Universitas Medica

Innovación en el hospital universitario

Methadone Prescription Patterns among Pain Physicians in Colombia

Resumen Introducción: El dolor crónico es una enfermedad con graves consecuencias para personas, médicos y sistemas de salud. Una de las estrategias de manejo es el uso prolongado de opioides, y dentro de los disponibles en Colombia se encuentra la metadona, con características farmacológicas únicas y asociación con aumento de mortalidad por sobredosis y complicaciones cardiovasculares. La adecuada prescripción y seguimiento de metadona se relaciona con complicaciones similares al manejo con otros opioides. Objetivo: Describir los patrones de prescripción de metadona entre médicos colombianos especialistas en manejo de dolor y comparar estos patrones de prescripción con las recomendaciones mayormente aceptadas por la comunidad científica internacional. Materiales y métodos: Se utilizó una encuesta electrónica estructurada aplicada entre médicos especialistas en dolor identificados a través de las principales agremiaciones y programas de formación nacionales. Resultados: Los encuestados que respondieron son mayoritariamente experimentados anestesiólogos, con entrenamiento universitario clínico y que trabajan en hospitales universitarios. La mayoría de ellos percibe como efectivo el manejo a largo plazo con opioides para el control analgésico y la mejoría funcional, a pesar de la falta de respaldo empírico. La mayoría no aplica las herramientas recomendadas por guías de práctica clínica, aunque las conocen. Conclusiones: Se debe mejorar la educación de prescriptores de metadona para mejorar la seguridad de los pacientes. Se infiere pobre aplicabilidad de herramientas recomendadas por guías de práctica clínica en el medio colombiano. Los resultados de la presente encuesta no son fácilmente generalizables.

Abstract Background: Chronic pain is a disease with serious consequences for people, physicians, and health care systems. Chronic opioid usage is one of the therapy strategies. Methadone is among the available opioids in Colombia and it is characterized by unique pharmacological properties and increased mortality reports because of overdose and cardiovascular complications. Appropriate monitoring and prescribing patterns of methadone are associated with complications similar to chronic management with other opioids. Aim: To describe methadone prescribing patterns among Colombian pain physicians and compare them to the accepted recommendations by the international scientific community. Materials and Methods: An electronic structured survey was applied to pain specialist physicians identified through major pain study associations and national training programs. Results: Respondents of the survey are mostly experienced university certified physicians and anesthesiologists with clinical training working at university hospitals. Most of them perceive chronic opioid therapy as an effective strategy for pain relief and functional outcomes despite the lack of empirical support. Most of them know clinical practice guidelines but are not applying them despite this matter. Conclusions: We must enhance education for prescribers in order to improve patient safety. The recommended clinical practice guidelines are poorly applied by Colombian doctors. The results of this study must be cautiously assessed.

Reliability and Internal Consistency of the Spanish Version for Colombia of the Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC)

Abstract Background: The Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) is an assessment tool developed to evaluate quality of life in patients with rotator cuff disease (RCD). The purpose of this study is to translate the WORC index into Spanish and to evaluate its reproducibility and internal consistency in patients with RCD. Methods: Following guidelines from literature, the WORC index was translated. Sixty patients with RCD were asked to complete the questionnaire. To evaluate reliability, they were asked to answer it for a second time within the next 14 days. The Cronbach’s α (CA) and the intraclass correlation coefficient (ICC) were calculated to determine test-retest reliability and internal consistency. Bland-Altman plot and reliable change index (RCI) were used to evaluate measurement error. Results: Cronbach’s α was 0.96 for the total WORC score (ranges 0.85-0.94 for the five domains). Excellent test-retest reliability was seen with an ICC of 0.98, with the domains ranging between 0.91-0.97. The Bland-Altman plot showed no systematic differences, and the RCI for the total WORC index was 7.6%. Conclusion: The Spanish version of the WORC index is a valid and reliable tool for evaluating quality of life in patients with RCD and may be used in Spanish speaking countries like Colombia. Level of evidence: Basic Science Study, Development or Validation of Outcomes Instruments/Classification Systems.

