Revista colombiana de Gastroenterología

Reflexiones acerca de las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis

Predictores de coledocolitiasis en pacientes sometidos a colangiografía retrógrada endoscópica en el Hospital El Tunal de Bogotá

El diagnóstico de coledocolitiasis es difícil. La evaluación clínica y la realización de pruebas bioquímicas séricas frecuentemente no son suficientes para realizar un diagnóstico exacto de coledocolitiasis, y el paciente se somete con frecuencia a una CPRE que puede ser innecesaria pero generar gran morbimortalidad. Por lo anterior, decidimos realizar el presente trabajo para determinar si utilizando exámenes de laboratorio se puede predecir la coledocolitiasis y tomar la decisión de realizar CPRE terapéutica. Pacientes y métodos: Se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal. Se eligió como población de estudio a todos los pacientes mayores a quienes se les efectuó CPRE, por sospecha de coledocolitiasis. Para establecer el grado de asociación entre las variables predictoras: Coledocolitiasis por CPRE y las variables dependientes (edad, sexo, ictericia, dolor, presencia de colelitiasis por ecografía, presencia de coledocolitiasis por ecografía, bilirrubina total, bilirrubina directa, relación más del 30% de la bilirrubina directa con respecto a la total, AST, ALT, fosfatasa alcalina), se utilizó análisis de regresión logística para la obtención del OR (odds ratio de prevalencia); para el modelamiento del análisis multivariado se tuvieron en cuenta aquellos valores p que fueron estadísticamente significativos en la construcción de las tablas 2 x 2. Resultados: Entraron en el estudio 120 pacientes, 84 eran mujeres (70%). El promedio de la edad fue de 58 años (18-75). Se encontró coledocolitiasis en 83 pacientes (69,17%), colédoco dilatado en 84 (70%) y la presencia de dilatación y/o cálculo se presentó en 96 pacientes (80%). En el análisis bivariado se encontró que la edad (> 55 años), ictericia, la bilirrubina total elevada, bilirrubina directa elevada, la ALT 2, la AST 2 y la bilirrubina directa mayor del 30% de la total tuvieron significancia estadística, al estar relacionado con la presencia del colédoco dilatado por CPRE. Todos estos factores fueron sometidos al análisis de regresión logística multivariado encontrándose que la edad > 55 años, la bilirrubina directa elevada y la relación de la bilirrubina directa mayor de 30% de la bilirrubina total son predictores independientes de coledocolitiasis en la CPRE, estimando un riesgo de 5,19 veces, 4,98 veces y 9,73 veces respectivamente. Conclusión: Con base en los hallazgos de este trabajo, podemos concluir que en un paciente con colelitiasis la presencia de una bilirrubina directa mayor de 30% de la total señala una probabilidad de 9,7 veces para coledocolitiasis y de 43 veces para un hallazgo positivo en CPRE (coledocolitiasis y/o una vía biliar dilatada), más aún si se presenta además en un paciente que sea mayor de 55 años lo cual aumentaría el OR a un 11,3 y estaría indicado realizarle una CPRE.

