Revista colombiana de Gastroenterología

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First-degree relatives of patients with gastric cancer have high frequencies of achlorhydria and premalignant gastric lesions

Objetivo: estimar la frecuencia de las condiciones precursoras de cáncer gástrico (CG) (atrofia y metaplasia), lesiones premalignas (displasia) e hipoclorhidria (pH >5) en familiares de primer grado de consanguinidad de pacientes con cáncer gástrico (FPG-CG). Diseño: estudio prospectivo, de casos y controles, con casos incidentes. Lugar del estudio: servicio de gastroenterología, hospital de tercer nivel en Bogotá, de Marzo de 2011 a Marzo de 2012. Pacientes: FPG-CG no cardial. 112 personas (casos), apareados por edad y género con 117 pacientes con dispepsia funcional y sin antecedentes familiares de CG (controles). Intervenciones: endoscopia digestiva alta, medición del pH gástrico y biopsias gástricas. Mediciones: se evaluaron y compararon las características endoscópicas, patológicas y del pH gástrico de los grupos. Resultados: el grupo de FPG-CG se encontró mayor frecuencia de pangastritis 60% versus 28,8%, OR 3,32 (IC 1,92 - 5,74 p <0,05), hallazgos sugestivos de atrofia 19,6 versus 7,7%, OR 2,65 (IC 1,16 - 6, 04 p <0,05), metaplasia intestinal (12,5% versus 0), pH alcalino (35,7% versus 7%, OR 5,94 IC 2,72 - 12,98 p <0,05), 4 casos de displasia de bajo grado, dos de alto grado (P <0,005) y dos de CG temprano (NS). Conclusiones: los FPG-CG tienen más hipoclorhidria, condiciones premalignas, displasia y CG que los pacientes control. La medición de pH gástrico es sensible para detectar atrofia gástrica. Los FPG-CG deben ser rutinariamente tamizados con endoscopia y medición del pH gástrico

Objective: The objective of this study was to establish the frequency of preconditions for gastric cancer including atrophy, metaplasia, dysplasia and achlorhydria (pH > 5) in first degree relatives of patients with gastric cancer (FDR-GC). Design: This is a prospective case-control study with incidental cases. Patients: One hundred twelve first degree relatives of gastric cancer patients (case group) were paired by age and gender to 117 patients with functional dyspepsia but without GC family history (control group). Study location: This study was conducted in the gastroenterology service of a level three hospital in Bogotá, from March 1st, 2011 to March 31st, 2012. Procedures conducted: High digestive endoscopy, gastric pH measurements and gastric biopsies were performed. Measurements: We evaluated and compared endoscopic and pathological measurements as well as measurement of gastric pH. Results: The case groups 60 % frequency of pangastritis was higher than the control groups 28.8% (OR 3.32, CI 1.92 to 5.74, p < 0.05). There were findings suggestive of atrophy in 19.6% of the case group patients and in 7.7 % of the control group (OR 2.65, CI 1.16 to 6. 04, p < 0.05), findings suggestive of intestinal metaplasia in 12.5% of the case group and 0% of the control group, alkaline pH in 35.7 % of the case group and 7 % of the control group (OR 5.94, CI 2.72 to 12.98, p < 0.05). There were 4 cases of low grade dysplasia, two cases of high grade dysplasia (P <0.005), and two of early GC (NS). Conclusions: FDR-GCs had more achlorhydria, premalignant conditions, dysplasia and GC than control patients. The measurement of gastric pH is sensitive for detecting gastric atrophy. FDR-GC patients should be routinely screened with endoscopy and gastric pH measurement

Survey results regarding variations in care of patients with inflammatory bowel disease