Resumen Introducción: El Índice de Western Ontario para Manguito Rotador (WORC) evalúa la calidad de vida en pacientes con patología del manguito rotador. El objetivo de este estudio fue traducir la escala al español y evaluar su consistencia interna y reproducibilidad en pacientes con esta enfermedad. Métodos: Siguiendo las guías de la literatura, se tradujo la escala de WORC y se aplicó a sesenta pacientes con patología del manguito rotador. Para evaluar la confiabilidad, los pacientes debían responder la escala por segunda vez, en un período no mayor a 14 días. Se calcularon el alfa de Cronbach y el coeficiente de correlación intraclase (ICC) para determinar la confiabilidad test-retest y la consistencia interna. El gráfico de Bland-Altman y el índice de cambio confiable (RCI) se usaron para calcular el error de medición. Resultados: El alfa de Cronbach fue 0,96 para el valor total del WORC (rango de 0,85-0,94 para los cinco dominios). La confiabilidad test-retest fue excelente con un ICC de 0,98 (rango de 0,91-0,97 para los dominios). El gráfico de Bland-Altman no demostró diferencias sistemáticas y el RCI fue 7,6 %. Conclusión: La versión en español de la escala de WORC es una herramienta válida y confiable para evaluar calidad de vida en pacientes con patología del manguito rotador y puede utilizarse en países de habla hispana como Colombia. Nivel de evidencia: Estudio de ciencias básicas, desarrollo o validación de instrumentos para medición de desenlaces.

Comparison of Plasma Cytokine Levels before and after Treatment with Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus-Associated Polyautoimmunity

Abstract Introduction: Coexistence of more than one autoimmune disease (AD) in a single patient is known as polyautoimmunity, and may be seen in up to 35% of patients with ADs. The elimination of B-cells using Rituximab (RTX) improves clinical status in different ADs. The role of cytokine production by B-cells is unclear in systemic lupus erythematosus (SLE) and polyautoimmunity. Methods: As an exploratory study, plasma from 11 patients with either rheumatoid arthritis (RA) or SLE-associated polyautoimmunity was assessed prior and 6 months after therapy with RTX. Eight healthy individuals were used as controls. Cytokine levels were measured using ELISA (IFN-α and TGF-β1) or Cytometric Bead Array (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, and IL-12p70). Results: Prior to RTX, IL-6 was only elevated in RA and IL-8 was elevated in both RA and SLE-associated polyautoimmunity, compared with controls. After RTX, significant decreases of IL-6 in RA and IL-8 in SLE-associated polyautoimmunity were observed. Levels of other cytokines measured were either similar (IFN-α, TGF-β1) or below the detection limit (TNF-α, IL-1β, IL-10, IL-12p70) for both patients and controls. Conclusion: Our data highlight the importance of B-cell cytokine secretion in RA and SLE-associated polyautoimmunity, and suggest a differential role in each pathology. A significant increase of IL-8 prior to RTX in both groups, and a significant decrease after therapy only in SLE-associated polyautoimmunity support the potential of IL-8 as a therapeutic target. The heterogeneity of the polyautoimmunity patient population highlights the importance of the selection of specific subsets in future research.

Resumen Introducción: La coexistencia de más de una enfermedad autoinmune (EAI) en un paciente se conoce como poliautoinmunidad (PAI) y se observa en el 35 % de los pacientes con EAI. La eliminación de linfocitos B usando rituximab (RTX) controla la actividad de diferentes EAI. En el lupus eritematoso sistémico (LES) y en PAI no es clara la producción de citocinas por los linfocitos B. Métodos: Estudio exploratorio. Se obtuvo plasma de 11 pacientes con artritis reumatoide (AR) y poliautoinmunidad asociada a LES (PAILES) antes y después de rituximab (i. e., 6 meses). Como controles se utilizaron ocho individuos sanos. Las citocinas se midieron por ELISA (IFN-α, TGF-β1) o Cytometric Bead Array (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70). Resultados: Previo a RTX, IL-6 se encontró elevada únicamente en AR, mientras que IL-8 lo estuvo en AR y en PAILES, comparados con controles. Después de RTX se encontró una disminución significativa de IL-6 en AR y de IL-8 en PAILES. Las concentraciones de otras citocinas medidas fueron similares (IFN-α, TGF-β1) o se encontraron por debajo de límite de detección (TNF-α, IL-1β, IL-10, IL-12p70), tanto en pacientes como en controles. Conclusión: Los datos resaltan la importancia de la secreción de citocinas por los linfocitos B y sugieren un rol diferencial en cada patología. El incremento de IL-8 previo a RTX en ambos grupos y la reducción después de la terapia en PAILES respaldan el potencial de la IL-8 como objetivo terapéutico. La heterogeneidad de la población de pacientes con PAI reafirma la importancia de la selección de subgrupos específicos en estudios futuros.

