Revista colombiana de Gastroenterología

Reforma a la ley 100 de la seguridad social: Crónica de una muerte anunciada

Terapeutic endoscopy

Endoscopic treatment of premalignant and malignant lesions in esophagus, stomach, colon and rectum: 150 cases with a follow up of up to 6 years

Objetivo Comparar 4 técnicas de mucosectomías endoscópicas en el tratamiento de carcinomas y lesiones premalignas en términos de resecciones completas, morbilidad, recurrencias y sobrevida en el tracto digestivo. Materiales y métodos Se analizan 150 lesiones mucosas o submucosas endoscópicamente en 145 pacientes de edad promedio de 59,6 años, 28 en esófago, 79 gástricas, 4 duodenales y 39 colorrectales con un tamaño de 19,3 mms de diámetro que fueron resecadas mediante copa, asa, sobretubo o bisturí endoscópico durante un lapso de 6 años, previa infiltración submucosa. Las lesiones esofágicas eran tipo IIa y IIb entre 5 y 20 mms, la mitad asociados a esófago de Barrett; en estómago el 81,2% eran de localización antral, las lesiones rectales se localizaron en su mayoría en recto y sigmoide. Resultados El diagnóstico histológico final fue de 41 carcinomas, 13 carcinoides, 7 leiomiomas, 61 displasias de alto y bajo grado, 24 adenomas, 2 páncreas aberrantes, un angiolipoma y un Gist. Las lesiones elevadas tipo I y IIa fueron resecadas en su mayoría con asa y sobretubo y las deprimidas requirieron copa y bisturí endoscópico, No hubo diferencias significativas entre el tamaño promedio de displasia de alto grado y carcinomas. Las lesiones pudieron ser resecadas en un fragmento en el 85% de los casos y éstas se lograron principalmente con el bisturí y sobretubo endoscópico. Las lesiones resecadas en varios fragmentos se asociaron de forma significativa con la técnica de la copa p=0,02 y éstas con bordes positivos (3 casos). Se identificó recurrencia en 1 tumor carcinoide (0,7%), infiltración submucosa extensa en 2 lesiones e indiferenciación en otro caso requiriendo tratamiento quirúrgico; 2 casos con lesiones metacrónicas al año y a los 3,5 años que fueron resecadas nuevamente con mucosectomía. No se presentaron perforaciones o mortalidad en la serie. Conclusiones La resección endoscópica de la mucosa demuestra ser un tratamiento efectivo y seguro en carcinomas intramucosos y displasias con las 4 técnicas, sin embargo, la resección en fragmentos demostró tener mayor riesgo de bordes positivos asociado al uso de la copa.

Objective Comparing 4 endoscopic mucosectomy techniques (EMR) in treating carcinomas and premalign lesions in terms of complete resections, bleeding, perforations, recurrence and survival in the digestive tract. Materials and Methods 150 mucous or submucous lesions were endoscopically analysed in 145 patients having an average age of 59,6 (23-83 years); 28 lesions were in the oesophagus, 79 were gastric, 4 duodenal and 39 colorectal having an average size of 19,3 mms diameter which were resected using plastic cap (68 cases), snare (45 cases), overtube (10 cases) or IT knife (27 cases) over a lapse of 6 years, following submucousal infiltration with saline solution plus adrenalin. They had a 2.1 year endoscopic follow up on average (0.2-7.1). Oesophageal lesions were type IIa and IIb ranging from 5 to 20 mms, half were associated with Barretts oesophagus. 81.2% of those in the stomach had an antral localisation; most rectal lesions were localised in the rectum and sigmoid. Results Final histological diagnosis was 41 carcinomas, 13 carcinoids, 7 leiomyomas, 61 high and low dysplasias, 24 adenomas, 2 aberrant pancreas, an angiolipoma and a gist. Most type I and IIa more severe lesions were resected with snare and overtube and flat or depressed ones required cap and IT knife. There were no significant differences between the average size of high degree dysplasias and carcinomas (15 mms vs 19 mms) p=0.17. Lesions could be resected in one fragment in 85% of cases, mainly being done with IT knife and endoscopic overtube. Resected lesions in several fragments were significantly associated with the cap technique (p=0.02) and these with positive edges (3 cases). Recurrence was identified in 1 carcinoid tumour (0.7%), extensive submucous infiltration in 2 lesions and indifferentiation in another case requiring surgical treatment. 2 cases (1.3%) had metachronous lesions after 1 and 3.5 years follow-up; these were initially resected with cap and then treated again with mucosectomy leading to complete cure. No bleeding was presented during the procedure or later, perforations or mortality with the 4 EMR techniques in the series. Conclusions Endoscopic resection of the mucous was seen to provide effective and safe treatment in intramucous carcinomas and dysplasias when using the 4 techniques with high adrenaline submucous infiltration. However, resection in fragments was shown to have greater risk of having positive edges and recurrence associated with using the cap.