Objetivos: determinar, en Colombia, la variación en el cuidado de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) entre especialistas con experiencia en el manejo de esta entidad. La calidad en el cuidado de nuestros pacientes con EII es el principal mecanismo a través del cual podemos ofrecer un nivel adecuado de atención en salud a nuestra población. Métodos: se realizó un análisis estadístico descriptivo con las respuestas obtenidas de una encuesta con 13 preguntas relacionadas con calidad en el cuidado de pacientes con EII realizada durante el año 2011 a especialistas con interés en el manejo de pacientes con EII. Resultados: cincuenta y siete especialistas en gastroenterología y coloproctología contestaron el cuestionario de 13 preguntas. Dentro de los resultados más interesantes tenemos que 44% de los encuestados utiliza medicamentos 5-ASA tópico como monoterapia para el tratamiento de proctitis ulcerativa leve. 30% utiliza dosis correcta de azatioprina (2,0-2,5 mg/kg). Solo 47% de los especialistas prefieren la terapia biológica de inicio ("top down") en pacientes con Enfermedad de Crohn (EC) fistulizante. 54% realizan vacunación a sus pacientes con EII previo al inicio de terapia inmunosupresora. En cuanto al tabaquismo en EC, 67% consideran que deben suspenderlo pero 21% no dan recomendaciones al respecto. Solo 54% de los encuestados realizan tamizaje para osteoporosis en individuos con EII y uso crónico de esteroides. Por último, en cuanto a tamizaje de cáncer colorrectal en pacientes con EC, el 67% lo realiza similar a las recomendaciones para colitis ulcerativa (CU). Conclusión: existe una gran variabilidad en el manejo y en el cuidado preventivo de pacientes con EII en nuestro medio, esto representa una gran oportunidad para un mejoramiento continuo de nuestra práctica diaria. Es necesaria una mayor adherencia a las guías y recomendaciones internacionales por parte nuestra, para un adecuado manejo de los pacientes con EII.

Objectives: The quality of care of our patients with inflammatory bowel disease (IBD) is the principal mechanism through which we can offer an appropriate level of health care for our population. Therefore, it is important to determine variations in care provided for patients by specialists with expertise in the management of IBD in Colombia. Methods: This is a descriptive statistical analysis of responses to a survey with 13 questions related to quality of care provided to patients with IBD. The survey was conducted in 2011 among specialists who are interested in the management of patients with IBD. Results: Fifty seven gastroenterologists and coloproctologists answered all 13 questionnaire questions. Among the most interesting results is the fact that 44 % of the respondents use topical 5-ASA drugs as monotherapy for treatment of mild ulcerative proctitis. 30% use correct doses of azathioprine (2.0 to 2.5 mg /kg). Only 47 % of these specialists prefer to start with top down biological therapy in patients with fistulizing Crohns disease (CD). Fifty four percent vaccinate their patients with IBD prior to the start of immunosuppressive therapy. Sixty seven percent think that patients with CD should suspend smoking, but 21% do not give patients any recommendation about smoking. Only 54 % of respondents screen for osteoporosis in individuals with IBD and chronic steroid use. Finally, 67% screen for colorectal cancer in patients with CD which is similar to the recommendations for ulcerative colitis (UC). Conclusion: Treatment and preventive care for patients with IBD varies greatly within our environment, this represents a great opportunity for continuous improvement in our daily practice. Greater adherence to guidelines and recommendations for proper management of our patients with IBD is required.

Experience of the National Institute of Cancer Research in managing obtruccions of the gastric tract outlet and colon with self expanding metal stents (SEMS)

Objetivo: conocer la experiencia en el uso de prótesis metálicas autoexpandibles para el manejo de las obstrucciones malignas del tracto de salida gástrico o del colon, así como describir las características demográficas, clínicas y patológicas de los pacientes del Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante el periodo comprendido entre enero 1 de 2010 y septiembre 30 de 212. Método: estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de serie de casos, que incluyo pacientes con obstrucción del tracto de salida gástrico o colorrectal, donde se analizan las características clínicas y los factores involucrados en el éxito técnico y clínico de la inserción de PMAE, así como la influencia de dichas prótesis en la morbimortalidad. Resultados: se incluyeron 96 pacientes, 73 con PMAE duodenal y 23 con PMAE colorrectal, con edad promedio de 63,7 años. El éxito técnico para la inserción de PMAE duodenal fue del 97,2% y el éxito clínico fue de 93,1%. Para las PMAE colorrectales, el éxito técnico y clínico fueron de 91,3%. Se presentaron 8 complicaciones y 3 pacientes requirieron cirugía para solucionar una complicación. El promedio de vida después del procedimiento fue de 102 días para las PMAE duodenales y 159 días para los colorrectales. No se presento mortalidad secundaria al procedimiento. Conclusiones: la inserción de una PMAE es un procedimiento de mínima invasión que ha demostrado ser un tratamiento paliativo efectivo y una alternativa para reducir la formación de ostomías reduciendo costos y complicaciones

