Revista colombiana de Gastroenterología

Nota del editor

Pertinencia o priorización en la realización de colonoscopias

Appropriateness of colonoscopy in two gastroenterology units Bogotá, Colombia

Introducción. Los sistemas de salud tienen recursos finitos para las colonoscopias por lo que su solicitud pertinente disminuye costos, listas de espera y expone menos a los pacientes a procedimientos innecesarios. Las guías de la sociedad americana de endoscopia digestiva ASGE sirven para evaluar la pertinencia o no de la colonoscopia. Con este trabajo queremos conocer la pertinencia de las colonoscopias realizadas en dos unidades de gastroenterología, el desempeño de los diferentes profesionales de la salud y evaluar la probabilidad de encontrar diagnósticos endoscópicos relevantes en las pertinentes y no pertinentes. Materiales y métodos. Un estudio prospectivo en dos unidades de gastroenterología 2007 donde todas la colonoscopias con finalidad diagnóstica fueron incluidas. Se analizó la pertinencia o no con base a las guías ASGE 2000. Resultados. Se recolectaron 516 colonoscopias entre las dos unidades de gastroenterología. Una unidad era privada y la otra pública. La pertinencia global fue del 52,5%. La pertinencia de los especialistas fue de 71,1% y la del médico de cuidado primario fue de 35,9%. Hubo asociación entre la solicitud por parte del gastroenterólogo y tener una colonoscopia pertinente. Los hallazgos endoscópicos de anormalidad eran más frecuentes y se asociaban de manera significativa con solicitudes calificadas como pertinentes. Conclusión. La pertinencia en la solicitud de colonoscopias está por debajo de los estándares internacionales. Los de peor desempeño son los médicos de atención primaria, sin que exista una clara justificación, salvo su nivel de formación no evaluado directamente en el presente estudio. Las guías parecen ser un instrumento que permite disminuir costos, listas de espera y tener un mayor rendimiento diagnóstico.

Introduction. The health system has finite resources for colonoscopies so its appropriateness use, decreases costs and waiting lists. It also allows patients to go through really appropriate procedure. The guidelines of the American Society of gastrointestinal endoscopy ASGE is used to assess the appropriateness of colonoscopy. With this paper we want to know the appropriateness use of colonoscopies performed in two gastroenterology units, performance of different health professionals and assess the probability of finding relevant endoscopic diagnosis. Materials and methods. It is a prospective study in two gastroenterology units in 2007. All diagnostic colonoscopies were included. We analyze the appropriateness use of colonoscopy using the guidelines ASGE 2000. Results. We collected 516 colonoscopies between the two gastroenterology units. The global appropriateness was 52.5%. The appropriateness of colonoscopy for the specialists was 71.1%, and for the primary care physician was 35.9%. There was association between the application by the gastroenterologist and appropriate colonoscopy. Relevant endoscopic diagnosis was more frequent in appropriate colonoscopy. Conclusion. The appropriateness of these colonoscopies was below international standards. The worst performance was for the primary care physician. The ASGE guidelines appears as a good tool for decreasing cost and waiting lists. It also finds more relevant endoscopic diagnosis. The disclosure of the guidelines among physicians appears to be a cost effective strategy.

Experience with a home made kit in more than 150 esophageal variceal ligation

Introducción. La ligadura es la intervención de elección en sangrado varicoso. Sin embargo, los kit comerciales son muy costosos ($1.000.000). Nosotros diseñamos un kit artesanal de $2.000. Este estudio pretende mostrar la experiencia en el manejo de los pacientes con várices en más de 150 ligaduras realizadas con este kit. Pacientes y métodos. Serie de casos, retrospectiva de pacientes enviados para ligadura. Se evaluaron los principales datos demográficos, así como la etiología de la cirrosis, indicación de la ligadura, el número de sesiones endoscópicas para erradicar las várices, el número de bandas por sesión. Se describe paso a paso cómo se fabrica el kit artesanal. Resultados. Un total de 49 pacientes, con 162 ligaduras. Promedio 58,6 (1,9) años, 24 (49%) hombres. Etiología de la hipertensión portal; 25 (51%) consumo de alcohol y 12 (24,5%) idiopática; 33 (67,3%) clasificados como CHILD A y 15 (30,6%) como B. Indicación profilaxis secundaria en 33 (67,3%) y sangrado agudo en 9 (18,3%). El número de endoscopias para erradicación fue de 2 en 34 (69,4%) pacientes. Nuestro kit se fabrica con $ 2.000, es decir que el dinero invertido en las ligaduras fue de $324.000, por lo tanto nuestros pacientes se ahorraron $ 161.676.000. Conclusión. Este trabajo demuestra que un kit artesanal de ligadura es eficaz y seguro para erradicar las várices, similar a lo descrito con el kit comercial pero con un costo inferior lo cual lo pone al alcance de todos los pacientes.

