Colombia Médica

The Cali Cancer Registry An example for Latin America

Trends of cancer incidence and mortality in Cali, Colombia. 50 years experience

ABSTRACT Purpose :The Population-based Cancer Registry of Cali aims to report all new cases in permanent residents within the limits of the city of Cali. Time trends of cancer incidence and mortality are described. The registry has been in continuous operation for 50 years. Methods: Cancer cases reports are obtained actively by visiting all sources of information: hospitals, pathology departments, hematology laboratories, radiotherapy centers, government offices where death certificates are processed and physician's offices. It is estimated that the reporting is at least 95% complete. Results: Drastic decreases are documented in rates for tumors causally related to infectious agents, especially cancers of the uterine cervix and the stomach. Gradual increases are documented in rates of tumors linked to affluence and the metabolic syndrome, especially cancers of the colon and the female breast. An unexpected increase in the incidence of papillary carcinoma of the thyroid gland in women is reported. Tobacco-related cancers, especially cancer of the lung, showed marked increase in incidence rates around 1970, apparently the beginning of an epidemic similar to the one reported in Western societies. But the increase in incidence stopped around 1980, resulting from a strong anti-smoking campaign launched in Colombia in the 1970s. Conclusions: The findings have influenced prevention strategies implemented by public health authorities, specially the establishment of a city-wide program to prevent cervix cancer via widespread use of vaginal cytology and anti-smoking campaigns. Also, new population-based cancer registries have been established in other Colombian cities as well as in Ecuador.

RESUMEN Propósito. El objetivo del Registro poblacional de cáncer (RPCC) de Cali, es registrar todos los casos nuevos en residentes permanentes dentro de los límites de Cali. Se describen las tendencias de la incidencia y mortalidad. El RPCC ha estado en operación continua por 50 años. Metodología. Los casos registrados son obtenidos mediante búsqueda activa en las fuentes de información como: hospitales, laboratorios de Patología y Hematología, centros de Radioterapia, oficina estatales en las que se procesan los certificados de defunción y consultorios de médicos privados. Se estima que el proceso de registro es completo en un 95%. Resultados. Se describe una disminución drástica en la incidencia de tumores relacionados con agentes infecciosos, especialmente los casos de cáncer de cuello uterino y estómago. Se documenta incremento gradual en las tasas de incidencia de los tumores asociados con la afluencia y el síndrome metabólico, especialmente el cáncer de colon y mama en la mujer. Se advierte un aumento inesperado de la incidencia de carcinoma papilar en la glándula tiroides en mujeres. Los tipos de cáncer relacionados con el consumo de tabaco, especialmente el de pulmón, mostraron un aumento de la incidencia alrededor de 1970, aparentemente el comienzo de una epidemia similar a la reportada en sociedades occidentales. Pero el incremento de la incidencia se detuvo en 1980, resultado de una fuerte campaña anti-tabaco liderada en Colombia en los setenta. Conclusiones. Los resultados han influido en las estrategias de prevención aplicadas por las autoridades de salud pública, en especial el establecimiento de un programa para toda la ciudad para prevenir el cáncer de cuello uterino a través del uso generalizado de la citología vaginal y las campañas contra el tabaquismo. Además, se han establecido nuevos registros poblacionales de cáncer en otras ciudades de Colombia y en Ecuador.

Cancer incidence and mortality in the municipality of Pasto, 1998 - 2007

ABSTRACT Introduction: In Colombia, information on cancer morbidity at the population level is limited. Incidence estimates for most regions are based on mortality data. To improve the validity of these estimates, it is necessary that other population-based cancer registries, as well as Cali, provide cancer risk information. Objective: To describe the incidence and cancer mortality in the municipality of Pasto within the 1998-2007 period. Methodology: The study population belongs to rural and urban areas of the municipality of Pasto. Collection, processing, and systematization of the data were performed according to internationally standardized parameters for population-based cancer registries. The cancer incidence and mortality rates were calculated by gender, age, and tumor Results: During the 1998-2007 period 4,986 new cases of cancer were recorded of which 57.7% were in female. 2,503 deaths were presented, 52% in female. Neoplasm-associated infections are the leading cause of cancer morbidity in Pasto: stomach cancer in males and cervical cancer in females. Discussion: Cancer in general is a major health problem for the population of the municipality of Pasto. The overall behavior of the increasing incidence and cancer mortality in relation to other causes of death show the need to implement and strengthen prevention and promotion programs, focusing especially on tumors that produce greater morbidity and mortality in the population.

