Infectio

Necesidad de una farmacia nacional: un problema de seguridad nacional

**Bacteremia por Staphylococcus coagulasa negativo con concentración inhibitoria mínima para vancomicina ≥ 2**

Introducción: La bacteremia por Staphylococcus coagulasa negativo (SCN) es una infección que actualmente genera significativa morbimortalidad dado el tipo de pacientes a los que afecta y el cambio en el perfil de susceptibilidad a los antibióticos. Objetivo: Describir características de los pacientes con aislamientos de SCN en sangre con CIM para vancomicina ≥2. Metodología: Estudio observacional descriptivo en pacientes hospitalizados ≥ 15 años. Resultados: De 130 aislamientos, 38 (29,23%) tenían CIM para vancomicina ≥ 2. La mediana de edad fue de 54 años y la razón hombre:mujer, de 1,37:1. Las especies más frecuentes fueron: S. epidermidis (71,1%), S. haemolyticus (13,2%) y S. hominis (7,9%). El 44,7% tenían antecedentes de inmunosupresión, siendo las más importantes: neoplasias (28,9%), enfermedad reumatológica (5,2%) y VIH (2,6%). El 81,5% tenían accesos vasculares, el 97,3% antecedente de hospitalización previa y el 60,5% habían requerido manejo en la UCI. El 81,4% tuvieron exposición previa a antibióticos, y los más utilizados fueron: betalactámicos (78,9%) y vancomicina (50%). En el 2,6% se documentó endocarditis infecciosa. De los aislamientos de SCN con CIM para vancomicina ≥2 µg/ml, el 26,3% fueron sensibles a meticilina. Los principales tratamientos recibidos fueron: daptomicina (31,5%), vancomicina (21%), linezolid (15,7%) y betalactámicos (10,5%). Se utilizó terapia combinada en el 10,5%. La mortalidad general fue del 15,8%, y la mortalidad atribuible, del 33,3%. Conclusión: Un porcentaje considerable de aislamientos tenían heterorresistencia para vancomicina. La bacteremia estuvo asociada con accesos vasculares, hospitalizaciones previas, tratamientos en cuidado intensivo y exposición previa a antibióticos. La inmunosupresión es la comorbilidad más importante, y la mortalidad es significativa.

Introduction: Currently, coagulase-negative Staphylococcus (CNS) bacteremia is an infection that leads to significant morbidity and mortality given the type of patients affected and the recent changes in antimicrobial susceptibility. Objective: To describe the characteristics of patients with CNS blood isolates with vancomycin MIC ≥ 2. Methodology: Descriptive observational study on hospitalised patients ≥ 2 15 years of age. Results: Of 130 isolates, 38 (29,23%) contained vancomycin MIC ≥ 2. The median age was 54 years and the male:female ratio was 1.37:1. The most frequent species were S. epidermidis (71.1%), S. haemolyticus (13.2%) and S. hominis (7.9%). Some 44.7% of patients had a history of immunosuppression, including: neoplasms (28.9%), rheumatologic disease (5.2%) and HIV (2.6%). Some 81,5% had vascular access; 97.3% had previous hospitalisations and 60.5% had required intensive care. A total of 81.4% of the patients had prior exposure to antibiotics and the most commonly used were beta-lactams (78.9%) and vancomycin (50%). Infective endocarditis was documented in 2.6%. Of the CNS isolates with vancomycin MIC ≥ 2, 26.3% were sensitive to methicillin. The main treatments received were: daptomycin (31.5%), vancomycin (21%), linezolid (15.7%) and betalactams (10.5%). Combined therapy was performed in 10.5%. The overall mortality was 15.8% and attributable mortality was 33.3%. Conclusion: A significant proportion of isolates were hetero-resistant to vancomycin. The bacteremia was associated with vascular access, previous hospitalisations, intensive care treatments and prior antibiotic exposure. Immunosuppression is the most important comorbidity and mortality is significant.

