Revista Colombiana de Reumatología

¿Sigue siendo necesaria la biopsia renal en la nefropatía lúpica?

Estudio de la concordancia entre la opinión clínica de los reumatólogos con respecto a la necesidad de inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal en pacientes adultos con nefritis lúpica

Introduction: In patients with lupus nephritis it is necessary to define the need for immuno-suppressive therapy according to histological class observed in renal biopsy. Objective: To evaluate the agreement between the opinions of six independent clinical rheumatologists regarding the need for immunosuppression and the result of renal biopsy in patients with lupus nephritis. Materials and methods: A cross-sectional study on the agreement between a diagnostic test in adult patients with systemic lupus erythematosus. Each rheumatologist predicted the out-come of the biopsy. In order to evaluate the agreement, a dichotomous qualitative outcome was defined and was considered zero if it was not necessary to add a cytotoxic (classes I, II and VI), and otherwise was (classes III, IV, V or combinations). The percentage agreement and kappa statistics with a confidence interval of 95% was measured. Results: Information was collected on 34 patients, with a total of 204 predictions made by 6 rheumatology interns. Rheumatologists were correct in their clinical impression in 180 cases (88.2% concordance rate, overall kappa of 0.62 (95% CI = 0.48-0.76]. Of the 204 scenarios generated, 162 corresponded to proliferative forms of lupus nephritis, for which the rheumatologists anticipated the need for immunosuppression in 153 and failed to treat in 9 cases (5.5%, or about 1 in 18). Conclusions: The clinical opinion of rheumatologist is quite successful in defining the need for immunosuppression. In general, expert opinion could eventually be offered as an alternative choice to renal biopsy for the patient.

Introducción: En pacientes con nefritis lúpica es necesario definir la necesidad de inmunosupresores de acuerdo con la clase histológica observada en la biopsia renal. Objetivo: Evaluar la concordancia entre la opinión clínica de 6 reumatólogos independientes con respecto a la necesidad de inmunosupresión y el resultado de la biopsia renal en pacientes con nefritis lúpica. Materiales y métodos: Estudio de corte transversal de concordancia de una prueba diagnóstica. Se incluyeron pacientes adultos con lupus eritematoso sistémico. Cada reumatólogo intentaba predecir el resultado de la biopsia. Para evaluar la concordancia se consideró un desenlace cualitativo dicotómico así: cero si no era necesario adicionar citotóxico (clases I, II o VI), y uno en caso contrario (clases III, IV, V o combinaciones). Se midió el porcentaje de acuerdo y el estadístico kappa con intervalo de confianza del 95%. Resultados: Se recolectó información de 34 pacientes. Participaron 6 internistas reumatólogos para un total de 204 predicciones. Los reumatólogos acertaron en su impresión clínica en 180 ocasiones (porcentaje de concordancia 88.2%, kappa global de 0.62 (IC95% = 0.48-0.76]. De los 204 escenarios generados 162 correspondían a formas proliferativas, de los cuales los reumatólogos anticiparon la necesidad de inmunosupresión en 153 y dejaron de tratar en 9 ocasiones (5.5%, o uno de cada 18, aproximadamente). Conclusiones: La opinión clínica del reumatólogo es bastante acertada para definir la necesidad de inmunosupresión. En general, la opinión del experto podría llegar a ofrecerse como una alternativa a la biopsia renal para el paciente que así lo escoja.

Comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad de Behcet

Introduction: Behcet's disease is defined as a vasculitis affecting all types of vessels, presenting with local and systemic clinical manifestations that may involve concern any organ or organ system. Objective: To describe the clinical and epidemiological behavior of Behcet's disease in Cuba. Methods: An observational, longitudinal, retrospective, and descriptive study was conducted on a group of 8 patients with Behcet's disease, who were evaluated and followed-up by the National Rheumatology Centre of the "10 October" Clinical Surgical Hospital, Havana, Cuba. Results: The mean age of the 8 patients (6 women and 2 men) found was 47±17 years old. The most common clinical manifestations were oral (100%) and genital (100%) ulcers, and bone, muscle and joint system involvement, followed by psychological disorders (62.5%). An increased C-reactive protein (100%) was the most common laboratory finding. Colchicine (100%), combined with steroids and methotrexate (87.5%) is the most commonly treatment used. Conclusions: There was a predominance of females and patients over 40 years, with a higher incidence of general symptoms, oral and genital ulcers, arthralgia, arthritis, and psychological disorders. Combined therapy with steroids, methotrexate and colchicine was the most commonly found.

Introducción: La enfermedad de Behcet se define como una vasculitis que afecta a vasos de cualquier calibre, cursa con manifestaciones clínicas locales y sistémicas que interesan cualquier órgano o sistema de órgano de la economía humana. Objetivo: Describir el comportamiento clínico epidemiológico de la enfermedad de Behcet en nuestro medio. Métodos: Se realizó un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, descriptivo de una serie de 8 pacientes con diagnóstico de enfermedad de Behcet, diagnosticados y seguidos en el Centro Nacional de Reumatología perteneciente al Hospital Clínico Quirúrgico «10 de Octubre», La Habana, Cuba. Resultados: Se identificó a 8 pacientes (6 mujeres y 2 hombres) con una edad promedio ± desviación estándar de 47±17 anos. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las úlceras orales (100%) y genitales (100%), y la afectación del sistema osteomioarticular (100%), seguidas de los trastornos psicológicos (62,5%). La elevación de las cifras de proteína C reactiva (100%) fue el hallazgo de laboratorio más frecuentemente encontrado. El uso de colchicina (100%) combinado con esteroides y metotrexato (87,5%) es el esquema de tratamiento más utilizado. Conclusiones: Predominó el sexo femenino y la edad mayor de 40 anos. Los síntomas generales, las úlceras orales y genitales, las artralgias, las artritis y los trastornos psicológicos son las manifestaciones que mayor incidencia presentaron. La combinación terapéutica más utilizada es el uso de esteroides, metotrexato y colchicina.

Respuesta inmunitaria de una población del Caribe colombiano infectada con el virus chikungunya

Introduction: Chikungunya virus infection has become a public health problem, due to its immediate effect on the health and quality of life of patients and their families, as well as complications in the medium and long term. Its necessary to determine immunological characteristics of this afection as an important step for the future development of strategies to reduce its incidence and aggressiveness. Objective: To characterize immunologically a population from Colombian Caribbean with serologic and clinic diagnosis of chikungunya virus infection. Material and methods: A descriptive, longitudinal, and prospective study was conducted on in 109 patients with a clinical diagnosis and serological confirmation of chikungunya virus infection and attended in the emergency department of the Fundación Hospital Universitario Metropolitano and the Orthopaedic and Rheumatology Centre. Immunoglobulin G or M type antibodies against Chikungunya virus were determined in a peripheral blood sample using immuno-enzymatic serological and immunological test in order to diagnose rheumatic diseases. Results: Tests were positive for immunoglobulin G type antibodies against chikungunya virus in all of the 109 patients. The results for anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, rheumatoid factor, antinuclear, and anti-DNA antibodies were negative in almost all of the 109 patients. Conclusion: Patients were not in a viral replication process that characterizes the acute phase of the disease. There were no positive results in laboratory test related to rheumatic diseases. High concentrations of certain pro-inflammatory interleukins were found in patients, and the clinical manifestations in these, suggest an inflammatory joint process with severe arthralgia that can mimic the symptoms of a rheumatic disease.

