CES Medicina

Francisco Luis Ochoa Jaramillo

Anestesia general versus regional para cirugía artroscópica ambulatoria de rodilla

Background Arthroscopic surgical procedures on the knee are now frequently performed and there is still no agreement as to what is the best anesthesia technique for them. Any anesthetic technique used should bring fast and safe recovery, accompanied by good postoperative pain control and good patient satisfaction, all very important goals of ambulatory anesthesia. Objective: The goal of the study was to compare general versus regional anesthesia (sciatic, femoral and obturator nerve blocks) in terms of pain control, time to discharge and overall patient satisfaction among others. Methods: We conducted a randomized, non-blinded, clinical essay. The sample included all patients scheduled for arthroscopic knee surgery at Clinica CES that met inclusion criteria, during the period of time that the study was performed. Results: There were no significant differences in demographic characteristics, or intraoperative time between groups. Time spent in post anesthesia care unit was significantly lower in the group where regional anesthesia was used (15 vs. 78 minutes, p<0.05). Patients in the regional anesthesia group also did not require supplemental analgesia and were discharged earlier. In fact, all the patients in regional anesthesia group had VAS Pain Scores less than 3 one hour after surgery, while 56 % of the patients in the general anesthesia group had pain scores above 5 and required supplemental analgesia. There were higher incidence of postoperative nausea and vomit and greater anesthesia-related costs in general anesthesia group. Regional anesthesia patients were more satisfied with the anesthetic technique used than the general anesthesia ones. Conclusion: The results of this study suggest that regional anesthesia for ambulatory arthroscopy knee surgery provides better postoperative analgesia, earlier discharge and better patient satisfaction than general anesthesia. Regional anesthesia also seems to facilitate early rehabilitation and could provide good care at lower cost.

Introducción: La cirugía artroscópica de rodilla realizada ambulatoriamente impone el reto de encontrar la técnica anestésica más adecuada para este tipo de procedimiento. La técnica usada debe conllevar a una rápida y segura recuperación, brindar buen control del dolor en el postoperatorio e incrementar la satisfacción del paciente. Objetivo: Comparar la anestesia general versus anestesia regional (bloqueo de nervio periférico de los nervios ciático [abordaje posterior], femoral y obturador) en cirugía artroscópica de rodilla en términos de control del dolor, tiempo para el alta hospitalaria y satisfacción general del paciente, entre otros. Métodos: Realizamos un estudio clínico, aleatorizado no cegado. La muestra incluyó todos los pacientes con cirugía artroscópica de rodilla ambulatoria efectuadas en la Clínica CES durante 2005. Resultados: No hubo diferencia estadísticamente significativa en las características demográficas, ni en el tiempo intraoperatorio entre los grupos. El tiempo de estancia promedio en la unidad de cuidados postanestésicos fue significativamente menor en el grupo de anestesia regional (15 vs 78 min, p<0.05). El grupo de anestesia regional no requirió ningún suplemento analgésico. Todos los pacientes de este grupo tuvieron puntajes de dolor VAS menor a 3 una hora después de cirugía, mientras que el 56 % de los pacientes en el grupo de anestesia general tuvo puntajes de dolor VAS mayores de 5 y requirieron suplemento analgésico. En forma significativa, el grupo de anestesia regional manifestó un mayor grado de satisfacción con la técnica anestésica empleada, que el grupo de anestesia general. Hubo una mayor incidencia de nauseas y vómito postoperatorio y un costo anestésico más elevado en el grupo de anestesia general, pero dado el tamaño de la muestra, la diferencia no fue estadísticamente significativa para estas variables. Conclusión: Los resultados sugieren que la anestesia regional para cirugía artroscópica de rodilla provee mejor analgesia postoperatoria, un alta hospitalaria más temprana, y un mayor grado de satisfacción del paciente que la anestesia general. La anestesia regional también parece facilitar la rehabilitación temprana y podría proveer buen cuidado a un menor costo.

