Revista de Salud Pública

Equity in health: positions and implications

Epidemiological Estimators’ Power of rating Inequality in Health in High-income OECD Countries, 1998-2002

Objective Examining the power (ability) of classical epidemiological estimators to rate inequality in health in univariate and composite ways. Methods Ecological study. Ratio, excess risk, attributable risk (AR) and relative difference were the estimators used for showing disparities; all of them were weighted by population size. Kappa concordance coefficient was used between weighted estimators and weighted Gini coefficients for each health outcome used. Cumulative variance at first factor in principal component analysis was used for determining the estimators’ suitability for use in a composite index. 24 high-income OECD (Organisation for Economical Cooperation and Development) countries’ data for 1998-2002 were included. Such data was obtained from OECD health data for 2004 (3rd edition). Data concerning child mortality and gross domestic product (GDP) was obtained from World Development Indicators for 2005 on CD-ROM.The main outcomes compared amongst countries were: maternal mortality, child mortality, infant mortality, low birth-weight, life-expectancy, measles’ immunisation and DTP immunisation. Results Ratio and AR ranked maternal mortality as being the condition having the most disparity; risk excess ranked vaccination programmes and relative difference ranked low birth-weight as being the worst conditions. There was concordance in the ranking of inequities amongst ratio, AR and Gini coefficients (p<0.05). Cumulative variance in the first factor was higher for ratio and AR when they were used for constructing a composite index. Conclusions Ratio and AR were better than risk excess and relative difference for measuring disparities in health and constructing composite inequity in health indexes.

Objetivo Evaluar la capacidad de la Razón (R), exceso de riesgo (ER), fracción atribuible (FA) y diferencia relativa (DR) para medir las desigualdades en salud. Metodos Estudio ecológico. Se ponderó por el tamaño de la población. La concordancia por indicador entre estimadores y coeficiente de Gini (Gini) se evaluó con coeficiente Kappa. La varianza acumulada en el primer factor (análisis de componentes principales) fue utilizada para evaluar la capacidad de los estimadores para ser utilizados en un índice compuesto. 24 Países de Alto Ingreso (según Banco Mundial) entre 1998 y 2002, fueron incluidos. Los datos se obtuvieron del OECD Health Data, 2004 y del World Development Indicators-2005. Los indicadores comparados entre los países fueron: Mortalidad materna, mortalidad en niños menores de 5 años, mortalidad infantil, bajo peso al nacer, expectativa de vida al nacer, inmunización contra sarampión y contra DTP. Resultados R y FA posicionaron la mortalidad materna como la condición de mayor disparidad, ER posicionó los programas de vacunación y DR posicionó el bajo peso al nacer como la peor condición. Hubo concordancia en el posicionamiento de las desigualdades entre R, FA y Gini (p<0.05). La varianza acumulada en el primer factor fue mayor para R y FA, cuando ellos se utilizaron para construir un indicador compuesto. Conclusiones R y la FA atribuible son mejores que el ER y la DR para medir desigualdades en salud entre países y para construir un indicador de inequidad en salud compuesto.

A socio-spatial analysis of social exclusion and inequity in health in Mexico

Objetivo Determinar la relación existente entre exclusión social e inequidad en salud a nivel estatal y municipal en México en años recientes. Métodos Se calcularon tasas estandarizadas de mortalidad relacionadas con enfermedades trasmisibles en la infancia, el embarazo y el parto así como producto de causas que podrían considerarse potencialmente evitables; estas tasas se calcularon por estados, por estados agrupados en cuartiles según nivel de marginación y por municipios agrupados según grado de marginación. Para medir la inequidad, se utilizaron indicadores como la razón de tasa, el coeficiente de Gini y el índice de inequidades en salud (INIQUIS) Resultados Se observa un claro exceso de mortalidad en los Estados agrupados en el Cuartil IV (mayor marginación) en relación con el Cuartil I (menor marginación) y a la inversa, los recursos y servicios disponibles en el Cuartil I son mayores que los existentes en el Cuartil IV. El Coeficiente de Gini alcanza su valor más alto en la tasa de mortalidad por anemias nutricionales (0,44). El exceso de mortalidad es evidente en los municipios considerados como de muy alta marginación; el INIQUIS más elevado se observa en los Estados ubicados en el Cuartil IV, sobre todo Chiapas, Oaxaca y Guerrero. Conclusiones Existe en México una notoria inequidad en salud, asociada a los altos niveles de exclusión social; para modificar esta situación se necesitan profundos cambios estructurales que impulsen el desarrollo social, y permitan reducir las desventajas injustas a las que están expuestos importantes núcleos poblacionales del país.

