Iatreia

CONTROL AND CHRONIC COMPLICATIONS OF DIABETES MELLITUS IN AN OUTPATIENT ATTENTION CENTER IN MEDELLÍN, COLOMBIA, 1998-2001.

Objetivo: EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS requiere la evaluación continua y estricta de un gran número de factores que lo afectan, no solo desde el punto de vista de la glucemia sino de otros participantes en el trastorno metabólico por ella producida, de otras enfermedades asociadas a ella y de hábitos de salud que influyen en su control y en la aparición de diferentes complicaciones. Para identificar esta situación en el programa de diabetes del Centro de Atención Ambulatoria (CAA) central del Instituto del Seguro Social (ISS), seccional Antioquia se evaluaron el control de la diabetes, la presencia de enfermedades asociadas, los hábitos de salud, las complicaciones crónicas presentadas y el grado de control de los diferentes parámetros METODOLOGÍA: ENTRE ENERO DE 1998 Y DICIEMBRE DE 2001, mediante un muestreo aleatorio simple con reemplazo, se seleccionaron 304 de las 1.450 historias de pacientes inscritos en el programa de diabetes, que cumplieran con los criterios de inclusión para hacer con ellas un estudio descriptivo de corte. A las 304 historias se les aplicó un formulario estructurado para evaluar las características clínicas principales, la presencia de enfermedades asociadas (hipertensión, dislipidemia y obesidad), los hábitos de salud más significativos, la presencia de complicaciones y la relación de los parámetros del control con respecto a los estándares internacionales. RESULTADOS: DE LAS 304 HISTORIAS EVALUADAS, 278 eran de diabéticos tipo 2 y 195 (65%) eran de mujeres. Las frecuencias de enfermedades asociadas fueron: hipertensión arterial 69%, dislipidemia 64% y obesidad 37%. En cuanto a los hábitos de vida se halló lo siguiente: 55% de los pacientes realizaban ejercicio, 41% eran ex fumadores, 12% eran fumadores, 27% consumían azúcar y 51% grasa; 8% realizaban automonitorización. Las frecuencias de las complicaciones crónicas fueron: 48% cardiovasculares, 58% oculares, 32% renales, 29% neuropatía y 24% pie diabético. Menos del 50% de los pacientes habían alcanzado las metas de control en los niveles de glucemia, HbA1c, colesterol total, colesterol HDL y presión sistólica. En el control de los triglicéridos y la presión diastólica el 62% y el 76.3%, respectivamente, habían alcanzado las metas de control. Al realizar pruebas de asociación entre diferentes variables solo se la encontró entre el tipo de diabetes y la presencia de hipertensión (p< 0.000) y enfermedad cardiovascular (p< 0.000). CONCLUSIONES: EN LOS DIABÉTICOS pertenecientes al programa de control de esta enfermedad en el CAA central, ISS seccional Antioquia, la diabetes se asocia en una gran proporción con otros componentes del síndrome metabólico; en un alto porcentaje (24- 58%) hay complicaciones crónicas, lo que aumenta la morbimortalidad y constituye una carga económica importante para el sistema de salud. Por esto se debe enfatizar en la detección temprana de esta enfermedad para hacer un control adecuado y oportuno y ejecutar estrategias terapéuticas y educativas que prevengan o retarden la aparición de complicaciones.