Epidemiología de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana en pacientes hospitalizados en una institución de alta complejidad y enseñanza universitaria en Medellín, Colombia

Introducción: La prevalencia y mortalidad de la infección VIH/sida sigue siendo alta en Colombia, más aún cuando en nuestro sistema el acceso a los programas y terapia antirretroviral es limitado. Objetivo: Describir y analizar las características clínicas, epidemiológicas y sociodemográficas de pacientes hospitalizados con infección por VIH/sida. Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo. Resultados: Se incluyeron 159 pacientes, con una edad promedio de 47 ± 13 años, 83% hombres. El 35% tenían antecedentes de promiscuidad sexual, el 27,6% eran homosexuales y el 20% tenían historia de tuberculosis. Al ingreso, un 66% tenía diagnóstico de sida, un 24% recuento de CD4 ≥ 200 cél/mm ³ y un 62% recibía tratamiento antirretroviral. Los principales síntomas al ingreso fueron gastrointestinales (50,3%), neurológicos (40,9%) y respiratorios (30%). En un 33,3% se documentaron infecciones oportunistas, siendo las principales: tuberculosis (37%), histoplasmosis (17%) y criptococosis (9,7%). En un 16,9% se diagnosticaron neoplasias; las más importantes fueron neoplasias de órgano sólido (6,9%), enfermedad linfoproliferativa (5,6%), enfermedad mieloproliferativa (2,5%) y sarcoma de Kaposi (1,8%). La estancia promedio fue de 12 ± 16 días; un 12,5% requirieron atención en UCI, y de estos, un 65% fueron sometidos a ventilación mecánica. La letalidad fue del 13,8%, y la mortalidad atribuible al VIH/sida, del 77,2%. Conclusiones: Las características de nuestra muestra son similares a las reportadas en otras series; difieren en el tipo de infecciones oportunistas y la alta letalidad y mortalidad atribuible a la infección VIH/sida. Las principales causas de hospitalización son infecciones oportunistas, seguidas de enfermedad neoplásica y quirúrgica. Mycobacterium tuberculosis es la infección oportunista más frecuente.

Introduction: The prevalence and mortality of HIV/AIDS infection still high in Colombia, due to a lack of access to HIV programmes and the limited coverage of antiretroviral therapy. Objective: To describe and analyse clinical, epidemiological and socio-demographic features of inpatients with HIV/AIDS infection. Methodology: Descriptive retrospective study. Results: A total of 159 patients were included; the average age was 47 ± 13 years and 83% were men. 35% had a history of sexual promiscuity, 27.6% were men who had sex with men and 20% had a history of tuberculosis. At admission, 66.6% had AIDS, 24% had CD4 ≥ 200 cells/mm ³ and 62% were taking antiretroviral therapy. The most common symptoms at admission were gastrointestinal (50.3%), neurological (40.9%) and respiratory (30%). In 33.3%, opportunistic infections were documented and the most frequent were: tuberculosis (37%), histoplasmosis (17%) and cryptococcosis (9.7%). Some 16.9% of patients had cancer, including 6.91% with a solid organ neoplasm, lymphoproliferative disease (5.6%), myeloproliferative disease (2.5%) and Kaposi's sarcoma (1.8%). The average length of hospitalisation was 12 ± 16 days; some 12.5% required ICU care and 65% required mechanical ventilation. Lethality was 13.8% and attributable mortality to HIV/AIDS infection was 77.2%. Conclusions: The characteristics of our population are similar to those described in other studies; however a high lethality and attributable mortality to HIV/AIDS infection were found. The most frequent causes of hospitalisation were opportunistic infections followed by neoplasms. Mycobacterium tuberculosis was the most common opportunistic infection.

**Experiencia clínica con infecciones causadas por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa, en una institución de enseñanza universitaria en Medellín, Colombia**