Triatominos (Hemiptera: Reduviidae) de la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia: Aspectos epidemiológicos, entomológicos y de distribución

Objetivo: Describir los índices entomológicos y la importancia epidemiológica de los triatominos (Hemiptera: Reduviidae) presentes en las vertientes norte y oriental de la Sierra Nevada de Santa Marta, Colombia. Métodos: Estudio descriptivo transversal, los vectores fueron colectados por el método hora -hombre en áreas de intradomicilio y peridomicilio en 196 chozas de indígenas ubicadas en siete poblados de cuatro cuencas hidrográficas. Resultados: Se coleccionaron 207 insectos pertenecientes a cinco especies: Triatoma maculata, Panstrongylus geniculatus, Rhodnius prolixus, T. dimidiata y R. pallescens. R. prolixus y T. dimidiata fueron las especies con los indicadores entomológicos de infestación de viviendas, colonización, dispersión e infección triatomínica más importantes; así mismo predominaron en todas las colecciones, considerándose las especies con mayor importancia epidemiológica en la zona de estudio. El 82 % de todas las especies de triatominos fueron capturados en ambientes intradomiciliarios. Adicionalmente, se amplía la distribución geográfica de R. pallescens. Conclusiones: Estos hallazgos sumados a la alta seroprevalencia para T. cruzi en la región, permiten concluir que la Sierra Nevada de Santa Marta es una zona de alto riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas.

Objective: To describe the entomological indexes and epidemiological importance of triatomines (Hemiptera: Reduviidae) of the north and east slope of Santa Marta's Sierra Nevada, Colombia. Methods: Cross-sectional descriptive study. Sampling was done in 196 indigenous huts of seven towns. Triatomines collections were done inside houses and in peridomestic areas. Results: A total of 207 triatomines belonging to five species: Triatoma maculata, Panstrongylus geniculatus, Rhodnius prolixus. T. dimidiata and R. pallescens, was collected. R. prolixus and T. dimidiata was the species with the most important entomological indexes of house infestation, colonization, dispersion and infection predominating in all collections, and are considered the most epidemiological important species in the area. 82 % of all triatomine species were collected inside houses. Additionally, geographical distribution of R. pallescens is extended. Conclusions: Present reports plus high prevalence found in the zone allow us to conclude that Santa Martas' Sierra Nevada is of high risk for Chaga's disease transmission.

Costo de hospitalización domiciliaria como alternativa de la hospitalización institucional: Periodo enero-diciembre de 2007

Objetivo: Valorar el costo del servicio de hospitalización domiciliaria en comparación a la hospitalización institucional, teniendo en cuenta el perfil epidemiológico y los días estancia. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal, realizado con pacientes pertenecientes a una compañía de seguros con productos como pólizas de salud y medicina prepagada, que hicieron uso del servicio de hospitalización domiciliaria e institucional en el período comprendido entre enero - diciembre del año 2007. Resultados: Se encontró que el costo de la hospitalización domiciliaria es el 18 % del total del costo de la hospitalización institucional. Se evaluó la diferencia por perfil epidemiológico y por número de días estancia. Conclusiones: La hospitalización domiciliaria es una opción para disminuir el costo de la atención y permite la recuperación del paciente en su entorno.

Objective: To evaluate the cost of hospital at home compared to hospital institution, taking into account the epidemiological profile and the days stay. Methods: A retrospective, longitudinal, conducted with patients of an insurance company with products like health insurance and prepaid-medicine, which made use of hospital and institutional home for the period January to December of 2007. Results: We found that the cost of home hospitalization is 18 % of the total institutional cost of hospitalization. The difference was evaluated by epidemiological profile and number of days stay. Conclusions: The home care is an option to reduce the cost of care and allows the recovery of the patient in his environment.