DIABETES MELLITUS control requires a constant, continuous and strict evaluation of many factors that inherently affect its course, not only from the point of view of glycemia, but also from other aspects of the metabolic disorder produced by diabetes itself, by other diseases associated with it and by health habits that influence its control and the appearance of complications derived from it. In order to identify this particular situation in the Diabetes Program of the outpatient attention center of the Instituto de Seguro Social (ISS), we evaluated diabetes control, the presence of associated diseases, health habits, chronic complications and the degree of control of many parameters. Methods: We conducted a descriptive, prospective, cross-sectional trial in which, from the total of 1.450 medical charts of patients attending such program and by means of simple randomization and replacement, 304 medical charts were selected of patients that met the inclusion criteria from January 1998 to December 2001. A structured form was applied to all the selected charts in order to evaluate the main clinical features, the presence of associated disease (hypertension, dyslipidemia and obesity), the most significant health habits, the presence of complications and the relationship of control parameters with international standards. Data were registered using Epi- Info 6.0; we processed data obtaining absolute and relative frequencies, and in order to do estimates of association we used contingency tables using Pearson’s chi square with a p significance of < 0.05. RESULTS: OF THE 304 MEDICAL charts reviewed, 91% were from type 2 diabetics and 64% were from women. Diseases associated to diabetes were hypertension 69%, dyslipidemia 64%, obesity 37%. Patients’ life style were as follows: 55% were exercising, 41% were former smokers, 12% were active smokers, 27% ate sugar, 51% ate fat and 8% performed selfmonitoring of blood glucose levels. Chronic complications were: cardiovascular 48,4%, eyerelated 57.4%, renal 31,5%, neuropathy 28,6% and diabetic foot 24%. Less than 50% of the patients had reached goals in controlling glycemia, HbA1c, total cholesterol, HDL cholesterol and systolic blood pressure. In the control of triglycerides and diastolic blood pressure, 62% and 76.3%, respectively had reached the goals of control. When association tests among different variables were performed, we only found association between the type of diabetes and the presence of hypertension and cardiovascular disease (p <0.000 for both). CONCLUSIONS: IN DIABETIC PATIENTS ATTENDING the outpatient diabetes control program of the ISS sectional Antioquia, diabetes is associated to other metabolic syndrome components in high proportion; these patients have a high incidence of chronic complications which varies from 24 to 58%, thus enhancing their morbility and mortality and they represent an important burden to the health system. We emphasize on the need of early detection in order to do a proper control and to carry out therapeutic and educational strategies to prevent or slow down the appearance of complications.

IMPACT ON MORTALITY OF ONE CONJUGATED TREATMENT IN 10 PARAQUAT INTOXICATED PATIENTS ATTENDED AT THE SAN VICENTE DE PAUL UNIVERSITY HOSPITAL IN MEDELLIN, COLOMBIA, FROM AUGUST 2002 TO AUGUST 2003

En Colombia se utiliza frecuentemente el Paraquat, herbicida que al ser ingerido en cualquier cantidad produce toxicidad grave y alta mortalidad, sin haberse encontrado un tratamiento eficaz para la recuperación de los intoxicados. El objetivo de este estudio fue establecer si un tratamiento conjugado con N-acetilcisteína, vitamina A, C, E, propranolol, colchicina y furosemida, disminuye la mortalidad en pacientes, basados en la probabilidad de supervivencia, los niveles plasmáticos y el seguimiento clínico. RESULTADOS De diez pacientes con intoxicaciones no ocupacionales que ingresaron al Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, seis severamente intoxicados fallecieron, tres por falla orgánica multisistémica y tres por insuficiencia respiratoria aguda. Se obtuvieron resultados con significancia estadística, que muestran que la probabilidad de muerte se correlaciona directamente con los niveles sanguíneos de paraquat y con la severidad según la clasificación clínica. Todos los pacientes con compromiso grave murieron y este desenlace fue independiente de sus niveles séricos de paraquat. Con los resultados obtenidos se puede afirmar que este tratamiento es adecuado para pacientes intoxicados en forma leve y moderada; que no hay correlación entre la clínica y los niveles plasmáticos de Paraquat y que la clínica es un indicador confiable para el pronóstico de esta intoxicación. Sin embargo, se requiere de una muestra mayor para aumentar la confiabilidad estadística.

