Revista colombiana de Gastroenterología

El gastroenterólogo: Una especie en metamorfosis

Hemorragia digestiva alta: Revisión histórica a propósito del premio a la investigación en Medicina Interna 2006

"UNAL" of prediction climbs to identify patient with digestive high hemorrhage that urgent endoscopia needs

La determinación de variables clínicas que permitan predecir qué pacientes con hemorragia digestiva alta (HVDA) tienen sangrado activo es muy importante ya que identificarían a los que necesitan endoscopia digestiva urgente (dentro de las primeras 12 horas de ingreso) o si el procedimiento se puede diferir para hacerlo dentro de las primeras 24 horas. Además de lo anterior, una escala predictiva sería muy útil para los servicios de urgencias de hospitales y centros de salud ya que facilita optimizar los recursos y más aún en Colombia donde éstos son insuficientes y muy pocos hospitales prestan un servicio de endoscopia las 24 horas del día. El propósito de este trabajo fue evaluar, en nuestro medio, la utilidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio para identificar aquellos pacientes con HVDA que al momento del ingreso están presentando sangrado activo, para construir con ellos una escala original, la cual posteriormente fue validada de manera prospectiva en un grupo diferente de pacientes. Objetivo: Definir las variables clínicas y de laboratorio, en pacientes con hemorragia digestiva alta, que puedan ser usadas para realizar una escala que permita identificar aquellos con sangrado activo al momento del ingreso y que necesitan endoscopia urgente. Pacientes y métodos: Es un estudio observacional analítico de tipo transversal en el que se tomó la información de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. Los hallazgos clínicos al ingreso de los pacientes fueron tomados como variables de predicción y la presencia o ausencia de sangrado activo durante la endoscopia realizada en las primeras 12 horas fueron tomadas como variables de desenlace. La muestra la constituyen dos cohortes prospectivas de pacientes que fueron seleccionados en forma consecutiva. La primera cohorte fue reclutada desde enero de 2004 hasta agosto de 2005 para la validación interna de la escala y la segunda cohorte, otro grupo independiente, reclutada desde septiempe de 2005 a junio de 2006. Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico clínico de HVDA. Utilizando las variables que fueron identificadas como predictoras de sangrado activo en el análisis multivariado, se construyó la escala. Resultados: En la primera cohorte incluimos 109 pacientes con HVDA (edad X=59,3 +/- 19,1, hompes 69,7%). El principal síntoma de presentación fue melenas en el 73,4% y el principal hallazgo endoscópico fue ulcera péptica (58,7%). Seis variables (lipotimia, inestabilidad hemodinámica, hemoglobina menor de 8, leucocitos mayores de 12000, sangre en la SNG, y edad > 65 años), fueron identificadas como predictores independientes de sangrado activo en la EVDA urgente y fueron utilizadas para realizar la siguiente escala: Escala de sangrado = 5 x (sangre en la SNG) + 4 x (hemoglobina < 8)+4 x(lipotimia)+2x(leucocitos > 12.000)+2x(edad > 65 años)+1x(inestabilidad hemodinámica) Los valores de la escala variaron entre 0 y 18 y se utilizó la curva de características operativas (ROC) en la determinación del punto de corte donde se hace máxima la sensibilidad y especificidad y se evaluó la capacidad de predicción de la escala, encontrando que ese punto era 7 de tal forma que si el paciente tiene menos de 7 puntos significa ausencia de sangrado activo y por lo tanto no necesita EVDA urgente. Si tiene 7 o más puntos hay sangrado activo y necesita la EVDA urgente. Esta escala fue validada externamente en el otro grupo independiente constituido finalmente por 98 pacientes (edad X= 56,2 +/-16, hompes 62,2%), de los cuales el 15,6% tenía sangrado activo. Al aplicar la escala con el punto de corte establecido se encontró una sensibilidad 100%; especificidad de 83,1%; valor predictivo de 64,3%; VP negativo de 100%. Conclusiones: los hallazgos sugieren que una escala simple, de fácil memorización, construida con parámetros clínicos y de laboratorios disponibles en cualquier hospital de nuestro país, puede identificar pacientes con HVDA quienes necesitan una EVDA urgente de los que no la necesitan. Esta escala realizada sope sólidas bases matemáticas puede ser utilizada en hospitales que no cuentan con un servicio de gastroenterología las 24 horas del día o como herramienta para priorizar la remisión de los pacientes desde los centros que no tengan disponibilidad de EVDA. Los resultados de este estudio nos permiten recomendar la aplicación clínica de esta escala original ya que en la validación externa tuvo un excelente rendimiento sope todo para descartar sangrado activo y demostró ser consistente y de alto valor discriminativo cuando se evaluó en dos grupos independientes de pacientes.