Introduction. The variceal ligation is the gold standard procedure in variceal bleeding, but the commercial kits are very expensive ($1.000.000). For this reason a home-made kit of $2.000 was created. This trail wants to show the experience in the treatment of patients with this pathology in more than 150 ligation done with this kit. Patients and Methods. Retrospective case series of patients referred for ligation. The main demographic data, etiology of the cirrhosis, indication of the ligation, number of endoscopic sessions for the complete treatment of the varix, and number of bands needed per session were evaluated. Results. 49 patients with 162 ligation were included. Mean: 58.6 (1.9) years old, 24 men (49%). Etiology of portal hypertension: alcohol ingestion 25 (51%) and idiopathic 12 (24.5%). 33 (67.3%) patients were classified as CHILD A and 15 (30.6%) as B. Indication of secondary prophylaxis in 33 (67.3) and acute bleeding in 9 (18.3%). The number of endoscopies for eradication was 2 in 34 (69.4%) patients. The cost for each kit was $2.000, which means that the total amount of money for all the patients was $324.000, and $ 161.676.000 were saved. Conclusion. This trail shows that a "home-made" kit is safe and effective for the treatment of varix, similar as what is described with the commercial kit, but with a very inferior cost, which makes it affordable for all patients.

Digestive cancer mortality in Colombia from 1980 to 1998, by sex and age groups

Objetivo. Establecer la distribución nacional de mortalidad por género y grupos de edad por cánceres digestivos en Colombia entre 1980 y 1998. Materiales y métodos. A partir de la base de datos nacional del DANE de defunciones por cánceres del esófago, estómago, colon, recto y páncreas, se establecieron las tasas respectivas. Resultados. La mortalidad por cien mil habitantes fue: 2,83 para esófago, 18,16 estómago, 3,27 colon, 1,30 recto-anal y 3,19 páncreas. Los cánceres esofágico y gástrico están disminuyendo mientras colon y páncreas están aumentando. El fallecimiento sucede alrededor de los 65 años. La tasa de mortalidad aumenta exponencialmente a partir la 5ª década. Conclusiones. En Colombia, las tasas de mortalidad por cáncer gástrico son intermedias y bajas para los demás. La mortalidad se incrementa exponencialmente en cada década a partir de los 40 años. Los programas de tamización deben realizarse en mayores de 50 años.

Aim. To establish the national distribution of digestive cancer mortality from 1980 to 1998, by sex and age groups. Materials and methods. Information was obtained from the national statistic data base (DANE) death certificates by cancers of esophagus, stomach, colon, rectum and pancreas, and respective rates were determined. Results. The mortality per hundred thousand were 2.83 esophageal, 18.16 gastric, 3.27 colon, 1.30 ano-rectum and 3.19 for pancreas. Esophagus and stomach cancers are decreasing while for colon and pancreas are increasing. The death occurs at a mean age of 65 years old. The death mortality rate increase exponentially after 5th decade. Conclusions. In Colombia, gastric cancer mortality rate is intermediate and low for the others digestives cancers. Mortality rates increases exponentially after 40 years old. The screening programs must be made in population of 50 or more years old.

Ectopic Varices

El término várices ectópicas define las várices formadas por hipertensión portal a nivel abdominal con excepción de las várices de la región gastroesofágica. El sangrado originado en estas várices es poco frecuente, en ocasiones de difícil diagnóstico y alta morbimortalidad. Los tratamientos que se han empleado han sido adoptados de la experiencia de las várices de la región gastroesofágica aunque por su baja frecuencia no existen estudios controlados que evalúen su utilidad.

The term "ectopic varices" defines the varices formed secondarily to portal hypertension occurring anywhere in the abdomen except in the cardioesophageal region. Bleeding from these varices is unusual and difficult to diagnose. The prognosis may be poor with high morbidity and mortality. Management of this condition has been adapted from experience with esophagogastric varices. Due to its low frequency no randomized trials of therapeutic modalities are available.