Antecedentes: Las infecciones por Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC) son un problema de salud pública mundial. Desde 2008 nuestra institución experimenta casos endémicos de infecciones por KPC posteriores a un brote cuyo caso índice fue un paciente de Israel admitido para trasplante hepático. Objetivo: Describir características clínicas y mortalidad en pacientes hospitalizados con infecciones nosocomiales por KPC. Métodos: Estudio observacional retrospectivo, descriptivo. Resultados: Un total de 52 pacientes fueron incluidos, la edad media fue 45,7 ± 27 años, 65,4% fueron hombres. Uso de inmunosupresores, cirugía gastrointestinal, hepatopatía crónica y trasplante de órgano sólido fueron las comorbilidades importantes. El 100% recibió antibióticos antes de la infección por KPC. Las principales infecciones fueron bacteriemia (30,7%), infección intraabdominal (23,1%) y neumonía (17,3%). El tratamiento fue dirigido por antibiograma en 50,7%. Tigeciclina fue administrada en el 51,9% y colistina en el 32,7%, ambas en terapia combinada con otros antibióticos. En el 15,4% se utilizó tigeciclina más colistina. La duración del tratamiento fue 15,7 ± 7,5 días. El 51,9% desarrolló bacteriemia y falla renal aguda y el 76,9% requirió atención en UCI. La mortalidad fue 48,1% y fue significativamente mayor en pacientes con bacteriemia vs. sin bacteriemia (74,1 vs. 20%; p = 0,01). No hubo diferencias significativas en mortalidad cuando se comparó uso de tigeciclina vs. colistina (45 vs. 52%; p = 0,609). Conclusión: La inmunosupresión, cirugía gastrointestinal, tratamiento previo con antibióticos y estancia en UCI son factores importantes para la infección por KPC. La mortalidad es alta a pesar de la terapia dirigida, especialmente en pacientes con bacteriemia.

Background: Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae (KPC) infections are a worldwide public health problem. Since 2008, our institution has experienced endemic cases of KPC infection after an outbreak whose index case was a patient from Israel admitted for liver transplantation. Objective: To describe the clinical characteristics and mortality of inpatients with nosocomial KPC infections. Methods: Retrospective, descriptive observational study. Results: A total of 52 patients were included, with an average age of 45.7 ± 27 years; 65.4% were men. Use of immunosuppressants, gastrointestinal surgery, chronic liver disease and solid organ transplantation were significant comorbidities. All the patients had received antibiotics before the KPC infection. The primary infections were bacteraemia (30.7%), intra-abdominal infections (23.1%) and pneumonia (17.3%). Treatment was directed by antibiogram in 50.7% of cases. Tigecycline was administered in 51.9% of cases and colistin in 32.7%, both in combination therapy with other antibiotics. Colistin plus tigecycline was used in 15.4% of cases. The treatment duration was 15.7 ± 7.5 days, with 51.9% of patients developing bacteraemia and acute renal failure and 76.9% requiring ICU care. Mortality was 48.1% and was significantly higher in the patients with bacteraemia compared with those without (74.1 vs. 20%, respectively, p = 0.01). There were no significant differences in mortality between tigecycline and colistin use (45 vs. 52%, respectively, p = 0.609). Conclusion: Immunosuppression, gastrointestinal surgery, previous treatment with antibiotics and ICU stay are important factors for infection with KPC. Mortality is high despite targeted therapy, particularly in patients with bacteraemia.

**Factores relacionados con el control exitoso de un brote por Klebsiella pneumoniae productora de KPC-2 en una unidad de cuidado intensivo en Bogotá, Colombia**

La resistencia a carbapenémicos en Klebsiella pneumoniae ha aumentado de manera considerable, incrementando las tasas de morbimortalidad. El objetivo de este trabajo fue describir las características epidemiológicas, microbiológicas y las medidas de intervención que permitieron el control exitoso de un brote de Klebsiella pneumoniae productora de KPC-2. Métodos: El estudio se realizó en 2 periodos: el primero durante el brote, con instauración de un protocolo de medidas de intervención; y el segundo, de seguimiento posbrote. Se realizaron pruebas de identificación y susceptibilidad por sistema automatizado, tamización de carbapenemasas por test de Hodge modificado, PCR para detección de los genes bla KPC , bla KPC-2 , NDM-1 y estudio de clonalidad por electroforesis de campos pulsados. Resultados: Durante el brote, se identificaron 18 aislamientos de Klebsiella pneumoniae productora de KPC en 11 pacientes. Tres casos fueron confirmados como infección intrahospitalaria. La técnica de PCR reveló la presencia del gen bla KPC en 21 de 22 aislamientos (pacientes y medio ambiente) y se identificó la presencia de un clon con una similitud superior al 75%. En el periodo posbrote los cultivos ambientales y de búsqueda de colonizados fueron negativos. Discusión: Se evidenció un control exitoso del brote producido por un clon. La implementación de un protocolo de intervención y la monitorización de su cumplimiento, la comunicación efectiva y el trabajo en equipo fueron indispensables para evitar su propagación y evitar un comportamiento endémico posbrote.

