejo de esta entidad. El LCZ696 es un inhibidor dual de la neprilisina y del receptor de angiotensina II que demostró en estudios de fase III disminuir el desenlace primario de muerte cardiovascular y hospitalización por empeoramiento de la FC y muerte global. Probablemente el LCZ696 se convertirá en la piedra angular del manejo en pacientes con FC con fracción de eyección deprimida.

Cardiac failure (CF) is the most common cause of hospital admission in adults all over the world. In addition to its important prevalence, CF presents a high mortality rate. It is estimated that approximately 59% of patients with CF die within 5 years after the admission. This has been the motivation for the development of new, safe and effective therapies aimed at the management of this disease. LCZ696 is an angiotensin II receptor-neprilysin inhibitor; phase III studies have shown it decreases the primary outcome of cardiovascular death and admission due to worsening of the CF and global death. LCZ696 could probably become the cornerstone of the management of patients with CF with depressed ejection fraction.

Alternatives to achieve total arterial revascularization using one or both mammary arteries and distal remnant of them as unique grafts

Introducción: Toda cirugía de revascularización miocárdica debe estar dirigida a lograr que el paciente permanezca el mayor tiempo posible sin necesidad de una nueva revascularización. La revascularización arterial total contribuye a alcanzar este propósito. Objetivo: Demostrar que ambas arterias mamarias pueden ser utilizadas, en varias configuraciones, para lograr la revascularización arterial total. Métodos: Se incluyeron 35 pacientes, 29 de género masculino y 6 del femenino, con edad promedio de 54,2 años, a quienes se les revascularizaron una o ambas arterias mamarias, en el período entre enero de 2012 y septiembre de 2014, para un seguimiento medio de 13,1 meses. El valor del Euroscore aditivo fue de 0 para los hombres y 1 para las mujeres. Resultados: Se describieron siete configuraciones para lograr la revascularización arterial total, usando una o ambas arterias mamarias y el remanente distal de una de las arterias mamarias como únicos injertos. No hubo fallecimientos ni complicaciones mayores en los pacientes revascularizados. Seis meses después todos permanecían asintomáticos y sin nuevos signos de isquemia en los territorios revascularizados. Conclusiones: La revascularización arterial total, utilizando una o ambas arterias mamarias y el remanente distal de una de ellas es posible y arroja buenos resultados en pacientes seleccionados.

Introduction: The aim of all coronary artery bypass grafts should be to allow patients to stay as long as possible without the need to repeat revascularization. Total arterial revascularization contributes to achieving these purposes. Objective: To demonstrate that both mammary arteries can be used in various configurations to achieve total arterial revascularization. Methods: 35 patients were included, 29 male and 6 female, with age average of 54.2 years, who were revascularized with one or both mammary arteries in the period between January 2012 and September 2014, with a mean follow-up time of 13.1 months. The additive EuroSCORE was 0 for men and 1 for women. Results: Seven configurations are described to achieve total arterial revascularization using one or both mammary arteries and the distal remnant of a mammary arteries as single grafts. There were no deaths or major complications in patients revascularized. Six months later, all were asymptomatic with no new signs of ischemia in revascularized territories. Conclusions: Total arterial revascularization using one or both mammary arteries and distal remaining one is possible and gives good results in selected patients.

Barriers for the participation in cardiac rehabilitation programmes in patients undergoing percutaneous revascularisation due to a coronary disease

Introducción: Los programas de rehabilitación cardiaca promueven cambios de estilo de vida y disminuyen la recurrencia de enfermedad y mortalidad en un 25%. No obstante, la tasa de asistencia a éstos varía entre el 7,5 al 29%, y cerca del 40 al 50% de los usuarios abandonan el tratamiento en forma prematura. Objetivo: describir las barreras encontradas en quienes participaron o no en programas de rehabilitación cardíaca después de ser sometidos a una revascularización percutánea. Métodos: estudio de corte transversal, realizado en treinta sujetos, a quienes se les aplicó la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca, que usa preguntas tipo Likert, donde los puntajes más altos indican mayor percepción de barrera para participar en un programa de rehabilitación cardíaca. Resultados: Las mayores barreras por ítem fueron: «yo encuentro al ejercicio fatigante y/o doloroso», con un promedio de 2,86, seguido por «Yo hago actualmente ejercicio» y «Yo no sabía de la rehabilitación cardiaca» con un promedio de 2,73. El de menor puntaje fue: «Muchas personas sufren del corazón y no van», con 1,73. Presentaron más barreras quienes no asistieron a un programa de rehabilitación cardíaca (p < 0,05) que quienes sí lo hicieron; además las mayores barreras se encontraron en los dominios de necesidades percibidas y comorbilidades/estado funcional (p < 0,05). Lo anterior hace suponer falta de orientación y educación respecto a los beneficios que pueden obtener los usuarios al ingresar y adherirse a un programa de rehabilitación cardíaca, independiente de como se sientan o el tipo de limitación funcional que tengan.