Objective: The objectives of this study were to study, learn from, and understand the experience in the use of self-expanding metal stents to manage malignant obstructions of the colon and to describe the demographic, clinical and pathological characteristics of patients at the National Cancer Institute (NCI) during the period from January 1, 2010 to September 30, 2012. Methods: This was an observational, descriptive, retrospective study of a series of cases that included patients with gastric tract or colon obstructions. Clinical characteristics, factors involved in the technical and clinical success of SEMS insertion, and the influence of these devices in morbidity and mortality are analyzed. Results: Ninety-six patients were included: seventy-three had duodenal SEMS and 23 had colorectal SEMS. The mean age of these patients was 63.7 years. Technical success for duodenal SEMS insertion was 97.2 % and clinical success was 93.1 %. Technical success and clinical success for colorectal SEMS were both 91.3%. Complications occurred in eight patients, three of whom required surgery. The average life expectancy after the procedure was 102 days for duodenal SEMS and 159 days for colorectal SESMS. No mortality secondary to procedures occurred. Conclusions: The insertion of a SEMS is a minimally invasive procedure that has proven to be an effective palliative treatment and an alternative for reducing ostomy complications and for reducing costs

Endoscopic argon plasma therapy for neuroendocrine type I gastric tumors

Antecedentes y objetivo: los datos con respecto a los carcinoides gástricos tipo I y su evolución en series prospectivas son escasos; por lo tanto, el tratamiento y el seguimiento no se han establecido unánimemente. Nuestro propósito es describir la aplicación de la coagulación por argón plasma (APC) para lograr la erradicación de múltiples carcinoides gástricos tipo I y observar el comportamiento en el tiempo después de la terapia. Métodos: durante un periodo de 7 años (julio 2005 - junio 2012) en dos centros de tercer nivel, 14 paciente fueron intervenidos por endoscopia al presentar tumores neuroendocrinos gástricos. Se les aplicó argón plasma para erradicar la presencia de múltiples carcinoides gástricos. Inmediatamente fueron sometidos a un programa de seguimiento endoscópico. Resultados: ninguno de los pacientes acusaba síntomas o signos específicos relacionados con la presencia de una gastritis crónica atrófica y el diagnóstico fue siempre un hallazgo incidental a la endoscopia. La biopsia endoscópica previa a la intervención mostró que los pólipos eran tumores neuroendocrinos tipo I intramucosos. La mediana del diámetro fue de 3,8 mm (rango 2-10 mm), la atrofia severa asociada estaba presente en siete casos (50%), mientras una atrofia multifocal se encontró en el 29%. El Helicobacter pylori (H pylori) se encontró en siete pacientes (50%). Durante un seguimiento promedio de 46 meses (intervalo de 17 a 84 meses) la sobrevida fue del 100% y la recurrencia estuvo presente en 10 pacientes (71%), sin embargo en todos ellos se erradicaron las lesiones. Enfermedades autoinmunes, gastrina, cromogranina A, índice de mitosis, y Ki 67 fueron evaluadas. No se presentaron complicaciones tipo sangrado o perforación. Conclusiones: la erradicación endoscópica completa con argón plasma de los tumores neuroendocrinos gástricos tipo I, es segura y sencilla.

Background and Purpose: Since data regarding type I gastric carcinoid tumors and their evolution in prospective studies are scarce, unanimity has not been reached regarding treatment and follow-up. Our purpose is to describe the use of argon plasma coagulation (APC) for the eradication of multiple type I gastric carcinoid tumors and to observe behavior over time following treatment. Methods: Over a period of seven years from July 2005 to June 2012, fourteen patients with neuroendocrine gastric tumors were treated endoscopically at two tertiary medical centers. Argon plasma was applied to eradicate multiple gastric carcinoid tumors. Then, patients underwent follow-up endoscopic examinations. Results: None of the patients presented specific symptoms or signs related to the presence of chronic atrophic gastritis, and all diagnoses were incidental findings during endoscopy. Biopsies obtained endoscopically prior to intervention showed polyps that were type I intramucosal neuroendocrine tumors. The median diameter was 3.8 mm, with a range from 2mm to 10mm. Seven cases (50%) were associated severe atrophy while multifocal atrophy was found in 29% of the cases. H. pylori were found in seven patients (50%) during an average follow-up of 46 months. Follow-up periods ranged from 17 to 84 months. Patient survival was 100%. Even though ten patients (71%) suffered recurrences, all lesions were eradicated. Gastrin, chromogranin A, mitotic index, and Ki 67 were all evaluated, and patients were also tested for autoimmune diseases. No bleeding or perforations occurred during procedures. Conclusions: The use of endoscopic argon plasma to completely eradicate type I gastric neuroendocrine tumors is safe and easy.