Clostridium difficile associated disease: New threats of and old foe

La infección asociada a Clostridium difficile (EACD) es actualmente un importante problema de salud en el mundo con aumentada morbilidad y mortalidad en los adultos mayores. La EACD cada vez se está informando con mayor frecuencia en muchas partes del mundo. Desde 2002, se han informado brotes con una cepa de C. difficile resistente a fluoroquinolonas (BI/NAP1/027). Los cambios en la epidemiología incluyen la emergencia de una nueva población en riesgo, así como mayor incidencia de la enfermedad. La enfermedad se ha asociado con el uso de antibióticos, especialmente los de amplio espectro, por lo cual, éstos deben ser evitados. El tratamiento médico es con metronidazol o vancomicina y los casos severos pueden necesitar resección intestinal. Los casos recurrentes necesitan tratamiento prolongado con antibióticos, inmunoglobulinas y ocasionalmente enemas con materia fecal. Esta revisión es una actualización sobre la epidemiología, patogénesis y tratamiento de la infección por C. difficile.

Clostridium difficile-associated disease (CDAD) actually is an important health problem world wide with increased morbidity and mortality, especially among the elderly population. The CDAD is increasingly being reported in many regions throughout the world.. Since 2002, outbreaks of a fluoquinolone-resistant strain of C. difficile (BI/NAP1/027) have been predominantly associated with these outbreaks. Changes in the epidemiology of CDAD include the emergence of new at risk populations and the increased incidence of the disease. Antibiotics, especially those with a broad spectrum, often trigger the infection; hence the use of unnecessary antibiotics should be avoided. The medical treatment is with metronidazole or vancomycin. Severe cases may require bowel resection. Chronic relapsing cases require a prolonged course of antibiotics, immunoglobulin and occasionally, feces enema. This review provides a comprehensive update on epidemiology, pathogenesis and management of C. difficile infection.

Diffuse cavernous hemangioma of the rectosigmoid colon. Surgical boarding by laparoscopic route

Se presenta el caso clínico de una paciente femenina con episodios recurrentes de sangrado rectal desde la infancia, a quien se le diagnostica, a los 11 años, hemangioma cavernoso difuso del recto, y es tratada 8 años después por anemia severa, con resección del recto y sigmoide con anastomosis a nivel de la unión anorrectal por vía laparoscópica, evolucionando satisfactoriamente. Se presenta revisión de la literatura sobre esta infrecuente patología.

We presents the clinical case of female patient with recurrent episodes of rectal bleeding from childhood, to whom is to diagnosed at 11 years old Diffuse Cavernous Hemangioma of the Rectosigmoid Colon, and she is treated 8 years later by severe anemia, with resection of the rectosigmoid with anastomosis to level of the union anorectal by laparoscopic route, evolving satisfactorily. We present review of the literature on this infrequent pathology.

Small bowel transplant: "a reality in Colombia"

Desde el año 2005, con previa capacitación de los integrantes del grupo en Pittsburgh (EU), y gracias al apoyo del hospital, decidimos crear la consulta de Rehabilitación Intestinal y Transplante de Intestino Delgado en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín (Colombia), a donde nos remiten, desde diversos lugares del país, pacientes con dificultades para su nutrición, a los cuales, con asesoría, los tenemos controlados con nutrición enteral y en algunos casos con nutrición parenteral ambulatoria con colaboración de sus entidades prestadoras de salud. Algunos de estos pacientes presentan falla intestinal o pérdida de accesos vasculares centrales para su nutrición parenteral y se les ofrece la posibilidad de transplante de intestino delgado. El grupo de Transplante de Intestino Delgado del Hospital Pablo Tobón Uribe está conformado por un equipo multidisciplinario de cirujanos de transplante, gastroenterólogos, anestesiólogos, nutricionistas, patólogos, trabajadora social, psicólogos, intensivistas y enfermeras. Desde febrero del año 2006 hemos realizado cuatro transplantes de intestino delgado aislado, a pacientes provenientes de distintas ciudades de Colombia, y hasta el momento hemos obtenido muy buenos resultados, logrando independencia nutricional, con una calidad de vida excelente que incluye retorno a su vida laboral. Todo esto ha sido posible gracias a la remisión de estos pacientes por médicos colegas de diferentes regiones del país, con el objeto de ofrecerles una opción de vida a estos individuos, que anteriormente fallecían en lamentables condiciones nutricionales y con infecciones sobreagregadas. Esperamos que en el futuro nos sigan enviando pacientes con este tipo de patologías para ofrecer con nuestro grupo multidisciplinario, esta alternativa de manejo.