Caracterización clínica de pacientes intervenidos con stent medicado y stent convencional

Objetivo: Caracterizar clínicamente a los pacientes intervenidos con stent medicado y convencional en el año 2004, en la Unidad Cardiovascular de la Clínica Medellín. Métodos: Estudio Cross-sectional, realizado con base en las historias clínicas de 157 pacientes, intervenidos con stent en la Clínica Medellín en el año 2004 a los cuales se les hizo la caracterización de acuerdo al stent implantado. Resultados: De los 157 pacientes, 61,1% fueron hombres; a 23,3 % de los pacientes se les implantó stent medicado y a 77,7 % stent convencional. Como antecedentes patológicos se encontró hipertensión arterial en el 63,7 %, diabetes mellitus en el 24,2 %, y dislipidemia en 38,2 %. Los síntomas postquirúrgicos mas frecuentes fueron angina 11,5 % y dolor precordial 10,2 %. La muerte ocurrió en 9 pacientes (5,7 %), de los cuales ocho (88,9 %) tenía stent convencional y 11,1 % medicado. Conclusión: Los stents convencionales se implantan con mayor frecuencia en pacientes adultos mayores, de sexo masculino con antecedentes personales de tabaquismo e hipertensión arterial y con antecedentes familiares de enfermedad coronaria. En pacientes con infarto agudo del miocardio se prefiere usar stent convencional. La complicación más importante es el síndrome coronario y un número muy limitado de pacientes muere por causas relacionadas con el stent.

Objective: To characterize the clinical features of patients intervened with either medicated or conventional stent in 2004, at the Cardiovascular Unit of Clínica Medellín. Methodology: Cross sectional descriptive study of 157 patients intervened with stent in the Clínica Medellín during 2004. Patients were analyzed according to the implanted stent. Results: From the 157 patients, 96 were men (61,1%). The implanted stent was medicated in 23,3 % and conventional in 77,7 %. In terms of comorbidities, hypertension was found in 63,7 %, diabetes in 24,2 % and dyslipidemia in 38,2 %. The most frequent postsurgical symptoms were angina in 11,5 % and chest pain in 10,2 %; 5,7% patients died, 88,9 % of them with conventional stent, 11,1 % drug-eluting stent, and one case related to the implantation by itself. Conclusion: Conventional type of stents is implanted more frequently in elderly and male patients with personal history of smoking and hypertension, and family history of coronary disease. It is also preferred in patients with acute myocardial infarction. The major observed complication was coronary syndrome. Very limited number of patients died from causes related to the stent.

Endometriosis infiltrante: revisión de tema

La endometriosis infiltrante o profunda se define como la presencia de lesiones endometriales que infiltran el tejido más de 5mm, se ubican en el retroperitoneo en sitios diferentes a la endometriosis común y comprometen diferentes estructuras u órganos como intestino, uréter, vejiga, ligamentos útero sacros y región rectovaginal, pudiendo alterar la calidad de vida de la mujer. Los síntomas más frecuentes incluyen la dismenorrea, la dispareunia y la disquexia. Una aproximación al diagnóstico incluye la historia clínica con énfasis en los síntomas dolorosos de la endometriosis profunda, el examen físico con evaluación de la pelvis y las ayudas diagnósticas que dependen del sistema comprometido y que van desde la eco transvaginal, ecotransrectal y/o resonancia magnética, hasta el colon por enema con doble contraste y la urografía excretora o el urotac. La cirugía es la opción más efectiva para el tratamiento en el tiempo dependiendo del sitio de ubicación y el compromiso de los diferentes órganos; sin embargo, el tratamiento farmacológico es una conducta vigente y con indicaciones precisas que pudiera ser la opción principal o complementaria, a pesar de la recurrencias de los síntomas o de las lesiones. Dado que la endometriosis infiltrante o profunda es una enfermedad multisistémica, debe ser manejada por un equipo multidisciplinario.

