Revista Gerencia y Políticas de Salud

A avaliação de desempenho como proposta para gestão das equipes do programa brasileiro "Estratégia da Saúde da Família" (ESF)

O presente estudo teve por objetivo construir um modelo de Avaliação de Desempenho para as equipes da Estratégia de Saúde da Família de um município brasileiro, utilizando a metodologia Multicritério de Apoio à Decisão Construtivista (MCDA-C) como instrumento de intervenção. Para ilustrar a proposta de gestão da ESF, quatro equipes de um mesmo município do Sul do Brasil foram avaliadas. Entre os principais resultados desta pesquisa de caráter exploratório, citam-se: (i) o modelo construído é composto por sete áreas e 17 indicadores que respondem pelos aspectos que as equipes do programa ESF devem ser avaliadas; (ii) os indicadores construídos respeitam os princípios da Avaliação para a Gestão de Serviços de Saúde; e (iii) a avaliação do desempenho das quatro equipes selecionadas resultou em uma pontuação de 76, 93, 103 e 110 pontos.

The purpose of the current study is to build a model of Performance Evaluation to the teams of the Family health Strategy program from a Brazilian city, using the Multicriteria of Support of Constructivist Decision methodology (MCDA-C) as an instrument of intervention. In order to illustrate the management proposal of the ESF, four teams from the same city in the south of Brazil were evaluated. Among the main results of this research, which has an explanatory nature, it is mentioned that: (i) The model built is composed of seven areas and 17 indicators that determine the aspects used to evaluate the teams of the ESF program; (ii) the indicators built respect the principles of Evaluation for the Management of Health Care; and (iii) the evaluation of the performance of the four teams selected resulted in the scores 76, 93, 103 and 110 points.

El presente estudio tuvo por objetivo construir un modelo de evaluación de desempeño para los equipos de la Estrategia de Salud de la Familia de un municipio brasileño, utilizando la metodología Multicriterio de Apoyo a la Decisión Constructivista (MCDA-C) como instrumento de intervención. Para ilustrar la propuesta de gestión de la ESF, cuatro equipos de un mismo municipio del sur de Brasil fueron evaluados. Entre los principales resultados de esta investigación de carácter exploratorio, se destacan: i) el modelo construido es compuesto por siete áreas y diecisiete indicadores que responden por los aspectos que los equipos del programa ESF deben ser evaluados; (ii) los indicadores construidos respetan los principios de la Evaluación para la Gestión de Servicios de Salud; y (iii) la evaluación del desempeño de los cuatro equipos seleccionadas resultó en una puntuación de 76, 93, 103 y 110 puntos.

Aspectos históricos e epistemológicos do planejamento para o desenvolvimento

Esta revisión describe, desde una perspectiva historiográfica, algunos antecedentes de la planificación. A este efecto aborda los principales hitos en la materia en la antigua Unión Soviética, en Europa y en América Latina. Se muestra cómo el desarrollo de la planificación está determinado por aspectos de carácter político asociados con el tipo de Estado (universalista/minimalista), el modelo de desarrollo (socialistas/ capitalistas en sus distintas vertientes), el régimen político (democrático/autoritario) y las relaciones que se establecen entre actores sociopolíticos con diferente grado de poder. Por último, se toman en consideración algunos elementos epistemológicos de la planificación y se mencionan las principales corrientes que coexisten en la actualidad, sin dejar de destacar el predominio de una retracción del Estado en la planificación autónoma y soberana de los asuntos sociales, la continuidad de concepciones desarrollistas centradas en el crecimiento económico que expresan la falta de comprensión de los problemas sociales y develan el cambio en el papel del Estado hacia opciones que legitiman la gobernanza.

This review describes from a historiographical perspective, some planning backgrounds. It makes an overview of the major moments of the topic occurred in the former Soviet Union, Europe and Latin America. It is shown how the development of planning has been determined by aspects of political nature associated with the type of State (universalist/minimalist), the model of development (socialist/capitalist in its various strands), the political regime (democratic/authoritarian), and the relationships among social actors with different degrees of power. Finally, the article takes into consideration some epistemological elements of planning and the main currents that coexist nowadays, showing the predominance of retraction of the State in the autonomous and sovereign planning of social affairs, the continuity of developmental conceptions focused on economic growth that expresses a lack of understanding of the social problems, and evidence the change in the role of the State toward options that legitimize the governance.