PARAQUAT is a frequently used herbicide in Colombia. Its ingestion produces a severe intoxication with a high lethality. Up to now there is not a successful treatment for it. The purpose of this study was to determine if a conjugated treatment with NAcetylcysteine; A, C, and E vitamins, Propranolol, Colchicine and Furosemide increased the survival of ten paraquat intoxicated patients attended at the San Vicente de Paul University Hospital in Medellín, Colombia, based on the predicted probability of survival, Paraquat plasmatic concentration and clinical assessment. RESULTS: SIX PATIENTS died because of their intoxication severity, three of them due to multisystemic organic failure, and three from acute respiratory failure. The results had statistical significance, showing a direct proportion between the high plasma levels of paraquat and mortality; and the fact that those with a multiorganic involvement died, despite their low Paraquat plasma levels. Based on clinical data it is possible to conclude that the treatment is useful only for patients with mild to moderate intoxication; there is not an exact correlation between the clinical features and the Paraquat plasma levels; and the clinical features are a very good indicator of the prognosis in Paraquat intoxicated patients. Further experimental and clinical trials are needed.

MALARIA IN THE COLOMBIAN REGIONS OF URABA AND BAJO CAUCA, PROVINCE OF ANTIOQUIA: AN OVERWIEW TO INTERPRET THE ANTIMALARIAL THERAPEUTIC FAILURE

Antecedentes y Problema: en 1998-2002 se investigó en Antioquia (Turbo, Zaragoza y El Bagre) la eficacia terapéutica de medicamentos y combinaciones antimaláricos. La interpretación de la respuesta terapéutica (adecuada, fallas precoz y tardía) requiere información adicional para una mejor comprensión. Objetivo: definir un marco de referencia para interpretar los resultados de las evaluaciones de respuesta terapéutica antimalárica, constituido por información sobre el comportamiento de los programas antimaláricos en Colombia y por información demográfica, epidemiológica, climatológica y socioeconómica sobre el departamento de Antioquia, las regiones de Urabá y Bajo Cauca y los municipios de Turbo y El Bagre. Metodología: se usó información oficial secundaria y, menos, información primaria. Con los datos recogidos se construyeron cuadros y gráficos y se hicieron cálculos sobre otras variables. Resultados: la malaria en Antioquia es la malaria de Urabá y Bajo Cauca: aportan el 90% de los casos. En esas zonas hay falla terapéutica in vivo y resistencia in vitro a varios medicamentos antimaláricos por parte de P. falciparum. En 2002, el 8,38% de la población de Antioquia residía en Urabá y el 3,98% en Bajo Cauca, mientras Turbo poseía el 25,62% de la población urabaense y El Bagre reunía el 27,2% de la población bajocaucana. El 100% de la población de estas regiones está expuesto a la malaria. En 1973-1982, la incidencia mediana malárica en Urabá fue de 2.997,3 casos por cien mil expuestos y en el Bajo Cauca fue de 4.463,7 por cien mil expuestos. En 1996-2000, el promedio aritmético del índice parasitario anual fue 40‰ en Turbo y 156‰ en el conjunto de El Bagre y Zaragoza. En 2000-septiembre 2003, la relación vivax: falciparum fue de 2:1 y los casos en pacientes masculinos representaron el 61%. En las dos regiones, la malaria no complicada tiene el mismo cuadro clínico con ambas especies (P. vivax, P. falciparum). Los hallazgos, entre 1998 y 2002, de falla terapéutica en la malaria por Plasmodium falciparum indican: a) Cloroquina (CQ): ha crecido en Zaragoza-El Bagre y en Turbo y en ambos lugares supera el 80%; no debe usarse más ni como monoterapia ni combinada con otros medicamentos. b) Sulfadoxina-pirimetamina (S-P) en monoterapia: la falla ha crecido y no debe usarse más como monoterapia, aunque combinada con amodiaquina se comportó en forma adecuada y así debe usarse. c) Combinación CQ-sulfadoxina-pirimetamina (CQS- P): tuvo falla del 12 al 22%, según el lugar; debe suspenderse el empleo de esta triple combinación. d) Amodiaquina (AQ): en 1998, la falla fue del 3 al 7%; ahora, la respuesta en Turbo fue adecuada en el 100%. Si la AQ regresa al mercado, debe retomarse en vez de la mefloquina, pero combinada son S-P. e) Combinación AQ-S-P: la falla fue del 2% en cada municipio; esta combinación es la primera opción terapéutica. f) Mefloquina (MQ): como monoterapia, hubo 2 al 6% de falla; no se ha usado, ni debe emplearse, como monoterapia. Frente al P. vivax, la CQ mostró, en dos evaluaciones que cubrieron ambos municipios, una eficacia del 100% y sigue como opción terapéutica de primera línea.

