Acta Neurológica Colombiana

Reasons not to carry out fibrinolysis in acute ischemic stroke

Contraindications for thrombolysis in patients with acute ischemic stroke

Introducción: el ataque cerebrovascular (ACV) ocupa el primer lugar en frecuencia entre todas las enfermedades neurológicas de la vida adulta y el tercer lugar como causa más frecuente de muerte. Se ha demostrado la utilidad en el manejo agudo del ACV, con activador del plasminógeno tisular recombinante (rt-PA) en las primeras 4,5 horas después del inicio de los síntomas, por mayor sobrevida y menor discapacidad. Sin embargo solo el 5-10% de pacientes reciben este manejo. Es necesario conocer que factores se asocian con la no intervención terapéutica. Objetivo: describir los factores asociados al no uso de trombolisis en pacientes con ataque cerebrovascular agudo en un hospital de IV nivel en Bogotá, Colombia. Materiales y métodos : estudio analítico de corte transversal, en un centro hospitalario en Bogotá entre enero de 2009 y enero de 2011. Resultados. se encontraron 178 pacientes en un promedio de edad de 65,9 años (DE± 10 años) con una razón hombre:mujer 1:1, la principal causa para no aplicar trombolisis fue la ventana mayor a 4.5 horas, 33,7% (n=60), 26,4% por cambios en imágenes diagnósticas, y 14% por puntajes leves o severos en las escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS-ACV), historia quirúrgica 7.3% y laboratorios alterados 4.5%. El tiempo promedio la activación del código de ACV fue 23 minutos (DE ± 21), 39 minutos para valoración por neurología (DE ± 25), 46 minutos (DE ± 19,1) para toma de paraclínicos, 66 minutos (DE ± 21) para la toma de imágenes y 97 (DE ± 17) minutos para trombolisis, ésta se realizó trombolisis en 17 pacientes, (9,6%). No se encontró asociación significativa entre cultura de organización institucional y trombolisis ni entre los tiempos de atención y trombolisis. Conclusiones. la principal razón para no trombolisar fue la ventana mayor a 4.5 horas, no se encontró relación entre cultura de organización institucional con trombolisis. El tiempo promedio de trombolisis fue de 90 minutos. Deben instaurarse medidas para reducir el tiempo de llegada al hospital, y los tiempos de atención en urgencias. Deben realizarse nuevas evaluaciones del código ACV posteriores a las estrategias de mejoría.

Introduction: stroke ranks first in frequency among all adult neurological diseases, and it is the third most frequent cause of death. In order to have an acute management, it was approved therapy with recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) in the first 4,5 hours after symptoms onset, showing a longer survival and lower level of disability. However only 5-10% of patients receive this management. These are the reasons why it is necessary to know which factors are associated with non-therapeutic intervention. Objective: to describe factors associated with non-thrombolysis in patients with stroke in a level IV hospital in Bogota, Colombia. Materials and methods: cross-sectional analytical study in a hospital in Bogota between January 2009 and January 2011. Results: we found 178 patients at an average age of 65.9 years (± 10 years) with a male to female ratio 1:1, the leading cause of non-thrombolysis was greater than window 4.5 hours, 33.7% (n = 60), 26.4% by changes in diagnostic image, and 14% for mild or sever scores on the scale National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), surgical history 7.3% and laboratory 4.5%. The average time of attention was 23 minutes (SD ± 21 min.) for the stroke code ACV activation, 39 minutes for evaluation of neurology (DE ± 25 min), 46 minutes (DE ± 19,1 min), for making paraclinical issues, 66 minutes for images shooting and 97 minutes for thrombolysis (SD ± 21 min, SD ± 17 min, respectively). Thrombolysis was performed in 17 patients, 9.6%. No significant association between organizational culture with thrombolysis or service time with thrombolysis was found. Conclusions: the main reason for not thrombolysis was the window increased to 4.5 hours, there was no relationship between institutional organizational culture with thrombolysis. The average time was 90 minutes thrombolysis. Measures should be in place to reduce the time of arrival at the hospital, and the times of emergency care. New assessments should be performed after stroke code improvement strategies.