Esta revisão descreve, do ponto de vista historiográfico, alguns antecedentes sobre o planejamento. Para este efeito, aborda os principais marcos do assunto, na antiga União Soviética, Europa e América Latina. Mostra-se como o desenvolvimento do planejamento é determinado por aspectos políticos associados ao tipo de Estado (universal / minimalista), o modelo de desenvolvimento (socialista / capitalista em suas várias formas), o regime político (autoritário democrático) e as relações estabelecidas entre os atores sociopolíticos com diferentes graus de poder. Por fim, leva em consideração alguns elementos epistemológicos do planejamento e comenta sobre as grandes correntes que coexistem hoje, enfatizando o domínio de uma retra-ção do Estado no planejamento autônomo e soberano dos assuntos sociais, a continuidade de concepções desenvolvimentistas focadas no crescimento econômico que expressam a falta de compreensão dos problemas sociais e desvelam a mudança no papel do Estado para legitimar opções de governança.

Homens que têm sexo com homens (HSH): reflexões para a prevenção e promoção da saúde

Este artículo parte de la evidencia sobre la reemergencia, a nivel mundial, de la infección por VIH en HSH. Según onüsida, Latinoamérica aporta el mayor número de infecciones nuevas de VIH en HSH, después de los Estados Unidos de América. Asimismo, el 35% de las personas que viven con VIH en Latinoamérica son HSH. Además, reflexiona sobre las conductas respecto al sexo no protegido, construidas sobre creencias o supuestos personales basados en: intuición, confianza y emociones. Las relaciones sexuales no protegidas en HSH podrían convertirse, inconscientemente, en un acto simbólico de rebelión y transgresión placentero. Se concluye que las necesidades no sexuales de los HSH, que los llevan a tener sexo no protegido, comprenden varias situaciones, sensaciones y sentimientos. Los programas de prevención deben incluir y enfatizar en los múltiples procesos que intervienen en la toma de decisiones y aceptar las situaciones de vulnerabilidad esta población.

This paper begins whit the evidence about the re-emergence, worldwide, of HIV infection in MSM. According to UNAIDS, Latin America contributed the largest number of new HIV infections in MSM, after the United States of America. Also, 35% of people living with HIV in Latin America are MSM. In addition, to reflect on the behaviours front the unprotected sex, built on beliefs or personal assumptions based on: intuition, trust and emotions. The unprotected sex in MSM could become, unconsciously, in a symbolic act of rebellion and transgression pleasurable. It concludes that nonsexual needs of MSM, that lead them to have unprotected sex, comprise several situations, sensations and feelings. The prevention programs must include and emphasize in the multiple processes involved in decision making, and accepting the vulnerabilities of MSM.

Este artigo é baseado na evidência sobre o ressurgimento, em todo o mundo, de infecção pelo HIV em HSH. Segundo UNAIDS, América Latina fornece o maior número de novas infecções pelo HIV em HSH, depois dos Estados Unidos da América. Também, 35% das pessoas que vivem com HIV na América Latina, são HSH. Ademais, reflexão sobre o comportamento contra o sexo desprotegido, construídos sobre crenças pessoais e suposições baseadas em: intuição, confiança e emoções. O sexo desprotegido entre HSH poderia tornar-se, inconscientemente, em um ato simbólico de rebeldia e transgressão prazerosa. Conclui-se que as necessidades não-sexuais de MSM, que levá-los a ter relações sexuais desprotegidas, compreendem diversas situações, sensações e sentimentos. Os programas de prevenção devem incluir e enfatizar em os vários processos envolvidos na tomada de decisão, e aceitar as vulnerabilidades dos HSH.

Financiamento público da despesa total em saúde: um estudo ecológico por países por nível de renda

En las últimas décadas el gasto total en salud (GTS) ha aumentado tanto en las economías desarrolladas como en las emergentes. El presente trabajo es un estudio ecológico descriptivo y mixto. Tomando una muestra de 192 países agrupados por niveles de ingresos, se analizó: i) los patrones de financiamiento público del GTS, ii) la proporción que representó el gasto público en salud en los gastos generales de gobierno, y iii) la hipótesis de Globerman y Vining referida a la existencia de una correlación negativa entre el financiamiento público y el GTS como porcentaje del PBI. Los resultados muestran que los gobiernos que más se involucran en el sector salud poseen en promedio un GTS per cápita más alto. Asimismo, la relación entre financiamiento público del GTS y GTS como porcentaje del PBI es negativa y estadísticamente significativa solo en los países ricos de la OCDE y en los pobres.