This paper is a review of infiltrating or deep endometriosis and includes the definition, clinic, diagnostic tools and different options of medical and surgical treatment. Deep endometriosis is defined as the presence of endometrial injuries that infiltrate the tissue in more than 5mm, are located in the retro-peritoneum in different places than the common endometriosis which jeopardize different structures and organs such as: intestine, ureter, bladder, uterosacral ligaments and the rectovaginal area, being able to alter the woman's quality of life. The most frequent symptoms include dysmenorrhoea, dyspareunia and dysquexia. An approach to the diagnosis includes a good clinical history with emphasis in the painful symptoms, physical examination with pelvis evaluation and the diagnostic tools that depend on the jeopardized system and includes transvaginal ultrasound, transrectal ultrasound and/or magnetic resonance, colon by enema with double contrast and the excretory urography or urotac. Surgery is the most effective option for the treatment at this time, depending on the location and the involvement of the different organs; nevertheless, pharmacological treatment with precise indications is a valid conduct and could be the main or a complementary option, in spite of the recurrences of symptoms or injuries. Since the infiltrating or deep endometriosis is a multi-systemic disease, it must be handled by a multidisciplinary team.

Antimicóticos de uso sistémico: ¿Con que opciones terapéuticas contamos?

La prevalencia de infecciones fúngicas invasivas ha aumentado en las últimas tres décadas debido al aumento de huéspedes inmunocomprometidos. Durante muchos años la anfotericina B y la flucitosina fueron los únicos antifúngicos disponibles para el tratamiento de estas micosis. Afortunadamente, en la última década el arsenal de antifúngicos se ha ampliado, lo que provee nuevas alternativas terapéuticas para los pacientes afectados. El objetivo de este artículo es resumir las características farmacológicas de los antifúngicos sistémicos tradicionales (anfotericina, flucitosina, itraconazol y fluconazol) y de los agentes antimicóticos de uso reciente: los nuevos triazoles (voriconazol, posaconazol) y las equinocandinas (caspofungina, micafungina y anidulofungina).

The prevalence of invasive fungal infections has increased over the past three decades owing to the increasing numbers of immunocompromised hosts. For many years, amphotericin B and flucytosine were the only available antifungal agents for invasive fungal infections. Fortunately, the antifungal drugs has increased, providing new therapeutic options for these patients. The purpose of this article is to summarize the pharmacologic profile of traditional antifungal drugs (amphotericin, flucytosine, itraconazole, fluconazole) as well as the ones recently licensed: the new triazoles (voriconazole, posaconazole) and the echinocandins (caspofungin, micafungin, anidulafungin).

Teratoma cervical congénito: reporte de casos

Los teratomas cervicales son tumoraciones infrecuentes y su ubicación a este nivel solo se presenta en el 6 % de todos los tumores de este tipo. Su pronóstico depende del tamaño, localización, tasa de crecimiento, compromiso en la vía aérea, y el manejo adecuado de la lesión. En la literatura se encuentran pocos reportes de casos, dado que dicha enfermedad es poco común. En la Fundación Valle del Lili, en el año anterior, se recibieron varios recién nacidos con masas en el cuello de los cuales dos correspondieron a teratomas congénitos. En el presente reporte se describen dos recién nacidos con grandes masas en cuello, sin diagnóstico prenatal, una de ellas con compromiso hasta región del lóbulo temporal, y en ambos casos con marcado compromiso de la vía aérea y lesiones de rápido crecimiento. El manejo inicial fue la resección quirúrgica con participación del grupo interdisciplinario de la Unidad de Neonatología. El estudio anatomopatológico reportó un teratoma benigno en el primer caso y en el segundo un teratoma inmaduro. Se resalta el manejo interdisciplinario y se incluyen los estudios de imágenes, resultados histopatológicos y se realiza revisión amplia de la literatura existente.