The determination of clinical variables that you/they allow to predict how patient with digestive high (HVDA) hemorrhage, they have bled active, it is very important since they would identify those that need digestive urgent (in the first 12 hours of entrance) endoscopy or if the procedure you can differ to make it in the first 24 hours. Besides the above-mentioned, a scale predictive, would be very useful for the services of urgencies of hospitals and centers of health since facilitates to optimize the resources and stiller in Colombia where these they are insufficient and very few hospitals they lend an endoscopy service the 24 hours of the day. The purpose of this work was to evaluate, in our means, the utility of the clinical discoveries and of laboratory to identify those patients with HVDA that are presenting to the moment of the entrance bled active, to build with them an original scale, the one which later on was validated in a prospective way in a group different from patient. Objective: To define the clinical variables and of laboratory, in patient with digestive high hemorrhage that you/they can be used to carry out a scale that allows to identify those with having bled active to the moment of the entrance and that they need urgent endoscopy. Patients and Methods: It is an observational analytic study, of traverse type in the one that took the information of patients that you/they entered to the service of urgencies of a hospital of third level. The clinical discoveries to the entrance of the patients were taken as prediction variables and the presence or absence of having bled active during the endoscopy carried out in the first 12 hours they were taken as outcome variables. The sample constitutes it two prospective cohorts of patients that were selected in serial form. The first cohort was recruited from January of the 2004 until August of the 2005 for the internal validation of the scale and the second cohort, another independent group, recruited from September from the 2005 to June of the 2006. The inclusion approaches were patient bigger than 18 years with clinical diagnosis of HVDA. Using the variables that were identified as predictives of having bled active in the multivariate analysis, the scale was built. Results: In the first court, we include 109 patients with HVDA (age X=59 .3 + /- 19.1, men 69.7%). The main presentation symptom was manes in 73.4% and the main discovery endoscópico was it ulcerates peptic (58.7%). Six variables (Lipotimia, hemodynamic Uncertainty, Hemoglobin smaller than 8, Leukocytes bigger than 12000, Bleed in SNG, and Age > 65 years), they were identified as independent predictors of having bled active in urgent EVDA and they were used to carry out the following scale: It climbs of having bled = 5 x (Bleed in SNG) + 4 x (Hemoglobin < 8) +4 x (Lipotimia) +2x (leukocytes > 12.000) +2x (Age > 65 years) +1x (hemodynamic Uncertainty) The values of the scale varied between 0 and 18 and you I use the curve of characteristic operative (ROC) in the determination of the court point where it becomes maximum the sensibility and specificity and the capacity of prediction of the scale was evaluated, finding that that point was 7 in such a way that if the patient has less than 7 points you/he/she means absence of having bled active and therefore urgent EVDA doesnt need. If he/she has 7 or but points are bled active and urgent EVDA needs. This scale was validated externally in the independent other group constituted finally by 98 patients (age X = 56.2 + /- 16, men 62.2%), of which 15.6% had bled active. When applying the scale with the point of established court he/she was a sensibility 100%; specificity of 83.1%; Value Predictive of 64.3%; Negative VP 100%. Conclusions: the discoveries suggest that a simple scale, of easy memorization, built with clinical parameters and of available laboratories in any hospital of our country, it can identify patient with HVDA who an urgent EVDA needs of those that dont need it. This scale carried out on solid bases mathematics can be used in hospitals that dont have a gastroenterology service the 24 hours of the day or I eat tool to prioritize the remission of the patients from the centers that dont have readiness of EVDA. The results of this study allow us to recommend the clinical application of this original scale since in the external validation he/she had an excellent yield mainly to discard bled active and it demonstrated to be consistent and of high value discriminative when it was evaluated in two independent groups of patient.