Introducción: La infección por el virus chikungunya se ha convertido en un problema de salud pública, tanto por su afección inmediata sobre la salud y calidad de vida de los pacientes y sus familias, como por las complicaciones a medio y largo plazos. Es necesario llevar a cabo la caracterización inmunológica de esta afección, como paso importante para el futuro desarrollo de estrategias tendentes a disminuir su incidencia y agresividad. Objetivo: Caracterizar inmunológicamente una población del Caribe colombiano con diagnóstico clínico y serológico de infección por el virus chikungunya. Material y métodos: Estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo, en 109 pacientes con diagnóstico clínico y confirmación serológica de infección por el virus chikungunya, atendidos en el Servicio de Emergencias de la Fundación Hospital Universitario Metropolitano y en la consulta externa del Centro de Reumatología y Ortopedia. A partir de la toma de muestra de sangre periférica, se determinaron anticuerpos tipo inmunoglobulina G o M contra el virus chikungunya, por ensayo inmunoenzimático y pruebas de serología inmunológicas, orientadas al diagnóstico de enfermedades reumatológicas. Resultados: Se obtuvieron resultados positivos para anticuerpos tipo inmunoglobulina G contra el virus chikungunya en 109 pacientes. Los resultados para anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, anticuerpo anti-ADN, fueron negativos en la mayoría de los sujetos. Conclusión: Los pacientes no se encontraban en un proceso de replicación viral, característico de la fase aguda de la enfermedad. No hubo resultados positivos en las pruebas de laboratorio relacionadas con enfermedades reumatológicas. Las concentraciones altas halladas son sugerentes de un proceso inflamatorio articular con artralgias severas, que puede mimetizar las condiciones de una enfermedad reumatológica.

Medición del grosor de la íntima-media carotídea: utilidad y diagnóstico ecográfico de aterosclerosis subclínica en enfermedades reumáticas. Revisión de la literatura

Introduction: Patients with rheumatic diseases have an increased cardiovascular risk due to systemic inflammation and endothelial dysfunction, which promotes accelerated atherosclerosis. One way to measure cardiovascular risk, is through the carotid intima-media thickness which is an inexpensive and non-invasive predictor of cardiovascular events. Objective: To examine the evidence to determine the usefulness of ultrasound in the diagnosis of sub-clinical atherosclerosis in rheumatic diseases assessed by carotid intima-media thickness (IMT). Material and methods: A systematic literature search was performed, using electronic databases of PubMed, for articles published from January 2005 to May 2015, with no lan-guage restriction. Observational cohort studies that assessed the prevalence of sub-clinical atherosclerosis using the IMT were included. Results: A total of 56 studies were identified for analysis, with almost all (95.7%) reporting an increased IMT in relation to the control group. Conclusions: Patients with rheumatic diseases have an increased cardiovascular risk assessed using IMT. This measurement, assessed by carotid ultrasound, may help detect the risk of sub-clinical cardiovascular disease in these populations, allowing to establish a therapeutic strategy to reduce the risk of morbidity and mortality in these patients.

Introducción: Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un aumento del riesgo cardiovascular debido a inflamación sistémica y disfunción endotelial, lo que promueve una acelerada aterosclerosis. Una de las formas de medir el riesgo cardiovascular es a través del grosor de la íntima-media, evaluada por ultrasonido carotídeo, el cual es un predictor de acontecimientos cardiovasculares de bajo costo y naturaleza no invasiva. Objetivo: Revisar la evidencia que describe la utilidad y valor del diagnóstico ecográfico de aterosclerosis subclínica en enfermedades reumáticas, evaluadas mediante el grosor de la íntima-media carotídea (GIMc). Materiales y métodos: Se realizó una revisión de la literatura de la base de datos electrónica PubMed. Se incluyeron artículos desde enero de 2005 a mayo de 2015, sin restricción de idioma. Se incluyeron estudios observacionales de cohorte que evaluaron la prevalencia de aterosclerosis subclínica mediante la medición del GIMc y estudios de meta-análisis. Se verificó la calidad metodológica de los artículos y se extrajo la información relevante de cada uno. Resultados: Se identificaron 56 artículos que cumplieron los requisitos. El 95,7% coincidió con el aumento del GIMc en relación con el grupo control, como marcador predictivo de aterosclerosis subclínica. Conclusiones: Los pacientes con enfermedades reumáticas tienen un aumento del riesgo cardiovascular medido a través del GIMc, como lo muestran varios estudios. Esta medición realizada por ultrasonido carotídeo podría ayudar a detectar el riesgo de enfermedad cardiovascular subclínica en estas poblaciones, lo que permitiría al clínico implementar medidas terapéuticas para reducir el riesgo de morbimortalidad en estos pacientes.