RESUMEN Introducción. En Colombia es limitada la información de morbilidad por cáncer dentro de la población. Las estimaciones de incidencia para la mayoría de las regiones se basan en los datos de mortalidad. Para mejorar la validez de estas estimaciones, es necesario que otros Registros poblacionales de cáncer, además de Cali, proporcionen información del riesgo de cáncer. Objetivo. Describir la incidencia y mortalidad por cáncer en el municipio de Pasto durante el período 1998-2007. Metodología. La población objeto de estudio pertenece al área rural y urbana del municipio de Pasto. La recolección, procesamiento y sistematización de los datos se realizó de acuerdo con parámetros estandarizados internacionalmente para Registros poblacionales de cáncer. Las tasas de incidencia y mortalidad se calcularon por género, edad y localización del tumor. Resultados. En el período 1998-2007 se registraron 4.986 casos nuevos de cáncer, de ellos, 57,7% se presentó en mujeres. Se reportaron 2.503 muertes, 52% en mujeres. Las neoplasias asociadas con infecciones son la primera causa de morbilidad por cáncer en Pasto: cáncer de estómago en hombres y cáncer de cuello uterino en mujeres. Discusión. El cáncer, en general, constituye un importante problema de salud para la población del municipio de Pasto. El comportamiento global de la incidencia y el aumento de la mortalidad por cáncer en relación con otras causas de muerte, evidencian la necesidad de fomentar y fortalecer programas de promoción y prevención, enfocados especialmente hacia los tumores que producen mayor morbi-mortalidad en la población.

Follow-up of the tumor load in patients with de novo chronic myeloid leukemia and in complete cytogenetic remission treated with imatinib in Colombia

ABSTRACT Objective: To evaluate the hematological, cytogenetic, and molecular responses in Colombian patients with CML chronic myeloid leukemia (CML) treated with imatinib. Methods: Two groups of patients, one with the novo diagnostic and another in state of complete cytogenetic remission were followed for 12 months with quantitative PCR evaluations every three months and with chromosomal analysis every 6 months. Results: The group with the novo diagnosis showed 50% of complete cytogenetic remission at 12 months while the other 50% were considered to have primary resistance. Respect the molecular analysis, 10.5% of the patients reached undetectable BCR-ABL transcripts at 12 months. In the complete cytogenetic remission group, 10.6% lost the state of complete cytogenetic remission at 12 months, 50% reached undetectable BCR-ABL transcripts but 10% showed levels higher than 10%, which in our standardization was equal to no molecular response. Conclusions: Despite having received the conventional dosages of 400 mg/day of imatinib, the cytogenetic and molecular responses obtained in our group of Colombian patients with CML, were lower than those in other international studies.

RESUMEN Objetivo. Evaluar las respuestas hematológica, citogenética y molecular en pacientes colombianos con leucemia mieloide crónica tratados con imatinib. Métodos. Dos grupos, uno con diagnóstico de novo y otro en el estado de remisión citogenética completa, se siguieron mediante estudios citogenéticos en médula ósea cada 6 meses y reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (Q-PCR) cada 3 meses. Resultados. En el grupo de novo, el 50% alcanzó el estado de remisión citogenética completa mientras el otro 50% se consideró con Resistencia primaria. Respecto al análisis molecular, 10.5% mostró transcriptos BCR-ABL indetectables. En el grupo de remisión citogenética completa, 10.6% perdió la condición de remisión citogenética completa, en el 50% los transcriptos BCR-ABL fueron indetectables mientras el 10% mostró niveles por encima del 10% considerado como no respuesta molecular, según nuestra estandarización. Conclusión. Aunque los pacientes recibieron las dosis convencionales de 400 mg/día de imatinib, las tasas de respuesta citogenética y molecular en los pacientes colombianos fueron menores que las obtenidas en estudios internacionales.

