Revista Ciencias de la Salud

El primer mapa detallado de los genes de un hombre: un nuevo hito

La ventilación no invasiva con presión positiva en la insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica: diez años de experiencia clínica de una unidad de terapia semiintensiva respiratoria

Premisa: Si bien numerosos estudios prospectivos, controlados y aleatorizados han demostrado el éxito de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNI) en casos seleccionados de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipercápnica, en contexto con intensidad de cuidado diferente, los datos de práctica clínica relativos al uso de la VNI en escenarios reales son limitados. Objetivo: Reportar los resultados de nuestra experiencia clínica sobre la VNI en la IRA aplicada en la Unidad de Terapia Semiintensiva Respiratoria (UTSIR), de la Unidad Operativa de Neumología de Arezzo, entre 1996-2006, en términos de tolerabilidad, efectos sobre los gases arteriales, tasa de éxito y factores predictivos del fracaso. Métodos: Trescientos cincuenta de los 1.484 pacientes (23,6%) ingresados consecutivamente por IRA en nuestra Unidad Operativa de Neumología, durante el periodo de estudio, recibieronla VNI asociada a la terapia estándar, posterior al cumplimiento de criterios predefinidos, empleados de rutina. Resultados: Ocho pacientes (2,3%) no toleraron la VNI por incomodidad producida por la máscara, mientras los 342 restantes (M: 240; F: 102; edad: mediana [intercuartiles] 74,0 años [68,0-79,3]; enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) [69,3%]) fueron ventilados por más de una hora. Los parámetros de ventilación (y su efecto sobre el pH) y de oxigenación mejoraron significativamente después de dos horas de VNI (media [desviación estándar] pH: 7,33 [0,07] contra 7,28 [7,25-7,31 ], p < 0,0001; PaCO2: 71,4 mmHg [15,3] contra 80,8 mmHg [16,6], p < 0,0001; PaO2/FiO2: 205 [61] contra 183 [150-222 ], p < 0,0001). La VNI evitó la intubación en 285/342 pacientes (83,3%), con una mortalidad hospitalaria del 14,0%. El fracaso de la VNI resultó ser predicho de modo independiente por el puntaje acute physiology and chronic health evaluation III (Apache III), por el índice de masa corporal y por el fracaso tardío de la VNI (mayor a 48 horas de ventilación), después de una respuesta positiva inicial. Conclusiones: Según nuestra experiencia clínica de diez años en una UTSIR, la VNI confirma ser bien tolerada, eficaz en el mejoramiento de los gases arteriales y útil en evitar la intubación en muchos episodios de IRA que no responden a la terapia estándar.

Background Although several prospective controlled randomized trials demonstrated the success of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) in selected cases of acute hypercapnic respiratory failure (ARF) in setting with different care levels, clinical practice data about the use of VNI in the real world are limited. Aim To report the results of our clinical experience in NIPPV applied for ARF in the Respiratory Semi-Intensive Care Unit (UTSIR) allocated within the Respiratory Division of Arezzo between the years 1996- 2006 in terms of: patient tolerance, effects upon arterial blood gases, success rate and predictors of failure. Methods: Three hundred and filthy out of the 1484 patients (23.6%) consecutively admitted for ARF to our Respiratory Division during the study period received NIPPV in addition to standard therapy, according to the predetermined routinely used criteria. Results: Eight patients (2.3%) did not tolerate NIPPV because of mask discomfort, while the remaining 342 (M: 240, F: 102); median (interquartiles) age: 74.0 (68.0-79.3) yrs; COPD: 69.3%) were ventilated for >1 hour. Arterial blood gases significantly improved after two hours of NIPPV (mean (standard deviation) pH: 7.33 (0.07) versus 7.28 (7.25-7.31), p<0.0001; PaCO2: 71.4 (15.3) mmHg versus 80.8 (16.6) mmHg, p<0.0001; PaO2/FiO2: 205 (61) versus 183 (150-222), p<0.0001). NIPPV avoided intubation in 285/342 (83.3%) with a hospital mortality of 14.0%. NIPPV failure was independently predicted by the Apache III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III) score, the body mass index and by the late failure of NIPPV (> 48 hrs of ventilation) after an initial positive response. Conclusions: As results of ten years of clinical experience at our UTSIR, NIPPV was shown to be well tolerated, effective in improving arterial blood gases and useful in avoiding intubation in most ARF episodes non-responsive to standard therapy.