Diagnosis of choledocholithiasis is difficult because a clinical evaluation and blood tests are frequently insufficient for an exact diagnosis of choledocholithiasis. Patients often undergo ERCP which may be unnecessary but which generate high rates of morbidity and mortality. For this reason we decided to undertake this study to determine if the use of laboratory exams can predict choledocholithiasis to guide the decision to perform therapeutic ERCP. Patients and Methods: For this cross sectional observational study we chose a study population of all elderly patients who were undergoing ERCP on suspicion of choledocholithiasis. Logistic regression analysis was used to establish the degree of association between predictive variables. Choledocholithiasis diagnosed by ERCP was our independent variable while the dependent variables were age, gender, jaundice, pain, presence of cholelithiasis diagnosed ultrasound, presence of choledocholithiasis diagnosed ultrasound, total bilirubin count, direct bilirubin count, of direct bilirubin count over 30% of total bilirubin, AST, ALT, and alkaline phosphatase. We obtain the odds ratios (ORs) for prevalence. Our model for multivariate analysis took into account those values that were statistically significant in the construction of 2x2 tables. Results: Of the 120 patients included in the study, 84 were women (70%). The average age was 58 years, and patients ages ranged from 18 to 75 years. Choledocholithiasis was found in 83 patients (69.17%), dilated bile ducts in 84 (70%). The presence of dilatation and/or gallstones was found in 96 patients (80%). The bivariate analysis found that age (> 55 years), jaundice, elevated total bilirubin, elevated direct bilirubin, ALT 2, AST 2 and direct bilirubin greater than 30% of total bilirubin had statistical significance due to their relation to dilation of the common bile duct diagnosed by ERCP. Multivariate logistic regression of these factors found that people over 55 years of age are 5.19 times more likely to be diagnosed with choledocholithiasis by ERCP than younger patients, patients with elevated direct bilirubin are 4.98 times more likely to be diagnosed with choledocholithiasis by ERCP than patients without elevated direct bilirubin, and patients with direct bilirubin greater than 30% of total bilirubin are 9.73 times more likely to be diagnosed with choledocholithiasis by ERCP than patients with lower ratios. These three factors were the only independent predictors of choledocholithiasis diagnosed by ERCP found in the multivariate logistic regression. Conclusion: Based on the findings of this study we conclude that for patients with cholelithiasis direct bilirubin greater than 30% of total bilirubin indicates a probability 9.7 times greater for choledocholithiasis than for patients with a lower ratio, and 43 times greater that they will have a positive ERPC finding for choledocholithiasis and/or a dilated bile duct. The probability increases further if the patient is older than 55 years with the odds ratio reaching 11.3. In these cases performance of ERCP is indicated.

Gastropatía reactiva: Frecuencia en biopsias endoscópicas evaluadas en la Universidad Nacional de Colombia

La gastropatía reactiva (GR) es producida principalmente por antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y reflujo biliar; puede presentarse aisladamente o coexistir con otros tipos de gastritis crónica (GC). Se revisaron 5.079 informes de estudios histopatológicos de biopsias gástricas de 4.254 pacientes, 825 en seguimiento con 2 a 7 estudios. La GR correspondió a 12,8% de los diagnósticos, las GC no atrófica (GCNA) y atrófica multifocal (GCAMF) correspondieron a 63,4% y 27,3% respectivamente. La infección por Helicobacter pylori se presentó en 61,6% de casos con GCNA, 51,5% con GCAMF, 18,5% con GR (p < 0.0001); en casos con coexistencia de GR+GCNA fue 43,9% y de 40,7% para GCAMF+GR. En pacientes en seguimiento aumentaron los diagnósticos de GR: 2 estudios con 22,2%, 3 estudios con 26,7% y 4-7 estudios con 28,8%; los hallazgos histológicos de GR en estos casos posiblemente son residuales, luego de la desaparición de los infiltrados inflamatorios por el tratamiento

Reactive gastropathy (RG) is primarily produced by non-steroid antiinflammatory drugs (NSAIDs) and bile reflux. It can occur alone or coexist with other types of chronic gastritis (CG). 5,079 histopathological reports of gastric biopsies from 4,254 patients were reviewed: 825 of them had 2 to 7 follow-up studies. 12.8% of these patients were diagnosed with GR while 63.4% were diagnosed with chronic non-atrophic gastritis (CNAG) and 27.3% were diagnosed with chronic multifocal atrophic gastritis (CMAG). Helicobacter pylori infections were found in 61.6% of the cases with CNAG, 51.5% with CMAG, and in 18.5% of cases with GR only (p <0.0001). Among patients suffering from both RG and CNAG 43.9% had H. pylori infections. 40.7% of those suffering from both CMAG and RG were infected with H. pylori. During monitoring of patients RG diagnoses increased to 22.2% in the second study, 26.7% in the third study, and 28.8% in the fourth through seventh studies. Histological findings of RG in these cases are probably residual following disappearance of inflammatory infiltrates due to treatment

Derivación gástrica laparoscópica: Bypass gástrico

La obesidad ha sido considerada la epidemia mundial del siglo XXI; hasta el momento no existe un manejo médico y/o farmacológico que permita controlar o disminuir significativamente las comorbilidades asociadas a esta enfermedad. La cirugía bariátrica se ha posesionado como la mejor alternativa para el manejo de estos pacientes y requiere para su realización centros de referencia con grupos multidisciplinarios comprometidos con la escogencia y seguimiento a largo plazo para estos pacientes. El bypass gástrico continúa siendo el patrón de oro para el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida.