Rol of domperidone in the treatment of non-ulcer dyspepsia: A systematic review

El manejo de los pacientes con dispepsia no ulcerosa sigue siendo un enigma. A pesar de los múltiples tratamientos con que actualmente contamos para el manejo de esta enfermedad, ninguno ha mostrado un beneficio muy superior a lo logrado por los placebos. Una de las terapias más comúnmente empleadas para tratar esta enfermedad es la de los proquinéticos. Entre este tipo de tratamiento, la domperidona, que es una antagonista de los receptores dopaminérgicos ha mostrado un efecto terapéutico regular. El propósito de esta revisión sistemática es evaluar la bibliografía existente sobre el papel del la domperidona en el tratamiento de los pacientes con dispepsia no ulcerosa. Después de un análisis crítico de la literatura podemos concluir que la domperidona es una medicación segura y útil en el tratamiento de la dispepsia no ulcerosa; de hecho el número necesario de tratar es de 4.

The treatment of non-ulcer dyspepsia keeps on being a conundrum. In spite of the many treatments that we have to deal with this disease neither has shown a benefit much higher than the placebo. One of the most common types of medication to treat this disease is the proquinetics. Among this class of medications; domperidone which is a dopaminergic antagonist has shown a moderate effect. The porpoise of this systematic review is assessing the existent bibliography over the actual roll of domperidone in the treatment of patients with non-ulcer dyspepsia. After the critical appraisal of the literature that I have done; we can conclude that domperidona is safe and useful in the treatment of non-ulcer dyspepsia, in fact the number needed to treat is only 4.

Preliminary study of validity and confiability the questionnaire PAGI-SYM to determine symptoms of dyspepsia agreed with the quality of life

Objetivo: traducir al español la escala Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders-Symptom Severity Index (PAGI-SYM) y obtener datos preliminares de confiabilidad y validez. Método: el estudio se realizó con 136 estudiantes universitarios españoles sanos, a los cuales se les aplicó la PAGI-SYM. Se evaluó la correlación de esta escala con diversas medidas de salud y el Cuestionario sobre calidad de vida asociada a dispepsia. Resultados: la escala PAGI-SYM presentó una consistencia interna de 0,87, se relacionó de forma significativa con diversas medidas de salud y de calidad de vida y el análisis factorial estableció 6 factores, en correspondencia con el estudio de la escala original en inglés. Conclusiones: este estudio preliminar sugiere que la PAGI-SYM posee una buena consistencia interna y validez convergente. Se requieren nuevos estudios para llegar a conclusiones sólidas.

Objective: to translate to the Spanish the scale Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders-Symptom Severity Index (PAGI-SYM) and to collect preliminary data of confiability and validity. Method: the study was made with 136 healthy Spanish university students, to who the PAGI-SYM was applied to them. One evaluated the correlation of this scale with diverse measures of health and the Questionnaire on Quality of Associated Life to Dispepsia. Results: Scale PAGI-SYM presented/displayed an internal consistency of 0.87, was related of significant form to diverse measures of health and of quality of life and the factorial analysis established 6 factors, in correspondence with the study of the original scale in English. Conclusions: this preliminary study suggests it PAGI-SYM has a good internal consistency and convergent validity. New studies are required to research solid conclusions.