Efecto de la capacitación del curso aire en la intubación orotraqueal del paciente adulto en urgencias

Los médicos responsables del manejo de la vía aérea en urgencias se pueden beneficiar de una capacitación específica para ese fin, como lo es el curso de Apoyo Integral Respiratorio en Emergencias (AIRE). Objetivos: Establecer si la capacitación ofrecida por el curso AIRE genera cambios en la técnica de intubación orotraqueal. Métodos: Estudio prospectivo de intervención, en el cual, antes y después del curso, se evaluó a los participantes del curso AIRE sobre conocimientos teóricos en técnica de intubación y en secuencia rápida de intubación. Se midió el número de intentos de intubación, el tiempo requerido para una intubación exitosa y el grado de laringoscopia obtenido empleando la secuencia rápida de intubación (SRI). Resultados: El tiempo de intubación final fue 28 segundos menor que el inicial (p = 0,010); el número de intubaciones en el primer intento final fue de 93,1%, en comparación con el 75% inicial (p = 0,047). El grado de laringoscopia final fue I: 75,9%, II: 24,1%, en comparación con la inicial, I: 37,2%, II: 48,3% y III: 10,3 (p = 0,000). El promedio del examen teórico final fue 1,91 mayor que en el examen teórico inicial (p = 0,000). Conclusiones: El curso AIRE mejoró significativamente la técnica del manejo de la vía aérea, y la convirtió en una herramienta útil para el per-sonal médico de urgencias.

Physicians in charge of the emergency airway management could take advantage of the specific training in this field like the AIRE course. Objectives: To establish if the training that the AIRE course offers makes a difference in the orotraqueal intubation's technique. Methods: Prospective interventional study. The theoretical knowledge of the participants in intubation technique and in rapid sequence of intubation (RSI), were evaluated, before and after the training The number of intubation's attempts, the time required for a successful intubation, and the laryngeal view using RSI were measured. Results: The final time of intubation was reduced in 28 seconds (p = 0.010); the percentage of success at the first attempt was 93.1%, compared to the initial value of 75% (p = 0.047); the final grade of laryngeal view were I: 75.9%, II: 24.1%, while the initial grades were I: 32.3%, II: 48.2% and III: 10.3% (p = 0,000). The final grade obtained by the participants in the writing test was 1.91 higher than the initial grade (p = 0,000). Conclusions: The AIRE course significantly improves the airway management technique, making it a useful tool for the entire emergency staff.

Experiencia en el manejo quirúrgico del síndrome de compartimento abdominal en el Hospital Occidente de Kennedy

Introducción El síndrome de compartimento abdominal (SCA) es resultado de una serie de alteraciones fisiológicas locales y sistémicas, producidas por un aumento anormal de la presión intraabdominal, que, en algunos casos, requiere la descompresión quirúrgica de la cavidad abdominal. Métodos: Es un estudio descriptivo, retrospectivo, de una serie de 28 pacientes con SCA que requirieron tratamiento quirúrgico en el Hospital Occidente de Kennedy, entre 1999 y 2003. Evaluamos retrospectivamente el rendimiento de la ecuación de McNelis para predicción de su desarrollo. Resultados: La patología desencadenante más frecuente fue la infección intraabdominal (n=6 21,4%). El tiempo transcurrido entre el diagnóstico y la descompresión quirúrgica fue menor de cuatro horas en el 75% (n=21) de los casos. Las variables que mejoraron significativamente tras la descompresión quirúrgica fueron la presión venosa central (PVC) (T:4,0; p:0,0001), la presión inspiratoria máxima (PIM) (T:2,7; p:0,004), la presión intraabdominal (PIA) (T1,8; p:0,034) y el gasto urinario (T:-2,4; p:0,02). Los niveles de BUN, la creatinina y la inestabilidad hemodinámica no presentaron mejoría. La estancia promedio en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue de once días (SD:9) y la estancia hospitalaria, de dieciocho (SD13). La mortalidad global fue del 67,9% (n=19) y la mortalidad directamente atribuible al síndrome fue del 30% (n=8). El comportamiento de la ecuación de McNelis fue errático. Conclusiones: Las características demográficas y las patologías causantes del síndrome corresponden a las descritas en la literatura. La correlación de las variables fisiológicas asociadas al diagnóstico del síndrome es heterogénea entre diferentes pacientes. La mortalidad del síndrome en nuestra institución está dentro de lo esperado según la literatura mundial. El rendimiento de la ecuación de McNelis parece depender excesivamente del balance hídrico.