Polimorphism 399 C>T in exon 3 of the MSH2 gene in individuals with colorectal cancer

Introducción El cáncer colorrectal (CCR) es una de las entidades malignas más frecuentes en nuestro medio y ocupa el cuarto lugar después del cáncer de cérvix, seno y estómago; esta enfermedad continúa siendo diagnosticada en la mayoría de los casos en estadios avanzados. En Antioquia, la incidencia en menores de 40 años es de 20,9%, siendo esta tasa la más alta y el doble de lo informado a escala mundial para este grupo de edad. Propósito Caracterización molecular del polimorfismo 399 C>T en el exón 3 del gen MSH2 en pacientes con cáncer colorrectal hereditario (HNPCC) y esporádico. Pacientes y métodos Se analizaron seis pacientes con cáncer colorrectal hereditario no polipoideo (CCHNP), seis con cáncer colorrectal esporádico y seis individuos sanos. La extracción del DNA se realizó a partir de sangre periférica. Las muestras se amplificaron por PCR; el polimorfismo se detectó por secuenciamiento directo. Resultados En todos los individuos estudiados con cáncer colorrectal hereditario y esporádico, así como en los individuos sanos se detectó el polimorfismo 399 C>T en el exón 3 del gen MSH2. Conclusiones El cambio molecular detectado no varía el aminoácido que se codifica, por lo que se considera como una mutación neutra no identificada previamente en otras poblaciones. Varios polimorfismos se han asociado con la susceptibilidad para desarrollar cáncer colorrectal. Por lo tanto, futuros estudios son necesarios para determinar si este polimorfismo está relacionado con el desarrollo del cáncer colorrectal en la población colombiana.

Introduction Colorrectal cancer (CCR) is one of the most common neoplasias in our country, occupying the fourth place after cervix, breast and stomach cancers; being diagnosed most of the cases in advanced stages. In Antioquia the incidence of young people (less of 40 years) affected by this disease is 20,9%, being this rate the highest and doubling the one reported world-wide for this group of age. Aims Molecular characterization of a novel polymorphism 399 C >T in MSH2 exon 3 in sporadic and hereditary colorectal cancer patients. Patients and methods We have analyzed 6 patients with hereditary non polypoid colorectal cancer (HNPCC), 6 sporadic colorectal cancer patients and 6 healthy individuals. Genomic DNA was taken from each patients peripheral blood lymphocytes. All samples were amplified by PCR and its products were directly sequenced in a genetic analyzer. Results In all colorectal cancer and healthy individuals evaluated a novel polymorphism 399C>T in the MSH2 gene was detected. Conclusions The identified molecular variant does not change the protein sequence. Therefore, this variant could be considered a neutral mutation, still not identified in other populations. The relationship between 399C>T polymorphism and colorectal cancer is unknown. Further analysis is required in order to determine the role of this polymorphism in Colombian CRC families.

Gastrointestinal bleeding secondary to ulcer in duodenal diverticulosis

Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta son la úlcera péptica gástrica y duodenal, seguida por las erosiones agudas en mucosa gástrica y en tercer lugar las várices esofagogástricas. La diverticulosis de intestino delgado es una causa muy rara de hemorragia digestiva alta, aunque debe tenerse en cuenta en pacientes con hemorragia digestiva sin causa evidente a nivel esofagogástrico; lo habitual es diagnosticar esta entidad de forma accidental en el curso de estudios endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos. La escasa incidencia de complicaciones asociada a la diverticulosis duodenal justifica el mantener una actitud no quirúrgica en principio.

The reasons more frequent of high gastrointestinal bleeding are the peptic gastric and duodenal, followed by acute erosions and the varicose veins in oesophagus and stomach. The diverticulosis of the small bowel is a very rare reason of gastrointestinal bleeding, must considerate in patients with bleeding without evident reason in oesophagus and stomach, the habitual is to diagnose this entity of accidental form in the course of endoscopic procedures, radiological or surgical. The complications associated with the diverticulosis duodenal are rare; it justifies supporting a not surgical attitude at first.