Objective Determining the relationship between social exclusion and health inequity at state and municipal level in Mexico during recent years. Methods Adjusted mortality rates were calculated for 2005 (related to transmissible illnesses in childhood, pregnancy, childbirth and being produced by causes considered potentially avoidable); rates were calculated by states, for states grouped in quartiles according to marginalisation level and for municipalities grouped according to degree of marginalisation. Indicators such as rate ratio, Gini coefficient and the inequities in health index (IHI) were used for measuring such inequity, Results A clear excess of mortality was observed in the states grouped in the 4th quartile (highest marginalisation) in relationship to the 1st quartile (lowest marginalisation); conversely, resources and health services in the 1st quartile were evidently higher than those in the 4th quartile. The Gini coefficient reached its highest value in the mortality rate for nutritional anaemia (0.44). Excess mortality was evident in those municipalities considered as having very high marginalisation; the highest IHI was observed in the states located in the 4th quartile (Chiapas, Oaxaca and Guerrero) when analysing mortality related to childhood, pregnancy, childbirth and potentially avoidable mortality. Conclusions Notorious health inequality exists in Mexico, associated with high prevalent levels of social exclusion in different areas of the country. Deep structural changes are needed to modify this situation, promote social development and lead to reducing the unfair disadvantages to which important population groups are exposed.

Equity in gaining access to health services and equity in funding being attended by them in Bogota

Objetivo Identificar inequidades en el acceso y financiación de la atención en salud en Bogotá. Métodos Se efectuó un análisis de la Encuesta de Calidad de Vida y Salud del año 2003 para Bogotá. Se identificaron variables socioeconómicas, de necesidad, acceso a los servicios y financiación. Se realizó análisis descriptivo y bivariado, recodificación de variables y creación de escenarios que combinaban las variables de necesidad, acceso y financiación de la atención. Resultados El 18,4 % de population en régimen contributivo y el 26,8 % del régimen subsidiado no acceden a los servicios de salud. La principal barrera de acceso para la no utilización de los servicios de salud es la falta de dinero, aún en la population afiliada al SGSSS. Las localidades que presentan mayor inequidad en el acceso a los servicios de salud son San Cristóbal, Kennedy Rafael Uribe. A partir de los escenarios construidos se configuraron dos perfiles, el de mayor inequidad, el cual está determinado por pertenecer al quintil 1 y 2, ser hombre, estar entre los 0 y 18 años, estar en el régimen subsidiado o no estar afiliado al SGSSS. Y el segundo que ofrece mejores condiciones de equidad, el cual está relacionado con ser mujer, mayor de 19 años, pertenecer a los quintiles 3, 4 o 5 y estar afiliado al régimen contributivo. Conclusión Se observa inequidad en el acceso a los servicios de salud en particular en la population más pobre, aún estando afiliados al SGSSS.

Objective Identifying inequity in gaining access to and financing health service attention in Bogotá. Methods The 2003 Quality of Life and Health Survey for Bogotá was analysed. Socioeconomic, needs, access to health services and financing them were identified as variables. A descriptive and bivariate analysis was done, variables were re-codified and scenarios were created combining variables regarding needs, access and financing attention. Results 18,4 % of the population in the contributory regimen and 26,8 % of the subsidised regime were not gaining access to health services. The main barrier to gaining access for using health services is the lack of money, even in the population affiliated to the social health security system (SHSS). The localities presenting the greatest inequity in access to health services were San Cristóbal, Kennedy and Rafael Uribe. Two profiles were configured from the scenarios so constructed: that having greatest inequity (determined by belonging to the 1st and 2nd quintiles, being male, being aged 0-18 years old, being in the subsidised regimen or not being affiliated to the SHSS) and that offering the best conditions of equity (related to being female, aged over 19, belonging to the 3rd, 4th or 5th quintiles and being affiliated to the contributory regimen). Conclusion Inequity in gaining access to health services was observed, particularly in the poorest population, even though being affiliated to the SHSS.