Farmacogenética del metotrexato en artritis reumatoide. Revisión sistemática

Rheumatoid arthritis (RA) is an inflammatory autoimmune disease characterized by inflammation of multiple joints, leading to destruction of cartilage and juxta articular bone. It eventually leads to deformity, disability, and impaired quality of life. Methotrexate (MTX) has a reported response rate of 33-65%, and this variability may be explained by genetic _ variations (polymorphisms) in the metabolic pathway of this drug. To evaluate possible relationships between polymorphisms in the metabolic pathway and response to MTX in patients with RA. Methodology: A systematic search and review of the literature was conducted. A total of 29 studies that evaluated polymorphisms in the metabolic pathway of MTX were included, due to their full text and methodological quality. Results: Of the 29 studies, five were systematic reviews and/or meta-analyses, three of which clinical trials none was triple blind and only one was double-blind, six were cohort, seven were case-control, and eight cross sectional. The polymorphism identified were: methylene tetrahydrofolate reductase, dihydrofolate reductase, thymidylate synthase, 5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleotide formyl transferase (AICAR formyltransferase), 5-aminoimidazole-4-carboxamide polymorphisms formyltransferase/IMP cyclohydrolase ribonucleotide (ATIC) identified conveyors attached to ATP cassette (ABC ATP-binding cassette), folylpoly-glutamate, glutamyl hydrolase, reduced folate carrier (RFC-SLC10A1). The dihydrofolate reductase and methylene tetrahydrofolate reductase polymorphism were shown to be associated with increased MTX toxicity. RFC and C677T polymorphisms are associated with better efficacy of MTX. Conclusions: The polymorphisms of methylene tetrahydrofolate reductase, C677T and RFC1-G80A generate increased efficacy and toxicity in patients treated with MTX. However, for the other polymorphisms, although studies show statistically significant associations, they are not conclusive and some are contradictory. This justifies conducting multicenter studies to assess the presence and association with the effectiveness or toxicity in patients with RA treated with MTX.

Antecedentes: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria de origen autoinmune, caracterizada por inflamación de múltiples articulaciones que lleva a destrucción del cartílago y del hueso yuxta articular, con el tiempo genera deformidad, discapacidad y deterioro de la calidad de vida. El metotrexato (MTX), reporta un índice de respuesta del 33 al 65%, esta variabilidad puede ser explicada por las variaciones genéticas (polimorfismos) en la ruta metabólica de este fármaco. Objetivo: Evaluar las posibles asociaciones entre los polimorfismos de la ruta metabólica del MTX y su respuesta en pacientes con AR. Metodología: Revisión sistemática de la literatura cualitativa (integrative review). Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, 29 estudios fueron incluidos por texto completo y por calidad metodológica para alcanzar el objetivo del estudio, estos estudios evaluaron polimorfismos en la ruta metabólica del MTX. Resultados: De los 29 estudios, cinco fueron revisiones sistemáticas o metaanálisis, tres ensayos clínicos de los cuales ninguno fue triple ciego y solo uno fue doble ciego, seis fueron cohortes, siete fueron casos y controles y ocho de corte transversal. Se identificaron los polimorfismos de metiltetrahidofolato reductasa, dihidrofolato reductasa, timidilato sintetasa, 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleótido formiltransferasa (AICAR formiltransferasa), 5-aminoimidazol-4-carboxamida ribonucleótido formiltransferasa/IMP ciclohidrolasa (ATIC), transportadores de casete unidos a ATP (ABC ATP-binding cassette), folilglutamato sintetasa, glutamil hidrolasa, transportador de folato reducido (RFC-SLC10A1). Los polimorfismos metiltetrahidofolato reductasa y dihidrofolato reductasa demostraron estar asociados con un aumento en la toxicidad del MTX; los polimorfismos RFC y C677T están asociados a una mejor eficacia del MTX. Conclusiones: Los polimorfismos de metiltetrahidofolato reductasa C677T y RFC1 - G80A generan aumento de eficacia y toxicidad en pacientes tratados con MTX. Sin embargo, para los demás polimorfismos, aunque los estudios muestran asociaciones estadísticamente significativas, no son concluyentes y algunos son contradictorios. Lo anterior justifica la realización de estudios de carácter multicéntrico, para evaluar la presencia y asociación, con la eficacia o toxicidad en los pacientes con artritis reumatoide tratados con MTX.

