Revista Colombiana de Reumatología

Knowing the history of the vasculitis in Colombia

Panniculitis and erythema nodosum. A clinical and biological correlation

Objetivos: el propósito de este estudio fue analizar la frecuencia de presentación de la paniculitis en nuestro medio, valorar su presentación clínica, factores etiológicos, las manifestaciones histológicas típicas en el grupo de pacientes con eritema nodoso clasificándolas en los diferentes estadios y su correlación con los hallazgos de los subgrupos celulares predominantes en cada una de las etapas de la enfermedad. Materiales y métodos: se incluyeron 60 pacientes con diagnóstico de paniculitis, valorados de manera prospectiva en nuestro servicio en el período comprendido entre junio de 1994 y junio de 1998. Se realizó una historia y examen físico completo y se evaluaron factores de riesgo. Se realizaron estudios paraclínicos complementarios. Se estableció una clasificación de las lesiones, de acuerdo a su estadio histológico, dependiendo del tipo celular predominante y alteraciones tisulares, en lesiones tempranas (incipientes), establecidas (activas) y tardías. Se realizó estudio histológico con tinción hematoxilina eosina a un subgrupo de 26 pacientes con diagnóstico clínico de eritema nodoso. Se estudiaron con anticuerpos monoclonales (ACL, CD15, CD45Ro, CD45Ra, CD68, CD35, DR, DP, DQ, CD4 y CD8) las 26 muestras para determinar la presencia o ausencia de leucocitos en las lesiones y los subtipos celulares más frecuentes (Linfocitos T, linfocitos B, granulocitos, células presentadoras de antígeno, macrófagos). Se estableció una correlación entre los hallazgos clínicos, histológicos y de inmunohistoquímica, de acuerdo al estadio de las lesiones. Resultados: 92% (n=55) de los pacientes eran mujeres; la edad promedio de presentación de la enfermedad fue de 34 años. El tipo de lesión más frecuentemente observada fue el nódulo en el 83% de los pacientes (n=50). El sitio de presentación más frecuente fue en la pierna en el 77% de los pacientes (n=46), acompañándose de dolor en la lesión en el 87% (n=52). La velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva fueron positivas en la mayoría de los pacientes. La patología más frecuentemente asociada fue la faringoamigdalitis en 17% de los pacientes (n=10) y no se encontraron patologías asociadas en el 25% de los casos (n=15). De los 26 estudios histológicos dos correspondieron a vasculitis nodular (8%), el 23% (n=6) se encontraban en un estadio inicial de eritema nodoso, el 46% (n=12) de las lesiones se encontraban en un estadio activo bien desarrollado. El 23% (n=6) de las lesiones se encontraba en un estadio tardío de regresión. Por técnicas de inmunohistoquímica se encontraron linfocitos (antígeno Común leucocitario) en el 100% de los casos (n=26)). En las lesiones tempranas se encontraron principalmente células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y linfocitos T (CD45Ro); en las lesiones activas se encontraron predominantemente linfocitos T (CD45R0), seguidos por células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y macrófagos (CD 68). En las lesiones tardías se encontraron linfocitos T (CD45Ro). En las dos muestras con hallazgo de vasculitis nodular los granulocitos (CD15) fueron más frecuentes. Conclusiones: el Eritema Nodoso es una enfermedad frecuente dentro del grupo de pacientes con paniculitis, presentándose principalmente en mujeres y de características idiopáticas en el 25% de los pacientes. La enfermedad se presenta en diferentes estadios clínicos e histológicos. En el estadio inicial predominan las células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y los linfocitos T (CD45Ro); en el estadio activo (lesiones bien desarrolladas) predominan los linfocitos T (CD45R0), seguidos por células presentadoras de antígeno (DR, DP, DQ, CD35) y macrófagos (CD 68). En el estadio tardío (en regresión) predominan los linfocitos T (CD45Ro ). Es una enfermedad cutánea por hipersensibilidad celular, dependiente de células T, posiblemente células CD4. En la vasculitis nodular llama la atención que predominan los granulocitos (CD15), sin observarse predominancia de células presentadoras de antígenos ni linfocitos T, por lo cual inferimos que son patologías totalmente diferentes en su patogénesis.