The abdominal compartment syndrome (ACS) is the result of various physiological alterations produced by an abnormal increase of the intra-abdominal pressure. Some of these patients will undergo a surgical procedure for its management. Methods: This is a retrospective case series of 28 patients with ACS who required surgical treatment at the Hospital Occidente de Kennedy between 1999 and 2003. We assessed retrospectively the behavior of McNelis's equation for prediction of the development of the ACS. Results: The leading cause of ACS in our study was intraabadominal infection (n=6 21,4%). Time elapsed between diagnosis and surgical decompression was less than 4 hours in 75% (n=21) of the cases. The variables that improved significantly after the surgical decompression were CVP (T: 4,0 p: 0,0001), PIM (T: 2,7; p: 0,004), PIA (T1,8; p:0,034) and Urine Output (T:-2,4; p:0,02). The values of BUN, Creatinine and the cardiovascular instability did not show improvement. The ICU and hospital length of stay were 11 days (SD: 9) and 18 days (SD13) respectively. Global mortality was 67,9% (n=19) and mortality directly attributable to the syndrome was 30% (n=8). The behavior of the McNelis's equation was erratic. Conclusions: The demographic characteristics as well as disease processes associated with ACS are consistent with the literature. The association between physiological variables and ACS is heterogeneous between patients. Mortality rates attributable to ACS in our institution are within the range described world-wide. The behavior of the McNelis's equation seems to depend greatly upon fluid balance.

El análisis ergonómico y las lesiones de espalda en sistemas de producción flexible

La identificación y diagnóstico de las lesiones de espalda en la transición del modelo de Taylor al modelo flexible de organización de la producción demanda la intervención, en paralelo, de los diferentes actores de la prevención en el trabajo. Este estudio integra tres modelos de intervención (análisis estructurado de la acción, cuestionarios de síntomas osteomusculares y evaluación osteomuscular) para actividades de trabajo en una planta de envasado y empaque. En este estudio participan 72 trabajadores operativos (a 28 de ellos se les practicó una evaluación osteomuscular). En un periodo de diez meses de intervención se evalúan los componentes físico, cognitivo, organizacional y la dinámica del proceso productivo, desde la óptica de las exigencias osteomusculares. Las diferencias establecidas entre exposición objetiva a riesgo, percepción y apreciación de riesgo de lesión de espalda y evaluación objetiva del estado de la columna, en pre- y postintervención determinan la estructura de un sistema de manejo del riesgo osteomuscular.Este estudio expone que los síntomas de lesión de espalda pueden reducirse de manera eficiente en trabajadores operativos, al combinar medidas que registren el ajuste entre la dinámica, los cambios en el trabajo y el desarrollo de gestos eficientes. Relevancia de este estudio: Los resultados de este estudio pueden aplicarse para prevenir lesiones de espalda en trabajadores de procesos de producción flexible.