Obesity is considered to be the epidemic of the 21st century. Until now there are no known medical or pharmacological methods to manage obesity in ways that control it and significantly reduce the comorbidities associated with it. Bariatric surgery has become the best alternative for management of obesity. Management of patients undergoing bariatric surgery requires referral centers with multidisciplinary medical groups committed to choice and long term follow-up of these patients. Bariatric surgery continues to be the gold standard for surgical management of morbid obesity.

Gastrectomía vertical por laparoscopia "Manga gástrica"

La obesidad mórbida es, después del cigarrillo, la causa de mayor mortalidad prevenible en el mundo entero. Es una patología crónica de manejo interdisciplinario en la que la cirugía bariátrica hace parte fundamental del tratamiento, ya que logra, más que cualquier otro, la disminución y mantenimiento del peso con el propósito de resolver y/o mejorar las comorbilidades secundarias. Dentro del armamento quirúrgico se encuentra la gastrectomía vertical o manga gástrica, procedimiento que ha demostrado ser fisiológico, efectivo y seguro en el manejo de esta enfermedad. Hoy día no se trata de un procedimiento únicamente restrictivo, sino que conlleva a cambios hormonales con respecto a las hormonas orexigénicas como la ghrelina y en otras como la GLP1 y en el PYY. Su morbilidad y mortalidad quirúrgica es muy baja y sus excelentes resultados hasta el momento son de gran importancia dentro de la cirugía bariátrica.

Morbid obesity is the second leading preventable cause of death after cigarette smoking in the world. It is a chronic pathology which requires interdisciplinary management in which bariatric surgery plays a fundamental part. It results in greater weight loss and better maintenance of weight loss than any other treatment in the effort to resolve or diminish secondary comorbidities associated with morbid obesity. One of the surgical tools used for this surgery is sleeve gastrectomy (vertical gastrectomy). This procedure has demonstrated itself to be physiological, effective, and safe for management of this disease. These days it is considered to be a procedure restricted only by the hormonal changes it brings about in orexigenic hormones such as ghrelin, glucagon-like peptide-1 (GLP1) and peptide YY (PYY). Morbidity and mortality rates for this surgery are very low, but surgical results to date are excellent. This has moved sleeve gastrectomies into an important place within bariatric surgery

Bloating y distensión abdominal: ¿Solamente gas?: Una mirada hacia su fisiopatología

Muchos pacientes con trastornos funcionales digestivos como el síndrome de intestino irritable (SII) se quejan de síntomas como el Bloating y la distensión abdominal. Si bien han sido síntomas pobremente entendidos, recientes investigaciones nos permiten aclarar algunos conceptos sobre su fisiopatología. En esta revisión en particular se tratarán aspectos relacionados con el gas intestinal, su tránsito, la hipersensibilidad visceral, la respuesta viscerosomática y la participación de la microbiota intestinal

Many patients with functional digestive disorders such as irritable bowel syndrome (IBS) complain of bloating, abdominal distention and similar symptoms. Until recently these symptoms have been poorly understood, however new research allows us to clarify some aspects of their pathophysiology. This review discusses some aspects of these symptoms which are related to intestinal gas and its transit, visceral hypersensitivity, viscerosomatic response and to the intestinal microbiota

Diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung en biopsias de mucosa-submucosa del recto: una propuesta de trabajo

Aunque el estreñimiento es frecuente en la población infantil, la mayoría de los niños no tienen una patología estructural y solo en un pequeño porcentaje hay una causa orgánica como la disganglionosis intestinal. De estas, la más común es la enfermedad de Hirschsprung (EH), un desorden del desarrollo del sistema nervioso entérico caracterizado por la ausencia de células ganglionares en el colon distal que ocasiona una obstrucción funcional. El diagnóstico se establece por biopsia rectal y requiere manejo quirúrgico. No contamos en nuestro país con pautas claras para el estudio de estos pacientes y es por eso que casi la mitad de los niños con EH se diagnostican tardíamente, después del año de vida. Este artículo propone pautas de manejo y recomendaciones tanto para el cirujano como para el patólogo, en un intento de facilitar el estudio de los pacientes con síntomas de estreñimiento y sospecha de aganglionosis