Gender-related equity/inequity in gaining access to health services

Objetivo Identificar inequidades de género en el acceso a los servicios de salud en el sistema de seguridad social en salud. Métodos Se realizó una evaluación de dos etapas de la Encuesta Nacional de Hogares, antes y después de implementada la reforma al sistema de salud colombiano. Se identificaron variables socioeconómicas, de necesidad, acceso a los servicios y financiación. Se realizó un análisis descriptivo de las variables, se realizó la recodificación y creación de nuevas variables. Se hicieron análisis bivariados, comparando algunas variables por medio de Chi². Resultados La necesidad en salud sentida fue mayor en las mujeres en las dos encuestas. Las diferencias entre hombres y mujeres en la consulta por problema de salud no fueron significativas en 1994; en el 2000, consultaron el 73 % de los hombres y el 81 % de las mujeres (p<0.0001). Respecto al antecedente de hospitalización, la proporción de hombres y mujeres que utilizaron este servicio disminuyó en el 2000. En el 2000, las mujeres emplearon en mayor proporción los recursos propios como fuente de financiación. Por niveles de ingreso, las personas pertenecientes a los quintiles uno y dos emplearon los recursos propios como fuente de financiación de los servicios. Conclusiones Al comparar los dos períodos, se incrementó el total de consultas, más rápidamente en las mujeres. En el año 2000 las mujeres tuvieron más acceso al servicio de consulta. Las inequidades en el financiamiento de los servicios de salud por sexo han persistido aún después de implementada la reforma.

Objective Identifying gender-related inequities in gaining access to health services in the Colombian social health security system. Methods A two-stage evaluation of the National Household Survey was made, before and after the Colombian health system reform was implemented. Socioeconomic,needs, access to health services and financing variables were identified. A descriptive analysis of the variables was made, they were re-codified and new variables created. Bivariate analysis was done, comparing some variables by means of Chi². Results Needs in health were felt more by women in both surveys. Differences between males and females in consultation for health problems were not significant in 1994; 73 % of the males and 81 % of the females were consulted in 2000 (p<0.0001). Regarding antecedents of having been hospitalised, the percentage of males and females using this service became reduced during 2000. Females used their own resources more as the source of financing services in 2000. People belonging to the 1st and 2nd quintiles used their own resources as financing source in terms of income levels. Conclusions Comparing both periods, total consultations became increased (more rapidly in females). Females had greater access to consultation services in 2000. Gender-related inequities in financing health services have still persisted, even after the reform was implemented.

Ethnic equity in accessing health services in Bogotá, Colombia, 2007

Objetivo Identificar inequidades en el acceso a los servicios de salud derivadas de la pertenencia étnica en Bogotá. Metodología En el 2007 se realizaron 39 entrevistas a profundidad y seis grupos focales con integrantes de los grupos étnicos. Los hallazgos cualitativos se contrastaron con los resultados del procesamiento estadístico de datos provenientes de la Encuesta Calidad de Vida 2003 y la ficha de caracterización de la estrategia de Atención Primaria en Salud, denominada Salud a su Hogar en Bogotá, discriminando variables demográficas, socioeconómicas, de necesidades, acceso y resultados en salud. Resultados Se caracterizaron las siguientes etnias: indígenas, negros, raizales isleños y gitanos. Se documentaron diferencias a nivel socioeconómico, educativo, laboral, en el acceso al aseguramiento, utilización de servicios y resultados en salud, que se consideran inequidades relacionadas con las siguientes condiciones determinantes: 1.Discriminación étnica y racial. 2. Diferencias en el estatus social, económico y político y violación de derechos. 3. Interacciones entre inmigración, aculturación y asimilación. Conclusiones Existen inequidades derivadas de la pertenencia étnica en Bogotá en el acceso a los servicios de salud expresadas en desigualdades en el acceso según las necesidades, indicios de violación de derechos, discriminación negativa y falta de adecuación y reconocimiento de las diferencias étnicas.

Objective Identifying inequalities in gaining access to health services resulting from ethnicity in Bogota. Methods 39 in-depth interviews with focus groups and six members of ethnic groups were conducted during 2007. Qualitative findings were contrasted with the results from statistically processing data from the Quality of Life Survey 2003 and characterising the Primary Health Care strategy called "Health in your Home in Bogota", discriminating the following variables: demographic, socio-economic, needs, access and health outcomes. Results The following ethnic groups were characterised: indigenous people, black people, gypsies and islanders. Differences in socioeconomic status, education, employment, access to health insurance, use of health services and outcomes were documented as these were considered to be inequities related to the following determinants: ethnic and racial discrimination, differences in social, economic and political status and violation of rights, interactions between immigration, acculturation and assimilation and differentials exposure. Conclusions There are ethnic inequities in gaining access to health services because there is no adequate access as required; there is violation of rights, discrimination, a lack of adaptation and appreciation of differences. These situations are considered to be examples of cultural and distributive injustice. Ethnicity determines levels of social vulnerability and takes specific forms regarding life, health and disease, thereby becoming a structural determinant of studying ethnic-equity in gaining access to health services.