Back injuries identification and diagnoses in the transition of the Taylor model to the flexiblemodel of production organization, demands a parallel intervention of prevention actors at work. This study uses simultaneously three intervention models (structured action analysis, muscle skeletal symptoms questionnaires and muscle skeletal assessment) for work activities in a packaging plant. In this study seventy and two (72) operative workers participated (28 workers with muscle skeletal evaluation). In an intervention period of 10 months, the physical, cognitive, organizational components and productive process dynamics were evaluated from the muscle skeletal demands issues. The differences established between objective exposure at risk, back injury risk perception, appreciation and a vertebral spine evaluation, in prior and post intervention, determines the structure for a muscle skeletal risk management system. This study explains that back injury symptoms can be more efficiently reduced among operative workers combining measures registered and the adjustment between dynamics, the changes at work and efficient gestures development. Relevance: the results of this study can be used to prevent back injuries in workers of flexible production processes.

Corticoides: 60 años después, una asignatura pendiente

El objetivo de este artículo es hacer una breve recopilación de la fisiología del eje hipotálamo-hipofisiario-suprarrenal, para comprender el papelde los corticoides exógenos como herramientas terapéuticas en innumerables patologías,que, utilizados de manera inapropiada, pueden causar efectos deletéreos importantes. La historia de los corticoides empezó hace 164 años, en 1843, cuando Thomas Addison describió los síntomas de la insuficiencia suprarrenal. Casi 100 años después, el 21 de septiembre de 1948, marcó un hito en la historia de la medicina, cuando, en la Clínica Mayo, el Dr. Hench inyectó 100 g de cortisona por primera vez en un paciente con artritis reumatoidea. En 1950, Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología. En la corteza de las glándulas suprarrenales se sintetizan, a partir del colesterol, tres hormonas diferentes con diversos efectos sobre la homeostasis. Los glucocorticoides sintéticos se clasifican por su potencia antiinflamatoria, vida media y efecto mineralocorticoide; operan en casi todas las células por medio de mecanismos de acción genómicos y no genómicos, lo que genera diferentes respuestas, de ahí su amplio efecto terapéutico en esclerosis múltiple, rechazo de trasplantes, enfermedades respiratorias, como asma y Epoc, entre otras.

The objective of this article is to make a brief compilation of the physiology of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in order to understand the role of the exogenous corticoids as therapeutic tools in innumerable pathologies, but when used inappropriately, it can produce important deleterious effects. The history of the corticoids began 164 years ago in 1843 when Thomas Addison described the symptoms of the adrenal gland insufficiency. On September 21st 1948, almost one hundred years after, Dr. Hench injected cortisone for the first time in a patient with arthritis. In 1950 Hench, Kendall and Reichstein received the Nobel Prize in Medicine and Physiology. In the cortex of the adrenal glands, three different hormones are synthesized from cholesterol, and these hormones produce diverse effects on the homeostasis of the body. The synthetic glucocorticoids are classified by their anti-inflammatory power, half life, and mineralocorticoid effect; they operate in almost every cell through genomic and non genomic mechanisms of action producing different responses. This is the reason of their wide therapeutic effect in respiratory diseases like asthma and COPD, multiple sclerosis, rejection of transplants, among others.

Desarrollo de la cristalografía estructural en el siglo XX. Su impacto en las ciencias biomédicas y las perspectivas en este campo

Evento cerebrovascular y acidosis metabólica

En este artículo se presenta para discusión el caso de una paciente de 59 años con pérdida súbita de conciencia. La tomografía axial computa-rizada reveló una hemorragia intraparenquimatosa; en el postoperatorio de la cirugía de drenajedel hematoma presentó marcada acidemia metabólica sin causa aparente.

This article is offered for discussion. A case of a 59-year-old woman with sudden loss of consciousness is presented. Cerebral computed tomography revealed intracerebral hemorrhage, in postoperative of surgical drainage of the hematoma, she had severe metabolic acidemia without apparent cause.