Over the last decades, total health expenditure (the) has increased, not only in developed economies but also in emerging ones. This paper is a descriptive and mixed ecological study. We took a sample of 192 countries grouped by income levels, and analyzed i) the patterns of public funding of the, ii) the share of public health expenditure in the general government budgets, and iii) the Globermann and Vining hypothesis about the existence of a negative correlation between the proportion of the financed by the governments and the as a percentage of the gdp. We found that governments most involved in the health sector showed, on average, a higher per capita the. We also found that the relationship between public funding of the and the the as a percentage of gdp is negative and statistically significant only in rich oecd countries and the poor ones.

Nas últimas décadas a despesa total em saúde (DTS) aumentou tanto nas economias desenvolvidas como nas emergentes. O presente trabalho é um estudo ecológico descritivo e misturado. Tomando uma amostra de 192 países agrupados por nível de renda, foram analisados: i) os padrões de financiamento público do DTS, ii) a proporção que representou a despesa pública em saúde nas despesas gerais de governo, e iii) a hipótese de Globerman e Vining referida à existência de uma correlação negativa entre financiamento público e DTS como porcentagem do PBI. Os resultados demostram que os governos que mais estão envolvidos com o setor da saúde possuem em média um DTS per capita mais alto. Além disso, a relação entre financiamento público do DTS e DTS como porcentagem do PBI é negativa e estatisticamente significativa apenas nos países ricos da OCDE e nos pobres.

Pesquisa nacional sobre ação coletiva e movimentos sociais para a saúde na Colômbia

Objetivo: este artículo presenta el balance nacional de los estudios relacionados con la acción colectiva y los movimientos sociales por la salud en Colombia. Método: se realizó un estado del arte que incluyó la revisión de investigaciones de dos fuentes: tesis de posgrado elaboradas entre 1990 y 2012 y artículos científicos publicados en las bases de datos de revistas indexadas en este mismo periodo. Resultados: los resultados mostraron que hay un predominio de investigaciones en clave de contienda sociopolítica así como la existencia de algunas investigaciones emergentes que analizan propiamente la acción colectiva y/o los actores que luchan por la salud. Conclusión: el campo de la investigación sobre la acción colectiva por la salud es incipiente a nivel nacional, los enfoques teóricos dominantes son estructuralistas, y aún hay pocas investigaciones que se aproximen al estudio de los procesos de configuración de actores colectivos subalternos que disputan el campo sanitario.

Objective: The aim of this article is to present the balance of national studies related to collective action and social movements for health in Colombia. Method: A state of the art, that included the revision of research from two sources: thesis conducted between 1990 and 2012 and research articles published in databases from indexed journals in the same period. Results: The results showed that research has been more predominant specifically regarding sociopolitical struggles and the existence of some emergent research that analyze collective action and/or the actors who struggle for health. Conclusion: The field of the research on the collective action for health is emerging at national level, the theoretical approaches are mostly structuralists, and there are still few investigations that approximate the study of the processes of configuration of secondary collective actors that dispute the health field.

Objetivo: Este artigo apresenta o balance nacional dos estudos relacionados com a ação cole-tiva e os movimentos sociais pela saúde em Colômbia. Método: Foi realizado um estado da arte que incluiu a revisão de pesquisas de duas fontes: teses de pós-graduação elaboradas entre 1990 e 2012 e artigos científicos publicados nas bases de dados de revistas indexadas neste mesmo período. Resultados: Os resultados mostram que existe um predomínio de pesquisas em chave de contenda sociopolítica assim como a existência de algumas pesquisas emergentes que analisam propriamente a ação coletiva e/ou os autores que lutam pela saúde. Conclusões: O campo da pesquisa sobre a ação coletiva pela saúde é incipiente a nível nacional, os enfoques teóricos dominantes são estruturalistas, e ainda a poucas pesquisas que aproximam-se ao estudo dos processos de configuração de atores coletivos subalternos que disputam o campo sanitário.