Epidemiological surveillance of the HIV/AIDS complex through the analysis of trends in the incidence of Kaposi's sarcoma in Cali, Colombia

ABSTRACT Introduction: The Kaposi's sarcoma (KS) incidence has markedly changed in the general population since the onset of the AIDS epidemic in the eighties and after the introduction of the Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) in the nineties. Objective: To investigate incidence rate trends for Kaposi's sarcoma before and during the (HIV/AIDS) epidemic in Cali, Colombia. Methods: Exploratory ecological study that included all Kaposi's sarcoma cases identified by the Cali Cancer Registry from 1962-2007, and 12,887 cases of HIV/AIDS recorded in the Municipal Health Secretariat of Cali between 1986 and 2010. The joinpoint regression model was used to conduct the incidence rate analyses between the years 1962 and 2010. Results: A total of 349 KS cases were identified during the study period. Only 5.3% of the cases (n=20) were diagnosed in the pre-epidemic era (1963-1987), of these, 35% were women, and 90% of the tumors were located on the skin. In contrast, 94.7% of KS cases (n=329) were discovered after the emergence of HIV-AIDS. There was a significant decrease in the proportion of women (10.9%, p <0.001) and an increase in the frequency of tumors with an extra-cutaneous location (19.1%, p <0.01) compared to those cases diagnosed in the pre-epidemic era. Notification rates of HIV/AIDS have decreased since 2002 in both genders but KS incidence rates have decreased since 2004 in men only. Conclusion: The downward trend in the incidence of these diseases may be associated with factors that prevent the transmission of HIV infection or limit the spread of HIV in the community. Cancer registries represent a resource for timely, population-based surveil-lance of HIV-associated malignancies in Cali, Colombia.

RESUMEN Introducción. La incidencia del sarcoma de Kaposi ha variado de manera significativa con la aparición de la epidemia de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana/síndrome de inmuno-deficiencia adquirida (VIH/SIDA) en la década de los ochenta y con la aplicación de la terapia antiretroviral altamente activa en la década de los noventa. Objetivo. Examinar los cambios en la tendencia de la incidencia del sarcoma de Kaposi antes y durante la epidemia de la infección (VIH/SIDA) en Cali, Colombia. Métodos. Estudio ecológico exploratorio que incluyó todos los casos del sarcoma identificados por el Registro poblacional de cáncer de Cali, en el período 1962 al 2007; y los 12.887 casos de VIH/SIDA registrados en la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali, entre 1986 y 2010. Para estudiar los cambios en la tendencia de las tasas de incidencia y notificación se utilizó el análisis de regresión de Joinpoint. Resultados. Durante el período del estudio se identificaron 349 casos de SK. Sólo el 5.4% (n=20) se diagnosticó en la era pre-epidémica (1963-1987), de ellos, 35% ocurrieron en mujeres y 90% de los tumores se localizó en la piel. En contraste, el 94.7% (n=329) de los casos de SK fue descubierto después de la emergencia de HIV-SIDA, con una disminución significativa en la proporción de mujeres afectadas (10.9%, p<0.001) y aumentó en la frecuencia de tumores con localización extra-cutánea (19.1%. (p<0.01). Desde el año 2002, se evidenció disminución del riesgo VIH/SIDA en ambos sexos y desde el año 2004 disminución del riesgo de sarcoma de Kaposi sólo en los hombres. Conclusión. La tendencia decreciente en las tasas de incidencia de estas enfermedades, puede estar asociada con factores que previenen la infección del HIV o que restringen su desarrollo. Los Registros de cáncer representan un recurso para la vigilancia epidemiológica poblacional oportuna de las neoplasias malignas asociadas con el HIV.

Cancer incidence and mortality in Manizales 2003-2007

Objective. To describe cancer incidence and mortality in Manizales during the 2003-2007 period from population-based information. Methodology. The information was obtained from the Manizales Cancer Registry and DANE. We analyzed new cases and cancer deaths of individuals residing in Manizales from 1 January 2003 to 31 December 2007. Cases reported correspond to primary invasive malignant tumors, in all locations, except basal cell carcinoma of the skin. We checked the internal consistency of the data and applied quality indicators suggested by the IARC. The population at risk was obtained from population projections (1985 -- 2020, DANE). Specific rates were estimated by gender and age (18 quinquennial groups), and standardized to the world population directly referenced. Results. There were 3416 new cases and 1895 deaths from cancer. The age- standardized incidence rate (ASR) per 100,000 people-years for all primary locations (except skin) was 162.4 in women and 166.2 in men. Cancer accounted for 19.8% of mortality in Manizales with ASR per 100,000 people-years of 92.1 in men and 83.6 in women. Conclusions.The risk of developing cancer or dying from cancer in Manizales is intermediate and similar to national estimates. The information generated by the PCR-M meets international quality standards, so it is necessary to ensure sustainability and improvement.