The concept of equity and the debate about fairness in health

El ensayo presenta la propuesta de entender la equidad en salud en el marco de la discusión ético-política de la justicia, para lo cual se revisa el debate actual y se muestran las implicaciones en la definición de políticas públicas y en la organización de los sistemas de servicios de salud. En segunda instancia se presenta la idea de la historicidad del debate y de sus realizaciones en las sociedades contemporáneas, de manera que el predominio de una u otra posición es un resultado histórico que depende de las relaciones de poder y la correlación de fuerzas en el interior de cada sociedad, en el marco de la interdependencia global. Con base en lo anterior, se sugiere un proceso de construcción democrática para avanzar en una nueva configuración de la equidad en salud para los países latinoamericanos.

This work deals with understanding equity in health within the framework of an ethical-political discussion of justice; current debate on this issue is reviewed and the implications in defining public policy and organising health service systems are shown. The debates historicity and how it is carried out in contemporaneous societies is presented so that one or another positions predominance is a historical result depending on power relationships and correlating efforts within each society, within the framework of global interdependency. A process of democratic construction is thus suggested, based on the foregoing, for advancing towards a new configuration of equity in health for Latin-American countries.

The Equity-effectiveness Loop as a Tool for Evaluating Population Health Interventions

Population health is concerned with reducing health inequities, defined as being unfair and avoidable differences in health. The equity-effectiveness framework is described and illustrated; this is an evidence-based approach to assessing the effects of programmes and policies on health equity. Such framework also assesses barriers and facilitators for improving health equity using four factors: access, diagnostic accuracy, adherence and compliance. This framework emphasises the importance of transferring knowledge for designing and implementing clinical and public health interventions to improve health in all socioeconomic strata, based on the best available evidence. The World Health Organisation Collaborating Centre on Health Technology Assessment is now using this framework for organising the components of its equity-orientated, evidence-based toolkit.

La salud poblacional es concebida como la reducción de las inequidades en salud, definida como las diferencias evitables e injustas en salud. Nosotros describimos e ilustramos el marco de equidad-efectividad; una aproximación basada en evidencia para evaluar los efectos de programas y políticas sobre la equidad en salud. Este marco además evalúa las barreras y los facilitadores para mejorar la equidad a través de cuatro factores: acceso, exactitud diagnóstica, adherencia y conformidad. Este marco enfatiza la importancia de la transferencia de conocimiento para diseñar e implementar intervenciones en salud públicas y clínicas para mejorar la salud a través de todos los estratos socioeconómicos, basados en la mejor evidencia disponible. El Centro Colaborativo de la Organización Mundial de la Salud sobre Evaluación de Tecnologías Sanitarias está utilizando actualmente este marco para organizar su Paquete de Herramientas basadas en evidencia y orientadas por la equidad.

Notes on equity in health outcomes

El artículo ubica el análisis de los resultados en salud dentro del conjunto de elementos que comprende la evaluación de la equidad en salud y sugiere algunas orientaciones para ese análisis. Toma como punto de referencia el modelo de análisis para el examen de la equidad en salud que ha adoptado el Observatorio de Equidad en Calidad de Vida y Salud de Bogotá, en el cual participa el autor. El texto aborda las siguientes preguntas: ¿Cuál es el papel que juega la evaluación de resultados en el contexto de la equidad en salud? ¿Cómo evaluar las inequidades en los resultados de salud? ¿Qué evaluar en torno a los resultados en salud? En la parte final señala cómo el tema de la equidad en salud no se agota en el examen de las desigualdades injustas entre individuos o grupos.

The article locates analysing health outcomes within a set of elements covering evaluating equity in health and suggests some orientations for such analysis. The model of analysis for examining equity in health which has been adopted by the «Observatory for Bogotás Equity in Quality of Life and Health» has been taken as a point of reference. The text approaches the following questions: What is the role played by evaluating health outcomes within the context of equity in health? How can inequities in health outcomes be evaluated? What should be evaluated regarding health outcomes? The final part deals with how the topic of equity in health does not become exhausted in examining unjust inequalities between individuals or groups.

The Gordian knot in gender equity

El género ha sido considerado como uno de los determinantes sociales de la salud; este hecho constituye una oportunidad para profundizar en un análisis que, por cotidiano, se convierte en invisible. La equidad de género en salud significa tener iguales oportunidades de acceso a los recursos disponibles, una distribución democrática del poder y de los conocimientos en el sistema de salud, una política de salud que beneficie a todos sin consentir privilegios debido a diferencias de sexo. El conjunto de factores que se involucran en las inequidades debidas a la construcción cultural y social asignada y asumida por mujeres y hombres constituyen un entramado complejo, un nudo gordiano. La inequidad de género se expresa en las diferentes formas en que las personas se reproducen biológica y socialmen-te. El género es un determinante cultural que se asume socialmente, se expresa en relaciones jerárquicas de poder y en estereotipos, desempeño de roles y, sobre todo, en el control de los recursos. El propósito del presente trabajo está dirigido a develar diferentes enlaces de este nudo gordiano, que es necesario desarticular o cortar para avanzar hacia la equidad de género en salud.