Dimensão política das decisões de saúde pública, Bogotá DC, 2012-2013

Este artículo analiza la dimensión política de las decisiones en salud publica en la ciudad de Bogotá D.C. (2012-2013), dentro del contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SOSSS). Se exploró lo consagrado en la Constitución Política de Colombia de 1991, describiendo las condiciones del Estado social de derecho, el proceso de descentralización del sector salud, el surgimiento y evolución del SOSSS y el lugar de la SP dentro de dicho sistema. Los hallazgos recogen elementos centrales de documentos de políticas públicas, que dejan ver tendencias del entorno político, económico y social en el ámbito local, relacionadas con la toma de decisiones en SP. Se destacan algunos progresos de la institucionalidad en la concepción de la salud como un derecho. No obstante, se requiere seguir avanzando en la administración del sistema de salud y en la gestión idónea, eficaz y transparente de las acciones en salud pública.

This article analyzes the political dimension of decisions on public health in Bogotá DC (2012-2013) within the context of the General Social Security System (soss). Was explored as enshrined in the Constitution of Colombia of 1991, including the terms of the rule of law, decentralization of the health sector, the emergence and evolution of SOSSS and place of the Public Health within that system. The findings contained core elements of public policy documents, which show trends of political, economic and social environment at the local level, related to decision -making in SP. Some progress of institutions highlighted in the concept of health as a right, however, further progress is required in the administration of the health system and the ideal, efficient and transparent management of public health actions.

Este artigo analisa a dimensão política das decisões sobre a saúde pública em Bogotá DC (2012-2013) no contexto do Sistema Geral de Previdência Social (soss). Foi explorado como consagrado na Constituição da Colômbia de 1991, incluindo os termos do Estado de Direito, a descentralização do setor da saúde, o surgimento e evolução da SOSSS e local da SP dentro desse sistema. Os resultados contidos elementos centrais de documentos de política pública, que mostram as tendências do ambiente político, económico e social a nível local, relacionados com a SP-tomada de decisão. Algum progresso das instituições se o conceito de saúde como um direito. No entanto, são necessários progressos suplementares na administração do sistema de saúde e de gestão ideal, eficiente e transparente das ações de saúde pública.

Modelagem no atendimento ambulatorial em um hospital público: uma ferramenta de gestão

Problema: aunque se dispone de herramientas que pueden apoyar la planificación de las actividades asistenciales, hasta el momento no existe una distribución de los servicios de atención en salud cuya estructura orgánica obtenga resultados óptimos, es decir, que garantice un flujo normal de pacientes sin generar colas excesiva, con tiempos de espera adecuados, disponibilidad apropiada de personal y directrices estratégicas de programas concretos, centrados en la concepción y organización de actividades de acuerdo con la demanda de la población atendida. Objetivo: describir y aplicar una herramienta para modelar el proceso de llegadas de pacientes en un hospital colombiano, encaminado al mejoramiento de la gestión organizacional. Método: este estudio corresponde a una investigación operativa que aplica un modelo de simulación. Resultado: se generó un modelo matemático útil en otros contextos similares para la generación de llegadas o análisis de la afluencia de pacientes.

Problem: Although there are tools that can support the planning of assistance activities, to date there is no distribution of services health care whose organizational structure for optimal results, i.e to ensure a regular flow of patients without excessive generation of queues, with appropriate waiting times, availability of appropriate staff and strategic guidelines for specific programs, focusing on the design and organization of activities in accordance with the demand of the population served. Objective: To describe and implement a tool to model the arrival process of patients in a hospital in Colombia aimed at improving organizational management. Method: This study is an Operations Research applying a simulation model. Result: a mathematical model useful in similar contexts to generate arrivals or analysis of the influx of patients was generated.

Problema: Apesar de existirem ferramentas que podem apoiar o planejamento de atividades de assistência, até à data, não há distribuição de serviços de cuidados de saúde, cuja estrutura organizacional para otimizar os resultados, ou seja, para garantir um fluxo regular de pacientes sem geração excessiva de filas, com tempos de espera adequados, disponibilidade de pessoal adequado e orientações estratégicas para programas específicos, com foco na concepção e organização de atividades de acordo com a demanda da população atendida. Objetivo: Descrever e implementar uma ferramenta para modelar o processo de chegada de pacientes em um hospital na Colômbia que visa melhorar a gestão organizacional. Método: Este estudo é uma pesquisa de Operações da aplicação de um modelo de simulação. Resultado: um modelo matemático útil em contextos similares para gerar chegadas ou análise do fluxo de pacientes foi gerada.