Introduction: Cardiac rehabilitation programmes encourage lifestyle changes and reduce the recurrence of morbidity and mortality by 25 %. Nevertheless, attendance rate to such programmes varies between 7.5 and 29%, and around 40 to 50 % of users abandon the treatment during the early stages. Motivation: To describe the barriers found in those who participated or not in cardiac rehabilitation programmes after percutaneous revascularisation. Methods: Cross-sectional study of 30 patients, who were applied the barrier scale for cardiac rehabilitation, using Likert-type questions, where the highest scores indicated a bigger perception of the barrier to participate in a cardiad rehabilitation programme. Results: The major barriers per item were: «I find this exercise is tiring and/or painful» with an average of 2.86, followed by «I currently exercise» and «I did not know about cardiac rehabilitation» with an average of 2.73. The lowest score was: «Many people have heart problems and do not go», with 1.73. More barriers were shown in those who did not attend a cardiac rehabilitation programme (p < 0.05) than whose who did; in addition, most barriers were found in the fields of perceived needs and comorbidities/functional state (p < 0.05). This indicates a lack of orientation and education when it comes to the benefits that users could obtain by joining and participating in a cardiac rehabilitation programme, no matter how they feels or the type of functional limitations they may have.

Left superior vein cava

Complete atrioventricular block as an evidence of amyloidosis

La amiloidosis cardiaca es una manifestación de un grupo de enfermedades sistémicas que se caracteriza por el mal plegamiento de proteínas que causa un depósito extracelular de la amiloide, conocido como amiloidosis. Es una causa importante de las enfermedades infiltrativas, que pueden ser responsables tanto del compromiso cardiaco como de otros órganos. Es importante el reconocimiento de su etiología primaria o secundaria para dar el tratamiento adecuado según su causa. Describimos un caso de un paciente de 69 años de edad, con amiloidosis que ingresa al servicio de urgencias con un bloqueo auriculoventricular completo.

Cardiac amyloidosis is a manifestation of a systemic diseases group characterized by protein misfolding caused by extracellular deposition of amyloid, known as amyloidosis. It is the main cause of infiltrative diseases that can be responsible of cardiac involvement as to other organs. It is important to recognize its primary or secondary etiology to give the appropriate treatment depending of the cause. We describe a case of a 69 year old patient with cardiac amyloidosis debuting in the emergency room with complete atrioventricular block.

Unusual manifestations of phaeochromocytoma: A case report and a review of the literature

El feocromocitoma es un tumor de baja prevalencia que se origina en las células cromafines de la médula de las glándulas suprarrenales. Estos tumores como el tejido simpático normal se originan del neuroectodermo. La tríada clásica de presentación clínica es: hipertensión que puede ser persistente, paroxística o fluctuante, cefalea grave pulsátil acompañada de náuseas y/o vómito y palpitaciones con taquicardia o bradicardia refleja; pero también se pueden presentar un gran número de síntomas debido al exceso de catecolaminas plasmáticas, llegando incluso a producir un síndrome coronario agudo. Su diagnóstico se realiza por medio de la clínica (para la cual se requiere un alto grado de sospecha), el laboratorio y la imagenología. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del tumor por laparoscopia o cirugía abierta.

A phaeochromocytoma is a tumour of low prevalence that originates in the chromaffin cells of the medulla of the adrenal glands. These tumours, like normal sympathetic tissue, originate from neuroectoderm. The classic triad of clinical findings are: hypertension that can be persistent, paroxysmal or fluctuating, severe throbbing headache accompanied by nausea and/or vomiting, and palpitations with tachycardia or reflex bradycardia. It can also present with a myriad of symptoms due to the excess of plasma catecholamines, even producing an acute coronary syndrome. Diagnosis is made through the clinical (for which requires a high degree of suspicion), laboratory, and imaging findings. The treatment is surgical resection of the tumour by laparoscopy or open surgery.

Supradiaphragmatic radiotherapy and complete atrioventricular block

El uso de la radioterapia ha contribuido a mejorar la supervivencia de pacientes con diversos tumores malignos relacionados con la región torácica. No obstante, la irradiación cardíaca a una dosis suficientemente alta puede dañar prácticamente cualquier componente del mismo, incluyendo el sistema de conducción. Se describe el caso de un paciente que desarrolló bloqueo auriculoventricular completo, más de veinte años después de recibir radioterapia supradiafragmática para el tratamiento de un linfoma de Hodgkin.

The use of radiotherapy has contributed to improving the survival in patients with diverse malignancies related to the thoracic region. Nevertheless, cardiac radiation in sufficiently high dose can damage virtually any of its components, including the conduction system. We describe the case of a patient who developed a complete atrioventricular block more than twenty years after receiving supradiaphragmatic radiotherapy for Hodgkin lymphoma.