Objetivo.Describir la incidencia y mortalidad por cáncer en Manizales en el quinquenio 2003- 2007 a partir de información de base poblacional. Metodología. La información fue obtenida del Registro poblacional de cáncer de Manizales y del DANE. Se analizaron los casos nuevos y las muertes por cáncer ocurridas en personas residentes en Manizales entre el 1º de enero de 2003 y el 31º de diciembre de 2007. Los casos registrados corresponden a tumores malignos invasivos primarios, en todas las localizaciones, incluidos carcinomas escamocelulares de piel y se excluyeron carcinomas basocelulares de la piel, aunque los escamocelulares no se tienen en cuenta en los análisis por su baja mortalidad. Se verificó la consistencia interna de los datos y se aplicaron indicadores de calidad sugeridos por la IARC. La población en riesgo se obtuvo de las proyecciones de población 1985-2020 del DANE. Se estimaron tasas específicas por sexo y edad (18 grupos quinquenales), y se estandarizaron directamente con la población mundial de referencia. Resultados. Se registraron 3.416 casos nuevos y 1.895 muertes por cáncer. La Tasa de Incidencia Ajustada por Edad (TIAE) por 100.000 personas-año para todas las localizaciones primarias (excepto piel) fue de 162,4 en mujeres y 166,2 en hombres. El cáncer representó el 19,8% de la mortalidad en Manizales con TMAE por 100.000 personas-año de 92,1 en hombres y 83,6 en mujeres. Conclusiones.El riesgo de desarrollar cáncer o morir por esta causa en Manizales es intermedio y similar a las estimaciones nacionales. El RPCa-M cumple con los estándares internacionales de calidad, es decir, es preciso garantizar su sostenibilidad y mejoramiento.

Cancer incidence and mortality in the Bucaramanga metropolitan area, 2003-2007

Introduction: Cancer is an important cause of morbidity and mortality worldwide. Population-based cancer registries (PBCRs) make possible to estimate the burden of this condition. Aim: To estimate cancer incidence and mortality rates in the Bucaramanga Metropolitan Area (BMA) during 2003-2007. Methods: Incident cases of invasive cancer diagnosed during 2003-2007 were identified from the Bucaramanga Metropolitan Area PBCR (BMA-PBCR). Population counts and mortality were obtained from the Colombian National Administrative Department of Statistics (NADS). We estimated total and cancer-specific crude incidence and mortality rates by age group and sex, as well as age-standardized (Segi's world population) incidence (ASIR(W)) and mortality (ASMR(W)) rates. Statistical analyses were conducted using CanReg4 and Stata/IC 10.1. Results: We identified 8,225 new cases of cancer excluding non-melanoma skin cancer (54.3% among women). Of all cases, 6,943 (84.4%) were verified by microscopy and 669 (8.1%) were detected only by death certificate. ASIR(W) for all invasive cancers was 162.8 per 100,000 women and 177.6 per 100,000 men. Breast, cervix, colorectal, stomach and thyroid were the most common types of cancer in women. In men, the corresponding malignancies were prostate, stomach, colorectal, lung and lymphoma. ASMR(W) was 84.5 per 100,000 person-years in women and 106.2 per 100,000 person-years in men. Breast and stomach cancer ranked first as causes of death in those groups, respectively. Conclusion: Overall, mortality rates in our region are higher than national estimates possibly due to limited effectiveness of secondary prevention strategies. Our work emphasizes the importance of maintaining high-quality, nationwide PBCRs.