Microlitiasis alveolar pulmonar

Pulmonary alveolar microlithiasis is an uncommon disease of unknown etiology, and is characterized by the presence of multiple sub-pleural and intra-alveolar microcalcifications. We present the case of a patient with rheumatoid arthritis and chronic renal disease, but with no respiratory symptoms.

**Miopericarditis aguda como manifestación primaria de artritis reactiva urogenital por Staphylococcus haemolyticus resistente a meticilina**

Reactive arthritis describes the relationship between the host and the environment. This leads to urogenital or gastrointestinal infections. It clinically presents with inflammatory lumbosacral pain, asymmetric oligoarthritis and enthesitis of the Achilles tendon and plantar fascia. Among the extra-articular manifestations are acute anterior uveitis, skin lesions, genital lesions, and oral ulcers, with the rarest being cardiovascular. A case is presented of a patient with a urogenital infection and cardiovascular manifestations, interpreted and managed as acute coronary syndrome. After further studies an acute myopericarditis was considered as a primary manifestation of reactive arthritis.

Una patología poco frecuente: la enfermedad de Still del adulto. Experiencia clínica con 17 casos

Objective: To present current clinical experience and the clinical outcomes in the management of patients with adult Still disease. Materials and methods: A retrospective study of a case series was conducted on of 17 cases diagnosed with adult Still disease during a period between 2009 and 2014 in 2 tertiary hospitals in Santiago de Cali. Results: Of the 17 cases diagnosed and treated, it was found that 50% of patients had an elevated ferritin five times its normal value, being useful in the diagnosis. Less than 50% of cases were under 40 years, and about 50% of the population required combined treatment, with two patients requiringbiological therapy to control their symptoms. Yamaguchi criteria were used for diagnostic correlation. Conclusions: Adult Still's disease is a rare disease that requires a high index of suspicion, but it must be a disease to rule out, and it always requires management generally combined with schemes to improve the quality of life of patients.

Objetivo: Dar a conocer la experiencia clínica en el mundo real y los resultados clínicos del manejo de los pacientes con enfermedad de Still del adulto. Materiales y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo de serie de casos, de 17 casos con diagnóstico de enfermedad de Still del adulto, en 2 clínicas de nivel 3 de Santiago de Cali, Colombia, en el periodo comprendido entre 2009 y 2014. Resultados: De los 17 casos diagnosticados y tratados se encontró que en el 50% de los pacientes había una elevación de ferritina de 5 veces su valor normal, siendo útil en el diagnóstico, menos del 50% de los casos fueron en menores de 40 anos, alrededor del 50% de la población requirió tratamiento combinado y 2 pacientes requirieron terapia biológica para el control de sus síntomas. Se usaron los criterios de Yamaguchi para la correlación diagnóstica. Conclusiones: de descarte y, generalmente, siempre requiere manejo con esquemas combinados para mejorar la calidad de vida del paciente.