Objective: to assess the frequency, etiologic factors, clinical patterns, histological types of panniculitis, and to correlate the different histologic patterns with stages of the disease. Material and methods: this is a prospective study of 60 patients with the diagnosis of panniculitis referred to our service between June 1994 and June 1998. A complete history and physical examination was performed, risk factors were evaluated. Laboratory studies were performed. A classification of the lesions depending on the predominant cellular type and tissue alterations were done, in early (incipient), established (active) and delayed injuries. Biopsy of the lesion and H&E examination was done in 26 patients. In addition, immunohistochemical analysis was performed using the following monoclonal antibodies (LCA, CD15, CD45Ro, CD45Ra, CD68, CD35, DR, DP, DQ, CD4 and CD8) to determine the presence or absence of leukocytes, and cellular subtypes including lymphocytes, T and B, polymorphonuclear, dendritic cells, and macrophages. A correlation between the clinical, histological and inmmunohistochemical findings, according to the stage of the lesions were established. Results: the majority of patients were women-55 (92%), mean age was 34 years. Nodular lesions were the most common - seen in 50/60 (83%), with lower extremities most commonly affected - 46/60 (77%). Most lesions were painful - 52/60 (87%). Both ESR and CRP were elevated in most patients. A precipitating event was present in 75%. Tonsillitis was present in 10/60 (17%). One-fourth (n=15) of patients did not exhibit clinical associated pathology. Of the 26 studies realized, histologically vasculitis was found in 2 cases, 6 cases were deemed to be in early stages of EN (23%), 12 (46%) were well developed active EN, and 6 (23%) exhibited late stage and in regression. Immunohistochemical analysis revealed: lymphocytes present in all cases. In early stages APC (DR, DP, DQ, CD35) and CD45Ro were the dominant types; in active lesions CD45Ro and to a lesser degree APC and macrophages (CD68) were the predominant cell types. In late stages CD45Ro lymphocytes were the dominant cell types. In the 2 cases with nodular vasculitis - CD15 PMN cells were the most frequent. Conclusion: erythema nodosum is a relatively frequent condition, most commonly seen in women, and of unknown etiology in 25% of cases. The diseases is presented in different clinical and histological stages. In early stages, APC and CD45Ro lymphocytes predominate, while in late stages CD45Ro T lymphocytes are the predominant cell type. In active and well developed stages, CD45Ro, APC and CD68 cells predominate. PMN (CD 15) appears to be the dominant cell type in the nodular vasculitic variant, with no predominance of neither APC o T lymphocytes, thus we inferred that they are totally different pathologies in its pathogenesis.

Spanish Quality of Life Measure for Rheumatoid Arthritis (QOL-RA) Tested in Colombia

Objetivo: examinar la calidad de vida en una muestra de pacientes colombianos con artritis reumatoide (AR) usando la Quality of Life in Rheumatoid Arthritis Scale (QOL- RA). Se planteó la hipótesis de que una medida específica de la AR proporcionaría información sobre la calidad de vida, adicional a la obtenida con mediciones generales del estado funcional o de depresión. Muestra: 82 pacientes con AR (65 mujeres, 17 hombres). Instrumentos: versión española de la QOL-RA, la Short Form-36 Scale (SF-36) y la Center for Epidemiologic Studies-Depression Scale (CES-D). Resultados: los pacientes colombianos con AR informaron de una mejor calidad de vida en todas las dimensiones de la QOL-RA, comparados con pacientes de AR de sexo femenino y origen hispano-latino, provenientes de California, las cuales, si bien más jóvenes, presentaban niveles similares de severidad en su artritis, se encontraban confinadas en casa, sin compañía y con un nivel educativo más bajo. Las correlaciones encontradas entre la puntuación total y los ítemes de la QOL-RA con las subescalas de la SF-36 (r que oscilaba de 0,31 a 0,48) y la puntuación total en la CES-D (r de 0,28 a 0,46) muestran que la QOL-RA aporta información acerca de la calidad de vida que es única, no recogida por las otras dos escalas. Conclusión: la versión española de la escala QOL-RA parece ser una medida válida y confiable de la calidad de vida propia de los sujetos con AR.