Medication overuse in Bucaramanga, Colombia: Prevalence and associated factors

Introducción : el uso de analgésicos es frecuente en pacientes con cefalea; sin embargo no hay datos sobre la prevalencia de la cefalea por uso excesivo de medicaciones (CUEM) en Colombia. Objetivo: determinar la prevalencia de CUEM en Bucaramanga-Colombia y los factores asociados a este consumo. Se realizó un estudio de prevalencia mediante un cuestionario autoadministrado en habitantes de Bucaramanga seleccionados al azar. Las comparaciones se realizaron mediante la prueba t o el chi (χ2)i cuadrado los factores asociados con el uso excesivo de medicación fueron estimados con modelos de regresión logística. Materiales y métodos: la prevalencia de CUEM fue de 4.8%. Los factores asociados fueron la migraña, el estrato social bajo, uso de profilaxis, haber consultado con el médico y la automedicación. Con excepción del naproxen, todos los tipos de analgésicos estudiados fueron consumidos más frecuentemente por las personas con CUEM. El acetaminofén y la combinación de acetaminofén, ácido acetil salicílico y cafeína fueron consumidos en cantidades significativamente mayores por personas con CUEM. Conclusión: la prevalencia de CUEM en la población general de Bucaramanga es alta comparada con otros países desarrollados. La CUEM posiblemente está asociada a falta de acceso o de adecuación de los servicios de salud, y a la automedicación entre los pacientes con cefaleas primarias, principalmente la migraña.

Introduction: the use of analgesic is frequent in patient with headache; however there are not data on the prevalence of medication overuse headache (MOH) in Bucaramanga - Colombia. Objective this study was to determine the prevalence of MOH in Colombia and the associate factors to it. It was carried out a prevalence study by means of a questionnaire self-administered in inhabitants of Bucaramanga selected at random. The comparisons were carried out by means of the t-test or χ2; the factors associated with the medication overuse were dear with models of logistical regression. Materials and methods: the prevalence of MOH was of 4.8%. The associate factors were the migraine, the lower social stratum, prophylaxis, to have consulted with physician and the self-medication. With the exception of the naproxen, all types of analgesic studied are more frequently consumed by people with MOH. The acetaminophen and the combination of acetaminophen, acetil salicilic acid and caffeine are consumed in significantly more quantities by people with MOH. Conclusions: the prevalence of MOH in the general population of Bucaramanga is high in comparison with developed countries. The MOH is possibly associated to poor access to the services of health, inadequate services of health and to the self-medication among the patients with primary headaches, mainly migraine.

Botulinum Toxin Type B vs Type A in Cervical Dystonia: A Meta - analysis of high quality trials

Introduction: cervical dystonia (CD) is a frequent disabling condition. Botulinum Toxin (BT) type A is effective for CD. BT type B is an alternative, but its use for patients who develop neutralizing antibodies against BT type A is debatable. Objetive: the aim of this study was to compare the efficacy of BT type B (>5000 U) versus type A and placebo patients with CD. Materials and methods: we identified RCTs comparing interventions. Quality assessment was made according to Cochrane Collaboration. A pooled analysis was conducted for continuous and dichotomous data using a random effect model identifying OR -{CI95%, p < 0.05}-. Primary outcomes were improvement in TWSTRS until week sixteen. Secondary outcomes were adverse effects and costs. Results: five RCTs fulfilled inclusion criteria (217 patients treated with BT type B; 224 patients in placebo group or type A). Two trials compared BT type B versus type A and three versus placebo. Quality assessment showed high quality of trials. BT type B improved TWSTRS scores at 4 weeks versus placebo -{OR: 6.54 (CI 95%: 2.68 - 10.39; p<0.00001)}-. No significant difference in efficacy was found in BT type B versus type A patients -{OR:-2.16 (CI 95%:-2.64-1.88; p<0.0001)}-. At week sixteen, BT type B demonstrated a sustained efficacy versus placebo. Dry mouth was significantly more frequent with BT type B compared to BT type A. Adverse events such as dry mouth and dysphagia were significantly more frequent in the BT type B group when compared to placebo. There was no information about costs. Conclusions: no significant differences in safety and efficacy were found between BT type B when compared to type A in CD patients. BT type B is more frequently associated with dry mouth than the A serotype. More studies are needed to evaluate therapeutic options in type A resistant patients. Further evidence is required to evaluate the efficacy of BT types A and B prospectively.