Estudio de caso: terapia manual en una paciente de 18 años con escoliosis juvenil idiopática

La escoliosis es una desviación lateral de la columna vertebral desde la línea media, caracterizada por una curvatura lateral y por una rotación vertebral. Generalmente, es de carácter idiopático y se presenta, principalmente, en niñas adolescentes. Existen múltiples técnicas de tratamiento conservador para la escoliosis, entre las cuales se encuentran la terapia manual, que complementa el tratamiento para dicha patología. Esta terapia utiliza menos medios físicos, más manipulación de tejidos blandos y óseos, y logra así una recuperación más eficaz, con una mejor calidad de vida. El objetivo de este estudio de caso es comparar y describir los cambios en las condiciones de una paciente de 18 años, con escoliosis idiopática juvenil en columna toracolumbar izquierda, al aplicar un tratamiento de terapia manual. Se realizaron procedimientos de valoración integral mediante terapia manual, ortopedia, postura computarizada, análisis del puesto de trabajo, tratamiento con medios físicos y movilización de las articulaciones torácicas y lumbares, en los segmentos vertebrales que presentaban disminución del deslizamiento inferior de las carillas inferiores de la vértebra superior, sobre las carillas superiores de la vértebra inferior (segmentos T5-T6, T6-T7, T7-T8, T8-T9); técnicas de energía muscular, ejercicios de reeducación postural global, estabilización cervical y lumbar, ejercicios de fortalecimiento para musculatura débil del hemicuerpo izquierdo y de estiramiento, con el fin de elongar la musculatura retraída del hemicuerpo derecho. Al iniciar el tratamiento, se verificó, mediante una radiografía, que el ángulo de Cobb era de 24º; después de las sesiones de terapia manual se logró reducir a 18º, lo que generó una disminución significativa de 6º. Se verificó la efectividad del tratamiento por la disminución del dolor, el aumento de la fuerza muscular, la realineación postural, la satisfacción del paciente y la recuperación significativa comprobada por los estudios radiológicos.

Scoliosis is a lateral deviation of the spine from the mean line, characterized by a lateral curvature and a vertebral rotation. It is generally of idiopathic character and appears mainly in adolescent females. Multiple techniques of conservative treatment for the scoliosis exist such as the manual therapy that complements the treatment for this pathology. This technique uses manipulation of soft tissue and bone, obtaining therefore a more effective recovery, improving the quality of life of the patient. The objective of this study of case was to compare and to describe the changes in the conditions of an eighteen years old patient, with left thoracolumbar scoliosis by the application of manual therapy; integral valuation was carried out by manual therapy, orthopedic, computerized position analysis, analyses the place of job, treatments with physical instruments, mobilizations of the thoracic and lumbar joints (segments T5-T6, T6-T7, T7-T8, T8-T9), muscular energy techniques, exercises of global postural re-education, cervical and lumbar stabilization, exercises of fortification for weak musculature and stretching exercises to elongate retracted musculature. At the beginning of the treatment, the angle of Cobb was 24º ,verified through a x-ray, and after the sessions of manual therapy it was 18º, demonstrating significantly improved angle (6º). The effectiveness of the treatment was verified: diminution of the pain, increase of the muscular force, postural realignment, the satisfaction of the patient and significant recovery confirmed by the radiographic studies.

Bioética y universidad: el hospital universitario, ¿público o privado?

Para el aprendizaje de la medicina, la práctica directa con el paciente es fundamental, con el fin de poder aplicar de manera adecuada los conocimientos teóricos. De hecho, sin esta práctica, el aprendizaje de la medicina no se consolida. Por lo tanto, el hospital se convierte en el aula docente más importante durante el entrenamiento del médico. Ancestralmente han sido los hospitales públicos, antaño de caridad, los que acogían a las facultades de medicina, concepto inherente al modelo paternalista de la medicina. Sin embargo, con el cambio de paradigma hacia una medicina respetuosa de la justicia y la autonomía, es indispensable replantearse si esta educación en sitios donde se atienden primordialmente pacientes del régimen contributivo o subsidiado es ético. Esta discriminación atenta contra la justicia, la dignidad de las personas y su autonomía. No existen criterios reales que permitan discriminar de esta manera la educación, y ésta debe desarrollarse en todos los ámbitos: públicos y privados.

In order to acquire a real and useful knowledge of medicine, the practice in the hospital setting is indispensable. Public, former charity hospitals have been the scenary for student practice. In a paternalistic model of medicine this was understandable. Nevertheless now that the model has changed to a more respectful of autonomy and justice this discrimination appears as unethical. There are no real reasons to discriminate education in such a way. Medical education should happen in both the public and private sector.