Evaluation of Knowledge of Oxygen Therapy and Reading of Flowmeter among the Health Workers in the Pediatric Unit of the Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia

Resumen Introducción: El oxígeno (O2) es un medicamento que puede generar efectos adversos. Discrepancias en la lectura del flujómetro y metas de saturación de oxígeno (SpO2) pueden repercutir en la toma de decisiones clínicas, paraclínicas y estancia hospitalaria de pacientes pediátricos. Objetivo: Evaluar conocimientos sobre SpO2, efectos adversos del O2 y lectura del flujómetro en el personal de salud del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Métodos: Estudio transversal, mediante encuesta autodiligenciada en una muestra por conveniencia durante diciembre de 2016 y enero de 2017. Evaluación de conocimientos sobre oxigenoterapia, SpO2, efectos adversos y lectura del flujómetro mediante fotografías de flujómetros del hospital con diferente fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Resultados: De 259 personas, el 77 % respondió la encuesta. El 22 % de los participantes respondió que la SpO2 aumenta o se mantiene igual cuando el niño duerme; el 78 % sabía de complicaciones del uso prolongado de O2, y el 67 %, las relacionadas con la administración de una FiO2 mayor a la necesaria. Con relación a la población neonatal, el 10 % consideró que se deben buscar metas de SpO2 iguales o superiores al 96 %; entre el 9 % y el 19 % de las lecturas en las diferentes fotografías de flujómetros fueron respuestas incorrectas. Discusión: Es necesario reforzar conceptos actualizados sobre oxigenoterapia, con énfasis en metas de saturación, efectos adversos y lectura de flujómetro mediante campañas educativas periódicas.

Abstract Introduction: Supplemental oxygen is considered a pharmaceutical drug; therefore, it can produce adverse effects. Lack of consensus regarding the reading of oxygen flowmeters and the peripheral oxygen saturation (SpO2) goals can influence clinical and paraclinical decisions and hospital stay length. Objective: To assess knowledge on oxygen therapy, adverse effects, SpO2 goals and reading of oxygen flowmeters among personnel in the Pediatric Unit at Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia. Methodology: Cross-sectional study derived from convenience sampling through a self-applied survey between December 2016 and January 2017. The poll evaluated topics on supplemental oxygen therapy fundamentals and adverse effects, SpO2 goals and flowmeter readings through flowmeters photographs indicating a specific fraction of inspired oxygen (FiO2). Results: The response rate was 77% from 259 subjects. 22% considered that the oxygen saturation either increases or remains the same during sleep periods in children. 78% of participants knew at least one complication associated to prolonged oxygen therapy and 67% due to supplemental oxygen concentration greater than required. In neonatal population, 10 % considered oxygen saturation goals equal to or greater than 96%. In the flowmeter’s reading evaluation, incorrect answers ranged from 9 to 19%. Conclusion: It is imperative to reinforce updated concepts on oxygen therapy, with emphasis in SpO2 goals, adverse effects and appropriate flowmeter’s readings through periodic educational campaigns.

Treatment of the Helicobacter pylori Infection: A Critical Appraisal of the Literature

Resumen Introducción: La infección por Helicobacter pylori es un problema de salud pública, dada su relación con cáncer gástrico. El incremento de la resistencia bacteriana limita la erradicación efectiva, a pesar del empleo de diferentes esquemas de tratamiento. Métodos: Revisión de la literatura en la base de datos Pubmed/Medline entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016 sobre el manejo del Helicobacter pylori. Resultados: Se incluyeron 26 artículos. La terapia secuencial sobresale como opción de tratamiento de primera línea para escenarios como Colombia. La implementación de coadyuvantes puede influir en las tasas de erradicación. Los estudios de epidemiología local y costo-efectividad son escasos. Conclusiones: El uso y conocimiento adecuado de los esquemas de manejo puede disminuir los costos para el sistema, la resistencia antimicrobiana y favorecer la erradicación de patógenos. Se requieren estudios para generar recomendaciones locales.

Abstract Introduction: Helicobacter pylori (H. pylori) infection is a public health problem due to its relationship with gastric cancer. The escalation of antibiotic resistance hampers an effective eradication, despite the availability of treatment options. Methods: A review of the literature was performed in the database PubMed between 01/01/2015 and 31/31/2016. Results: Twenty six articles were included. Sequential therapy stands out as a first line therapy for scenarios such as Colombia. The implementation of adjuvants may have a positive impact on eradication rates. Local epidemiology and cost-effectiveness studies are scarce. The results were analized by erradication therapies, coadyuvant treatment, guidelines and outcomes non mentioned in the guidelines. Conclusions: The correct use and knowledge of the different treatment options could reduce the costs for the health systems, the antibiotics resistance and could favor pathogen eradication. Further studies are required for establishing local recommendations.