Goal: this study investigated the quality of life of Colombian patients with rheumatoid arthritis (RA), using a RA-specific questionnaire, the Quality of Life in Rheumatoid Arthritis scale (QOL-RA). Investigators hypothesized that an RA-specific measure would provide additional, valid information about QOL to that revealed by generic measures of function or depression. Sample: 82 patients (65 women, 17 men) with RA. Instruments: QOL was measured with the Spanish version of the QOL-RA, the Short-Form - 36 (SF-36) and the Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D) scales. Results: as expected, Colombian patients with RA reported a better QOL in all QOL-RA dimensions, compared with female RA patients of Hispanic/Latin background from California, who were younger but had similar levels of arthritis severity, were homebound, unpartnered, and less educated. Correlations between the QOL-RA items and total score with the SF-36 subscales (r = 0.31 to 0.48) and CES-D total score (r = 0.28 to 0.46) show that the QOL-RA contributes with unique information about QOL not measured by the other two scales. Conclusion: the Spanish version of the QOL-RA scale is a reliable and valid measure of RA-specific QOL.

Lactase deficiency, lactose intolerance, and peak bone mass in colombian young adults

Objetivos: establecer la relación entre deficiencia de lactasa, intolerancia a la lactosa y densidad mineral ósea (DMO). Diseño: estudio descriptivo transversal analítico. Métodos: se obtuvo una muestra aleatoria de 98 estudiantes de medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se estableció el consumo de calcio e intolerancia a la lactosa. El diagnóstico de deficiencia de lactasa se hizo si el hidrógeno espirado después de una carga de 15 g de lactosa aumentó en ³10 ppm. Por osteodensitometría DEXA se determinó la DMO total y lumbar. Resultados: 54 hombres y 44 mujeres fueron incluidos sin diferencia de edad, índice de masa corporal (IMC), consumo de calcio e intolerancia a la lactosa, según el sexo, pero con peso, talla y DMO superior en hombres. El consumo de calcio total (p<0,0332) y a partir de lácteos (p<0,0185) fue inferior en los hipolactásicos, pero sin diferencias en la DMO entre los grupos. Los hipolactásicos intolerantes ingieren menos calcio y tienen DMO menor que los tolerantes hipolactásicos y los no deficientes con una correlación positiva para ambas variables entre estos tres grupos (p<0,05). Conclusiones: existe una asociación entre la intolerancia a la lactosa y la baja ingestión de calcio a partir de la leche y sus derivados. La presencia de hipolactasia e intolerancia a la lactosa está asociada a una reducción en el pico de densidad mineral ósea corporal total. No se encontró correlación entre la ingestión de calcio y la densidad mineral ósea en ninguno de los niveles estudiados.

Aims: to observe the relationship between lactase deficiency, lactose intolerance and peak bone mass in young adults. Design: analytic transversal descriptive study. Methods: in a random sample of students of Medicine at Universidad Nacional de Colombia Ca intake and lactose intolerance were established. Lactase deficiency diagnosis was made if expired hydrogen increased in ³10 ppm after a lactose 15 g load. Total body and lumbar bone mass determination with a Lunar DPX-DXA was practiced. Results: 54 males and 44 females were included, without differences in age or Body Mass Index (BMI) according to gender, but height, weight, and bone mineral density (BMD) were greater in men. In the lactase deficiency group the total Ca intake (p<0.032) and the Ca from milky sources (p<0.0185), weighted by gender, was lower than in the non deficient group. The total body and lumbar BMD was lower among the lactose intolerants (weighted by gender) (p<0.02). The lactase deficiency and lactose intolerant subjects (group1) had a lower Ca intake (p<0.05) and lower total body BMD (p<0.0155) than group 2 (deficient and tolerant), and group 3 (non-deficient subjects), with a spearman positive correlation between lumbar BMD and Ca intake by groups (p<0.05). Conclusions: there is an association between lactose intolerance and low Ca intake from milk and its derivatives, in young adults. The presence of lactase deficiency with lactose intolerance is associated with a reduction in peak bone mass.