Gender has been considered to be one of the social determinants of health; this fact constitutes an opportunity for going deeper into an analysis which, as it is a daily matter, becomes invisible. Gender-equity in health means having equal opportunities of gaining access to the available resources, a democratic distribution of power and know-how in the health system and a health policy benefitting all without allowing privileges due to gender differences. The set of factors involved in inequities due to cultural and social construction assigned to and assumed by females and men constitutes a complex framework, a Gordian knot. Gender inequity is expressed in the different ways in which people reproduce biologically and socially. Gender is a cultural determinant which is socially assumed, expressed in hierarchical power relationships and in stereotypes, performing roles and, above all, controlling resources. This work is aimed at disclosing different links of this Gordian knot, which must be dismantled or cut for making advances towards gender-equity in health.

Inequality and erroneous social policy produce inequity in México

Se discuten diferentes conceptualizaciones de equidad y desigualdad en salud, concluyendo que inequidad y desigualdad no son sinónimos, y se sugiere la utilización de desigualdad para describir perfiles epidemiológicos y equidad en relación con la distribución y el acceso de los servicios de atención a la salud. Se revisa en más detalle la situación de México, donde existe gran polarización socioeconómica, una reforma sanitaria privatizadora que ha aumentado la inequidad y una ciudadanía incompleta, como obstáculos principales para conseguir una disminución de la inequidad en salud.

The different conceptualisations regarding equity and inequality in health are discussed, concluding that inequity and inequality are not synonyms. It is suggested that inequality should be used for describing epidemiological profiles and equity in relationship to the distribution of and gaining access to health attention services. The situation in México is reviewed in greater detail, as there is great socioeconomic polarisation in this country, a privatising sanitary reform which has increased inequity and incomplete citizenry as the main obstacles for gaining a reduction in inequity in health.

Popular Health Insurance: key piece of inequity in health in Mexico

El objetivo central de este trabajo es presentar un análisis de la situación actual del Sistema Nacional de Salud mexicano, resultado de las sucesivas reformas realizadas desde la década de los ochenta. Interesa de manera especial, enfatizar el papel que ha jugado el Seguro Popular de Salud (SPS) como pieza clave de la mercantilización de la atención médica. Para tal efecto, en la primera parte se presentan los principales antecedentes de los cambios realizados durante las dos últimas décadas del siglo pasado, y en la segunda se analiza la situación actual a partir del inicio del nuevo milenio. El análisis se centra en una evaluación inicial de los alcances y limitaciones del Seguro Popular de Salud bajo la perspectiva de la equidad del acceso a la atención médica. El análisis concluye que debido a que no hay una perspectiva médica en las reformas estructurales, este seguro representa un programa discrecional, presidencial y focalizado que resta fondos a las instituciones grandes de la seguridad social, obligándolas, en muchos casos, a realizar adecuaciones presupuestarias en detrimento de la calidad de la atención. Esta situación constituye, en el futuro inmediato, una segmentación del Sistema Nacional de Salud que determinará nuevas condiciones diferenciales del acceso de la población a los servicios médicos, aumentará la inequidad en salud y contribuirá a incrementar la gran desigualdad social prevaleciente en México.

This work is aimed at presenting an analysis of the Mexican health systems current situation resulting from successive reforms which have been carried out since the 1980s. Special interest is placed on the role which the Seguro Popular de Salud (SPS - a "popular", meaning universal, health insurance plan) has played, being a key piece in commercialising medical attention. The first part of this work thus presents the main antecedents for the changes made during the last two decades of the last century and analyses the current situation since the start of the new millennium. Such analysis is centred on an initial evaluation of the Seguro Popular de Saluds scope and limitations from the perspective of equity in gaining access to medical attention. The analysis concludes that due to a medical perspective not having been present in the structural reforms, then this insurance policy represents a discretional, presidential and focalised programme taking funds away from the large social security institutions, obligating them (in many cases) to make budgetary adaptations to the detriment of providing quality attention. This situation will constitute (in the immediate future) a segmentation of the National Health System which will determine new conditions regarding the populations differential access to medical services, increase inequity in health and contribute towards increasing the great social inequality prevailing in México.