Ablation of tachycardia by intraatrial reentry in patient with Fontan circulation

Introducción y objetivos: La circulación de Fontan incrementa el riesgo de desarrollar arritmias a largo plazo, con importantes repercusiones sobre la morbilidad. La terapia médica es ineficiente en estas arritmias y los procedimientos de mapeo y ablación han tenido resultados variables. Se describe el caso de una paciente con circulación de Fontan quien desarrolló una taquicardia por reentrada intraauricular. Caso clínico: Paciente con antecedente de atresia tricuspídea y circulación de Fontan valorada por síncope, palpitaciones e intolerancia al ejercicio. Se documentó taquicardia por reentrada intraauricular que fue llevada a mapeo tridimensional y ablación exitosa. Discusión: Múltiples mecanismos arrítmicos complejos han sido descritos en los pacientes con circulación de Fontan. Típicamente se desarrolla una macrorreentrada auricular que tiene similitudes con el flutter auricular. El uso de tecnología con mapeo electroanatómico tridimensional ha permitido identificar y tratar de manera exitosa un número reducido de pacientes, como la presentada en este caso. Conclusiones: Las cardiopatías congénitas intervenidas con derivación de Fontan presentan arritmias auriculares de muy difícil manejo con medicamentos y tecnología convencional. El desarrollo tecnológico del mapeo tridimensional ha permitido conocer y entender de mejor manera los mecanismos de las arritmias en este tipo de circulación, lo que a su vez permite lograr el control definitivo mediante ablación.

Introduction and objectives: Fontan circulation increased long-term risk of developing arrhythmias, with significant impact on morbidity. The medical therapy is ineffective in these arrhythmias and mapping and ablation procedures have had varying results. A patient with Fontan circulation who developed tachycardia by intraauricular reentry is described. Case report: Patient with history of tricuspid atresia and Fontan circulation is assessed by syncope, palpitations and exercise intolerance. A tachycardia by intraauricular reentry was documented, and it was mapped and ablated successfully. Discussion: Multiple complex arrhythmic mechanisms have been described in patients with Fontan circulation. Typically, a macro reentrant that has similarities with atrial flutter develops. The use of technology that allow electroanatomical (three-dimensional) mapping has identified and successfully treated a small number of patients, as presented in this case. Conclusions: Congenital heart diseases treated with Fontan circulation have a significant prevalence of atrial arrhythmias very difficult to treat with medications and conventional technology. Technological developments in three-dimensional mapping and ablation have allowed to know and better understand arrhythmia's mechanisms in this type of circulation and as a result got a definitive control trough ablation.

Miocardiopatía de takotsubo en la fase de recuperación de ecocardiografía de estrés con dobutamina

La ecocardiografía de estrés con dobutamina es uno de los métodos más usados para evaluar la presencia de isquemia inducible con un buen nivel de seguridad. Existen pocos reportes de miocardiopatía de takutsubo durante la fase de recuperación de esta prueba. Se expone el caso de una paciente de 56 años, quien ingresó para la realización de una ecocardiografía de estrés con dobutamina para evaluación de dolor torácico. En la valoración basal con contractilidad normal, fracción de eyección del 60%, y electrocardiograma normal. A dosis de dobutamina de 30 μ¼g/kg, presentó dolor torácico opresivo asociado a bloqueo completo de rama izquierda, sin alteraciones de la contractilidad asociados. Durante la recuperación desarrolló acinesia de todos los segmentos medios y apicales con incremento de los volúmenes y persistencia del bloqueo de rama izquierda. Se realizó angiografía coronaria que demostró vasos epicárdicos sanos. Seis semanas después se evidenció la recuperación completa de la contractilidad y la desaparición del bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma. La miocardiopatía de takutsubo puede incluirse como una complicación infrecuente de la ecocardiografía de estrés con dobutamina, tanto en el periodo de estrés máximo como durante la recuperación.

Dobutamine stress echocardiogram is one of the most frequently used methods to assess the presence of induces ischaemia with a high level of certainty. There are few reports of takotsubo cardiomyopathy during the recovery phase of this test. We present the case of a 56 year-old female who was admitted for a dobutamine stress echocardiogram as part of a chest pain evaluation. Baseline assessment showed normal contractibility, ejection fraction 60 % and normal electrocardiogram. At a dobutamine dose of 30 μ¼g/kg she started feeling crushing chest pain associated to a complete left bundle-branch block, without associated alterations or contractibility. During the recovery phase she developed akinesia of all mid and apical segments with an increase in volumes and a persistence of the left bundle-branch block. A coronary angiography was performed, showing healthy epicardial vessels. Six weeks later the full recovery from the contractibility was evidenced on the electrocardiogram, as well as the disappearance of the left bundle-branch block. Takotsubo cardiomyopathy can be included as a frequent complication of the dobutamine stress echocardiogram, both during the highest stress period as well as during the recovery phase.

Triple antithrombotic therapy in clinical practice: prognostic utility of HAS-BLED score

Possible effect of statins on serum vitamin D levels in patients with chronic renal disease