Resumen. El cáncer es una causa significativa de morbi-mortalidad y conocer la magnitud del problema es posible gracias a los Registros poblacionales de cáncer (RPC). Objetivo. Describir las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer en el área metropolitana de Bucaramanga (AMB) durante el quinquenio 2003-2007. Metodología. Los casos de cáncer invasivo primarios del período 2003-2007 se seleccionaron de la base del Registro poblacional de cáncer del área metropolitana de Bucaramanga (RPC-AMB). Los datos de población y mortalidad se obtuvieron del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Se estimaron tasas crudas de incidencia (TC) y mortalidad (TMC) totales y específicas por grupos de edad y sexo, y tasas de incidencia (TEE) y mortalidad (TMEE) estandarizadas. Los análisis estadísticos se hicieron con CanReg4 y Stata/IC 10.1. Resultados. Se reportaron 8.225 casos de cáncer incidentes al RPC-AMB durante el quinquenio (se excluye cáncer de piel no-melanoma), con un 54.4% de casos en mujeres. La TEE global fue de 177.6/100.000 hombres-año y 162.8/100.000 mujeres-año. Los cánceres más frecuentes para la población general fueron mama, próstata, estómago, colon y recto, y cuello uterino. La TMEE estimada en el AMB fue mayor que la cifra nacional, especialmente en los hombres. Conclusión.Las tasas globales de mortalidad por cáncer en nuestra región son más altas que el estimado nacional, lo que sugiere problemas en medidas de prevención secundaria. Las TEE de cáncer de mama y próstata aumentaron de acuerdo con las tendencias mundiales. Es necesario continuar los esfuerzos de vigilancia del cáncer.

Epidemiology of cervical cancer in Colombia

Worldwide, cervical cancer is the third most common cancer in women, and the first or second most common in developing countries. Cervical cancer remains in Colombia the first cause of cancer mortality and the second cause of cancer incidence among women, despite the existence of screening programs during the last 3 decades. Bucaramanga, Manizales and Cali reported rates around 20 per 100,000 and Pasto 27 per 100,000. The Cali cancer registry has reported a progressive decrease in the age standardized incidence and mortality rates of cervical cancer over the past 40 years. Reasons for the decline in incidence and mortality of cervical cancer are multiple and probably include: improvement in socio-economic conditions, decrease in parity rates and some effect of screening programs. Human papilloma Virus is the main cause of cervical cancer, HPV natural history studies have now revealed that HPVs are the commonest of the sexually transmitted infec¬tions in most populations. Most HPV exposures result in sponta¬neous clearance without clinical manifestations and only a small fraction of the infected persons, known as chronic or persistent carriers, will retain the virus and progress to precancerous and cancer. HPV 16 and 18 account for 70% of cervical cancer and the 8 most common types. (HPV 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 and 35) account for about 90% of cervical cancer. Case-control studies also allowed the identification of the following cofactors that acting together with HPV increase the risk of progression from HPV persistent infection to cervical cancer: tobacco, high parity, long term use of oral contraceptives and past infections with herpes simplex type 2 and Chlamydia trachomatis. The demonstration that infection with certain types of human papillomavirus (HPV) is not only the main cause but also a necessary cause of cervical cancer has led to great advances in the prevention of this disease on two fronts: (i) Primary prevention by the use of prophylactic HPV vaccines; and (ii) secondary prevention by increasing the accuracy of cervical cancer screening.