Efeitos da alta hospitalar precoce no período pós-parto na Clínica del Prado, Medellín, Colômbia

Problema: evaluar el efecto del alta hospitalaria temprana en pacientes sanas. Objetivo: establecer el riesgo de complicaciones en pacientes obstétricas con alta temprana respecto a aquellas que egresan después de 24 horas. Métodos: cohorte prospectiva con seguimiento postparto. Resultados: 750 pacientes, edad promedio de 24,5 años y edad gestacional de 38,5 semanas. El porcentaje de consulta luego del alta fue 2,0%. El efecto del alta hospitalaria temprana sobre la necesidad de consultar luego del egreso tuvo un RR=0,62 (IC 95%=0,22 - 1,73). Estratificando según vía del parto se encontró en las pacientes con parto vaginal un RR = 0,11 (IC 95%=0,014 - 0,933), y en aquellas sometidas a cesárea un RR = 1,91 (IC 95%=0,247 - 13,32). Conclusión: no se presentaron más complicaciones en el grupo con egreso antes de las 24 horas. El alta hospitalaria temprana se comportó como factor protector sobre la necesidad de consultar a una institución hospitalaria en las pacientes con parto vaginal.

Problem: Assess early discharge in healthy patients Aim: To establish the risk of obstetric complications in patients with early discharge compared to those who leave after 24 hours. Methods: prospective cohort with postpartum follow up. Results: 750 patients, mean age of 24,5 years and average of gestational age of 38,5 weeks. The overall rate of consulting to an er after discharge was 2,0%. The effect of early discharge on the need to consult had a RR=0,62 (95% CI: 0,22 - 1,73). By adjusting the analysis by the way of delivery, in patients whose delivery was vaginal, the effect had a RR = 0,11 (95 % CI: 0,014 - 0,933) and in patients undergoing caesarean section, the effect had a RR = 1,91 (95% CI: 0,274 - 13,32). Conclusion: there was a protective effect of early discharge on the need to consult a hospital, in patients who delivered vaginally.

Problema: avaliar o efeito da alta hospitalar precoce em pacientes sanas. Objetivo: determinar o risco de complicações em paciente obstétrica com alta precoce, no que diz respeito daquelas que afastam após 24 horas. Métodos: coorte prospectiva com . Resultados: 750 pacientes, idade média de 24,5 anos e idade gestacional de 38,5 semanas. A porcentagem de consulta após a alta foi 2,0%. O efeito da alta hospitalar precoce sobre a necessidade de consultar após o egresso obteve um RR=0,62 (IC 95%=0,22 - 1,73). Estratificando de acordo com a via do parto foi encontrado em pacientes com parto natural um RR = 0,11 (IC 95%=0,014 - 0,933), e em aquelas submetidas a cesariana, um RR = 1,91 (IC 95%=0,247 - 13,32). Conclusão: não apresentaram--se mais complicações na turma com egresso antes das 24 horas. A alta hospitalar precoce se comportou como fator protetor sobre a necessidade de consultar uma instituição hospitalar nas pacientes com parto natural.

Fatores sociodemográficos associados à satisfação com os serviços públicos de saúde entre pessoas com VIH/SIDA

Objetivo: evaluar la satisfacción de personas con VIH con la atención que reciben en los servicios de salud. Material y métodos: se evaluó la satisfacción del usuario y las características sociodemográficas de personas con VIH/SIDA atendidas en dos instituciones públicas de la ciudad de México (n = 557). Para conocer si existían diferencias se estimaron modelos de regresión logística. Resultados: los hombres homosexuales tuvieron mayor probabilidad de insatisfacción con la relación médico-paciente y con el funcionamiento del servicio. Las personas con seguridad social tuvieron mayor probabilidad de insatisfacción con el funcionamiento del servicio y con la atención de las diferentes áreas de la clínica. Los hombres, las personas solteras y quienes tenían mayor escolaridad presentaron mayor insatisfacción con los aspectos administrativos. Conclusiones: se identificaron aspectos de los servicios públicos que pueden ser mejorados, lo cual podría modificar la opinión que las personas con VIH tuvieron sobre ellos.