Problem: in the past 5 years we have studied the treatment response to antimalarials and their combinations in the Antioquia region (Turbo, Zaragoza and El Bagre municipalities). The interpretation and better understanding of the treatment outcome (adequate clinical response, early treatment failure or late treatment failure) require further information since this response depends on host’s and parasite’s factors, independently of the characteristics of the antimalarial administered. Objectives: to define an adequate reference frame which allows for interpretation of results obtained during antimalarials treatment assessment studies. This would include demography, epidemiology, climatic and social-economic information about Colombia, Antioquia, the regions of Uraba, Bajo Cauca and the municipalities of Turbo and El Bagre. Methodology: research of secondary information (publications reports and internet resources), and some primary information (taken from Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Antioquia (Sivigila) of Dirección Seccional de Salud de Antioquia DSSA). Data about treatment response were primary information (produced by Grupo Malaria, Universidad de Antioquia), or obtained from other authors. With the gathered data, tables and graphs were produced and calculations were carried out using other variables. Results: the frequency of malaria is presented for Colombia during the period 1960-2002 and the results of the malaria eradication and control programs, and their failure, are described. Similarly, the frequency of malaria in Antioquia during 1959- 2003 is discussed and presented in terms of incidence rates and parasite annual indexes (PAI). Non adjusted and adjusted rates and PAI were obtained, therefore adjusted rates are presented by exposed population, which is less of 20%. Adjusted results are 5-6 fold higher that non-adjusted values in Antioquia. However this is not true for the Uraba and Bajo Cauca regions, where 100% of the population is exposed to malaria. Malaria incidence in Antioquia is increasing. The mean PAI for the period 1996-2002 was 54,08‰ in Turbo and 111,20‰ in El Bagre. Malaria is described considering patient’s gender and age, in Antioquia as well as in Turbo and El Bagre. A review of the findings about treatment failure in Plasmodium falciparum malaria is presented and some recommendations about the use of antimalarials are outlined.

MANAGEMENT OF THE BURNT PATIENT

LAS QUEMADURAS son una causa importante de lesión traumática que induce inflamación tanto local como sistémica. La resucitación inicial y el manejo temprano de los problemas hemodinámicos y de la falla respiratoria son probablemente los responsables más importantes del aumento en la supervivencia. Sin embargo, terapias complementarias, tales como control de la infección, los cuidados profilácticos, el manejo adecuado de las quemaduras, la nutrición, la analgesia y el bienestar del paciente, son esenciales para mejorar los resultados.

Burns are a major cause of traumatic injury that induces both local and systemic inflammation. Initial resuscitation, early management of haemodynamic problems and respiratory failure are probably the most important intervention to increase the survival; however, complementary therapy, such as infection control, prophylactic care, wound management, nutrition, analgesia and patient comfort, are essential in improving outcome.