Although constipation is common in children, most children have no structural disease, and only a small percentage of them have an organic cause for diseases such as intestinal dysganglionosis. Of these the most common is Hirschsprungs disease (HD), a disorder of the enteric nervous systems development characterized by the absence of ganglion cells in the distal colon that causes functional obstruction. A diagnosis is established by rectal biopsy which requires surgery. In Colombia there are no clear guidelines for the study of these patients. This results in late diagnoses of almost half of the children with HD after one year of age. This article proposes recommendations and management guidelines for both the surgeon and the pathologist in an attempt to facilitate the study of patients with symptoms of constipation and suspected aganglionosis

Hepatopatía crónica: sangrado vs. trombosis

Las alteraciones de la coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica son frecuentes; aunque clásicamente se ha descrito como un fenómeno de "autoanticoagulación" los cambios en la hemostasia son amplios y difusos, incluyen alteraciones en sustancias procoagulantes y anticoagulantes, modificaciones hemodinámicas, disfunción endotelial y alteraciones plaquetarias, que son responsables de diferentes presentaciones clínicas, desde el extremo de eventos hemorrágicos hasta trombóticos. Dado lo complejo de estas alteraciones, las pruebas de laboratorio se correlacionan poco con los eventos clínicos. El manejo de estos pacientes es controversial; en la actualidad no tenemos métodos objetivos que nos indiquen hacia qué lado de la balanza se encuentra el paciente con enfermedad hepática crónica (sangrado vs. trombosis); adicionalmente, en la literatura médica no se encuentran guías de manejo en esta población especial, más aún teniendo en cuenta que el riesgo de trombosis pone de manifiesto la necesidad de considerar el uso de tromboprofilaxis.

Coagulation alterations in patients with chronic liver disease occur frequently, although they are usually described as auto-anticoagulation phenomena. Changes in hemostasis are broad and diffuse. They include changes in procoagulant and anticoagulant substances, hemodynamic modifications, endothelial dysfunction and platelet malfunction which are the causes of different clinical conditions varying from hemorrhaging to thrombosis. Given the complexity of theses alterations, laboratory tests do not correlate well with the clinical events. Treatment for these patients has been controversial. Currently we do not have objective methods for determining the hemostatic balance between bleeding and thrombosis in patients with chronic liver disease. In addition to this, the medical literature does not include guidelines for dealing with this special population. Also, the risk of thrombosis indicates the need to consider the use of thromboprophylaxis.

Osteoporosis en pacientes con hepatopatías crónicas: una complicación tardía poco conocida

La osteodistrofia hepática es una complicación tardía frecuente en las enfermedades hepáticas crónicas; los pacientes comúnmente presentan disminución de la densidad mineral ósea, osteopenia, osteoporosis y fracturas. En la práctica clínica aún no se han implementado estrategias para disminuir su incidencia y evitar comorbilidades y mejorar la calidad de vida. La fisiopatología es pobremente entendida. Existe controversia acerca del uso de pruebas de tamización en esta población, con énfasis a quiénes se deben realizar, en qué momento de su enfermedad y cada cuánto tiempo. Se han encontrado factores de riesgo que son dependientes y no de las hepatopatías, los cuales influyen en la historia natural de la osteodistrofia hepática y deben ser tenidos en cuenta para la tamización, seguimiento y tratamiento. Las recomendaciones para el tratamiento son ampliamente discutidas, pero se centran principalmente en disminución de factores de riesgo, fármacos antirresortivos y suplementos de calcio y vitamina D.

Hepatic osteodystrophy is a frequent late complication in chronic liver diseases in which patients usually present bone mineral density reduction, osteopenia, osteoporosis and fractures. Strategies to decrease incidence, avoid comorbidity and improve patient quality of life have yet to be implemented in clinical practice. Hepatic osteodystrophys pathophysiology is poorly understood. There is controversy about the use of screening tests especially regarding which patients are eligible, at what moment of the disease and with what frequency. Risk factors which are dependent on liver disease and other risk factors which are not liver disease dependent have been identified, all of which affect the natural history of hepatic osteodystrophy and all of which must be taken into account for screening, checkups and treatment. Recommendations for treatment are widely discussed but focus mainly on reduction of risk factors, antiresorptive drugs, calcium supplements and vitamin D.