Cervical teratomas are rare tumors in newborns, usually represent close 6 % of all of them. Pronostic depend of extension, localization of the mass, optim treatment, rate of growth and level of airway compromise. There are few reports of cases because of low frecuency of presentation. Last year in the Valle del Lili Foundation we admited some newborns with cervical tumors, two of them with congenital teratomas. We present two neonates patients with giant neck masses present at birth, without prenatal diagnosis, one with compromise until temporal lobe and both with severe airway compromise. Initial management was surgical excision with pediatric surgeon, neurosurgeon and interdisciplinary group of specialists of the neonatal intensive care unit. Histopathology study of the lesion reported benign teratoma in the first case and immature teratoma in the second one. We recognize interdisciplinary management and included imagenology histopathology studies and literature review is done.

Epidemiología de la sepsis en pediatría: primer estudio colombiano multicéntrico

En el año 2002 la campaña Sobreviviendo a la Sepsis estableció algunos lineamientos para disminuir la elevada mortalidad en el mundo por la sepsis. Entre estos lineamientos se encuentra la recomendación para reconocer que la sepsis es una enfermedad que causa probablemente muchas muertes y un alto costo de atención en las unidades de cuidado intensivo pediátrico. Conocer sobre el comportamiento de este padecimiento probablemente sea el primer paso para poder impactarla. En el mundo hay pocos estudios de la epidemiología de la sepsis en niños y, en Colombia, menos aun. Quizá el estudio realizado en Estados Unidos en los años noventa sea de los más representativos. En Latinoamérica, especialmente en Brasil, se han desarrollado también algunos estudios sobre la epidemiología de la enfermedad. Los autores se proponen iniciar un estudio multicéntrico sobre la epidemiología de la sepsis pediátrica en Colombia, por lo que se ha diseñado una página en Internet www.sepsisencolombia.com, para la recolección de los datos y la actualización permanentemente a la comunidad científica local en este tema.

In 2002, the Surviving sepsis campaign defined a strategy that aimed to reduce the high mortality due to sepsis. One point of this strategy was a recommendation to recognize that the sepsis is an important cause of deaths and high economic costs in the pediatric intensive care units. Knowledge of the disease is the first step to impact it. There are few studies of the sepsis epidemiology in the world children, and even less in Colombia. Maybe, the most important study in this field was developed in the United States in the nineties. In Latin-America there are others studies, especially in Brazil, but none in Colombia. The authors pretend to do a multicenter study about the epidemiology of the pediatric sepsis in Colombia. A web site has been designed to collect data and to give up-todate information to the local scientific community about this topic: www.sepsisencolombia.com

Jornada de prevención y detección de cáncer de piel en personas mayores de 18 años: Medellín, mayo de 2005. Universidad CES

El cáncer de piel es el más frecuente en el ser humano y es el responsable de la mitad de todas las neoplasias malignas en Estados Unidos. La incidencia total de todos estos tumores en Colombia no se conoce ya que no se lleva un registro adecuado y los datos disponibles de otros países no serían aplicables al nuestro, debido a la ubicación geográfica con una gran influencia de la luz ultravioleta, principal factor implicado en las neoplasias cutáneas. El cáncer cutáneo no melanoma (CCNM), que incluye el carcinoma escamocelular (SCC) y el basocelular (BCC) constituye aproximadamente el 80 % de todos los cánceres de la piel. El melanoma maligno (MM), aunque menos frecuente, pone en peligro la vida del paciente y de su detección temprana depende la sobrevida. Se realizó una campaña de detección de cáncer de piel, buscando conocer qué tipo de carcinomas de piel y otras lesiones relacionadas con el sol se presentan en la ciudad, buscando además educar a los pacientes sobre los peligros del sol y la importancia de la consulta temprana al dermatólogo. Por diferentes medios de comunicación se invitó a las personas mayores de 18 años que presentaran lesiones ásperas, úlceras cutáneas que no sanaran o con lesiones pigmentadas que hubieran cambiado de color o tamaño, a la consulta realizada por los dermatólogos y residentes de dermatología de la Universidad CES. En los 736 voluntarios que participaron en la campaña, se encontraron 58 carcinomas basocelulares, 10 escamocelulares, 6 melanomas, 101 lesiones premalignas (queratosis actínicas y nevus atípicos) y 145 lesiones que tenían alguna relación con la luz ultravioleta. La radiación solar es un factor muy importante en la etiopatogenia de las neoplasias de piel y nuestra población, ubicada en el trópico, recibe sol durante todo el año. Aunque los estudios de tamizaje de piel no sirven para estudiar prevalencia e incidencia de cáncer, sí dan una idea de lo frecuentes que son las enfermeddes relacionadas con la radiación solar y ponen sobre alerta de la importancia de la detección temprana y prevención del las condiciones premalignas y malignas de la piel.