Introducción: la distonía cervical (DC) es una enfermedad limitante y frecuente. La toxina botulínica (TB) tipo A es eficaz en distonia cervical. La TB tipo B es una alternativa, pero su uso en pacientes que desarrollan anticuerpos neutralizantes contra la TB tipo A es controversial. Objetivo: comparar la eficacia de la toxina botulínica tipo B (dosis > 5000 U) versus la toxina botulínica tipo A y el placebo en pacientes con distonía cervical. Materiales y métodos: se identificaron ensayos aleatorios controlados (ECA) que compararon las intervenciones. La evaluación de calidad fue realizada de acuerdo a la Colaboración Cochrane. Se realizó un análisis combinado para datos continuos y dicotómicos utilizando un modelo de efectos aleatorios identificando el riesgo relativo u "odds ratio" -{IC95%, p<0.05}-. La medida de resultado primario fue la mejoría en la escala TWSTRS hasta la semana 16. Las medidas de resultado secundarias fueron eventos adversos y costos. Resultados: cinco ECAs cumplieron los criterios de inclusión (217 pacientes tratados con TB tipo B; 224 pacientes en el grupo placebo o TB tipo A). Dos ensayos compararon la toxina botulínica tipo B versus tipo A y tres toxina botulínica tipo B versus placebo. La evaluación de calidad mostró alta calidad de los ensayos. La TB tipo B mejoró la puntuación en la escala TWSTRS a la semana 4 versus placebo -{OR: 6.54 (CI 95%: 2.68 - 10.39; p<0.00001)}-. No se encontraron diferencias significativas en eficacia en pacientes tratados con TB tipo B versus tipo A -{OR: -2.16 (CI 95%:-2.64-1.88; p<0.0001)}-. A la semana 16, la TB tipo B demostró eficacia sostenida frente a placebo. La xerostomia fue significativamente más frecuente con TB tipo B comparada con la tipo A. Eventos adversos como xerostomia y disfagia fueron significativamente más frecuentes en el grupo de TB tipo B comparado con placebo. No se encontró información sobre costos. Conclusiones: no se encontraron diferencias significativas en eficacia y seguridad entre la TB tipo B comparada con la tipo A en pacientes con DC. La TB tipo B se asocia más frecuentemente a xerostomia que el serotipo A. Se necesitan más estudios para evaluar opciones terapéuticas en pacientes resistentes a la TB tipo A. Se requiere mayor evidencia para evaluar de forma prospectiva la eficacia de las TBs tipos A y B.

Neuropsychological profile in patients with ischemic stroke of the left middle cerebral artery

Introducción: el ACV produce alteraciones neuropsicológicas con trastorno de la atención, la orientación, la memoria y la praxis. Objetivo: determinar el perfil neuropsicológico en pacientes con ataque cerebrovascular (ACV) isquémico de la arteria cerebral media izquierda (ACM). Materiales y métodos: se realizó un análisis descriptivo sobre las evaluaciones neuropsicológicas transversales en 4 pacientes, con diagnóstico de ACV isquémico de la ACM izquierda. Se realizó un análisis sobre la base de un procedimiento clínico y no psicométrico, tomando como punto de referencia los ítems de la prueba de Barcelona. Resultados: se encontró que las funciones neuropsicológicas más afectadas fueron: lenguaje espontáneo, prosodia, contenidos informativos, lenguaje automático, lectura en voz alta, comprensión lectora, mecánica de la escritura al dictado, escritura espontánea y velocidad de procesamiento. Las ejecuciones mejor preservadas fueron memoria de trabajo, praxias orofonatorias e ideatorias, repetición, denominación y atención sostenida. Conclusiones: los pacientes con ACV isquémico de la arteria cerebral media izquierda evaluados, presentaron déficits en lenguaje espontáneo, velocidad de procesamiento, gnosias, memoria y atención, y las funciones mejor preservadas fueron memoria de trabajos, denominación y praxias.