Colonization by Pneumocystis jirovecii in Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Resumen La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevalente en la población colombiana, que característicamente tiene un deterioro progresivo y altera la calidad de vida de los pacientes. Solo del 15 % al 20 % de los pacientes con antecedente de tabaquismo desarrollan la enfermedad, por lo que factores ambientales y genéticos adicionales influyen en su progresión. De las causas infecciosas que han tomado importancia, el Pneumocystis jirovecii, un hongo ubicuo que entra en contacto con la vía aérea de los humanos desde la infancia, es causa de neumonía en pacientes inmunosuprimidos. Se han descrito tasas elevadas de colonización en pacientes con EPOC, que aumentan con la severidad de la enfermedad. EPOC e infección por P. jirovecii parecen compartir una respuesta inmunológica similar, lo cual podría explicar el papel de la colonización por el hongo en su progresión y gravedad.

Abstract Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a prevalent disease in our population, which characteristically has a progressive deterioration and alters the quality of life of patients. Only 15-20% of patients with a history of smoking develop the disease, so there are additional environmental and genetic factors that influence the progression of the disease. Of the infectious causes that have taken importance is Pneumocystis jirovecii, this is a ubiquitous fungus that comes into contact with the airway of humans since childhood and is a cause of pneumonia in immunosuppressed patients. In addition, high rates of colonization have been reported in patients with COPD, which increase with the severity of the disease. COPD and P. jirovecii infection appear to share a similar immune response, which may explain the role of fungal colonization in the progression and severity of the disease.

Neuronal Embryonic Development: A Pathway from Proliferation to Perfection

Resumen El desarrollo neurológico humano requiere una serie de pasos que permitan orientar, regular y diferenciar los diversos componentes cerebrales, para así garantizar, de una manera bastante precisa, la correcta organización y funcionamiento de las estructuras neuronales. La neurogénesis está clásicamente dividida en cuatro etapas consecutivas: proliferación, migración, diferenciación y maduración. En los humanos, estas ocurren desde la tercera semana de gestación hasta la vida adulta y precisan de un complejo grupo de paquetes genéticos, así como de algunos factores asociados, que se han ido descubriendo gracias a los avances en la biología molecular. El artículo es una revisión acerca del desarrollo neuroembriológico humano y los componentes genéticos más relevantes encontrados en la literatura.

Abstract The human neuronal development requires a number of concrete steps which lead to orientation, regulation and differentiation of several brain components. They must be done to guarantee, in a very precise way, the correct organization and functioning of the neuronal structures. Neurogenesis is commonly divided into four consecutive stages: proliferation, migration, differentiation and maturation. In humans, those stages take place since the third week of prenatal life until the adult life. They also require a complex group of genetic packs and associated molecular factors, most of which have been recently discovered by the molecular biology technology. A review was made about the human neuronal and embryological development and the most relevant genetic components described by the literature so far.

Qualitative reproducible research: A path we must begin to walk

Resumen El movimiento conocido como investigación reproducible (IR) ha venido ganando espacio dentro de la investigación cuantitativa como una forma de aumentar la confianza en sus resultados. El movimiento propone que los datos primarios y la codificación usada en el análisis de una investigación estén disponibles para que otros investigadores puedan verificar los resultados publicados y conducir análisis alternativos. Las ventajas asociadas a la IR aplican muy bien dentro del trabajo de los investigadores cualitativos, quienes no solo gozarían de mayor confianza y aceptación de los resultados de su investigación, sino que podrían beneficiarse al permitir que las personas interesadas entiendan sus hallazgos e, incluso, al favorecer la formación de redes de investigación y la construcción de conocimiento de forma colaborativa. Las limitaciones más grandes para que se pueda realizar investigación cualitativa (IC) reproducible están dadas por las restricciones éticas intrínsecas a hacer disponible de forma abierta los datos primarios y la codificación de los estudios. En el presente artículo se presentan algunas propuestas para superar estas dificultades, en lo referente al consentimiento informado y medidas para garantizar la confidencialidad de los datos, reconociendo que aún falta mucho camino superar estas dificultades. Así mismo, se presentan algunos pasos que ya se han avanzado para permitir que se desarrolle IC reproducible incluyendo el desarrollo de programas informáticos para el manejo de datos cualitativos, la disponibilidad de repositorios para hacer disponibles esos datos y los avances que se han desarrollado en la implementación de IR cuantitativa.