**Sacroiliitis séptica por Escherichia cóli en el puerperio tardío**

Septic sacroiliitis is an unusual condition, and due to its non-specific symptoms, the diagnosis is often delayed. It should be suspected in cases in which inflammatory back pain and systemic inflammatory signs co-exist, especially in people with risk factors, such as postpartum. The case is presented of a woman, who in the late postpartum, presented with sacroiliitis and severe sepsis due to Escherichia coli. This is the second report of a case of septic sacroiliitis due to E. coli associated with pregnancy.

La sacroiliitis séptica es una condición inusual, a menudo el diagnóstico se hace de forma tardía debido a la poca especificidad de los síntomas. Debe ser sospechada en casos donde coexista dolor lumbar inflamatorio y signos de respuesta inflamatoria sistémica, especialmente en personas con factores de riesgo tales como el puerperio. En este artículo reportamos el caso de una mujer quien durante el puerperio tardío presentó sacroiliitis por Escherichia coli y sepsis grave secundaria, siendo este el segundo caso reportado de sacroiliitis séptica por Escherichia coli asociada al embarazo.

Síndrome de activación macrofágica en adultos con enfermedad reumática

Introduction: Macrophage activation syndrome (MAS) is a pathological systemic inflammatory reaction that is often fatal and underdiagnosed. There may be multiple organ failure that could be triggered in association with rheumatic, neoplastic or infectious diseases and/or drugs. It has been reported more in children than adults, probably as it is often associated with genetic abnormalities not described yet undescribed, genetic abnormalities. In most cases the genetic defect is not recognized in adults, or has a different etiology. The signs and symptoms of macrophage activation syndrome have been defined. Not suspecting its presence may lead to not making the diagnosis and thus, an increase in mortality. Diagnosis is a challenge, treatment has to be started early and be aggressive to reduce the high mortality rate. Objectives: To describe four adult patients with five MAS episodes related to different under-lying diseases, with the aim of making it familiar to the reader, to look for the syndrome and make a diagnosis. Materials and methods: Patients evaluated in outpatients and while in the hospital. Results: We present the characteristics of MAS, with the diagnostic approach and the ther-apeutic possibilities and their outcomes. Conclusions: MAS is not looked for in the adult and could be fatal. It requires identification and early treatment to reduce the risk of mortality. It still needs to be studied to define the genetic defect, or other causes that may be responsible for the development of the syndrome.

Introducción: El síndrome de activación macrofágica (SAM) es una reacción patológica inflamatoria sistémica, frecuentemente fatal y comúnmente no diagnosticada, que se acompaña de una falla multiorgánica y puede desencadenarse asociada a enfermedades reumáticas, neoplásicas, infecciosas o a drogas. Más descrita en niños que en adultos, probablemente en muchas ocasiones se relaciona con alteraciones genéticas aún no descritas. Sus síntomas y signos han sido definidos. El no sospecharlo conlleva a no diagnosticarlo y como consecuencia a un incremento importante del riesgo de mortalidad en el paciente; es por esto que el diagnóstico es un reto y el tratamiento debe de ser temprano y agresivo. Objetivos: Describir 4 pacientes adultos con 5 episodios de SAM relacionado con diferentes enfermedades reumáticas, con el interés de familiarizar al lector con la búsqueda del síndrome y de realizar su diagnóstico. Materiales y métodos: Estudio descriptivo de pacientes adultos evaluados en la consulta y hospitalizados. Resultado: Presentamos las características de los pacientes con SAM, el enfoque diagnóstico, las posibilidades terapéuticas y la evolución. Conclusiones: El SAM es una enfermedad no buscada en el adulto que puede ser fatal, requiere ser identificada y tratada tempranamente para disminuir el riesgo de mortalidad. Aún requiere ser estudiada para definir defectos genéticos u otras etiologías que puedan ser responsables de este síndrome.