Skin cancer is the most common cancer in humans. It's responsible for half of all the malignant neoplasm in the United States of America and by the year 2008 more than a million cases will be diagnosed. The true incidence of these tumors is unknown in Colombia due to the subregistry of patients with the condition and that data from other countries does not apply to our own, due to the geographical difference, with greater ultaviolet light exposure in this region, which is the mayor risk factor for this type of tumors. Of skin cancer, the non melanoma, which includes the squamous cell carcinoma and the basal cell carcinoma constitute 80 % of all tumors. Malignant melanoma is less frecuent and imposes high risk of death if not detected in an early stage. This was the reason for doing a campaign for the prevention and detection of skin cancer searching for the types of skin tumors and other related sun lesions detected in our city. Also education was given to patients about the dangers of the sun and the importance of early consultation. To accomplish this task, people greater than 18 years of age, with rough lesions, cutaneous ulcers that had not healed, or pigmented lesions that changed color o size, where invited through the media to a free consult with dermatologist and dermatology residents form CES University. In the 736 volunteers that participated in the campaign there where 58 basal cell carcinoma, 10 squamous cell carcinoma, 6 melanomas, 101 premalignant lesions (Actinic Keratosis and atypical nevus), and 145 lesions related to sun exposure. Incidence of skin cancer in Colombia is not known, the solar radiation is a very important factor in the skin neoplasms pathogenesis and our population, living in the tropics, receives sun all the year. Although studies of screening for skin cancer don't help to study prevalence and incidence of cancer, they give an idea of how frequent are the morbidities related to solar radiation and put on alert about the importance of early detection and prevention of premalignant conditions and malignant skin.

Hermenéutica y medicina

El ejercicio diagnóstico, basado en una buena historia clínica, un examen físico completo y un uso racional de los exámenes paraclínicos e imágenes diagnósticas, es el acto médico más importante, y la máxima expresión de la unión de ciencia y arte de la profesión médica. La interpretación de los hallazgos brindados por estos tres actos es la clave para llegar a un diagnóstico exacto y para definir un tratamiento adecuado con miras a restablecer la salud del paciente. Es un arte eminentemente hermenéutico pues parte de lo oscuro y poco claro para llegar a la claridad del diagnóstico. Igualmente es la máxima expresión del círculo hermenéutico pues hace comprensible el todo partiendo de las partes y a la vez aclara las partes comprendiendo el todo. La relación médico-paciente debe establecerse basada en la bondad, la tolerancia, la comprensión, el respeto y la aceptación de las diferencias del paciente. La medicina sin amor es una ciencia estéril.

Exercise diagnosis, based on a good clinical history, complete physical examination and judicious use of paraclinical tests and diagnostic images, is the most important medical procedure, and the best expression of the union of science and art of the medical profession. Interpretation of findings provided by these three acts is the key to reaching an accurate diagnosis and to define an appropriate treatment aimed to restoring patient health. It is essentially a hermeneutic art that part from dark and obscure to reach the clarity of the diagnosis. It is also the ultimate expression of the hermeneutical circle because makes understandable the whole based on its parts and clarifies them understanding the whole. The physician - patient relationship should be based on kindness, tolerance, understanding, respect and acceptance of patient differences. Medicine without love is a sterile science.