Topological analysis of the interactome of Helicobacter pylori reveals topologically essential proteins: identification of therapeutic targets

La Helicobacter pylori ha colonizado la mitad de la población mundial; su infección presenta una prevalencia del 70% al 90% en países en vía de desarrollo y del 25% al 50% en países industrializados. Está establecido que la infección se asocia con el desarrollo de gastritis crónica, úlcera gástrica y duodenal y con cáncer de estómago en el humano. Helicobacter pylori fue la primera bacteria patógena para la cual se dedujo el interactoma y por análisis topológicos se identificaron 702 proteínas involucradas en 1359 interacciones con una cobertura del 97,7% con escala libre; es decir, que el interactoma contiene proteínas topológicamente esenciales. Sin embargo, dichas proteínas y sus asociaciones fisiológicas no han sido descritas, perdiendo de esta manera la posibilidad de identificar posibles blancos terapéuticos. Con el objetivo de identificar proteínas topológicamente esenciales se realizó una reconstrucción del interactoma de la cepa H. pylori ATCC 26695 empleando los complementos BioNetBuilder y NetworkAnalyzer de Cytoscape y la aplicación web cytoHubba. La reconstrucción presentó 896 proteínas y 2416 interacciones con una cobertura del 96% del proteoma ajustada a la distribución de ley de potencias, es decir, presentó escala libre. Usando NetworkAnalyzer y la aplicación Hubba se identificaron proteínas esenciales según los parámetros K y BC; con las que se construyó una subred. El análisis de esta subred mostró que el sistema de secreción tipo IV interactúa con subsistemas metabólicos de lípidos, aminoácidos y ácidos nucleicos por medio de proteínas, para las cuales esta interacción no había sido sugerida. Además, estas interacciones son explicables por perfiles de expresión dependientes del pH, adhesión y homeostasis del hierro; lo cual permite complementar tanto la biología básica de la cepa como postular nuevos blancos terapéuticos putativos.

Helicobacter pylori, which have colonized half the worlds population, have a prevalence of 70% to 90 % in developing countries and 25% to 50 % in industrialized countries. It is well established that the infection is associated with the development of chronic gastritis, gastric and duodenal ulcers and stomach cancer in humans. Helicobacter pylori were the first pathogenic bacteria whose interactome was deduced. Topologic analysis identified 702 proteins involved in 1,359 interactions coverage of 97.7 % with scale-free networks. In other words, the interactome contains topologically essential proteins, however, because these proteins and their physiological associations have not been described, we cannot identify potential therapeutic targets. To identify topologically essential proteins we reconstructed the interactome of H. pylori strain ATCC 26695 using BioNetBuilder and Cytoscape NetworkAnalyzer the cytoHubba web application. The reconstruction presented 896 proteins and 2416 interactions with a coverage of 96 % of the proteome adjusted to the distribution of the power law. In other words, the reconstruction presented a scale-free network. We used NetworkAnalyzer and the Hubba application to identify essential proteins according to the BC and K parameters. On that basis we constructed a subnetwork. Analysis of this subnetwork showed that the type IV secretion system interacts with metabolic subsystems of lipids, amino acids and nucleic acids by means of proteins for which this interaction has not been suggested. Moreover, these interactions can be explained by profiles of expression that are dependent on pH, adhesion and iron homeostasis. This allows us to complements both the basic biology of the strain as well as to postulate putative new therapeutic targets.