Pre-operative evaluation of patients with chronic liver disease

Los pacientes con enfermedad hepática avanzada tienen mayor riesgo de complicaciones posquirúrgicas que los pacientes sanos. Esto se correlaciona con el tipo de cirugía, con la anestesia y con la severidad de la enfermedad de base. Se deben identificar los factores de riesgo para enfermedad hepática y en los que tienen una enfermedad ya establecida deben realizarse estudios diagnósticos prequirúrgicos. Se ha encontrado utilidad en la categorización de riesgo prequirúrgico por medio de la escala del Child-Pugh y el MELD, siendo el segundo más objetivo. El Child-Pugh sigue siendo una herramienta muy práctica correlacionándose con la morbimortalidad del 10, 30 y 82% con Child A, B y C respectivamente. Además de categorizar el riesgo quirúrgico, se debe conocer en todos los pacientes la presencia de ictericia, coagulopatía, ascitis, alteraciones en los electrolitos, disfunción renal y encefalopatía para así tratar de optimizar el tratamiento médico antes de la cirugía, y así reducir complicaciones en estos pacientes.

Patients with advanced liver disease have an increased risk of complications, compared to healthy patients when they undergo a surgical procedure. This risk is related to the type of surgery, to the type of anesthetic used, and to the severity of the underlying liver disease. Several risk factors for liver disease should be identified prior to a procedure. Those with advanced disease should undergo specific pre-surgical diagnostic tests. The Child Pugh score, and the MELD score, are very useful to establish the surgical risk in individuals with liver disease. The Child-Pugh score is a very useful tool that correlates closely to morbidity and mortality in patients with liver disease. Mortality rates in these patients undergoing major surgery is 10, 30 and 82% for Child-Pugh scores A, B and C respectively. In order to optimize the patients condition before surgery, a complete evaluation and management of conditions such as jaundice, coagulopathy, ascites, electrolite abnormalities, renal insufficiency and encephalopathy must be performed. This approach helps to reduce the complication rate in these individuals.

Endoscopy and surgery for obesity

En la actualidad la cirugía bariátrica es una solución viable, segura y duradera para los pacientes con obesidad mórbida. El paciente sometido a cirugía bariátrica se convierte en un reto para el endoscopista. La mayoría de las complicaciones de la cirugía pueden ser resueltas con endoscopia y evitan un nuevo procedimiento quirúrgico. Es así como el intervencionismo endoscópico se desarrolla de la mano de la cirugía bariátrica.

Actually bariatric surgery appears to be a secure, feasible and durable option for patients with morbid obesity. Most of the complications that arise from bariatric surgery can be solved with the use of endoscopy avoiding the morbidity and mortality of a surgical intervention. This group of patients has become a challenge for the endoscopist and favours the development of interventional endoscopy.

Commentary to the article: " Cardiopulmonary complications of ercp in older patients"

Sample size for a clinic trial

En el diseño de una investigación contamos con varias herramientas: la utilización de programas computacionales, ecuacionesde estadística y fórmulas matemáticas sencillas para poder determinar el tamaño de muestra adecuado, que permita inferir el valor de un parámetro en la población. Idealmente, deberíamos evaluar a toda la población elegible pero por razones de costo y tiempo los estudios deben hacerse a partir de una muestra de esa población. La selección de la muestra tiene implicaciones éticas e influye en el poder del estudio para detectar diferencias cuando las hay. Con algo de práctica, se puede llegar a calcular de manera adecuada el tamaño de muestra necesario. Esta revisión aportará datos útiles a tener en cuenta al momento de calcular la muestra.

In the design of an investigation we possess several tools like computer programs, statistical ecuations and simple mathematical formulae to be able to determine the adecuate sample size, which in turn will allow us to infer the value of a parameter in the population. Ideally, we should evaluate the whole eligible population but for reasons of cost and time the studies must be done from a sample of this population. The selection of the sample has ethical implications and influences the power of the study to detect differences when they exist. With some practice, it is possible to come to calculate in an adecuate way the necessary sample size. This review will contribute useful information to bear in mind when calculating the sample size.

Hepatic diffuse carcinoid tumor associated with hepatic insufficiency: case report and literature review

El tumor carcinoide puede comprometer el hígado en una forma primaria (TCHP) o por metástasis de sitio distante. Ambas presentaciones son generalmente como tumores solitarios o múltiples pero es muy raro el compromiso difuso. Así como también son muy pocos los reportes que relacionan estos tumores con la presencia de insuficiencia hepática aguda.

The carcinoid tumor can compromise the liver in a primary form (TCHP) or with metastases of distant place. Both presentations are generally solitary or multiple tumors but the presentation diffuse is very unusual. As well, there are few reports that relate these tumors with hepatic acute insufficiency.