The considerable increase in carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae has caused an increase in mortality and morbidity rates. The aim of this study was to describe its epidemiological and microbiological characteristics and the intervention measures that controlled an outbreak caused by K. pneumoniae- producing KPC-2 B-lactamase. Methods: The study was divided into 2 periods: the first during the outbreak with the implementation of a bundle and the second a post-outbreak surveillance. We performed tests for identification and susceptibility by using an automated system, screening carbapenemases by the Modified-Hodge test, bla KPC , bla KPC-2 and NDM-1 identification by PCR and clonal relationship characterisation by PFGE. Results: During the outbreak, there were 18 isolates of Klebsiella pneumoniae -producing KPC- 2 in 11 patients. Three cases were confirmed as hospital-acquired infection. Of 22 isolates, 21 were positive to bla KPC by PCR (samples from patients and environment) and a clone was identified with a similarity of greater than 75%. During the post-outbreak surveillance, we did not find any new positive cultures from surfaces and there were no new colonisations. Discussion: This was a successful control of an outbreak produced by a clone. The implementation of a bundle and a subsequent surveillance to monitor its fulfilment, effective communication and teamwork were crucial to inhibit propagation of the infection and to prevent an endemic behaviour post-outbreak.

**Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces sp. en paciente con dispositivo intrauterino: reporte de un caso**

Resumen Dentro de las infecciones pélvicas que se presentan en mujeres, se encuentran las causadas por microorganismos anaerobios del género Actinomyces. Esta etiología es poco sospechada, debido a los esporádicos casos que se presentan, por lo que la infección permanece por largos periodos de tiempo y conlleva diferentes complicaciones que solo pueden resolverse con procedimientos quirúrgicos y tratamiento antibiótico prolongado. Por esto, se hace el reporte de caso de una paciente de 48 años de edad portadora de dispositivo intrauterino desde hace 13 años, el cual se consideró como el principal factor de riesgo. Se describen las características de la infección, procedimientos realizados, hallazgos microbiológicos y tratamiento, con lo cual se resuelve de manera satisfactoria.

Among the pelvic infections in women there exist those caused by anaerobic microorganisms of the genera Actinomyces . This etiology is rarely suspected, due to the few number of cases presented, thus the infection continues for long periods of time. This persistence can lead to various complications that can only be resolved with surgical procedures and prolonged antibiotic treatment. We present a case report on a 48-year old patient with a 13-year history of intrauterine device use, which we considered to be the principal risk factor. We describe the characteristics of the infection, the procedures performed, microbiological findings and the treatment, with which it was satisfactorily resolved.

Hombre de 30 años con opacidad y úlcera corneal de rápida progresión

Gonococcal keratoconjunctivitis is a rapidly progressing and aggressive infection caused by Neisseria gonorrhoeae . We report a case of a patient who presented keratoconjunctivitis with an opacity in the left cornea that progressed into an ulcerative lesion despite initial treatment with antibiotic eye drops. Gram stains from the purulent discharge of the left eye showed gram-negative diplococci, and the culture from the ocular discharge was positive for Neisseria gonorrhoeae . Resolution was achieved with the administration of 2 g of intramuscular ceftriaxone in a single dose, and the patient had no sequelae.

La queratoconjuntivitis gonocócica es un infección agresiva y de rápida progresión causada por Neisseria gonorrhoeae . Reportamos el caso de un paciente quien presentó queratoconjuntivitis con opacidad corneal izquierda, la cual progresó a lesión ulcerativa a pesar del tratamiento inicial con antibiótico en gotas oftálmicas. La tinción de Gram y el cultivo a partir de la secreción purulenta del ojo izquierdo mostró diplococos gramnegativos y crecimiento de Neisseria gonorrhoeae , respectivamente. La curación del paciente se logró tras la administración de 2 g de ceftriaxona intramuscular en dosis única; el paciente no presentó secuelas.