Abstract The movement known as reproducible research (RR) has won space in the quantitative research field as a way to increase the confidence in their results. The RR movement proposes that primary data and computer codes used in the research must be publically available to let other researchers verify published results and to conduct alternative analysis. The advantages related to RR apply well to the qualitative researcher’s work, and will increase the confidence and approval of their results, and additionally could provide advantages like the deeper understanding of their findings, the chance to create investigation networks and groups for collaborative knowledge building. The biggest limitations to produce qualitative reproducible research are ethical considerations associated with making sensitive information openly available. The present article presents some proposals to overcome these difficulties associated with the process of obtaining informed consent and measures to guarantee the confidentiality of data, recognizing that there is much work to be done in this area. Additionally, some steps have been taken to facilitate reproducible qualitative research, including the development of software packages to manage qualitative data, the availability of repositories to make data available and advances developed in reproducible quantitative research implementation.

Plasminogen Deficiency and Ligneous Conjunctivitis

Resumen El artículo presenta el caso clínico de un joven de 18 años de edad sin antecedente familiares de enfermedad crónica o hereditaria, nacido a término, sin complicaciones, quien desde los dos días de vida presentó una lesión tipo masa en la conjuntiva tarsal. Inicialmente, recibió tratamiento farmacológico tópico y seguimiento por oftalmología, por conjuntivitis bilateral persistente, masas tarsales recidivantes y cataratas en ambos ojos, por lo que requirió siete intervenciones con pobre respuesta al manejo farmacológico y quirúrgico. A los seis meses de vida se le diagnosticó hidrocefalia, que requirió manejo con derivación del ventrículo peritoneal. Dada la persistencia de la sintomatología y la refractariedad al tratamiento, se ampliaron los estudios y en una junta médica se sugirió el diagnóstico de conjuntivitis leñosa asociada a alteración del plasminógeno. Este diagnóstico fue confirmado por laboratorio clínico, que mostró sus bajas concentraciones de plasminógeno en muestras tomadas con intervalos de dos meses en tres ocasiones: 16,9 %, 11,1 %, 18,6 % (valores de referencia: 70-150 %). Se le indicó heparina de bajo peso molecular antes de procedimientos quirúrgicos mayores y triamcinolona tópica según síntomas oculares.

Abstract We present a case of an 18-year-old patient without a family history of ocular disease, born full term without complications, within his first 2 days a mass in the tarsal conjunctiva appeared. Initially he received topical treatment and follow-up by the ophthalmology department with a diagnosis of persistent bilateral conjunctivitis, relapsing tarsal masses and cataracts in both eyes requiring a total of 7 surgical interventions with a poor response. At the age of 6 months he was diagnosed with hydrocephalus and required a ventricular-peritoneal shunt. Given the persistence of the symptoms, further studies were made and a medical board made the diagnosis of ligneous conjunctivitis associated to low levels of plasminogen. The diagnosis was confirmed by decreased levels of plasminogen in serum measured three times with 2 months intervals: 16.9%, 11.1%, 18.6% (reference values 70-150%). Low molecular weight heparin was ordered before surgical procedures, and topical triamcinolone applied according to ocular symptoms.

Cutaneous Angiosarcoma Nasal Region treated with Radiation Therapy: Case Report

Resumen El angiosarcoma cutáneo es un tumor poco frecuente con tendencia a localizarse en la cabeza y el cuello, en especial en el cuero cabelludo y la cara. Es considerado un tumor de rápido crecimiento y frecuentemente hace metástasis a distancia. Su tratamiento no está claramente definido y es basado en estudios retrospectivos y reportes de caso. Al parecer, la mejor opción de manejo es la cirugía con resección local amplia y, en lo posible, con bordes negativos; posteriormente, radioterapia adyuvante, debido a la alta tasa de recaída que presentan estos tumores. Se presenta el caso de un paciente de 91 años quien recibió manejo exclusivo con radioterapia hipofraccionada, quien presentó respuesta completa a los tres meses de finalizar y permaneció libre de enfermedad hasta la fecha de este reporte, 16 meses después de la radioterapia.

Abstract Cutaneous angiosarcoma is a rare tumor with a tendency to be located in the head and neck especially on the scalp and face. It is considered a rapidly growing tumor and often causes distant metastases. The treatment of this tumor is not clearly defined and is based on retrospective studies and case reports, still seems the best option handling surgery with wide local excision and possibly with negative margins and subsequently adjuvant radiotherapy due to the high rate relapse presented by these tumors. We report the case of a patient of 91 years who received exclusive management with radiotherapy hypofractionated presenting complete response at 3 months after completion and remaining free of disease until the date of this report, 16 months after radiotherapy.