Introduction: the stroke can cause neuropsychological signs, specially in memory attention, orientation and praxis. Objetive. To determine the neuropsychological profile in patients with ischemic stroke of the left middle cerebral artery (MCA). Materials and methods . It was developed a descriptive analysis based on transversal neuropsychological assessments in 4 patients, diagnosed with ischemic stroke of the left middle cerebral artery (MCA). The analysis was performed on the basis of a clinical procedure but not psychometrical, taking as a mark of reference the scales of the Barcelona test. Results. It was found that the most affected neuropsychological functions are spontaneous language, prosody, the fluency and informative contents, automatic language, verbal iteration, loud-voice reading, reading comprehension, mechanical understanding of writing, dictation, spontaneous writing and processing speed. The well preserved executions were digits, oral-phonetic praxis, iteration of semantic error, verb-verbal nomination, objects use mimic, imitation of postures, visual-graphical attention, colors, verbal abstraction, and attention. Conclusions: Patients with stroke of the left middle cerebral artery (MCA) evaluated had alterations in language, speed of processing, gnosias, memory, orientation and attention, and they have well preserved skills related with use of digits, designation and praxes.

Pathophysiology of migraine

La migraña es una enfermedad neurobiológica. Diversas estructuras cerebrales participan en el procesamiento del dolor, con la presencia de fenómenos neuronales y bioquímicos que modulan la respuesta del sistema nervioso. A través de los estudios realizados se puede observar la presencia de diferentes elementos que participan en la generación de la migraña; estos pueden ser estructurales (alteración de sustancia gris periacueductal y núcleos del rafé), genéticos, neuronales como la depresión cortical diseminada y la liberación de múltiples neurotransmisores entre los que predominan el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y la serotonina, que median diferentes tipos de alteraciones durante el proceso de inflamación neurogénica, y cambios en funcionamiento de múltiples áreas como sistema nervioso autónomo entre otras.

Migraine is a neurobiological disease. Several brain structures are involved in pain processing, with the presence of neural and biochemical phenomena that modulate the response of the nervous system. Through several studies it can be found the presence of different elements involved in the generation of migraine, changes in periacueductal grey and brain stem fare, genetics, neuronal phenomenon as cortical spreading depression y neurotransmitters release such as CGRP and serotonin. These neurotransmitters mediate several processes as neurogenic inflammation, and functional changes en another areas as autonomic nerves.

Role of neurophysiological studies in the differential diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis and cervical spondylotic myelopathy

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa y progresiva que afecta a las motoneuronas del sistema nervioso central. Se caracteriza por un comienzo insidioso, habitualmente en individuos de mediana edad de sexo masculino. Los síntomas iniciales son: debilidad y atrofia muscular distal, fasciculaciones, hiperreflexia, espasticidad, signo de Babinski, y alteraciones progresivas de la deglución y la fonación; su pronóstico es reservado. El diagnóstico diferencial más importante es con la mielopatía espondilótica cervical; los estudios neurofisiológicos juegan un papel importante en esta diferenciación y las imágenes por resonancia magnética confirman este diagnóstico. Para demostrar la importancia de los estudios neurofisiológicos en la realización del diagnóstico diferencial entre la esclerosis lateral amiotrófica y la mielopatía espondilótica cervical, se presenta un caso clínico con diagnóstico presuntivo de esclerosis lateral amiotrófica, sin embargo los resultados de los estudios neurofisiológicos lo pusieron en duda, sugiriendo compresión de la médula espinal cervical, sin poder precisar la etiología exacta. Las imágenes de resonancia magnética confirmaron la existencia de una mielopatía espondilítica cervical severa. Se concluye que los estudios neurofisiológicos juegan un papel importante en la realización del diagnóstico diferencial entre las dos entidades y que los estudios de imagen facilitan la identificación de las lesiones espondilóticas.

Amytrophic lateral sclerosis (ALS) is a degenerative and progressive disease. Motoneurone of central nervous system are affected. It has an insidious start, and is more frequently in men. Patients suffer of muscular weakness and atrophy, hyperreflexia, Babinski sign, fasciculations of the muscles, it prognosis is reserved. One of the most important differential diagnoses is the compression of the spinal cord by spondylosis, neurophysiologic tests are very important in this differentiation and magnetic resonance images confirm last condition. This paper show a case, who's had presumptive diagnostic of amytrophic lateral sclerosis, but neurophysiologic tests results doubt this diagnosis and suggested spinal compression at cervical region, magnetic resonance images (MRI) confirmed severe cervical spondilotic mielopathy. In conclusion neurophysiologic tests have an important roll to differentiate between amytrophic lateral sclerosis and cervical spondilotic myelopathy.