Pharmacokinetics: efficacy and safety of MMX mesalamine formulation for treating ulcerative colitis

La mesalazina-MMX® es una formulación gastrorresistente de 5 ASA con tecnología Multi-Matrix para lograr la administración retardada y prolongada de alta dosis de mesalazina por todo el colon. En los ensayos clínicos se ha demostrado la eficacia clínica y endoscópica, para inducir remisión. Con dosis de 2,4-4,8 g/día (2-4 comprimidos en dosis única diaria) se consigue una remisión clínica y endoscópica del 29,2% al 41,2% tras 8 semanas de tratamiento, frente al placebo (12,9% y el 22,2%, respectivamente). Esta formulación ha demostrado eficacia similar al tratamiento tópico en la inducción de remisión en colitis izquierda (remisión clínica del 60% tras 8 semanas con mesalazina-MMX frente al 50% con tratamiento tópico). Aunque las tasas de remisión en el tratamiento de inducción son similares a las obtenidas con mesalazina convencional, los ensayos con mesalazina-MMX utilizan criterios más rigurosos (mejoría endoscópica). El 88,9% de los pacientes tratados con 2,4 g/día en dosis única no recidivaron tras 12 meses. El perfil de seguridad es similar al de las mesalazinas estándar. La formulación MMX es un tratamiento prometedor para pacientes con CU, por los datos de eficacia y la comodidad posológica que puede mejorar el cumplimiento terapéutico.

MMX® mesalazine - is an enteric formulation of 5-ASA with Multi Matrix technology for delayed and prolonged administration of high doses of mesalazine throughout the colon. Clinical trials have demonstrated its clinical and endoscopic efficacy for inducing remission. At doses of 2.4g to 4.8 g/day (2-4 tablets in a single daily dose) the rate of clinical remission from was 29.2%, and the rate of endoscopic remission was 41.2 % after 8 weeks of treatment. The clinical rate of remission for patients who received placebos was 9% and the endoscopic rate was 22.2 %. This efficacy of this formulation for inducing remission in left-sided colitis has been shown to be similar to topical treatment (60% clinical remission after 8 weeks of administration of MMX mesalazine compared to 50% with topical treatment. Although rates of remission induction therapy are similar to those obtained with conventional mesalazine trials, this trial of MMX mesalazine used the more stringent criteria of endoscopic improvement. 88.9% of patients treated with 2.4 g/day in a single dose without recurrence after 12 months. The safety profile is similar to those of standard mesalazines. The MMX formulation is a promising treatment for patients with UC because data efficiency and dosage convenience may improve compliance.

GERD in children: an update

En los últimos diez años, la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) no presenta muchas variaciones en cuanto a su definición se refiere. Sin embargo, continúa causando una elevada morbilidad y mortalidad. Probablemente, de manera práctica, se podría decir que el RGE fisiológico no patológico usualmente se acompaña de regurgitación, y que en la ERGE, su síntoma principal de presentación es el vómito. En la ERGE, al igual que en la enfermedad ácido péptica, podríamos hablar de ciertos factores agresores y protectores, que pueden ocasionar daño dependiendo del predominio de cada uno de ellos. Los signos y síntomas de la ERGE en niños dependerán del grupo etario en estudio. Así como en neumología no todo niño que tiene sibilancias es un asmático, en gastroenterología no todo niño que vomita o regurgita es un RGE. Hoy en día, ya se conocen ciertas patologías y condiciones de tórpida evolución, que por su historia natural de la enfermedad y asociación con una mayor morbimortalidad se catalogan como ERGE refractario, cuyo pronóstico implica una diferente orientación terapéutica. La sensibilidad, especificidad y reproducibilidad es variable dependiendo del paraclínico solicitado para el estudio del niño con ERGE. El tratamiento del niño con ERGE incluye las medidas antireflujo, el manejo medicamentoso y el tratamiento quirúrgico.