Dysphagia of long evolution in a patient with eosinophilic esophagitis

La esofagitis eosinofílica (EE) es una enfermedad producida por la presencia de un infiltrado de eosinófilos en el esófago en ausencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Cursa con disfagia, impactación de alimentos en el esófago, pirosis y en niños son frecuentes los vómitos y regurgitaciones. Presentamos el caso de una mujer que consulta por disfagia de larga evolución, se realiza estudio endoscópico con toma de biopsias esofágicas, diagnosticando una EE. Tras realizar tratamiento con corticoides tópicos mejora de la disfagia.

The eosinophilic esophagitis (EE) is a disease produced by the presence of eosinophilic infiltration in the esophagus, in absence of gastroesophageal reflux disease (GERD), it attends with dysphagia, food impaction in esophagus, heartburn and in children the vomits and regurgitations are frequent. We presented the case of a woman who consults by dysphagia of long evolution; the endoscopic study with esophageal biopsies is made, diagnosing an EE. After making treatment with topical corticoids improvement of dysphagia.

Hereditay hemochromatosis

La hemocromatosis hereditaria es un desorden del metabolismo del hierro. Es común en poblaciones con ascendentes europeos. Sin embargo, frecuentemente es subdiagnosticada en parte al confundirse con variantes de la cirrosis alcohólica o con otras enfermedades como la artritis. Es un trastorno autosómico recesivo que produce sobrecarga de hierro asociado con la mutación del gen HFE el cual está localizado en el cromosoma 6. En muchos casos la mutación resulta de una sustitución de una tirosina por una cisteína en la posición 282 de la proteína HFE (C282Y). Ésta ha sido originalmente descrita en poblaciones con antecesores célticos (o vikingos) del norte de Europa desde hace más de 2000 años. La mutación homocigota: C282Y/C282Y es ahora encontrada aproximadamente en 5 de cada 1.000 personas descendientes de europeos, con una prevalencia diez veces mayor a la fibrosis quística genética. La mutación de HFE permite una absorción exagerada de hierro desde la luz intestinal generando así su acumulación; éste se deposita anormalmente en múltiples órganos y tejidos (miocardio, hígado, articulaciones, hipófisis, páncreas, etc.), y dependiendo del sitio donde se localiza va a producir los síntomas relacionados, por ejemplo cirrosis (hígado), panhipopituitarismo o artritis. El desarrollo de herramientas diagnósticas, como el estudio genético, ha proporcionado la prevención de la morbilidad y disminuir así la mortalidad relacionada con esta entidad, sobre todo en portadores sanos. El tratamiento consiste en movilizar los depósitos de hierro y continúa siendo por medio de la realización de flebotomías periódicas, ya que la medicación (quelantes) es poco tolerada, más costosa y no superior a lo logrado con las flebotomías. Se recomienda la abstinencia absoluta del alcohol y evitar el consumo de suplementos con hierro, y controles periódicos de pruebas bioquímicas para así detectar precozmente la enfermedad y evitar sus complicaciones (ej. cirrosis, hepatocarcinoma).

Hereditary hemochromatosis is a disorder related to iron metabolism. It is common in European populations, but it is frequently misdiagnosed with other diseases such as alcoholic liver disease and several arthropaties. Transmission has an autosomic, recessive pattern that produces iron overload, and is genetically located in chromosome 6, due to a mutation of the HFE gene. This mutation is produced by aq substitution of tyrosine for cysteine at position 282 of the HFE gene (C282Y). The diseas has traditionally been described in groups of celtic origin of northern Europe for more than 2000 years. The homozigous mutation C282Y/C282Y has been found in approximately 5 of 1000 people from European origin, with prevalence ten times more than cystic fibrosis. The HFE mutation results in an increased intestinal iron absorption that accumulates in several organs and tissues (heart, liver, joints, pituitary, and pancreas) leadinto disfunction and damage such a cardiomyopathy, cirrhosis, arthritis, hypogonadism, and diabetes. The development of new diagnostic techniques, such as genetic studies for HFE mutation, has improved early detection that permits prompt therapy, preventing morbidity and mortality in healthy carriers. Treatment consists on mobilizing iron deposits from the body by serial phlebotomies. Chelation therapy has limited use in this disorder, and is not recommended. Patients are advised to avoid alcohol consumption and to avoid iron supplements. Early institution of therapy results in very good prognosis, reducing the risk of cirrhosis, hepatic decompensation and hepatocellular carcinoma.