Otitis externa maligna con ectima gangrenoso en un paciente con infección por VIH

La otitis externa maligna es considerada una infección invasiva del conducto auditivo externo, infrecuente y sumamente agresiva, que llega, en ocasiones, a comprometer la base del cráneo. Se presenta habitualmente en inmunocomprometidos, incluidos aquellos con infección por VIH. El ectima gangrenoso es una infección cutánea localizada, inusual, causada, en la mayoría de los casos por Pseudomonas aeruginosa, con compromiso multisistémico y evolución tórpida. La asociación entre ambas entidades es aún más rara. A continuación, presentamos el caso de una mujer de 37 años, con el antecedente principal de infección por VIH desde hace 10 años, adherente al tratamiento antirretroviral y, a pesar de mantener una adecuada respuesta inmunológica y virológica, se presenta a la urgencia de nuestro hospital en shock séptico por otitis externa maligna, con ectima gangrenoso y posible síndrome hemofagocítico como complicación, aislándose Pseudomonas aeruginosa como agente causal

Malignant otitis externa is an aggressive, infrequent and invasive infection of the external auditory canal. In some cases it leads to skull base compromise, particularly in immunocompromised individuals, including HIV-positive patients. Ecthyma gangrenosum is an unusual, localized cutaneous infection, caused mostly by Pseudomonas aeruginosa, with systemic compromise and a torpid evolution. An association between these 2 entities is even more rare. We present the case of a 37-year old woman with a history of 10 years’ HIV infection and good adherence to antiretroviral therapy. Although she had an adequate immunological and virological response, she presented at our emergency department in septic shock due to malignant otitis externa with ecthyma gangrenosum and possible haemophagocytic syndrome as a complication, with Pseudomonas aeruginosa determined to be the causative agent.

Abordaje inmunológico del síndrome por deleción 22q11

El síndrome por deleción 22q11 (SD22q11) es el síndrome por deleción cromosómica más frecuente en humanos y se caracteriza por la tríada clínica que incluye cardiopatía congénita, hipocalcemia e inmunodeficiencia primaria. El 85-90% de los pacientes tienen microdeleciones en el cromosoma 22q11.2. Tomando como punto cardinal la cardiopatía congénita, se diseñó una estrategia para tamización y diagnóstico de SD22q11 con énfasis en la evaluación inmune. Es imprescindible realizar una historia clínica detallada y, posteriormente, un análisis cuantitativo y funcional de las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica para clasificarlo en SD22q11 completo (<1%) o parcial (95-99%) e instaurar las pautas de tratamiento en aspectos como: aislamiento del paciente, vacunación, profilaxis contra microorganismos oportunistas, uso de productos sanguíneos irradiados y reconstitución inmunológica. Sin embargo, el abordaje del paciente debe ser multidisciplinario para detectar y prevenir complicaciones a largo plazo que pueden ser graves, especialmente en los pacientes con SD22q11 completo.

In humans, 22q11 deletion syndrome (22q11DS) is considered the most common chromosome deletion syndrome. It is characterised by a clinical triad that includes congenital heart disease, hypocalcaemia and primary immunodeficiency. Approximately 85-90% of patients with this syndrome exhibit microdeletions in chromosome 22q11.2. Using congenital heart disease as a starting point, we designed a strategy for the screening and diagnosis of 22q11DS with an emphasis on immunological evaluation. A detailed clinical history and the subsequent quantitative and functional analyses of the lymphocyte subpopulations in the peripheral blood is crucial to classify as complete (<1%) or partial (95-99%) the disease and to guide clinicians in terms of patient isolation, vaccination, prophylaxis for opportunistic infections, use of irradiated blood products and immunological reconstitution. However, multidisciplinary care is necessary to detect and prevent long-term complications that could be severe, particularly in cases of complete 22q11DS.

¿Ausencia previa de circulación del virus de Chikungunya en Tuchín, Córdoba, Colombia?