El cáncer de cérvix uterino es la tercera causa más frecuente de cáncer en el mundo y la primera o segunda más común en países en desarrollo. El cáncer de cérvix persiste en Colombia como la primera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres, a pesar de la existencia de programa de tamización durante las últimas tres décadas. Bucaramanga, Manizales y Cali reportan tasas de incidencia alrededor de 20 por 100.000 y Pasto, 27 por 100.000. El Registro poblacional de cáncer de Cali ha reportado un descenso progresivo en las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix durante los últimos 40 años. Las razones para la declinación de las tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cérvix son múltiples y probablemente incluyen: mejoría en las condiciones socio-económicas, descenso en las tasas de fecundidad y algún efecto de los programas de tamización. El virus del papiloma humano (VPH) es la principal causa de cáncer de cuello uterino. Los estudios de la historia natural del VPH han revelado que el VPH es la infección de transmisión sexual más común en la mayoría de las poblaciones. La exposición a VPH resulta en una resolución espontánea sin manifestaciones clínicas y únicamente una pequeña fracción de las personas infectadas, conocida como portadores crónicos, retendrá el virus y progresará a lesiones precursoras y cáncer. Los genotipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% del cáncer de cérvix y los 8 tipos más comunes (VPH 16, 18, 45, 33, 31, 52, 58 and 35), se asocian con cerca del 90% de todos los casos de cáncer cervical. Los estudios de casos y controles también han permitido identificar los siguientes cofactores que actúan junto con la infección con VPH para aumentar el riesgo de cáncer de cérvix: tabaco, multiparidad, uso prolongado de contraceptivos orales y antecedentes de infecciones por virus del herpex simple tipo 2 y Clamidia trachomatis. La demostración de que la infección por ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH) no sólo es la causa principal, sino, también, una causa necesaria del cáncer cervical, ha conducido a grandes avances en la prevención de esta enfermedad en dos frentes: (i) La prevención primaria mediante el uso de vacunas profilácticas contra el VPH, y (ii) La prevención secundaria mediante el aumento de la precisión de la detección del cáncer de cuello uterino.

Profound CD4+ T lymphocytopenia in human immunodeficiency virus negative individuals, improved with anti-human herpes virus treatment

Lymphocytopenia and CD4+ T lymphocytopenia can be associated with many bacterial, fungal, parasite and viral infections. They can also be found in autoimmune and neoplastic diseases, common variable immunodeficiency syndrome, physical, psychological and traumatic stress, malnutrition and immunosuppressive therapy. Besides, they can also be brought into relation, without a known cause, with idiopathic CD4+ T lymphocytopenia. Among viral infections, the Retrovirus, specially the human immunodeficiency virus, is the most frequently cause. However, many acute viral infections, including cytomegalovirus and Epstein Barr virus can be associated with transient lymphocytopenia and CD4+ T lymphocytopenia. As is well known, transient lymphocytopenia and CD4+ T lymphocytopenia are temporary and overcome when the disease improves. Nonetheless, severe CD4+ T Lymphocytopenia associated with chronic infections by human herpes virus has not been reported. We describe 6 cases of human immunodeficiency virus negative patients, with chronic cytomegalovirus and Epstein Barr virus infections and profound lymphocytopenia with clinical symptoms of cellular immunodeficiency. These patients improved rapidly with ganciclovir or valganciclovir treatment. We claim here that it is important to consider the chronic human herpes virus infection in the differential diagnosis of profoundly CD4+ T lymphocytopenia etiology, when human immunodeficiency virus is absent, in order to start effective treatment and to determine, in future studies, the impact of chronic human herpes virus infection in human beings' health.

Múltiples enfermedades bacterianas, micóticas, parasitarias y virales pueden asociarse con linfocitopenia y linfocitopenia CD4+. También enfermedades autoinmunes, neoplásicas, inmunodeficiencia común variable, estrés físico, sicológico o traumático, la malnutrición y el tratamiento con inmunosupresores. Esta condición también se presenta sin causa aparente y es conocida como linfocitopenia T CD4+ idiopática. Entre las infecciones virales, los retrovirus, especialmente el virus de inmunodeficiencia humana, es la más frecuente causa, pero muchas otras infecciones virales agudas, entre ellas, la mononucleosis por citomegalovirus y por Epstein Barr virus, se asocian con linfocitopenia total y linfocitopenia T CD4+, que son transitorias y se recuperan cuando la enfermedad mejora. Una linfocitopenia grave asociada con infección crónica por virus herpes humanos y que mejore con el tratamiento de ellos, no ha sido publicada. Se describen 6 pacientes, negativos para virus de inmunodeficiencia humana, con linfocitopenia total y linfocitopenia T CD4+ graves y con manifestaciones clínicas de inmunodeficiencia celular, quienes respondieron rápidamente al tratamiento con ganciclovir o valganciclovir. Es importante considerar la infección crónica por virus herpes humanos en el diagnóstico diferencial de la etiología de la linfocitopenia T CD4+ en individuos no infectados por el virus de inmunodeficiencia humana, para iniciar un tratamiento efectivo de los pacientes y determinar en futuros estudios el impacto de la infección crónica por herpes virus en la salud humana.