Coexistence of AIDS and proctitis ulcerative in a colombian patient

El compromiso intestinal de la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) está caracterizado por infecciones entéricas causadas por agentes oportunistas, enfermedades neoplásicas y disfunción intestinal. Sin embargo, la terapia antirretroviral previene el desarrollo de severas infecciones (Criptosporydium, Citomegolovirus, Mycobacterium avium intracelular). Estas infecciones pueden simular a la enfermedad inflamatoria intestinal (EEI). En la literatura médica hay pocos casos que informen la coexistencia de infección por VIH y EII, así como el efecto de una enfermedad sobre la otra. El objetivo de este informe es dar a conocer el caso a la comunidad médica ya que la EEI debe ser tenida en cuenta en la evaluación del paciente infectado por VIH con diarrea sanguinolenta.

Enteric infections caused for opportunist agents, neoplastic disease and intestinal dysfunction, characterize the intestinal involvement of human immunodeficiency virus (HIV). However, antiretroviral therapy prevents the development of severe infections (Cryptosporidium, Cytomegalovirus, Mycobacterium avium intracelulare). These infections may mimic inflammatory bowel disease (IBD). There is a paucity of medical literature regarding the presence of HIV infection in patients with IBD, and the effects of one disease process on the other. The objective of this report, is to informer to the medical community the case, because, the EEI should be considered in the evaluation of the patient with HIV infection and bloody diarrhea.

Upper digestive bled in intensive cares

En las últimas décadas, la frecuencia del sangrado digestivo en UCI se ha incrementado, particularmente en aquellos pacientes que requieren ventilación mecánica. Desde 1960 se han tratado de explicar los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el sangrado; así mismo cómo determinar la profilaxis más adecuada y el mejor tratamiento de esta complicación (1). La mayoría de los pacientes críticamente enfermos desarrolla lesión de la mucosa gástrica tan pronto ingresan a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se han identificado numerosos factores de riesgo que predisponen a la hemorragia de vías digestivas altas (HVDA) en el paciente críticamente enfermo, como son la ventilación mecánica por más de 48 horas, coagulopatía, sepsis severa, trauma craneoencefálico, neurocirugía, quemaduras severas y falla orgánica múltiple (1). Aunque controvertido, la infección por H Pylori también ha sido relacionada como factor de riesgo para sangrado digestivo en UCI (5). Se ha intentado prevenir la HVDA en el paciente críticamente enfermo mediante el uso de diferentes agentes farmacológicos como son los medicamentos antiácidos, los antagonistas de los receptores H2 de histamina y los inhibidores de bomba de protones. Sin embargo, hasta el momento no hay un consenso general de cual de ellos debe ser usado, como tampoco de la vía de administración a utilizarse. Otro inconveniente es diferenciar si el sangrado digestivo es clínicamente importante pues el abordaje y desenlace es diferente (2). La terapia con antagonistas de receptores H2 de histamina ha mostrado disminuir la incidencia de HVDA en pacientes críticamente enfermos en los Estados Unidos y han sido aprobados por la FDA para profilaxis de sangrado en UCI. La evidencia actual sólo nos permite suponer que los inhibidores de bomba de protones son tan efectivos como los antagonistas de los receptores H2 en la prevención del sangrado digestivo en el paciente críticamente enfermo en UCI, pero aún no sabemos si son superiores (1, 2, 6).

In the last decades the frequency of the digestive bled in UCI has been increased, particularly in those patients who require mechanical ventilation. From 1960 one has been to explain the involved physiopatogenic mechanisms in the digestive bled in UCI; also like determining the most suitable prophylaxis and the best treatment of this complication (1). Most of the critically ill patients develop injury of gastric mucosa so soon they enter the unit of intensive cares (UCI). Numerous factors of risk have been identified that prearrange to the hemorrhage of high digestive routes in patient the critically ill one, as they are the mechanical ventilation by but of 48 hours, coagulation disorders , severe sepsis, cranial trauma, severe neurosurgery, burns and fails organic manifold (1). Although controversial, the infection by H Pylori also has been related like factor of bled risk for digestive in UCI (5). It has been tried to prevent the patient HVDA in the critically ill one by means of the use with different pharmacologic agents as they are the antacid medicines, the antagonists of histamine the H2 receivers and the inhibitors of proton pump. Nevertheless, until the moment there is no a general consensus of as of them it does not have to be used, like of the route of administration being used either. Another disadvantage is to differentiate if the digestive bled one is clinically important because the boarding and unties is different (2). The therapy with antagonists of histamine H2 receivers has shown to diminish the incidence of HVDA in critically ill patients in the United States and have been approved by the FDA for bled prophylaxis of in UCI. The single present evidence allows to suppose us that the inhibitors of proton pump are as effective as the antagonists of the H2 receivers in the prevention of the patient digestive bled one in the critically ill one in UCI, but not yet we know if they are superior (1, 2, 6).