Primary vasculitis: 62 years of history in Colombia

Objetivo: revisar la casuística colombiana en vasculitis idiopáticas desde el primer caso informado. Material y métodos: revisión sistemática de la literatura e identificación de casos clínicos publicados desde 1945 a 2006 en PubMed, BIREME, SciELO Colombia, LILACS, BVS Colombia y búsqueda manual en los Sistemas de Bibliotecas de las principales universidades colombianas. Resultados: fueron identificados 3 estudios para “Periarteritis nodosa”, 11 para Arteritis de Takayasu, 1 para Vasculitis de Células Gigantes, 8 para PAN Clásica, 10 para enfermedad de Kawasaki, 19 para granulomatosis de Wegener, 7 para Síndrome de Churg-Straüss, 8 para Poliangeítis microscópica, 5 para púrpura de Henoch-Schönlein, 9 para Enfermedad de Buerger, 2 para Angeítis primaria del SNC, 3 para Vasculitis cutáneas primarias, 1 para Vasculitis primaria de nervio periférico y 1 para vasculitis crioglobulinémica para un total de 540 casos informados. Conclusiones: durante los últimos 62 años, las instituciones colombianas publicaron 69 artículos de casos clínicos (540 casos fueron informados), de los cuales 7 artículos fueron publicados en revistas extranjeras. Estas cifras son más bajas que las de otros países de la región (últimos 22 años y sin tener en cuenta la búsqueda manual en los Sistemas de Bibliotecas de esos países) como Brasil, México, Chile o Argentina. A pesar de los esfuerzos de algunas instituciones o autores, Colombia continúa con una baja producción en este campo.

Objective: to review colombian case history of idiopathic vasculitis from the first reported case. Materials and methods: systematic review of the literature, identifying published clinical cases since 1945 to 2006 in MEDLINE, SciELO Colombia, LILACS, and BVS Colombia. Manual search through the library systems of the largest universities in Colombia. Results: we identified 3 studies of Periarteritis nodosa, 11 studies of Takayasu’s arteritis, 1 study of giant cell arteritides, 8 studies of classic PAN, 10 studies of Kawasaki’s disease, 19 studies of Wegener’s granulomatosis, 7 studies of Churg-Straüss disease, 8 studies of microscopic polyangiitis (MPA), 5 studies of Henoch-Schönlein purpura, 9 studies of Buerger’s disease, 2 studies of Primary Angiitis of the Central Nervous System, 3 studies of primary cutaneous angiitis, 1 study of peripheral nerve vasculitis, and 1 study of Cryoglobulinemia. In total 540 cases have been reported. Conclusions: during the past 62 years Colombian institutions have published 69 articles about clinical cases covering the 540 reported cases of idiopathic vasculitis. Of these articles 7 were published in foreign journals. These figures are considerably lower than the numbers for other countries in the region such as Brazil, Mexico, Chile and Argentina. Despite the efforts of some institutions and authors, Colombia continues at a low level of output in this field.