Angiomixoma agresivo en hombres: Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

Se presenta el caso clínico de un angiomixoma agresivo, de presentación en un paciente de sexo masculino, con localización presacra, el cual fue diagnosticado e intervenido en el Hospital Militar Central de Bogotá. Se realizó un abordaje tipo Kraske con la escisión completa de la lesión y mínimo impacto funcional y estético para el paciente. Esta clase de tumores son extremadamente infrecuentes y predominan en mujeres, con una localización pélvica. La presentación en hombres es aún más exótica, con pocos casos reportados en la literatura. Su manejo obliga a la extirpación completa de la lesión y al seguimiento clínico e imagenológico periódico, dada su alta tasa de recidiva

We report a case of a male patient with an aggressive angiomyxoma located in the presacral space which was diagnosed and clinically treated at the Hospital Militar Central in Bogotá, Colombia. Kraskes posterior approach was used to completely excise the lesion with minimal functional and aesthetic impact on the patient. Aggressive angiomyxomas are extremely rare. They are most commonly found in pelvic locations in women. They are even more exotic in men, with very few cases reported in the literature. Management requires complete removal of the lesion and the clinical and imaging follow-up given their high rate of recurrence

Tumor del estroma gastrointestinal gástrico con metástasis inusual al cráneo

Los tumores del estroma gastrointestinal GIST, se originan en la pared del tracto digestivo desde el esófago al ano. Aproximadamente 25% de los GIST gástricos son clínicamente malignos y desarrollan metástasis principalmente al hígado, menos comúnmente a tejidos blandos y hueso. Se presenta el caso de un paciente con GIST gástrico y metástasis al hígado e inusualmente al cráneo

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) originate in the wall of the digestive tract from the esophagus to the anus. Approximately 25% of gastric GISTs are clinically malignant. Most often they metastasize to the liver, less commonly to soft tissues and bone. The clinical case of a patient with a gastric GIST, liver and unusual cranial metastasis is presented

Cuerpo extraño incidental en tracto gastrointestinal: Reporte de tres casos y revisión de la literatura

La ingestión de cuerpo extraño es una condición frecuente en los servicios de urgencias. Aunque la mayoría de los objetos son eliminados sin causar sintomatología, algunas veces producen manifestaciones según la localización y las características del mismo o pueden pasar desapercibidos y producir complicaciones severas que amenazan la vida del paciente. Se reportan tres casos de cuerpo extraño como hallazgo incidental durante endoscopia digestiva alta y se realiza una revisión de la epidemiología de esta condición, así como la variedad de presentaciones clínicas según el órgano comprometido, complicaciones secundarias y aproximaciones diagnósticas. Finalmente se propone un diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico que unifica los propuestos en la literatura médica

Foreign body ingestion is a common condition in the emergency department. Although most objects get away without symptoms, events occur depending of their location and characteristics or may go unnoticed and later cause severe complications that threaten the patients life. We report three cases of foreign bodies identified during upper gastrointestinal endoscopy as an incidental finding and a review of the epidemiology of this condition, and the variety of clinical presentations depending on the organ involved, secondary complications and diagnostic approaches. Finally, we propose a flow chart diagnosis and treatment that unifies those proposed in the literature

Quemadura de vía digestiva por ácido muriático: Reporte de caso y revisión de la literatura

Las quemaduras del tracto digestivo generan gran comorbilidad en el paciente expuesto, por su capacidad de lesión y dependen si se genera por álcali o por ácido. El momento ideal de endoscopia aún es debatido y las secuelas de estos pacientes pueden ser devastadoras. Presentamos el caso de una paciente con intento suicida tras ingerir ácido muriático, sus hallazgos endoscópicos, complicaciones y manejo de estos

Digestive tract burns can create high levels of comorbidity in an exposed patient although these levels depend on the different capacities to cause harm of alkalis and acids. The ideal moment for endoscopy in these cases is currently being debated as a patients post burn reactions may be devastating. We present the case of a patient who attempted to commit suicide by ingesting muriatic acid including clinical findings, complications and management.