In 2005, with previous training of the medical team in Pittsburgh (USA) and thanks to our hospitals support, we decided to establish an Intestinal Rehabilitation and Small Bowel Transplant program at Pablo Tobón Uribe Hospital in Medellin (Colombia), where people from many places of the country come with nutritional deficiencies. These patients, with the support of nutritional group, receive home enteral and total parenteral nutrition (TPN) with collaboration of their health insurance services. Some of these patients have intestinal failure or difficulties with central vascular access for their TPN, and in some cases our program offers the possibility of small bowel transplantation. The Small Bowel Transplant group of Pablo Tobón Uribe Hospital is integrated by multidisciplinary professionals (Transplant surgeons, gastroenterologist, anesthesiologist, pathologist, nutritionists, social work services, psychologist, intensive care physicians and nurses). Since February 2006 we have performed intestinal transplant in four adult patients, with excellent outcome, achieving nutritional independence and great quality of life. These results have been acquired thanks to early consultation and remission from our colleagues from different cities of Colombia. In the past, these patients frequently died secondary to severe malnutrition and infectious diseases. We hope in a near future to have the possibility of new cases in order to continue working with our main objective of offering an alternative to the management of these patients.

Secondary acute pancreatitis to hypertriglyceridemia: presentation of two clinical cases

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio reversible. La hipertrigliceridemia como etiología de la pancreatitis aguda varía entre 1,3 a 11% de acuerdo a la literatura cuando los niveles de triglicéridos alcanzan valores por encima de 1000 mg/dl; sin embargo, la hipertrigliceridemia se observa en un 12 a 39% de las pancreatitis agudas como factor asociado. El objetivo del tratamiento médico es aumentar la actividad de la lipoproteinlipasa y aumentar la degradación de los quilomicrones; disminuyendo así los valores plasmáticos de triglicéridos a niveles menores a 500 mg/dl incluso a menos de 200 mg/dl si es posible con diferentes estrategias, entre ellas la insulina. En el presente artículo, presentamos dos casos clínicos de pancreatitis severas inducidas por hipertrigliceridemia, manejadas con terapia de infusión de insulina con adecuada respuesta clínica y paraclínica con disminución significativa de los niveles de triglicéridos, 48 horas postratamiento.

The acute pancreatitis is a reversible inflammatory process. Hypertriglyceridemia as etiology of the acute pancreatitis reaches frequencies you enter 1.3 11% according to Literature when the triglycerides levels of reach values over 1000 mg/dl; nevertheless Hypertriglyceridemia is observed in 12 39% of the acute pancreatitis like factor associate. The objective of the medical treatment is to increase the activity of lipoproteinlipasa and to increase the degradation of chylomicrones; diminishing therefore the serum triglycerides values of at levels smaller to 500 even to less of 200mg/dl if it is possible with different strategies, among them the insulin. In the present article, we presented/displayed two clinical cases of severe pancreatitis induced by Hypertriglyceridemia, handled with therapy of insulin infusion with suitable evolution and clinical answer given by significant diminution of the levels of triglycerides, 48 hours post treatment.

Pathogenesis of acute pancreatitis

La fisiopatología de la pancreatitis aguda, independientemente de las diferentes etiologías tiene como evento temprano la activación en el interior del acino pancreático de las enzimas pancreáticas que ocasionan el daño inicial de las células acinares pancreáticas. La magnitud del daño pancreático determina la severidad de la enfermedad y también la inducción de las respuestas inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistémico, responsables de las complicaciones y el pronóstico de esta enfermedad.

In the pathogenesis of acute pancreatitis, independent of the etiology, the activation of pancreatic enzymes inside the pancreatic acine is an early event. This causes initial injury to acinar pancreatic cells. The level of pancreatic injury determines the severity of the disease. It also determines whether or local and/or systemic endothelial inflammation reactions are triggered. These reactions can cause complications and are important for the prognosis of this medical condition.