Lupus nephritis. Clinical presentation, classification and treatment

La nefritis lúpica (NL) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). De igual manera, el compromiso renal es común en el LES, presentándose hasta en un 60% de los adultos afectados durante el curso de la enfermedad. Recientemente, se realizaron modificaciones a la clasificación de la glomerulonefritis lúpica; en esta clasificación, se propuso que tanto las formas clase I como II correspondían a un compromiso puramente mesangial (I, depósitos inmunes en el mesangio sin hipercelularidad mesangial; II, depósitos inmunes e hipercelularidad mesangial); la clase III corresponde a una glomerulonefritis focal (compromiso de < 50% del número total de glomérulos) con subdivisiones que incluyen tanto lesiones activas como escleróticas; la clase IV corresponde a una glomerulonefritis difusa (compromiso = 50% del número total de glomérulos) ya sea con compromiso segmentario (clase IV-S) o global (clase IV-G) y además con subdivisiones tanto para lesiones activas como para lesiones escleróticas; la clase V es la glomerulonefritis membranosa y la clase VI son aquellas formas que se presentan con lesiones escleróticas avanzadas. Se debe hacer énfasis en que las combinaciones de glomerulonefritis membranosa y proliferativa se deberían reportar individualmente, así como es importante describir las lesiones tubulointersticiales y vasculares; por lo tanto, una de las ventajas de esta clasificación es que aporta una descripción inequívoca de las diferentes lesiones y clases de NL, lo cual permite una mejor estandarización y da una base para estudios clínicopatológicos. De otra parte, a pesar del desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas en NL, la ciclofosfamida continúa siendo el tratamiento inicial ideal para formas severas de NL como las proliferativas o membranoproliferativas. Sin embargo, el tratamiento ideal sigue siendo cuestionado debido a los efectos adversos asociados con la administración de ciclofosfamida como la amenorrea sostenida, infertilidad, aumento en la susceptibilidad a la infección, la mielosupresión, cistitis hemorrágica y las neoplasias. Debido a los efectos adversos asociados con la ciclofosfamida, nuevas alternativas terapéuticas para la NL han venido surgiendo, las cuales también son de utilidad en el manejo de los pacientes refractarios a la terapia estándar con citotóxicos y también para quienes recaen. Para la enfermedad refractaria, se han considerado nuevos inmunosupresores e inmunomoduladores, dosis inmunoablativas de ciclofosfamida, aféresis, modificadores de la respuesta biológica.

Lupus nephritis (LN) is a major cause of morbility and mortality in patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Similarly, kidney involvement is common in SLE, occurring in up to 60% of affected adults during the course of their disease. Recently, the classification of glomerulonephritis in SLE has been modified; in this classification, it was proposed that class I and II be used for purely mesangial involvement (I, mesangial immune deposits without mesangial hypercellularity; II, mesangial immune deposits with mesangial hypercellularity); class III for focal glomerulonephritis (involving < 50% of total number of glomeruli) with subdivisions for active and sclerotic lesions; class IV for diffuse glomerulonephritis (involving = 50% of total number of glomeruli) either with segmental (class IV-S) or global (class IV-G) involvement, and also with subdivions for active and sclerotic lesions; class V for membranous glomerulonephritis; and class VI for advanced sclerotic lesions. It is important that combinations of membranous and proliferative glomerulonephritis should be reported individually in the diagnosis line, as well as the diagnosis should also include notations for any concomitant vascular or tubolointersticial lesions, therefore, one of the main advantages of this classification is that it provides a clear and unequivocal description of the various lesions and classes of lupus nephritis, allowing a better standardization and giving a basis for further clinicopathologic studies. Otherwise, despite the development of new modalities of treatment in LN, cyclophosphamide remains the preferred initial treatment for severe forms of LN like proliferative and membranous glomerulonephritis associated with both, lesions of class III or class IV; nevertheless, the optimal treatment remains challenging because of the adverse effects associated with cyclophosphamide like sustained amenorrhea, infertility, increased susceptibility to infection, bone marrow suppression, hemorrhagic cystitis, and malignancy. Finally, due to these adverse effects new alternative approaches to the treatment of LN are desirable and also for some patients who fail to achieve remission with standar cytotoxic therapy and for who relapse when therapy is reduced. For refractory disease, new immunosuppressive and immunomodulating agents, immunoablative high dose of cyclophosphamide, apheresis and the biological response modifiers can be consider.