Although the definition of Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) has not changed much over the last ten years, GERD continues to cause high rates of morbidity and mortality. Probably, and in a practical way, it could be said that physiological GERD that is not pathological is usually accompanied by regurgitation, and that its main symptom is vomiting. As in acid peptic disease, in GERD we can talk about certain aggressive and protective factors that can cause damage depending on their prevalence. Signs and symptoms of GERD in children depend on the age of the group studied. Just as every wheezing child is not asthmatic, in gastroenterology not every child that vomits or regurgitates has GERD. Today, certain slowly evolving diseases and conditions are defined as refractory GERD because the natural history of these diseases and their association with increased morbidity and mortality result in prognoses that imply different therapeutic approaches. Sensitivity, specificity and reproducibility vary in accordance to the laboratory tests requested to study a child with GERD. Treatment of children with GERD includes anti-reflux measures, administration of medicine and surgery.

An incidental finding of a gastrointestinal stromal tumor (GIST) in the stomach following laparotomy: case report and literature review

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son las neoplasias mesenquimales más frecuentes del tubo digestivo. La frecuencia de GIST en países desarrollados se estima entre 6,5 a 14,5 casos por millón anualmente. La mayoría de ellos se originan en estómago (50% a 70%). La sintomatología de los pacientes varía desde síntomas abdominales inespecíficos hasta la presencia de dolor abdominal con o sin masa palpable. Una parte de estos pacientes son diagnosticados de forma incidental al ser sometidos a endoscopia de tamizaje o para diagnóstico de sangrado digestivo alto. Presentamos un caso de GIST que se presentó como sangrado digestivo alto luego de laparotomía por colecistectomía

Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are the most common mesenchymal neoplasms of the gastrointestinal tract. The annual frequency of this pathology in developed countries is estimated to be between 6.5 and 14.5 cases per million people. Most GISTs (50-70%) originate in the stomach. Symptoms vary from nonspecific abdominal complaints to abdominal pain with or without a palpable abdominal mass. Some of these patients are diagnosed incidentally when they undergo screening or upper endoscopy to diagnose bleeding. We present a case of GIST which was initially discovered because of upper gastrointestinal bleeding during a laparoscopic cholecystectomy

Cytomegalovirus pancreatitis in immunocompromised patients: A case report

Se reporta dos casos de pancreatitis secundaria a la infección por citomegalovirus confirmado por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) en pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Se descartaron otras causas mediante exámenes auxiliares. Ambos pacientes fueron tratados con ganciclovir y se obtuvo una mejoría tanto clínica como en los exámenes auxiliares. Esta patología no debe pasar desapercibida en pacientes VIH positivos a pesar de no presentar la característica clínica de pancreatitis aguda

We report two cases of pancreatitis secondary to cytomegalovirus infections which were tested by reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) in patients with human immunodeficiency virus (HIV). Other causes were ruled out by laboratory findings. Both patients were treated with ganciclovir and improved clinically and as indicated by laboratory findings. This condition should not be ignored in HIV-positive patients in spite of the absence of the clinical characteristics of acute pancreatitis

A Case Report of Complete Intraoperative Double-balloon Enteroscopy Assisted by Laparoscopy to treat of Peutz-Jeghers Syndrome

El síndrome de Peutz-Jeghers se caracteriza por pólipos hamartomatosos localizados principalmente en el intestino delgado. La mayoría de estos pacientes son sometidos a múltiples resecciones endoscópicas o quirúrgicas. Este caso trata de una paciente femenina quien fue sometida a enteroscopia de doble balón intraoperatoria asistida por laparoscopia para resección de pólipos

Peutz-Jeghers syndrome is characterized by hamartomatous polyps primarily located in the small intestine. Most of these patients undergo several endoscopic or surgical resections. This study reports the case of a female patient who underwent double balloon enteroscopy assisted by intraoperative laparoscopy for resection of polyps.

Pathological aspects of fatty liver disease

En el hígado humano normal aproximadamente un 5% de su masa está compuesta por lípidos. Cuando tenemos aumento del depósito de grasa el término más utilizado es el de hígado graso o esteatosis e incluye el hígado graso no alcohólico (HGNA) y el hígado graso de etiología alcohólica (HGA), siendo aún la biopsia hepática considerada como el patrón de oro para determinar la severidad del daño hepático en cualquiera de estas entidades

In a normal human liver 5% of its mass consists of lipids. When deposition of fat increases, the terms most often used are fatty liver or steatosis. This includes non-alcoholic fatty liver disease whose acronym is NAFLD and alcoholic liver disease (ALD). A liver biopsy is still considered to be the gold standard for determining the severity of liver damage in either of these entities