Objectives: To evaluate the satisfaction of people with HIV/AIDS with the care received from public health services. Material and methods: The user satisfaction and socio-demographic characteristics of people with HIV/AIDS who were treated at two public institutions in Mexico City (n = 557) were assessed. To know whether there were any differences, logistic regression models were estimated. Results: Homosexual males were more likely to be dissatisfied with physician-patient relationship and with services operation. People with social security had higher probability of dissatisfaction with service operation and with the attention received from different areas. Dissatisfaction with administrative aspects was more frequent among men, single people and those who had higher education higher. Conclusions: There were aspects of public services that can be improved, which could result in the improvement of the opinion that people with HIV had of them.

Objetivo: avaliar a satisfação de pessoas com o VIH, atendidos em serviços de saúde. Material e métodos: avaliou-se a satisfação do utente e as características sociodemográficas do pessoal com o VIH/SIDA atendidas em duas instituições públicas da cidade de México (n = 557). Para conhecer se existiam diferenças foram estimados modelos de regressão logística. Resultados: os homes homossexuais tiveram maior probabilidade de insatisfação na relação médico-paciente e com o funcionamento do serviço. As pessoas com previdência social tiveram maior probabilidade de insatisfação com o funcionamento do serviço e a atenção das diferentes áreas da clínica. Os homes, as pessoas solteiras e quem teve maior escolaridade apresentou maior insatisfação com os aspetos administrativos. Conclusões: identificaram-se aspectos dos serviços públicos que podem se melhorar, o qual poderia modificar a opinião das pessoas com VIH.

Social participation in primary health care in Bogota: Women's voices

Objetivo: describir las dinámicas culturales en la participación social en salud de un grupo de mujeres de la localidad de Chapinero, Bogotá (Colombia). Materiales y métodos: investigación cualitativa con historia oral, con seis mujeres líderes comunitarias en Bogotá. El análisis fue inductivo e interpretativo. Resultados: se presenta el tema cultural: mujeres participando y construyendo un paraíso posible, una categoría y dos subcategorías. En el tema cultural se revela la relación y tensión de la organización de mujeres migrantes por alcanzar el sueño de legitimar la propiedad, tener oportunidades económicas, hacer cambios en sus vidas y las respuestas institucionales. Los significados culturales van cambiando, mientras las instituciones mantienen un lenguaje técnico y jerárquico. Conclusión: la comunidad relaciona la autoorganización para la resolución de sus necesidades con la participación social en salud. Por tanto, las dinámicas culturales deben ser consideradas para la interlocución con los procesos comunitarios.

Objective: Describe the cultural dynamics in social participation in health of a group of women from Chapinero, Bogota - Colombia. Materials and methods: Qualitative research with oral history was developed with six women, community leaders in Bogotá. Were analyzed inductively and interpretative. Results: We present the cultural theme: Women participating and building a possible paradise, a category two subcategories. In the cultural theme of the relationship and tension organizing migrant women to achieve the dream of legitimizing the property, have economic opportunities, make changes in their lives and the institutional responses is revealed. Cultural meanings are changing, while the institutions maintain a technical and hierarchical language. Conclusion: The community self-organization relates to solve your needs with the social participation in health. Therefore, Cultural dynamics should be considered for dialogue with community processes.

Objetivo: descrever a dinâmica cultural da participação social em saúde de um grupo de mulheres da cidade de Bogotá (Colômbia). Materiais e métodos: pesquisa qualitativa com a história oral, com seis mulheres líderes comunitárias em Bogotá. A análise foi indutivo e interpretativo. Resultados: A questão cultural é apresentada: as mulheres que participam e constroem um possível paraíso, uma categoria de duas subcategorias. No tema cultural revela da relação e tensão a organização as mulheres migrantes para realizar o sonho de legitimar a propriedade, ter oportunidades econômicas, fazer mudanças em suas vidas e as respostas institucionais é revelado. Significados culturais estão mudando, enquanto as instituições mantêm uma linguagem técnica e hierárquica. Conclusão: comunidade auto- organização se relaciona para resolver as suas necessidades com a participação social em saúde. Portanto, as dinâmicas culturais devem ser considerados em diálogo com processos comunitários

Propiedad intelectual competencia y aspectos regulatorios del medicamentos determinantes internacionales y de política pública