TRASPLANTATION OF LARYNX AND TRACHEA: BOTHA PRESENT AND FUTURE OPTION

LAS FUNCIONES PERDIDAS DE LA LARINGE O LA TRÁQUEA se pueden remplazar de diferentes maneras; sin embargo, ninguna alternativa es fisiológica y los pacientes quedan con dificultades funcionales y de autoestima que alteran la calidad de sus vidas. El trasplante de estos órganos es una alternativa útil, pero debe cumplirse ciertos requisitos básicos en cuanto a la revascularización, la reinervación y la inmunosupresión. El primero se logró con el conocimiento de los territorios vasculares y los avances en las técnicas quirúrgicas. Las dificultades para la reinervación todavía no se han superado totalmente, pero se pueden lograr tono en los pliegues vocales y obtener funcionalidad manipulando su posición. La inmunosupresión se logra con ciclosplorina cuyos requerimientos se definieron en modelos experimentales. La principal razón para hacer estos y otros trasplantes es mejorar la calidad de vida de las personas que han sufrido la pérdida de un órgano. Se presenta una revisión de aspectos importantes a tener en cuenta para llevar a cabo estos trasplantes.

LOST FUNCTIONS of the larynx and the trachea may be restored by different means, but none of them is physiologic and patients are left whit functional difficulties and self - esteem disorders that alter the quality of their lives. Transplantation of these organs is an useful alternative but certain basic requirements concerning revascularization, reinnervation and immunosupression Should be fulfilled. The former has been achieved through the knowledge of vascular territories and the advances in surgical techniques, difficulties for reinnervation have not yet been thoroughly overcome but tone can be achieved in the vocal folds and functionality may be obtained by manipulation of their position. Immunosupression is produced with cyclosporine which requirements were determined in experimental models. The main reason for carrying out these and other transplantation is to improve the quality of life of person who have suffered the loss of an organ. A review is presented on important aspects that have to be taken into account when performing these transplantation.

FROM MEDICAL EDUCATION TO THE MEDICAL DOCTOR AS AN EDUCATOR?

EL INGRESO DE LA PEDAGOGÍA en el ámbito universitario, en el marco de un conjunto de reflexiones sobre la enseñanza y la práctica pedagógica, sirve de referencia para avanzar en la comprensión de lo que significa la educación médica, en el contexto de estas formulaciones. No se trata de la actualización profesional, sino de la construcción de un espacio de interacción para el ejercicio de la enseñanza de la medicina en la universidad, en tanto posibilita la reconstrucción de la experiencia pedagógica como base para la comprensión de los procesos formativos.

THE INTRODUCTION OF PEDAGOGY in the university, framed in reflections about teaching and about pedagogical practices is a starting point to move further in the comprehension of what medical education is all about within this context. This is not a professional updating. Instead, is the birth of a space for interaction where practices for teaching Medicine at the University may facilitate the reconstruction of a pedagogical experience. In turn, this could become the basis for understanding training processes.

A PANORAMIC VIEW OF THE ORGANIZATIONAL STRUCTURE IN THE UNIVERSITY OF ANTIOQUIA SCHOOL OF MEDICINE. MEDELLIN-COLOMBIA

EN ESTE ENSAYO se explica en que dependencias y bajo que regulaciones se investiga en la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. Los proyectos de investigación son efectuados por docentes y estudiantes así como por investigadores debidamente inscritos, conformados en Grupos de Investigación que son la célula esencial del sistema. Estos Grupos funcionan en el Centro de Investigaciones Médicas -CIM-, las Corporaciones y la Escuela de Investigaciones Médicas y Aplicadas -EIMA-. Se describen además las funciones del Comité para el Desarrollo de la Investigación CODI y de la Sede de Investigación Universitaria SIU.

THE PURPOSE of this paper is to describe the origin, the Offices and the regulations under which investigation is assumed in the University of Antioquia School of Medicine in Medellín, Colombia. The investigation is carried out by professors, students and independent investigators legally ascribed to the investigation groups which are the base of the investigative system of the School. These groups function in several ways in the Center for the Investigation in Medicine (Centro de Investigaciones Médicas -CIM-), several Corporations and the School for Medical Investigations (Escuela de Investigaciones Médicas y Aplicadas EIMA). Their relationships with other investigative organizations inside the University are also shown.