Cutaneous manifestations of intestinal inflammatory diseases

El término enfermedades inflamatorias intestinales agrupa principalmente dos tipos de entidades: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa; la amplia gama de manifestaciones extraintestinales ha llevado al reconocimiento de entidades dermatológicas que se encuentran asociadas a este tipo de patologías; este artículo hace una revisión sistemática de la literatura de las manifestaciones cutáneas relacionadas con la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa de las bases de datos MEDLINE, PUBMED, OVID Y HINARI, con el fin de exponer de manera concisa las principales entidades dermatológicas asociadas a estas entidades gastrointestinales.

The wide range of extra-intestinal manifestations of Intestinal inflammatory diseases, such as Crohns disease and ulcerative colitis, include dermatologic manifestations. We performed a systematic review including databases as MEDLINE, PUBMED, OVID and HINARI, for cutaneous manifestations related to Crohns disease and ulcerative colitis.

Ulcerative colitis asociated with cutaneous manifestations

El pioderma gangrenoso (PG) es una condición ulcerativa cutánea de causa desconocida descrita en el año 1930 por Brunsting, Goeckerman y OLeary (1). La importancia de su diagnóstico radica en la asociación con enfermedades tales como la colitis ulcerosa (1, 2) (CU), la enfermedad de Crohn (3) (EC), artritis (4) y neoplasias hematológicas (5), además de su compromiso cutáneo que puede ser severo. Debido a su baja incidencia existen pocos antecedentes sobre el curso de esta enfermedad a largo plazo (6). Reportamos dos casos de pacientes con diagnóstico de pioderma gangrenoso como primera manifestación clínica de colitis ulcerativa; teniendo en cuenta que su asociación es baja y está entre el 1 y el 5% y donde las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal pueden confundir al clínico (5).

Pyoderma gangrenosum (PG) is an ulcerating skin lesion of cause unknown described in 1930 by Brunsting, Goeckerman and OrLeary (1). The importance of the diagnosis is in its association with diseases such as the ulcerative colitis (UC) (1-2), Crohn disease(CD) (3), arthritis (4) and hematological neoplasia (5), in addition to its cutaneous commitment that can be severe. Because of, the low incidence of this manifestation, there are few antecedents on the long term course of this disease (6). We reported two cases of patients with Pyoderma gangrenosum (PG), like first clinical manifestation of Ulcerative colitis; considering its low association with Inflamatory Bowel Diseases (1% to 5%); and because the physician, could be confused with the extraintestinal manifestations of the Inflamatory Bowel Disease (5).

Cricopharyngeal bar: Case report

Se presenta el caso de una anciana con disfagia orofaríngea secundaria a una barra cricofaríngea; se hace una revisión de esta patología.

This is a report about Cricopharyngeal dysphagia related to a Cricopharyngeal bar

Cystic hepatic lymphangioma: Case presentation and review of literature

Paciente de 46 años de edad, masculino, con cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en fiebre, malestar general, astenia y en los últimos 3 días se asoció a distensión abdominal. Al examen físico presentaba hepatomegalia como único signo. El TAC de abdomen muestra masa hepática en lóbulo hepático derecho. Se realiza biopsia hepática guiada por ecografía en el lóbulo hepático derecho cuya patología informa tejido fibroconjuntivo delimitado por espacios quísticos tapizados por células endoteliales, compatible con linfangioma quístico hepático.

A man 46-year-old with 8 days of fever, general discomfort, debility, and the last three days associates an abdominal distension. In the physical examination we observed hepatomegalia as the only sign. A TC showed an only mass hepatic in right lobe. Biopsy guided by ultrasound scan is realized which reports in the histopathological fibroconective tissue delimited for cystic spaces draped by endotelial cells, compatible with cystic hepatic lymphangioma.